CÁCH KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN
Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình
hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện cho đến lúc xuất viện, góp phần
quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh.
. Ngoài tác dụng về chuyên môn, Bệnh án còn là một tài liệu giúp cho công
tác nghiê n cứu khoa học, tài lịêu hành chính và pháp lý.
Yêu cầu đối với bệnh án là :
Phải làm kịp thời. Làm ngay khi bệnh nhân vào viện. Sau đó tiếp tục được
ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh tật và cách xử trí
Phải chính xác và trung thực
Phải khám toàn diện, không bỏ sót triệu chứng và mỗi triệu chứng cần được
mô tả kỹ lưỡng
Phải được lưu trữ bảo quản để có thể đối chiếu những lần sau, truy cứu khi
cần thiết
Các thành phần của một bệnh án nội khoa :
Bệnh án gồm 2 phần chính : Hỏi bệnh và khám bệnh
I. HỎI BỆNH :
1. Mục đích của hỏi bệnh : để khai thác các triệu chứng cơ năng, là những
triệu chứng do bản thân người bệnh kể ra cho thầy thuốc.
Do là triệu chứng chỉ bệnh nhân cảm nhận và kể lại nên thầy thuốc cần phải
đánh giá các triệu chứng này được mô tả có đúng hay không ? mức độ nặng
nhẹ có phù hợp không ?
Muốn khai thác triệu chứng cơ năng chính xác, thầy thuốc cần phải khai
thác kỹ một triệu chứng. Ví dụ 1 triệu chứng đau phải hỏi về vị trí, tính
chất, cường độ, nhịp độ xuất hiện, các dấu hiệu đi kèm, cách làm giảm hoặc
làm tăng thêm đau… Đồng thời thầy thuốc cần phải đối chiếu với triệu
chứng thực thể xem có phù hợp hay không ?
2. Các phần của hỏi bệnh
Phần hành chính : gồm
- Họ tên
- Giới, tuổi
- Nghề nghiệp
- Địa chỉ
- Ngày nhập viện
Ngoài giúp cho việc tổng kết hồ sơ, phần hành chính này còn giúp cho thầy
thuốc chẩn đoán chính xác vì bệnh nội khoa thường có xác xuất phân bố
theo tuổi, giới, cũng như một số bệnh lý có liên quan đến nghề nghiệp,
vùng dịch tể.
Lý do nhập viện: là triệu chứng cơ năng chính khiến người bệnh phải nhập
viện. Người bệnh thường không biết triệu chứng nào là chính, triệu chứng
nào là phụ, thầy thuốc có nhiệm vụ quyết định triệu chứng nào là lý do
nhập viện của người bệnh trong khi khai thác bệnh sử.
Phần bệnh sử :
Là diễn tiến của bệnh từ lúc khởi phát cho đến lúc nhập viện ( nếu làm bệnh án
ngay lúc nhập viện), có thể thêm phần sau nhập viện ( nếu làm bệnh án sau lúc
nhập viện một thời gian).Bệnh sử rất quan trọng, vì đây là cơ sở đầu tiên giúp
định hướng chẩn đoán
Muốn có bệnh sử tương đối đầy đủ, giúp cho tiếp cận chẩn đoán tốt hơn , cần
hỏi theo một trật tự nhất định, tránh thiếu sót hoặc trùng lắp :
- Hỏi chi tiết lý do nhập viện: bắt đầu khi nào, tính chất và diễn tiến
của các triệu chứng này
- Hỏi triệu chứng liên quan khác đi kèm cũng như các rối loạn toàn
thể. Cần khai thác kỹ trình tự xuất hiện của các triệu chứng.
Phần tiền sử :
+ Tiền sử bản thân : cần hỏi:
- Những bệnh mắc phải lúc nhỏ
- Những bệnh mắc phải khi lớn
- Dị ứng thuốc, thức ăn ?
- Thói quen : thuốc lá (gói/ ngày, gói/ năm) , rượu , bia ( lượng/ngày,
thời gian uống).
- Nếu là nữ cần hỏi về chu kỳ kinh nguyệt, PARA
+ Tiền sử gia đình :
- Chú ý những bệnh có tính cách gia đình(cao huyết áp, ung thư,…)
bệnh di truyền (tiểu đường…) bệnh lây nhiễm (lao, sốt rét…)
- Nếu có người trong gia đình chết cần hỏi chết khi nào, nguyên nhân
tử vong
Phần lược qua các cơ quan: