Bài giảng Ghi chép hồ sơ bệnh án

Chia sẻ: Bay Bay | Ngày: | Loại File: PPT | Số trang:42

Thêm vào BST

Báo xấu

275
lượt xem 35
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Ghi chép và lưu giữ hồ sơ bệnh án là một phần trong thực hành điều dưỡng. Đó là công cụ thực hành chuyên môn, giúp hỗ trợ quá trình chăm sóc điều dưỡng. Và để hiểu rõ hơn về công việc này cũng như cách thức để ghi chép và lữu giữ hồ sơ bệnh án mời các bạn tham khảo bài giảng Ghi chép hồ sơ bệnh án sau đây.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Ghi chép hồ sơ bệnh án

Ghi chép hồ sơ bệnh án AVVRG celebrating more than 10 years of collaboration in Health Education HCMC - 2014
Ghi Ghi chép chép hồ hồ sơ sơ bệnh bệnh án án Ghi chép và lưu giữ hồ sơ bệnh án là một phần trong thực hành điều dưỡng. Đó là công cụ thực hành chuyên môn, giúp hỗ trợ quá trình chăm sóc điều dưỡng. Việc ghi chép điều dưỡng không thể tách riêng khỏi quá trình chăm sóc.
Ghi Ghi Chép Chép hồ hồ sơ sơ bệnh bệnh án án (HSBA) (HSBA) Ghi chép điều dưỡng là bằng chứng thể hiện tương tác giữa các nhân viên y tế với nhau, nhân viên y tế với bệnh nhân, thân nhân và cơ sở y tế; thủ tục hành chánh, điều trị, giáo dục sức khỏe bệnh nhân và kết quả hay đáp ứng của bệnh nhân đối chăm sóc.
Định Định nghĩa nghĩa ghi ghi chép chép HSBA HSBA • Ghi chép hồ sơ bệnh án là thông tin điện tử hay chữ viết về bệnh nhân, mô tả quá trình chăm sóc hay dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân. • Thuật ngữ ‘ghi chép hồ sơ bệnh án’ được dùng trong báo cáo này là thông tin điện tử hay chữ viết về bệnh nhân, mô tả quá trình chăm sóc hay dịch vụ chăm sóc cho bệnh nhân.
Mục Mục đích đích ghi ghi chép chép hồ hồ sơ sơ bệnh bệnh án án • Chuyển tải các thông tin chính xác, hiệu quả và đúng thời gian. • Theo dõi và đánh giá • Giáo dục sức khỏe, hướng dẫn chăm sóc cho bệnh nhân • Phân cấp chịu trách nhiệm chuyên môn • Đảm bảo chất lượng • Nghiên cứu • Chuẩn thực hành và bảo vệ pháp lý
Mục Mục đích đích ghi ghi chép chép hồ hồ sơ sơ bệnh bệnh án án • Thông qua ghi chép HSBA, điều dưỡng truyền thông cho biết quan sát đánh giá, quyết định, hành động, và kết quả của các hoạt động này trên bệnh nhân (khách hàng). • Ghi chép HSBA là một dữ liệu chính xác về những sự việc gì xảy ra và thời gian xảy ra
Tại Tại sao sao phải phải ghi ghi chép chép HSBA? HSBA? Truyền thông •Từ một điều dưỡng đến đều dưỡng khác hay bác sĩ để đưa đến can thiệp chăm sóc đầy đủ, toàn diện cho bệnh nhân. •Ghi chép HSBA chính xác sẽ giảm thiểu nguy cơ truyền thông sai và những sai sót chuyên môn.
Tại Tại sao sao chúng chúng ta ta ghi ghi chép chép HSBA? HSBA? Thúc đẩy chăm sóc điều dưỡng tốt •Cho phép BS, ĐD đánh giá kết quả diễn tiến của BN, đánh giá quá trình chăm sóc điều dưỡng và lập kế hoạch, cho chăm sóc tiếp theo.
Tại Tại sao sao chúng chúng ta ta ghi ghi chép chép HSBA? HSBA? Đáp ứng tiêu chuẩn pháp lý chuyên môn. •Ghi chép chính xác là bằng chứng dịch vụ chăm sóc đáp ứng tiêu chuẩn chuyên môn. •Ghi chép HSBA được sử dụng như là bằng chứng pháp lý trong việc khiếu kiện liên quan đến chuyên môn
Tính Tính pháp pháp lý lý trong trong hồ hồ sơ sơ ghi ghi chép chép điều điều dưỡng dưỡng • Hồ sơ ghi chép điều dưỡng được sử dụng:  Theo luật của ủy ban phụ trách dịch vụ y tế  Để điều tra các than phiền bệnh nhân  Trong trường hợp có than phiền về y đức nghề nghiệp “Tiếp cận ghi chép lưu giữ hồ sơ bệnh án rất quan trọng, cần thiết khi có vấn đề pháp lý liên quan, nếu không thì không thực hiện được qui trình pháp lý khi có khiếu kiện”
Trách Trách nhiệm nhiệm điều điều dưỡng dưỡng • Điều dưỡng phụ trách chuyên môn đảm bảo phân công trách nhiệm, nhiệm vụ cho các thành viên cho đội chăm sóc. • Nếu người điều dưỡng hoàn thành phiếu ghi chép điều dưỡng thì điều dưỡng chính xem lại và ký xác nhận để thể hiện sự đồng thuận về nội dung.
Ai Ai ghi ghi chép chép phiếu phiếu điều điều dưỡng? dưỡng? • Thành viên đội chăm sóc • Điều dưỡng • Bệnh nhân • Thân nhân • Bác sĩ
Ghi Ghi chép chép điều điều dưỡng dưỡng • Giữ bí mật thông tin tài liệu ghi chép. • Truyền thông/chia sẽ thông tin liên quan đến các thành viên khác trong đội chăm sóc. • Ghi chép càng sớm càng tốt hình thức giao tiếp, can thiệp điều dưỡng và nhiệm vụ nhóm/cá nhân.
Ghi Ghi chép chép điều điều dưỡng dưỡng • Đảm bảo thông tin đầy đủ, logic, dễ đọc, rõ ràng, chính xác, chữ viết tắt được cho phép. • Thiết lập và duy trì ghi chép HSBA theo hướng dẫn thủ tục của cơ quan. ANMC National Competency Standards for the Registered Nurse 2005
S Sựự rõ rõ ràng ràng trong trong ghi ghi chép chép điều điều dưỡng dưỡng • Điều quan trọng trong ghi chép điều dưỡng là: I. logic II. Chính xác, gọn III. Tuần tự IV. Theo thời gian
C Các ác thành thành phần phần ghi ghi chép chép • Mỗi trang mới phải có: I. Tên bệnh nhân II. Mã bệnh viện (số hồ sơ) III. Ngày sinh IV. Tiền sử dị ứng
C Các ác thành thành phần phần ghi ghi chép chép • Mỗi lần nhập viện mới phải có: I. Ngày II. Thời gian • Ký hồ sơ: I. Tên II. Tiêu đề III. Chức vụ (ĐD chính, ĐD học viên năm mấy và ĐD đại học)
Các Các thành thành phần phần ghi ghi chép chép • Sử dụng mực đen/xanh I. Không phai màu theo thời gian II. Có thể sao chụp nhiều lần III. Không thể tẩy xóa
Các Các thành thành phần phần ghi ghi chép chép • Duy trì tính liên tục, nguyên vẹn của tài liệu: bảo tồn tất cả những thông tin ghi chép trong tài liệu, ngay cả ghi chép sai • Kẽ một đường duy nhất qua phần ghi chép sai và ký tắt. • Ghi chép lại phần đúng ở dòng kế. • Cố gắng tẩy xóa phần ghi chép có thể là che dấu sai sót chuyên môn.
Chữ Chữ viết viết tắt tắt • Chữ viết tắt là công cụ hữu ích, tiết kiệm thời gian….NHƯNG… • Có thể công khai giải thích cho từng cá nhân. • Không có danh sách chuẩn các từ viết tắt. • Mỗi bệnh viện tạo danh mục từ viết tắt có thể chấp nhận được. • Tránh viết tắt trong phiếu thuốc để tránh sai sót chuyên môn.