Tầm Quan Trọng Của Hồ Sơ Bệnh Án
Tính Pháp Lý
Là bằng chứng cho hoạt động
khám, chẩn đoán, điều trị và
chăm sóc.
Nghiên Cứu & Đào Tạo
Hỗ trợ công tác nghiên cứu khoa
học và đào tạo nhân viên y tế.
Đánh Giá Chất Lượng
Giúp đánh giá chất lượng điều
trị, chăm sóc và trách nhiệm của
nhân viên.
Hồ sơ bệnh án đầy đủ, chính xác không chỉ mang tính pháp lý mà còn nâng cao hiệu quả chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh.
Mục Đích Ghi Chép Hồ Sơ Bệnh Án (Điều Dưỡng)
1Chẩn Đoán & Theo Dõi
Phục vụ chẩn đoán, theo dõi diễn biến bệnh và dự đoán biến chứng.
2Cải Thiện Điều Trị
Theo dõi quá trình điều trị liên tục để rút kinh nghiệm và điều chỉnh phương pháp.
3Đánh Giá Hiệu Quả
Đánh giá chất lượng điều trị, chăm sóc và năng lực nhân viên y tế.
4Pháp Lý & Thống Kê
Theo dõi hành chính, làm chứng cứ pháp lý, hỗ trợ thống kê và nghiên cứu.
5Chia Sẻ Thông Tin
Tạo thuận lợi cho nhóm làm việc thông qua việc chia sẻ thông tin.
Nguyên Tắc Ghi Chép Hồ Sơ
Người Bệnh
Rõ Ràng &
Chính Xác
Tất cả hồ sơ cần
ghi rõ ràng, chữ
viết dễ đọc, dễ
xem. Các tiêu đề
phải chính xác và
hoàn chỉnh.
Ghi Chép Cụ
Thể
Chỉ ghi những nội
dung do bản thân
thực hiện. Các
thông số theo dõi
phải cụ thể, không
chung chung.
Xử Lý Sai Sót
Nếu ghi sai, dùng
bút và thước kẻ đè
lên chữ cần xóa,
không được tẩy
hay xóa.
Nguyên Tắc Bảo Quản Hồ Sơ Bệnh Án
Sao Chép & Bản Gốc
Nếu sao chép hồ sơ (do hỏng,
rách), phải dán kèm bản gốc
vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính
hợp pháp.
Bảo Mật Thông Tin
Hồ sơ phải được bảo quản chu
đáo, không để lẫn, thất lạc, và
không cho người bệnh tự xem
hồ sơ.
Lưu Trữ Sau Xuất Viện
Khi người bệnh xuất viện, hồ sơ
phải hoàn chỉnh và gửi về
phòng kế hoạch tổng hợp trong
vòng 24-48 giờ để lưu trữ.
