BỆNH ÁN NỘI TIÊU HOÁ
I. HÀNH CHÁNH
Tên bệnh nhân : Phạm Hoài Tâm Nam 32 tuổi
Nghề nghiệp : Bảo vệ
Địa chỉ : Gò Vấp
Ngày nhập viện : 22/03/2009
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng
III. BỆNH SỬ
- Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân sau khi đi ăn giỗ về (ăn nhiều mỡ,
uống nhiều rượu), khoảng 3 giờ sau thì bị đau ở vùng thượng vị lan ra
khắp nửa bụng trên và ra sau lưng. Đau nhiều liên tục. Đau tăng khi ăn,
khi nằm ngửa, giảm khi nằm nghiêng sang bên gập người lại hoặc ngồi
dậy cúi gập người về phía trước.
- Trong cơn đau làm bệnh nhân ói 4 lần dữ dội, lần đầu có lẫn thức ăn
những lần sau không có thức ăn chỉ có dịch vàng, không sốt. Sau ói,
không giảm đau.
Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân đi khám bác sĩ tư được chẩn đoán là
viêm dạ dày, cho thuốc uống ( không rõ ). Sau khi uống thuốc, trong 3
ngày sau bệnh nhân vẫn không thấy giảm đau. Hết ói nhưng vẫn còn buồn
nôn và ợ chua. Trong 3 ngày này, bệnh nhân ăn uống kém do ăn vào la
đau. Đi tiêu phân vàng, đóng khuôn không đàm nhớt, không máu. Nước
tiểu sậm màu như nước trà.
- Trong quá khứ, bệnh nhân đã từng có những cơn đau tương tự (không
nhớ rõ là từ khi nào) nhưng mức độ nhẹ hơn không cản trở sinh hoạt
IV. TIỀN CĂN
a) Bản thân
- Viêm dạ dày đã được chẩn đoán và đang điều trị bằng thuốc tại nhà
khoảng 2 năm
- Đái tháo đường khoảng 1,5 năm
- Uống rượu: 330ml*5/ngày X 4 năm
- Hút thuốc 1 gói/ngày X 20 năm
b) Gia đình
Có mẹ đang bị viêm dạ dày
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Vàng mắt
- Ăn uống không ngon, không đau bụng, tiêu phân vàng, đóng khuôn
- Tiểu vàng sậm như nước trà
VI. KHÁM
A. TỔNG QUÁT
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình
- Kết mạc mắt vàng
- Sinh hiệu: M 80 HA 110/70 to 37,5oC
- Sụt cân trong hơn 1 năm qua (không rõ bao nhiêu kg)
B. KHÁM CƠ QUAN
1) Đau mặt cổ
- Kết mạc mắt vàng
- Niêm hồng, lưỡi sạch, tuyến mang tai không phì đại
- Tuyến giáp không to
- Tĩnh mạch cổ nổi (-)
2) Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Tim: T1, T2 đều rõ, không âm bệnh lý
- Phổi: trong, rì rào phế nang êm dịu
3) Khám bụng
a) Nhìn
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
- Không sẹo mỗ cũ
b) Nghe
Nhu động ruột 8lần/phút
c) Gõ
- Đục ở vùng thượng vị hơi lệch sang phải
- Trong ở các vùng còn lại
d) Sờ
- Ấn đau nửa bụng trên, nhiều ở vùng thượng vị
- Mallet-Guy (+) Mayo-Robson (+)
- Đề kháng nửa bụng trên
- Gan lách không sờ chạm
- Sờ thấy một mảng cứng ở vùng thượng vị hơi lệch sang phải, bề mặt
nhẵn, mật độ chắc, giới hạn rõ, di động theo nhip thở, ấn đau, không âm
thổi
4) Thần kinh – Cơ – Xương – Khớp
Cổ mếm, không liệt, không dấu thần kinh định vị