Các độc tính da liễu của thuốc ARV

HAIVN

Ch ạ ọ

ủ

ạ

ệ

ươ c a Đ i h c Y Harvard t

ng trình AIDS i Vi

t Nam

1

Mục tiêu học tập

ể

ễ

i thích cách phân đ  đ c tính da li u ả ể ệ ẽ ộ ộ  bi u hi n lâm sàng c a phát ban và

ử ủ t cách x  trí phát ban do:

ọ ế K t thúc bài này, h c viên s  có th :  ả  Gi  Mô t ế bi • NNRTI • Cotrimoxazole • Abacavir

 Gi

ử ộ i thích cách x  trí b nh nhân có h i

2

ả ứ ệ ch ng Stevens­Johnson

Chẩn đoán phân biệt phát ban ở người nhiễm HIV

ộ ị ứ

ố

ặ Đ c tính ho c  d   ng thu c

ố

• ARV • Cotrimoxazole • Các thu c khác

ị Ph n  ng d   ứ

ả ứ ng do:

ư

ễ Nhi m trùng  toàn thân

ạ

ầ

ễ

ệ Các b nh da  li u khác

3

• Th c ăn ứ • Viêm da ti p xúc ế • Penicillium • Giang mai   • Nhi m vi rút (nh  Dengue) ễ • Ghẻ • Chàm • Viêm nang lông tăng b ch c u ái toan • Phát ban s n ng a (PPE) ứ ẩ

Phân độ phát ban

4

ộ

ẹ

ồ

ứ

Đ  1: Nh

ặ ỏ

ẩ

ộ Đ  2: Trung  bình

ể

ng bia b n đi n hình không có

ụ

ặ

c, ho c loét và ố

Bốn độ của phát ban (1) •H ng ban, có ng a ho c không • Phát ban s n ng a lan t a ho c ặ ứ • Bong v y khô ho c ặ ả • T n th ắ ươ ổ ướ ỏ ổ n i ph ng, m n n • Không có tri u ch ng toàn thân (s t, đau  ứ

ớ

ệ ơ c , đau kh p)

5

5

Bốn độ của phát ban (2)

c

ộ

ặ

Đ  3: N ng

ướ ụ ả ướ t

ứ

 Lên m n n  Bong v y   Loét    Tri u ch ng toàn

ặ

ệ thân • S tố • N i ph ng ỏ ổ • Đau c , và/ho c  ơ

ớ

kh p, phù • Tăng men gan

Bốn độ của phát ban (3)

ồ

ạ

ươ

ệ ứ

ồ

Đ  4: ộ ơ Nguy c  đe  ọ d a tính  m ngạ

 T n th ổ ng niêm m c g m: • Loét mi ng, m t, sinh d c ụ ắ  Nghi h i ch ng Stevens­Johnson ộ  H ng ban đa d ng ạ  Viêm da bong tróc

Đánh giá các nguyên nhân có thể của phát ban

8

Đánh giá phát ban (1) – Làm sao tìm căn nguyên?

ử

ệ

 H i kĩ b nh s  phát ban và các tri u

ỏ ứ

ỏ ề

ể

ị

ệ ch ng kèm theo: • H i v  các d  nguyên có th  khác • Tìm xem chính xác ban b t đ u t ắ ầ ừ

đâu và khi

nào trên ng

ố

iườ ố ề t ti n s  dùng thu c

ệ

ử  Khai thác t  Đánh giá kĩ v  m t y khoa và xét nghi m

ể ạ ừ

ề ặ đ  lo i tr  các căn nguyên khác

9

Đánh giá phát ban (2) – Phát ban có phải do ARV không?

 G n đây b nh nhân b t đ u dùng m t thu c

ắ ầ ệ ầ ố ộ

ARV hay gây phát ban không?

 B nh nhân đã bi

ệ ề ớ

ử ị ứ ế t có ti n s  d   ng v i các  thu c khác đang dùng hay không?

 Đi u tr  các nguyên nhân phát ban khác có

ị ố ề

 Đánh giá các căn nguyên phát ban khác có

giúp ích hay không?

10

âm tính không?

Những thuốc nào hay gây phát ban?

Ít gặp nhất

Có ít khả năng

Hay gặp nhất

•CTX

•NVP

• ABC • Rifampicin  • Isoniazid

•EFV

• Fluconazole • 3TC  • D4T • TDF • LPV/r • Pyrazinamide • Ethambutol

Các thuốc hay gây phát ban

Tỉ lệ phát ban mới

Thu cố

Nhẹ đến nặng*

Phát ban nặng - Dừng thuốc**

CTX NVP EFV

19% 17% 15-27%

< 3% 6% < 1%

12

t 2007; **AIDS 2007, 21:2293–2301, Lancet 2004; 363: 1253–63

Phát ban do NNRTI

13

Phát ban do NNRTI

ườ

ặ ở ả

ng g p

c  NVP (37%) và

 Phát ban th EFV (26%)

ế

ẹ

ỏ

ề ừ

ầ

ầ  H u h t các phát ban là nh , đòi h i đi u  ị ằ tr  b ng kháng histamin không c n ng ng  NNRTI

ặ

ộ

ơ

 NVP hay gây ra phát ban n ng h n (đ  3­

4)

14

Xử trí phát ban do NNRTI: Độ 1- 2

ế ụ ố

 Ti p t c ARV; Cho thu c kháng histamin  Trì hoãn tăng li u NVP ể  Theo dõi sát ti n tri n c a các tri u ch ng

ớ

ừ

ề ế ủ ứ ệ

ị

ầ ể ượ

c lo i tr

ạ ừ ế

ừ

ể

ế

ặ

• Ng ng ho c đ i ARV n u phát ban ti n tri n đ n  ế

ế ị ứ tr  ARV và d   ng không th  đ ổ ặ

ạ

giai đo n 3 ho c 4

15

ặ toàn thân, phát ban n ng lên, tăng men gan: • Ng ng CTX n u đã b t đ u g n cùng lúc v i đi u  ề ắ ầ

Xử trí phát ban do NNRTI : Độ 3 (1)

ế

 N u NNRTI (ví d  nh  NVP) là nguyên

ụ ấ

ế

ư ừ ặ nhân hay g p nh t, ng ng và dùng ti p 2  thu c NRTI trong 7 ngày

ế

ắ ầ

ố ừ

ầ ể ị ứ

ị

ố

 Ng ng CTX n u đã b t đ u g n cùng lúc  ớ ề ớ v i đi u tr  ARV và cũng có th  d   ng v i  thu c này

 Cho kháng histamin

16

Xử trí phát ban do NNRTI: Độ 3 (2)

Theo dõi 3­7 ngày:

ế

• Thay NVP b ng EFV và ti p  ằ

ỡ

ầ

ề

ị ụ t c đi u tr

ề ế N u đ  nhi u (ban g n  h t) ế

ẫ

ế

ỡ

ệ

ư N u đ  nh ng v n còn  ban toàn thân sau 7  ngày

• Ng ng các NRTI ừ • B t đ u l ế ắ ầ ạ ớ i v i EFV khi h t  ệ ấ ban và các d u hi u, tri u  ch ng khác ấ ả

ế

ứ • Ng ng t ừ

t c  các ARV & ti p

Không đỡ

i ARV khi b nh

ụ t c theo dõi • B t đ u dùng l ắ ầ ỡ

ổ

ị

17

ệ ạ nhân đ  và lâm sàng  n đ nh 17

Xử trí phát ban do NNRTI: Độ 4

ấ ả

t c  các ARV

ạ

i ARV và CTX khi h t phát ban,

ứ ằ

ặ

ộ

ừ  Ng ng t  Theo dõi sát và chăm sóc ế  Dùng l ệ ố s t và các tri u ch ng khác: • Nên thay NNRTI b ng m t NNRTI khác ho c

ắ ầ

• B t đ u CTX 2 tu n sau khi b t đ u ARV và

ặ PI ho c TDF ắ ầ ệ

ổ

ị

ầ b nh nhân  n đ nh

18

Xử trí phát ban do NNRTI : Hướng dẫn của BYT Việt Nam (1)

ố ế Thu c thay th

ụ Phác đồ ụ Tác d ng ph

ứ ộ aừ

Phát ban m c đ  v (độ 3) do NVP

Thay NVP sang  EFV

ặ ọ AZT/D4T+  3TC +  NVP

19

Thay NVP sang  EFV, PI, ho c ặ TDF

N ng, phát ban đe  ạ d a tính m ng do  ư ộ ụ NVP (ví d  nh  h i  ch ng ứ Stevens  Johnson)

Xử trí phát ban do NNRTI : Hướng dẫn của BYT Việt Nam (2)

ụ Phác đồ ụ Tác d ng ph

ố Thu c thay  thế

ứ ộ  Phát ban m c đ  v aừ

(độ 3) do EFV

ặ Thay sang PI  ho c TDF

ạ ặ ọ

AZT/D4T+  3TC +  EFV

Stevens

20

 N ng, phát ban đe  d a tính m ng do  ư ộ ụ EFV (ví d  nh  h i  ch ng ứ Johnson)

Phát ban do Cotrimoxazole

21

Dị ứng Cotrimoxazole

 Lâm sàng:

ề

ầ

ầ

ị

ứ ở

• Phát ban dát s nẩ • Có th  có s t ố ể • Th ườ ng trong vòng vài tu n đ u đi u tr ễ ọ ị  D ch t  h c: • Không có nghiên c u  •

Châu Á ị ứ

ớ

Châu Phi, kho ng 2% có d   ng v i CTX*

Ở ế

ừ

ả ố

 H t khi ng ng thu c

Lancet. 2004 Oct 16-22;364(9443):1428-34.

22

Xử trí phát ban do CTX

Độ

X  trí ử

1 – 2

3

ẫ

ể

ả

ặ

• Ti p t c CTX ế ụ • Cho kháng histamin • Theo dõi sát • Ng ng CTX ừ • Cân nh c gi

i m n c m ho c chuy n

ắ ề

ả ị ự

ế

sang đi u tr  d  phòng thay th

ừ

i CTX

ạ ị ự

ồ ề

• Ng ng và không dùng l ế • Dùng phác đ  đi u tr  d  phòng thay th

4

ớ v i dapsone

23

Vietnam MOH guidelines on treatment of HIV/AIDS, 2009

Giải mẫn cảm Cotrimoxazole (1)

WHO August 2006: Guidelines on co-trimoxazole prophylaxis

Li uề

Siro cho

Viên

Giai  đo nạ

Ngày 1

96mg

ẻ  tr  em   (240mg/5ml ) 2ml

Ngày 2

192mg

4ml

Ngày 3

288mg

6ml

Ngày 4

384mg

8ml

Ngày 5

480mg

­

960mg

­

24

Ngày 6  ề v  sau

24

~1/8 viên nhỏ ~1/4 viên nhỏ ~1/2 viên nhỏ ~3/4 viên nhỏ 1 viên nhỏ 1 viên to ho c ặ 2 viên nhỏ

Giải mẫn cảm Cotrimoxazole (2)

ặ ướ ụ ẫ ng d n c

 Cho kháng histamin  Đánh giá m i ngày ho c cho h th  cách x  lí ph n  ng ph

ỗ ử ả ứ ụ ể

ả ứ

ạ

Lo i ph n  ng

Action

ả ứ

ế ụ

ướ

ế

Không có ph n  ng

• Ti p t c các b

c ti p theo

ả ứ

ẹ

Ph n  ng nh

ả ứ

ế ế ụ

ế ả ứ

ướ

c

• Ti p t c dùng li u cũ thêm 1 ngày  ế ụ ề ặ ữ n a ho c cho đ n khi h t ph n  ng • Khi h t ph n  ng: Ti p t c các b ế ế ti p theo

ả ứ

ấ

ừ

• Ng ng CTX

25

25

ặ Ph n  ng n ng, x u đi  hay kéo dài

Phát ban quá mẫn do Abacavir

26

Quá mẫn do Abacavir (1)

ỉ ệ ắ ể

ấ

m c: 3 ­ 6%  ệ ứ ợ

ấ

ầ

ệ ng h p xu t hi n trong 6 tu n

ườ ị

ề

ầ

 T  l ờ  Th i đi m xu t hi n:  • Trung v  = ngày th  11 ị • 93% các tr đ u đi u tr

27

Quá mẫn do Abacavir (2)

ứ

 Tri u ch ng lâm sàng:   ặ

ườ

ấ

ố

ệ

ẩ

ng g p nh t: s t, phát ban dát s n, m t

ồ

• Tri u ch ng tiêu hóa: bu n nôn, nôn, tiêu

ụ

ứ ch y, đau b ng ứ

ấ

ở

ệ • Th m iỏ ệ ả ệ

• Tri u ch ng hô h p: ho, khó th

28

Quá mẫn do Abacavir (3)

Quá mẫn do Abacavir (4): Điều trị

 Ng ng ngay ABC n u nghi quá m n:

ừ ẫ

ệ

ng s  c i thi n sau vài ngày

ụ

• Các tri u ch ng th ệ ứ • Chú ý quá m n ABC khi h i b nh ẫ • Không bao gi ờ • Cho b nh nhân bi ệ

ệ

cho ABC l ế ề t v  ph n  ng ph  và khuyên  ượ

ẽ ả ỏ ệ ạ i ả ứ ạ i c dùng l ế ặ

ế ườ

ậ

ặ

b nh nhân không đ ụ ớ ặ t:  V i ph n  ng n ng ho c huy t áp t • Nh p vi n ho c khoa chăm sóc tích c c ự

30

ả ứ ệ

Hội chứng Stevens Johnson (SJS)

31

Hội chứng Stevens Johnson là gì ?

ố

ấ

ặ

ạ

ng da niêm m c  ượ

ng bì

ươ

ng tính có nguy

ả ứ ặ  Ph n  ng n ng, hay g p nh t do thu c ở ư ặ  Đ c tr ng b i: • S t và t n th ố • Ho i t ạ ử ữ ơ ắ

ươ ổ  và ly th ệ  Nh ng b nh nhân HIV d ộ

ứ

ơ

ườ

ướ

ớ c  m c h i ch ng SJS cao h n so v i  HIV âm tính  ỉ ệ ử  t

vong th

 T  l

i 5%

ng d

32

SJS: Tổn thương da (1)

ầ

ấ ố ố ứ ố  Kh i phát 1­3 tu n sau khi dùng thu c  Đi n hình s t và tri u ch ng gi ng cúm xu t

ệ c phát ban

ế

ấ

hi n 1­3 ngày tr ươ

ố ố ứ ở ặ

ươ

ể

ặ

ướ ầ ng da ban đ u: ớ ớ i v i trung tâm xu t huy t

ầ  m t và ph n trên thân mình ng có th  rát ho c đau

33

ở ể ệ ổ  T n th • Dát không rõ ranh gi hình thành ph ngỏ • Phân b  đ i x ng • Khu trú  • T n th ổ

SJS: Tổn thương da (2)

ớ

ượ

ế

ươ

ể ớ

i bong l p th

ng

ng ti n tri n t

ứ ấ

ặ ệ

ớ

 D u hi u Nikolsky cho th y bong l p

ộ

ổ  T n th bì • Ban n ng nh t vào ngày th  4 ấ ấ ượ ng bì lan r ng: th • Tách l p ngoài c a th

ủ ủ ổ

ừ

ượ ớ  phía rìa c a t n th

ép t

ỏ ớ ng bì kh i l p đáy khi  ỏ ươ ng ph ng da

34

Hội chứng Stevens Johnson

Fein, J. D. et al. N Engl J Med 2005;352:1696

Hội chứng Stevens Johnson

Hội chứng Stevens Johnson: Các biểu hiện khác

ạ

ế

ươ

ả

ạ

ễ

ể

ắ

ổ

ng niêm m c

qu nả

37

ươ ạ ổ  T n th • K t m c, khoang mi ng, niêm m c sinh d c ệ ụ ạ • Đôi khi có t n th ự ổ ng th c qu n ắ ươ ổ  T n th ng m t:  • T n th ươ ế ổ ng k t m c ổ ươ ổ ng ph i:  T n th • Khó th , ho đ m, thi u oxy máu  ế ờ ở • Thâm nhi m k , phù ph i, viêm t c ti u ph   ế ẽ

Hội chứng Stevens Johnson: Xử trí

ế ớ

ừ

ậ  Nh n bi

t s m và ng ng ngay tác nhân

có nguy cơ ế ể

ự

ơ

ơ

ị

ị ề  Chuy n đ n đ n v  đi u tr  tích c c (đ n

ặ

ẩ

ỡ

 Bôi thu c m  kháng khu n ho c

ắ ọ

ể ạ ỏ ượ

ạ ử

ng bì ho i t

ị ỏ v  b ng) ố sulfadiazine b c ạ  C t l c đ  lo i b  th  Chăm sóc nhãn khoa

38

Những điểm chính

 Nh ng thu c hay gây phát ban

ở ố ng ườ i

ồ

ượ ộ ừ ộ đ  1 ­ 4

ế ụ

ố ng c n ng ng ho c thay thu c

c phân m c đ  t • Đ  1­2 có th  h t v i thu c kháng histamine và  ể ế ớ ố

• Đ  3 và 4 th ử ượ c x  trí t

ặ ầ t nh t b ng cách nh n bi ố

ậ ố ế t

39

ị ứ ừ ữ ễ nhi m HIV g m các NNRTI, CTX, và  Abacavir ứ  Phát ban đ ố ộ ẫ v n ti p t c dùng thu c đó ộ ừ ườ ấ ằ  SJS đ ớ s m và ng ng thu c gây d   ng

Cảm ơn!

Câu h i?ỏ

40