Giới thiệu tài liệu
Tài liệu này trình bày về mục đích, tầm quan trọng và các nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), đồng thời hướng dẫn cách ghi chép và bảo quản hồ sơ theo đúng quy định.
Đối tượng sử dụng
Tài liệu này dành cho các bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên y tế tham gia vào quá trình khám chữa bệnh, đặc biệt là những người chịu trách nhiệm ghi chép và quản lý hồ sơ bệnh án.
Nội dung tóm tắt
Tài liệu này trình bày chi tiết về cách thức ghi chép và bảo quản hồ sơ bệnh án (HSBA) trong bệnh viện, với các nội dung chính sau:
1. **Tầm quan trọng của HSBA:** HSBA cung cấp thông tin về chẩn đoán, nguyên nhân gây bệnh, diễn tiến điều trị và chăm sóc. Nó cũng là cơ sở để đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm của nhân viên y tế, và là bằng chứng pháp lý.
2. **Nguyên tắc chung:** HSBA phải được lập ngay sau khi bệnh nhân nhập viện. Chữ viết phải rõ ràng, dễ đọc, không tẩy xóa, và diễn đạt đầy đủ thông tin.
3. **Nguyên tắc sử dụng và ghi chép:**
* Ghi chính xác và đầy đủ các tiêu đề.
* Chỉ ghi những việc do chính mình thực hiện.
* Ghi đầy đủ các thông số theo dõi và mô tả cụ thể tình trạng người bệnh, đưa ra nhận xét về sự tiến triển.
* Ghi rõ lý do và chữ ký của bệnh nhân hoặc thân nhân khi bệnh nhân từ chối điều trị.
* Giấy cam đoan có chữ ký của bệnh nhân hoặc thân nhân khi có chỉ định phẫu thuật hoặc thủ thuật.
4. **Nguyên tắc bảo quản HSBA:**
* Cẩn thận, chu đáo, không lẫn lộn, thất lạc, không để bệnh nhân xem và biết bí mật chuyên môn.
* Bản sao chép phải dán kèm theo bản gốc.
* Hoàn chỉnh hồ sơ và gửi về phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ sau khi bệnh nhân ra viện.
5. **Nguyên tắc lưu trữ hồ sơ:**
* HSBA nội, ngoại lưu trữ ít nhất 10 năm.
* HSBA tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm.
* HSBA tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.
6. **Cách ghi hồ sơ:** Điều dưỡng ghi các thông tin hành chính của bệnh nhân, diễn tiến bệnh, thực hiện chăm sóc/y lệnh điều trị, và ký tên.
