ĐiỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY ĐiỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY

THS BS VÕ DUY LONG THS BS VÕ DUY LONG BM NGOẠI – KHOA Y – ĐHYD TPHCM BM NGOẠI – KHOA Y – ĐHYD TPHCM ĐT: 0918 133 915 ĐT: 0918 133 915 EMAIL: longvoduy26@yahoo.com EMAIL: longvoduy26@yahoo.com

Mục tiêu Mục tiêu

1. Chẩn đoán được ung thư dạ dày và chẩn đóan giai đoạn 1. Chẩn đoán được ung thư dạ dày và chẩn đóan giai đoạn 2. Trình bày được các nhóm hạch trong ung thư dạ dày 2. Trình bày được các nhóm hạch trong ung thư dạ dày 3. Trình bày được các chỉ định phẫu thuật trong điều trị ung 3. Trình bày được các chỉ định phẫu thuật trong điều trị ung

thư dạ dày thư dạ dày

4. Trình bày được các biến chứng trong các phẫu thuật 4. Trình bày được các biến chứng trong các phẫu thuật

điều trị ung thư dạ dày điều trị ung thư dạ dày

5. Biết được các phương pháp điều trị hỗ trợ ung thư dạ 5. Biết được các phương pháp điều trị hỗ trợ ung thư dạ

dàydày

Nhắc lại giải phẫu Nhắc lại giải phẫu

Theo giải phẫu học Theo giải phẫu học thực quản ngực thực quản ngực thực quản bụng thực quản bụng tâm vị tâm vị bờ cong nhỏ bờ cong nhỏ hang vị hang vị môn vị môn vị phình vị phình vị bờ cong lớn bờ cong lớn tá tràng tá tràng

Nhắc lại giải phẫu Nhắc lại giải phẫu

Theo ứng dụng phẫu thuật Theo ứng dụng phẫu thuật 3 đoạn 3 đoạn

Nếu u chỉ ở vùng nào thì ta ký hiệu  Nếu u chỉ ở vùng nào thì ta ký hiệu chữ cái theo vùng đó. chữ cái theo vùng đó.

Nếu u ăn lan tới hơn 1 vùng của dạ  Nếu u ăn lan tới hơn 1 vùng của dạ dày thì chữ cái vùng có u chiếm nhiều dày thì chữ cái vùng có u chiếm nhiều nhất đứng trước. Ví dụ như u chủ yếu nhất đứng trước. Ví dụ như u chủ yếu ở 1/3 dưới ăn lên 1/3 giữa thì ký hiệu ở 1/3 dưới ăn lên 1/3 giữa thì ký hiệu là LM, u ở 1/3 giữa là chủ yếu ăn lan là LM, u ở 1/3 giữa là chủ yếu ăn lan xuống 1/3 dưới và 1/3 trên thì ký hiệu xuống 1/3 dưới và 1/3 trên thì ký hiệu là MLU hoặc MUL… là MLU hoặc MUL…

Nếu u ăn lan lên thực quả thì ký hiệu  Nếu u ăn lan lên thực quả thì ký hiệu là E, ăn xuống tá tràng ký hiệu là D là E, ăn xuống tá tràng ký hiệu là D

Mạch máu Mạch máu

Hạch bạch huyết Hạch bạch huyết

Theo Hiệp hội nghiên cứu về ung thư dạ dày của Nhật Bản như sau: Theo Hiệp hội nghiên cứu về ung thư dạ dày của Nhật Bản như sau:

hình 3)) ((hình 3

Nhóm hạch số 1:  Nhóm hạch số 1: bên phải tâm vị bên phải tâm vị

Nhóm hạch số 2:  Nhóm hạch số 2: bên trái tâm vị bên trái tâm vị

Nhóm hạch số 3:  Nhóm hạch số 3: dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày dọc theo bờ cong nhỏ dạ dày

Nhóm hạch số 4sa:  Nhóm hạch số 4sa: dọc theo các mạch máu vị ngắn dọc theo các mạch máu vị ngắn

Nhóm hạch số 4sb:  Nhóm hạch số 4sb: dọc theo bó mạch vị mạc nối trái dọc theo bó mạch vị mạc nối trái

Nhóm hạch số 4d:  Nhóm hạch số 4d: dọc theo bó mạch vị mạc nối phải dọc theo bó mạch vị mạc nối phải

Nhóm hạch số 5:  Nhóm hạch số 5: trên môn vị trên môn vị

Nhóm hạch số 6:  Nhóm hạch số 6: dưới môn vị dưới môn vị

CHẶNG 1 CHẶNG 1

Nhóm hạch số 7:  Nhóm hạch số 7: dọc động mạch vị trái dọc động mạch vị trái

dọc động mạch gan chung (nhóm phía dọc động mạch gan chung (nhóm phía

Nhóm hạch số 8a:  Nhóm hạch số 8a: trước, trên) trước, trên)

dọc động mạch gan chung (nhóm phía dọc động mạch gan chung (nhóm phía

Nhóm hạch số 8p:  Nhóm hạch số 8p: sau) sau)

Nhóm hạch số 9:  Nhóm hạch số 9: quanh động mạch thân tạng quanh động mạch thân tạng

Nhóm hạch số 10:  Nhóm hạch số 10: vùng rốn lách vùng rốn lách

Nhóm hạch số 11p:  Nhóm hạch số 11p: dọc theo động mạch lách (phần gần) dọc theo động mạch lách (phần gần)

Nhóm hạch số 11d:  Nhóm hạch số 11d: dọc theo động mạch lách (phần xa) dọc theo động mạch lách (phần xa)

dây chằng gan- tá tràng (dọc động mạch dây chằng gan- tá tràng (dọc động mạch

Nhóm hạch số 12a:  Nhóm hạch số 12a: gan) gan)

Nhóm hạch số 12b:  Nhóm hạch số 12b: dây chằng gan- tá tràng (dọc đường mật) dây chằng gan- tá tràng (dọc đường mật)

dây chằng gan- tá tràng (phía sau tĩnh dây chằng gan- tá tràng (phía sau tĩnh

Nhóm hạch số 12p:  Nhóm hạch số 12p: mạch cửa) mạch cửa)

CHẶNG 2 CHẶNG 2

ộ ộ

ạ ạ ạ ạ

ụ ụ ừ ờ ừ ờ

ố ố ố ố ố ố ố ố ố ố ố ố

ạ ạ

ộ  b  trên đ ng m ch  ộ  b  trên đ ng m ch

ạ ạ

ạ ạ

ế ế

ố ố

ạ ạ

ạ ạ ạ ọ d c theo đ ng m ch ch  b ng (t ạ ọ d c theo đ ng m ch ch  b ng (t i tĩnh m ch th n trái) i tĩnh m ch th n trái) ạ ọ d c theo đ ng m ch ch  b ng (t ạ ọ d c theo đ ng m ch ch  b ng (t

ừ ờ ướ  b  d ừ ờ ướ  b  d

i tĩnh m ch  i tĩnh m ch

ờ ờ

ậ ậ

ạ ạ

ộ ộ

ủ ụ ủ ụ ướ i) ướ i) ủ ụ ủ ụ

ừ ờ ừ ờ

ố ố

ạ ạ

ộ  b  trên đ ng m ch  ộ  b  trên đ ng m ch

ướ ế ướ ế

ạ ạ

ướ ướ

ố ố ố ố ố ố ố ố ố ố ố ố ố ố

ấ ấ

ạ  Nhóm h ch s  13: Nhóm h ch s  13: ạ ạ  Nhóm h ch s  14v:  Nhóm h ch s  14v:  ạ ạ  Nhóm h ch s  14a:  Nhóm h ch s  14a:  ạ ạ  Nhóm h ch s  15:    Nhóm h ch s  15:    ạ ạ  Nhóm h ch s  16a1: Nhóm h ch s  16a1: ạ ạ  Nhóm h ch s  16a2: Nhóm h ch s  16a2: ạ ờ ướ thân t ng đ n b  d ờ ướ thân t ng đ n b  d ạ  Nhóm h ch s  16b1:  Nhóm h ch s  16b1:  ạ ế th n trái đ n b  trên đ ng m ch m c treo tràng d ế th n trái đ n b  trên đ ng m ch m c treo tràng d ạ  Nhóm h ch s  16b2: Nhóm h ch s  16b2: ạ m c treo tràng d m c treo tràng d ạ  Nhóm h ch s  17: Nhóm h ch s  17: ạ ạ  Nhóm h ch s  18:  Nhóm h ch s  18:  ạ ạ  Nhóm h ch s  19: Nhóm h ch s  19: ạ ạ  Nhóm h ch s  20: Nhóm h ch s  20: ạ ạ  Nhóm h ch s  110: Nhóm h ch s  110: ạ ạ  Nhóm h ch s  111: Nhóm h ch s  111: ạ ạ  Nhóm h ch s  112: Nhóm h ch s  112: ạ

Ặ Ặ

ạ ạ

ầ ụ ặ m t sau đ u t y ầ ụ ặ m t sau đ u t y ạ ọ d c theo tĩnh m ch m c treo tràng trên ạ ọ d c theo tĩnh m ch m c treo tràng trên ạ ọ d c theo đ ng m ch m c treo tràng trên ạ ọ d c theo đ ng m ch m c treo tràng trên ữ ạ ạ ọ d c theo bó m ch đ i tràng gi a ạ ữ ạ ọ d c theo bó m ch đ i tràng gi a ủ ữ ộ đ ng m ch ch  gi a tr  hoành ủ ữ ộ đ ng m ch ch  gi a tr  hoành ủ ụ ộ ủ ụ ộ ậ ậ ộ ộ ạ ạ ạ ộ ọ d c theo đ ng m ch ch  b ng (t ạ ộ ọ d c theo đ ng m ch ch  b ng (t ỗ i đ n ch  chia đôi) ỗ i đ n ch  chia đôi) ặ ướ ầ ụ c đ u t y m t tr ặ ướ ầ ụ c đ u t y m t tr ờ ướ ụ ọ i t y d c theo b  d ờ ướ ụ ọ d c theo b  d i t y ướ ơ i c  hoành d ướ ơ i c  hoành d ả ự khe hoành th c qu n ả ự khe hoành th c qu n ả ự ọ i th c qu n d c theo 1/3 d ả ự ọ i th c qu n d c theo 1/3 d ơ trên c  hoành ơ trên c  hoành trung th t sau trung th t sau CH NG 3 ( các h ch di căn xa) CH NG 3 ( các h ch di căn xa)

CHẨN ĐÓAN CHẨN ĐÓAN

Lâm sàng Lâm sàng 

- Đau bụng âm ĩ vùng thượng vị kéo dài - Đau bụng âm ĩ vùng thượng vị kéo dài - Đầy bụng, ăn chậm tiêu - Đầy bụng, ăn chậm tiêu - Chán ăn - Chán ăn - Nôn ói - Nôn ói - Tiêu phân đen hay tiêu ra máu - Tiêu phân đen hay tiêu ra máu - Khám lâm sàng thấy dấu hiệu thiếu máu hay sờ thấy u bụng - Khám lâm sàng thấy dấu hiệu thiếu máu hay sờ thấy u bụng

Cận lâm sàng Cận lâm sàng Soi dạ dày và sinh thiết  Soi dạ dày và sinh thiết Chụp dạ dày cản quang ( có thể không cần có thể không cần))  Chụp dạ dày cản quang ( CT scan bụng có cản quang (tiêm tĩnh mạch và uống).  CT scan bụng có cản quang (tiêm tĩnh mạch và uống). XQ ngực thẳng (nếu nghi ngờ di căn phổi >> chụp CT scan ngực có cản quang)  XQ ngực thẳng (nếu nghi ngờ di căn phổi >> chụp CT scan ngực có cản quang) Sinh thiết tổn thương di căn nếu nghi ngờ di căn  Sinh thiết tổn thương di căn nếu nghi ngờ di căn Test HEU 2 nếu có sang thương di căn.  Test HEU 2 nếu có sang thương di căn.

Liệu pháp nhắm trúng đích Liệu pháp nhắm trúng đích

Giải phẫu bệnh sau mổ: HER 2 Giải phẫu bệnh sau mổ: HER 2

Bệnh phẩm ngâm Formol trung tính trong vòng 30 phút sau khi cắt dạ Bệnh phẩm ngâm Formol trung tính trong vòng 30 phút sau khi cắt dạ

dày và gửi về khoa GPB trong vòng 48 giờ dày và gửi về khoa GPB trong vòng 48 giờ

(cid:0) (cid:0) Liệu pháp nhắm trúng đích Liệu pháp nhắm trúng đích

Trastuzumab Trastuzumab ( (Herceptin kháng thể đơn dòng tái tổ hợp DNA có Herceptin):): kháng thể đơn dòng tái tổ hợp DNA có

nguồn gốc từ người, tác động chọn lọc lên thành phần ngoại bào của nguồn gốc từ người, tác động chọn lọc lên thành phần ngoại bào của

protein thụ thể 2 của yếu tố tăng trưởng biểu bì người (HER2). Đây là protein thụ thể 2 của yếu tố tăng trưởng biểu bì người (HER2). Đây là

có HER 2 liệu pháp trúng đích HER2 trong điều trị ung thư dạ dày có HER 2 liệu pháp trúng đích HER2 trong điều trị ung thư dạ dày

dương tính. dương tính.

Biến chứng Biến chứng

Thủng dạ dày Thủng dạ dày Chảy máu dạ dày Chảy máu dạ dày Hẹp môn vị Hẹp môn vị Hẹp tâm vị Hẹp tâm vị

Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật

ung thư ở lớp niêm mạc mà không có chỉ định cắt Nạo hạch D1 + α ung thư ở lớp niêm mạc mà không có chỉ định cắt Nạo hạch D1 + α hớt niêm mạc và ung thư ở lớp dưới niêm đường kính dưới 1,5 cm, hớt niêm mạc và ung thư ở lớp dưới niêm đường kính dưới 1,5 cm,

ung thư ở lớp dưới niêm trên 1,5 cm và chưa thấy Nạo hạch D1 + β ung thư ở lớp dưới niêm trên 1,5 cm và chưa thấy Nạo hạch D1 + β

hạch trên hình ảnh học trước mổ, hạch trên hình ảnh học trước mổ,

Nạo hạch D2 Nạo hạch D2 ung thư sớm trên 2 cm và/hoặc có thấy hạch trên ung thư sớm trên 2 cm và/hoặc có thấy hạch trên

hình ảnh học trước mổ hình ảnh học trước mổ

U ở 1/3 dưới hoặc 1/3 giữa mà Phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày: U ở 1/3 dưới hoặc 1/3 giữa mà Phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày:

khoảng cách từ bờ trên khối U đến tâm vị >= 6 cm khoảng cách từ bờ trên khối U đến tâm vị >= 6 cm

: U ở 1/3 trên hoặc 1/3 giữa mà khoảng Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày: U ở 1/3 trên hoặc 1/3 giữa mà khoảng Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày

cách từ bờ trên khối U đến tâm vị < 6 cm cách từ bờ trên khối U đến tâm vị < 6 cm

Nguyên tắc điều trị Nguyên tắc điều trị

Trong ung thư dạ dày, di căn hạch xảy ra khá sớm Trong ung thư dạ dày, , kể cả hạch ở gần di căn hạch xảy ra khá sớm, kể cả hạch ở gần

và ở xa khối ung thư. và ở xa khối ung thư.

Khả năng di căn hạch của những bướu còn ở lớp niêm mạc từ 3 – 5%, Khả năng di căn hạch của những bướu còn ở lớp niêm mạc từ 3 – 5%,

ở lớp dưới niêm từ 16 – 25%. ở lớp dưới niêm từ 16 – 25%.

Bướu ở giai đoạn T2 thì di căn hạch đến 50%, còn ở giai đoạn III hay Bướu ở giai đoạn T2 thì di căn hạch đến 50%, còn ở giai đoạn III hay

IV thì khả năng di căn hạch lên đến 80 – 90% IV thì khả năng di căn hạch lên đến 80 – 90%

Phẫu thuật được chỉ định trước tiên Phẫu thuật được chỉ định trước tiên

Sau mổ dùng hóa trị hỗ trợ Sau mổ dùng hóa trị hỗ trợ

chưa chứng mình hiệu quả Xạ trị chưa chứng mình hiệu quả Xạ trị

liệu pháp nhắm trúng đích Miễn dịch liệu pháp liệu pháp nhắm trúng đích Miễn dịch liệu pháp

Phẫu thuật triệt để cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ dạ dày kèm theo khối Phẫu thuật triệt để cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ dạ dày kèm theo khối

U và mạc nối lớn và nạo vét hạch rộng rãi U và mạc nối lớn và nạo vét hạch rộng rãi

Phẫu thuật tạm bợ : nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràng Phẫu thuật tạm bợ : nối vị tràng hoặc mở thông hỗng tràng

Ung thư dạ dày giai đoạn sớm Ung thư dạ dày giai đoạn sớm

Early gastric cancer (EGC) is defined as invasive gastric cancer that Early gastric cancer (EGC) is defined as invasive gastric cancer that

invades no more deeply than the submucosa, irrespective of lymph invades no more deeply than the submucosa, irrespective of lymph node metastasis (T1, any N) node metastasis (T1, any N)

Chẩn đóan Nội soi dạ dày Chẩn đóan Nội soi dạ dày

White Light Endoscopy White Light Endoscopy

Dye-Based Image-Enhanced Endoscopy: Chromoendoscopy Dye-Based Image-Enhanced Endoscopy: Chromoendoscopy

Equipment-Based Image-Enhanced Endoscopy: Narrow Band Equipment-Based Image-Enhanced Endoscopy: Narrow Band Imaging Imaging

Endoscopic Ultrasonography Endoscopic Ultrasonography

Điều trị EMR hoặc ESD Điều trị EMR hoặc ESD

Đánh giá trước mổ Đánh giá trước mổ

Tổng trạng bệnh nhân Tổng trạng bệnh nhân Hồi sức: dinh dưỡng, bồi hòan nước và điện giải ( chú ý ở Hồi sức: dinh dưỡng, bồi hòan nước và điện giải ( chú ý ở

bệnh nhân hẹp môn vị) bệnh nhân hẹp môn vị)

Điều trị các bệnh nội khoa đi kèm: ĐTĐ, THA, COPD…. Điều trị các bệnh nội khoa đi kèm: ĐTĐ, THA, COPD…. Chuẩn bị ruột trước mổ Chuẩn bị ruột trước mổ

Bệnh nhân không hẹp môn vị Fleet soda, Fortrans Bệnh nhân không hẹp môn vị Fleet soda, Fortrans Bệnh nhân hẹp môn vị, hẹp tâm vị Bệnh nhân hẹp môn vị, hẹp tâm vị

thụt tháo thụt tháo

Các phương pháp phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật

Cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch Cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch Cắt bán phần trên dạ dày, nạo hạch Cắt bán phần trên dạ dày, nạo hạch Cắt tòan bộ dạ dày, nạo hạch Cắt tòan bộ dạ dày, nạo hạch Cắt dạ dày làm sạch Cắt dạ dày làm sạch Nối vị tràng Nối vị tràng Mở hỗng tràng nuôi ăn Mở hỗng tràng nuôi ăn

Các phương pháp nạo hạch Các phương pháp nạo hạch

Nạo hạch D0:  Nạo hạch D0: không nạo hạch hay nạo chặng N1 không không nạo hạch hay nạo chặng N1 không

hoàn toàn hoàn toàn

Nạo hạch D1:  Nạo hạch D1: nạo các nhóm hạch thuộc chặng N1 nạo các nhóm hạch thuộc chặng N1

Nạo hạch D1 + α:  Nạo hạch D1 + α: nạo các nhóm hạch chặng N1 cùng với các nạo các nhóm hạch chặng N1 cùng với các

hạch dọc động mạch vị trái (nhóm 7). hạch dọc động mạch vị trái (nhóm 7).

Nạo hạch D1 + β:  Nạo hạch D1 + β: nạo hạch D1 + α cùng với các hạch dọc động nạo hạch D1 + α cùng với các hạch dọc động

mạch gan chung (nhóm 8a) và động mạch thân tạng (nhóm 9). mạch gan chung (nhóm 8a) và động mạch thân tạng (nhóm 9).

Nạo hạch D2:  Nạo hạch D2: nạo hạch chặng 1 và chặng 2 nạo hạch chặng 1 và chặng 2

Nạo hạch D3:  Nạo hạch D3: nạo hạch thuộc chặng 1, 2 và 3 nạo hạch thuộc chặng 1, 2 và 3

Cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch D2 Cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch D2

Chỉ định Chỉ định

U ở 1/3 dưới dạ dày U ở 1/3 dưới dạ dày U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm vị >= 6 cm vị >= 6 cm Không di căn hạch nhóm 1 , 2 Không di căn hạch nhóm 1 , 2

Kỹ thuật Kỹ thuật

Lấy toàn bộ MNL từ đại tràng góc gan đến góc lách Lấy toàn bộ MNL từ đại tràng góc gan đến góc lách cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ??? cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ??? nạo hạch nhóm 1,3,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,11d,12a (p,b??) nạo hạch nhóm 1,3,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,11d,12a (p,b??) Nối vị tràng theo Billroth 1, 2 , Roux en Y Nối vị tràng theo Billroth 1, 2 , Roux en Y

Cắt toàn bộ dạ dày, nạo hạch D2 Cắt toàn bộ dạ dày, nạo hạch D2

Chỉ định Chỉ định

U ở 1/3 trên dạ dày U ở 1/3 trên dạ dày U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm vị U ở 1/3 giữa dạ dày và khoảng cách từ bờ trên U đến tâm vị < =6 cm < =6 cm Có di căn hạch nhóm 1 , 2 Có di căn hạch nhóm 1 , 2

Kỹ thuật Kỹ thuật

Lấy toàn bộ MNL và thắt hết các mạch máu vị ngắn sát lách Lấy toàn bộ MNL và thắt hết các mạch máu vị ngắn sát lách cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ??? cắt lá trứơc mạc treo ĐT ngang và bao tụy ??? nạo hạch nhóm nạo hạch nhóm 1,2,3,4,sa,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,10,11d,p,12a 1,2,3,4,sa,4sb,4d,5,6,7,8a,8p,9,10,11d,p,12a Nối thực quản – hỗng tràng theo Roux en Y Nối thực quản – hỗng tràng theo Roux en Y

Cắt dạ dày làm sạch Cắt dạ dày làm sạch

Chỉ định Chỉ định

U gây biến chứng nhưng không thể cắt dạ dày triệt để U gây biến chứng nhưng không thể cắt dạ dày triệt để được được

Kỹ thuật Kỹ thuật

Không nạo hạch Không nạo hạch Có thể cắt MNL hoặc không Có thể cắt MNL hoặc không Cắt dạ dày kèm khối U Cắt dạ dày kèm khối U

Nối vị tràng Nối vị tràng

Chỉ định Chỉ định

U ở 1/3 dưới dạ dày kèm hẹp môn vị mà không thể cắt triệt U ở 1/3 dưới dạ dày kèm hẹp môn vị mà không thể cắt triệt để được để được

Kỹ thuật Kỹ thuật

Nối hỗng tràng cách góc Treizt # 20 cm với mặt trước thân Nối hỗng tràng cách góc Treizt # 20 cm với mặt trước thân vị vị Kiểu nối (cid:0) Kiểu nối

(cid:0)

Mở hỗng tràng nuôi ăn Mở hỗng tràng nuôi ăn

Chỉ định Chỉ định

U ở 1/3 giữa và 1/3 trên dạ dày mà không thể cắt triệt để U ở 1/3 giữa và 1/3 trên dạ dày mà không thể cắt triệt để được được Bệnh nhân không thể ăn uống được Bệnh nhân không thể ăn uống được

Billroth I – các biến thể Billroth I – các biến thể

33

Billroth I – các biến thể Billroth I – các biến thể

34

Billroth II – các biến thể Billroth II – các biến thể

35

Billroth II – các biến thể Billroth II – các biến thể

36

Billroth II Roux en Y – các biến thể Billroth II Roux en Y – các biến thể

37

Tái lập lưu thông ruột sau cắt toàn bộ dạ dày

38

A B C Roux-en-Y Quai hỗng tràng xen vào Henley Omega

Tái lập lưu thông ruột sau cắt toàn bộ dạ dày

Ulm Pouch

39

Biến chứng cắt dạ dày Biến chứng cắt dạ dày

ả

S mớS mớ ố ệ Xì mi ng n i  ố ệ Xì mi ng n i  ỏ ỏXì m m tá tràng Xì m m tá tràng ảCh y máu Ch y máu

Tr  ễTr  ễ Reduced capacity Reduced capacity No dumping or diarrhea No dumping or diarrhea Nutritional deficiency: Vit B12 supplementation Nutritional deficiency: Vit B12 supplementation

40

Các biến chứng Các biến chứng

41

Biến chứng sớm Biến chứng sớm

o Chảy máu: chảy máu miệng nối, xuất o Chảy máu: chảy máu miệng nối, xuất huyết nội huyết nội

o Viêm tuỵ cấp o Viêm tuỵ cấp

o Tổn thương đường mật o Tổn thương đường mật

o Viêm phúc mạc/áp-xe tồn lưu o Viêm phúc mạc/áp-xe tồn lưu

o Hội chứng ứ đọng dạ dày o Hội chứng ứ đọng dạ dày

42

Hội chứng dumping Hội chứng dumping

Xảy ra sau tất cả các phẫu thuật dạ dày, nhưng thường nhất là Xảy ra sau tất cả các phẫu thuật dạ dày, nhưng thường nhất là

sau phẫu thuật nối vị tràng hay Billroth II (50-60% BN được cắt sau phẫu thuật nối vị tràng hay Billroth II (50-60% BN được cắt

dạ dày BII có hội chứng Dumping sau mổ). Nguyên nhân là do dạ dày BII có hội chứng Dumping sau mổ). Nguyên nhân là do

miệng nối dạ dày quá rộng hay phần dạ dày còn lại quá ít. miệng nối dạ dày quá rộng hay phần dạ dày còn lại quá ít.

Hội chứng dumping sớm: xuất hiện 10-30 phút sau ăn, bao gồm Hội chứng dumping sớm: xuất hiện 10-30 phút sau ăn, bao gồm

các triệu chứng tiêu hoá (đầy tức thượng vị, đau quặn bụng, nôn các triệu chứng tiêu hoá (đầy tức thượng vị, đau quặn bụng, nôn

mữa, tiêu chảy) và các triệu chứng vận mạch (mạch nhanh, đánh mữa, tiêu chảy) và các triệu chứng vận mạch (mạch nhanh, đánh

trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ mắt, đỏ bừng mặt). trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ mắt, đỏ bừng mặt).

Hội chứng dumping muộn (ít phổ biến hơn): xuất hiện 2-3 giờ Hội chứng dumping muộn (ít phổ biến hơn): xuất hiện 2-3 giờ

sau ăn, bao gồm các triệu chứng: mạch nhanh, đổ mồ hôi, run sau ăn, bao gồm các triệu chứng: mạch nhanh, đổ mồ hôi, run

rẩy, lơ mơ. rẩy, lơ mơ.

43

Hội chứng dumping Hội chứng dumping

Triệu chứng có thể xuất hiện với mức độ nhẹ hay nặng, thông thường sẽ Triệu chứng có thể xuất hiện với mức độ nhẹ hay nặng, thông thường sẽ

giảm dần và thoái lui trong hầu hết các trường hợp. giảm dần và thoái lui trong hầu hết các trường hợp.

Điều trị nội khoa: tránh ăn đường, giảm khẩu phần carbonhydrate và Điều trị nội khoa: tránh ăn đường, giảm khẩu phần carbonhydrate và hạn chế uống nước trong khi ăn. Sandostatin có thể được chỉ định hạn chế uống nước trong khi ăn. Sandostatin có thể được chỉ định nếu những thay đổi trong chế độ ăn uống không làm cải thiện triệu nếu những thay đổi trong chế độ ăn uống không làm cải thiện triệu chứng. chứng.

Khoảng 1% các trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa cần Khoảng 1% các trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa cần điều trị bằng phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật: điều trị bằng phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật:

o Nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa o Nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn trước tiên. chọn trước tiên.

44

o Đảo chiều một đoạn hỗng tràng 10-20 cm o Đảo chiều một đoạn hỗng tràng 10-20 cm

Hội chứng quai đến Hội chứng quai đến

Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II. Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II.

Cơ chế: ứ đọng hay tắc nghẽn ở quai đến, cấp tính hay Cơ chế: ứ đọng hay tắc nghẽn ở quai đến, cấp tính hay mãn tính. mãn tính.

Triệu chứng đặc hiệu là đau bụng và nôn ra dịch mật, sau Triệu chứng đặc hiệu là đau bụng và nôn ra dịch mật, sau nôn thì đỡ đau. Chẩn đoán xác định bằng quang vị: trên nôn thì đỡ đau. Chẩn đoán xác định bằng quang vị: trên phim thấy quai đến dãn to. phim thấy quai đến dãn to.

Dù cấp hay mãn, điều trị hội chứng quai đến là điều trị bằng Dù cấp hay mãn, điều trị hội chứng quai đến là điều trị bằng phẫu thuật: chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu thuật phẫu thuật: chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y

45

Hội chứng quai đi Hội chứng quai đi

Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II. Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II.

Nguyên nhân: thoát vị nội qua lổ mạc treo ruột, Nguyên nhân: thoát vị nội qua lổ mạc treo ruột,

dính ruột, lồng miệng nối vị tràng. dính ruột, lồng miệng nối vị tràng.

Điều trị ngoại khoa, tuỳ theo nguyên nhân mà xử tr Điều trị ngoại khoa, tuỳ theo nguyên nhân mà xử tr

46

Viêm dạ dày do trào ngược dịch mật Viêm dạ dày do trào ngược dịch mật

Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II. Hầu hết xảy ra sau phẫu thuật Billroth II.

Triệu chứng: đau rát bỏng vùng thượng vị, nôn bất chợt, nôn dịch Triệu chứng: đau rát bỏng vùng thượng vị, nôn bất chợt, nôn dịch mật, sau khi nôn thì không bớt đau. mật, sau khi nôn thì không bớt đau.

Chẩn đoán cận lâm sàng: Chẩn đoán cận lâm sàng:

o HIDA scan: dịch mật trào ngược lên dạ dày o HIDA scan: dịch mật trào ngược lên dạ dày

o Xét nghiệm acid mật trong dịch vị o Xét nghiệm acid mật trong dịch vị

o Nội soi dạ dày: niêm mạc dạ dày bở, viêm đỏ và có nhiều sang o Nội soi dạ dày: niêm mạc dạ dày bở, viêm đỏ và có nhiều sang thương loét chợt. thương loét chợt.

Điều trị bắt đầu bằng nội khoa với thuốc kháng thụ thể H2, Điều trị bắt đầu bằng nội khoa với thuốc kháng thụ thể H2, cholestyramine, metoclopramide. Một số ít trường hợp không cholestyramine, metoclopramide. Một số ít trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa nên điều trị bằng phẫu thuật. đáp ứng với điều trị nội khoa nên điều trị bằng phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn là chuyển phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn là chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux- Billroth II thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux- en-Y. en-Y.

47

Các rối loạn về chuyển hoá Các rối loạn về chuyển hoá

o Thiếu máu: do thiếu sắt, vitamine B12 hay folate. o Thiếu máu: do thiếu sắt, vitamine B12 hay folate.

o Giảm hấp thu mỡ, dẫn đến tiêu phân mỡ và thiếu o Giảm hấp thu mỡ, dẫn đến tiêu phân mỡ và thiếu

hụt các vitamin tan trong mỡ. hụt các vitamin tan trong mỡ.

o Chứng rỗng xương do giảm hấp thu can-xi o Chứng rỗng xương do giảm hấp thu can-xi

48

Các điểm cần lưu ý Các điểm cần lưu ý

Chẩn đóan giai đoạn CT scan bụng Chẩn đóan giai đoạn CT scan bụng

Giải phẫu bệnh HER 2 >>> điều trị trúng đích Giải phẫu bệnh HER 2 >>> điều trị trúng đích

Điều trị chuẩn cắt dạ dày, nạo hạch D2 Điều trị chuẩn cắt dạ dày, nạo hạch D2

Phẫu thuật nội soi Phẫu thuật nội soi

EMR hoặc ESD Ung thư dạ dày giai đoạn sớm EMR hoặc ESD Ung thư dạ dày giai đoạn sớm

Cải thiện tiên lượng sống Cải thiện tiên lượng sống

CHẨN ĐÓAN SỚM CHẨN ĐÓAN SỚM

PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ + HÓA TRỊ HỖ TRỢ SAU MỔ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ + HÓA TRỊ HỖ TRỢ SAU MỔ