Bài giảng Hội chứng chèn ép khoang

HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KHOANG

• Khái niệm • Lịch sử

Đại cƣơng

• CEK cấp • CEK mãn

Nguyên nhân

• Cơ chế • Hậu quả

Bệnh sinh

• Triệu chứng • CĐ xác định

Chẩn đoán

• Đƣờng mổ • Video minh họa

Điều trị

Hội chứng chèn ép khoang (compartment syndrome) là tình trạng bệnh lý đƣợc đặc trƣng bởi sự tăng áp lực trong khoang kín, dẫn đến sự tổn thƣơng không thể đảo ngƣợc của các thành phần chứa trong khoang kín đó. Năm 1881, Richard von Volkman mô tả tình trạng co cứng các cơ gấp không thể hồi phục ở bàn tay xảy ra sau tình trạng thiếu máu nuôi dƣỡng cơ cẳng tay. Năm 1888, Peterson thông báo phƣơng pháp điều trị ngoại khoa đối với co rút cơ Volkman. Năm 1906, Hildebrand là ngƣời đầu tiên sử dụng thuật ngữ Volkman’s ischemic contracture để chỉ giai đoạn cuối của hội chứng chèn ép khoang không đƣợc điều trị.

Đại cƣơng

Năm 1909, Thomas tổng kết 112 trƣờng hợp hội chứng Volkman nhận thấy gãy xƣơng là nguyên nhân chính, các nguyên nhân khác bao gồm tổn thƣơng động mạch, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, bang quá chặt... 107/112 BN xảy ra ở chi trên. Năm 1910, Rowlands cho rằng tình trạng tái tƣới máu sau một thời gian bị thiếu máu cấp tính dẫn đến tình trạng sung huyết, phù nề cơ và thần kinh, dẫn đến hội chứng chèn ép khoang. Năm 1914, Murphy là ngƣời đầu tiên cho rằng mở cân (fasciotomy) nếu tiến hành trƣớc khi bị co rút cơ có thể tránh đƣợc tình trạng co rút cơ trong trong hội chứng chèn ép khoang. Ông cũng là ngƣời đầu tiên tìm hiểu mối quan hệ áp lực mô- mở cân- sự tiến triển của co rút cơ.

Đại cƣơng

Brooks và cộng sự tìm hiểu kỹ hơn về nguyên nhân gây nên hội chứng Volkman. Năm 1928, Robert Jone cho rằng nguyên nhân của hội chứng Volkman là do tăng áp lực bên trong và bên ngoài. Sau này các tác giả khác (Matsen, Mubarak, Hagen…) đã thông báo hội chứng chèn ép khoang ở nhiều nơi khác của cơ thể. Chandler và Knapp (1967), Pathman và Thomson (1970) mở cân chủ động cho những trƣờng hợp phục hồi lƣu thông mạch máu sau tổn thƣơng động mạch làm cải thiện tốt hơn chức năng chi thể.

ĐẠI CƢƠNG

Co rút cơ Volkman sau chèn ép khoang cẳng tay

NGUYÊN NHÂN CHÈN ÉP KHOANG

• Các nguyên nhân làm hẹp khoang nhƣ khâu kín da, nhất là khâu kin cân mạc sau phẫu thuật ở chi gây căng tức; các loại băng bó chặt ở chi (băng ép, bó bột...).

• Các nguyên nhân làm tăng thể tích trong khoang nhƣ chảy máu

trong khoang do vết thƣơng mạch máu, chảy máu do dùng các thuổc chổng đông, bệnh ƣa chày máu, ... tăng tính thấm mao mạch sau tình trạng thiếu máu cục bộ (tổn thƣơng mạch, huyết khối, tắc mạch, ga- rô kéo dài); bỏng và chi bi cóng...

• Kết hợp các nguyên nhân trên nhƣ trong gây xƣơng (cẳng chân,

cẳng tay, ..), Sau PT kết hợp xƣơng,..

• Các nguyên nhân khác nhƣ truyền dịch ra ngoài tĩnh mạch, viêm

THEO ĐỘNG LỰC HỌC

• Hội chứng CEK cấp tính là thƣờng gặp nhất. ¾ trƣờng

hợp, CEK cấp là do bị gãy chân hoặc cánh tay. Hội chứng khoang cấp tính phát triển nhanh chóng trong khoảng vài giờ hoặc vài ngày .

• Hội chứng CEK có thể phát triển do áp lực từ chảy máu hoặc phù nề tự phát hoặc là kết quả của việc điều trị gãy xƣơng ( chẳng hạn nhƣ sau phẫu thuật )

THEO TÍNH CHẤT

THEO TÍNH CHẤT

– Hội chứng chèn ép khoang cấp cũng có thể xảy ra sau chấn thƣơng mà không bị gãy xƣơng, nhƣ: · Chấn thƣơng do đè ép, đụng giập · Bỏng · Băng bó quá chặt · Đè ép một chi lâu do bất tỉnh, phẫu thuật · Phẫu thuật mạch máu của một cánh tay hoặc chân · Tái tƣới máu sau 1 thời gian dài thiếu máu nuôi · Huyết khối thuyên tắc trong mạch máu ở một cánh tay hoặc chân

THEO TÍNH CHẤT

Hội chứng chèn ép khoang mãn, phát triển theo nhiều ngày hoặc vài tuần, do thƣờng xuyên tập thể dục mạnh. Thông thƣờng , các triệu chứng ở chân thấy ở ngƣời chạy bộ hoặc đạp xe và ở cánh tay của ngƣời bơi lội. Triệu chứng sẽ giảm khi nghỉ ngơi và rất ít khi phát triển thành tình huống đe dọa cấp tính.

THEO TÍNH CHẤT

Các vị trí hay gặp chèn ép khoang

Các vị trí hay gặp chèn ép khoang

NHIỀU NHẤT Chi trên: cẳng tay, bàn tay. Chi dƣới: cẳng chân, bàn chân.

BỆNH SINH

– Cơ đƣợc chứa trong khoang, dải mô sợi hoặc cân mạc. Vì chấn thƣơng, áp lực có thể tăng trong ngăn do sƣng phù, tích tụ dịch viêm hoặc chảy máu. Áp lực trong khoang bình thƣờng vào khoảng 0-15 mmHg. Nếu áp suất trong khoang tăng (thƣờng là lớn hơn khoảng 30 – 45mmHg) hầu hết bệnh nhân phát triển hội chứng chèn ép khoang. Khi áp lực trong khoang cao, máu không thể lƣu thông đến cơ và dây thần kinh để cung cấp oxy và chất dinh dƣỡng. Các triệu chứng nhƣ đau và sƣng sẽ xảy ra.

– Khi các tế bào cơ mất máu và thiếu oxy, chúng sẽ sử dụng con đƣờng trao đổi chất kỵ khí và bắt đầu chết. Nếu tình trạng này không đƣợc điều trị, toàn bộ cơ trong khoang sẽ chết và teo lại. Tƣơng tự nhƣ vậy , các tế bào thần kinh bị tổn thƣơng còn có thể gây tê và yếu các cấu trúc bên ngoài vùng chấn thƣơng. Nếu nhiễm trùng hoặc hoại tử phát triển có thể cần phải phẫu thuật đoạn chi để phòng ngừa tử vong.

Mạch máu:  Áp lực khoang tăng cao gây chèn ép mạch máu, dẫn đến co thắt mạch. Các dòng

vi quản nuôi dƣỡng tổ chức bị chèn ép đầu tiên dẫn đến thiếu máu tổ chức

 Áp lực khoang tăng quá cao sẽ làm mất dòng chảy động mạch, tổn thƣơng

không hồi phục.

Thần kinh  Vi quản bị chèn ép làm cho thần kinh bị thiếu máu nuôi dƣỡng.  Áp lực khoang tăng cao dẫn đến tổn thƣơng không hồi phục của thần kinh, gây

liệt.

Cơ:  Phù nề, đụng dập, tụ máu.  HC CEK muộn, cơ bị hoại tử.

HẬU QUẢ

Các dòng mao quản bị chèn ép trong đó có các dòng mao quản nuôi dƣỡng thần kinh gây thiếu máu thần kinh. Các triệu chứng lâm sàng về thần kinh thƣờng xuất hiện sớm nhất: tăng cảm giác đau, tê bì, giảm cảm giác -> mất cảm giác, liệt vận động.

HẬU QUẢ

HẬU QUẢ

Garo vùng chi dƣới chỗ bị chèn ép khoang

Ảnh hƣởng tại chỗ:  Thiếu máu thần kinh gây liệt.  Chèn ép mạch máu gây co thắt/ tắc mạch.  Thiếu máu cơ gây co rút, xơ hóa các cơ.  Giảm khả năng liền xƣơng. Ảnh hƣởng toàn thân:  Toan chuyển hóa do chuyển hóa yếm khí của chi thể bị chèn ép khoang.  Tiêu cơ vân gây suy thận cấp.  Rối loạn thăng bằng nƣớc- điện giải, suy giảm chức năng các cơ quan do ngộ

độc.

HẬU QUẢ

LBF = (PA – Pv)/R Trong đó LBF: mức độ lƣu thông máu, PA: HA động mạch. Pv: HA tĩnh mạch, R là sức bền của thành mạch máu.

Vòng xoáy bệnh lý

Sự tăng tăng thể tích các thành phần trong 1 khoang kín (do chảy máu chảy từ ổ gẫy vào trong các khoang, sự di lệch của đầu xƣơng gãy, phù nề tổ chức) -> tăng áp lực trong khoang, -> chèn ép các tổ chức trong khoang trong đó có mạch máu thần kinh. + Đầu tiên sự tăng áp lực khoang gây chèn ép tĩnh mạch –> ứ máu tĩnh mạch ở ngoại vi –>tăng thấm dịch ra ngoài thành mạch –> áp lực khoang càng tăng cao –> chèn ép động mạch –> thiếu máu nuôi dƣỡng cấp tính gây hoại tử tổ chức, hoại tử chi.

• CEK cấp 5P

TRIỆU CHỨNG

Pain, Paresthesia, Paralysis Pallor, Poikilotherma

TRIỆU CHỨNG

• CEK mãn - Đau - Tê hoặc chuột rút ở cơ bị ảnh hƣởng trong vòng nửa giờ

đồng hồ bắt đầu tập thể dục.

- Các triệu chứng thƣờng mất khi ngƣng tập, và chức năng cơ

bắp vẫn bình thƣờng

 Xảy ra sau chấn thƣơng (gãy hai xƣơng cẳng tay).  Cẳng tay sƣng nề căng cứng nhƣ một cái ống.  Bàn ngón tay sung nề, ngón tay tím lạnh.  Tăng cảm giác đau, tê bì các ngón tay.  Giảm hoặc mất cảm giác cẳng bàn tay.  Giảm hoặc mất vận động cổ tay, các ngón tay. Vận động thụ động

các ngón tay đau tăng.

 Giảm hoặc mất mạch quay, trụ.

Hội chứng chèn ép khoang cẳng tay

 Thƣờng gặp ở BN gãy đầu trên xƣơng chày.  Đau quá mức thông thƣờng của một gãy xƣơng mặc dù đã đƣợc bất

động đúng.

 Cẳng chân sƣng nề, căng cứng.  Rối loạn cảm giác cẳng bàn chân: tăng cảm đau, tê bì- kiến bò, giảm

cảm giác, mất cảm giác.

 Rối loạn vận động cổ bàn chân: giảm, mất vận động cổ chân và các

ngón chân.

 Đau khi vận động thụ động cổ bàn chân.  Giảm hoặc mất mạch chày trƣớc, chày sau.

Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân

 Đo áp lực khoang: Bình thƣờng áp lực khoang dƣới 10mmHg (8- 10 mmHg). Chẩn đoán xác định HC CEK khi áp lực khoang tăng trên 30 mmHg.

Chẩn đoán xác định

Các biện pháp chẩn đoán khác:

Siêu âm Doppler/ chụp mạch: Đánh giá tình trạng mạch máu. Chụp X quang: Đánh giá tình trạng tổn thƣơng xƣơng. Chụp MRI: Đánh giá mức độ hoại tử cơ (ít làm). Xét nghiệm: Xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu.

Chẩn đoán hội chứng chèn ép khoang

RỐI LOẠN DINH DƢỠNG

Chi thể sung nề nhƣng không căng cứng. Biểu hiện rối loạn dinh dƣỡng: da căng bóng, nổi phỏng nƣớc. Không có rối loạn vận động và cảm giác phần chi thể phía dƣới tổn thƣơng. Ngoại vi chi thể vẫn hồng, ấm. Mạch bắt rõ. Phản hồi giƣờng mao mạch nhanh. Không có rối loạn dòng chảy động mạch trên Doppler. Áp lực khoang bình thƣờng.

Chẩn đoán phân biệt

TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH

Doppler/ chụp mạch: Phát hiện tổn thƣơng của đông mạch chính nuôi chi thể.

Chẩn đoán phân biệt

TỔN THƢƠNG THẦN KINH Chi thể không căng cứng. Có biểu hiện liệt vận động và cảm giác tƣơng ứng với chi phối của thần kinh. Mạch ngoại vi chi thể bắt rõ. Doppler bình thƣờng. Áp lực khoang không cao.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cho BN vào viện theo dõi. Đặt chi thể ở tƣ thế nghỉ ngơi. Bất động chi thể bị gãy. Gác cao chi thể. Chƣờm lạnh. Dùng thuốc: Giảm đau, chống viêm, chống phù nề, giãn cơ,… Theo dõi tiến triển của bệnh dựa vào lâm sàng và đo áp lực khoang.

THEO DÕI BỆNH NHÂN NGHI NGỜ

PROTOCOL

hội

cơ

Việc điều trị chính chứng cho khoang là phẫu thuật. Vết mổ đƣợc thực hiện trong các khoang cơ bị ảnh hƣởng để giải nén . Giải nén này sẽ làm giảm áp lực trên mạch máu, mạch bạch huyết , và sẽ làm tăng lƣu thông máu . khắp

+ Bỏ hết bột. + Gác cao chân hoặc kéo liên tục nhẹ (2-4 kg). + Phóng bế gốc chi Novocain 0,25% ( ngày 2 lần) + Dùng thuốc giảm nề ( vừa tiêm vừa uống)

Giai đoạn nghi ngờ

 Khi đã CEK rõ: Triệu chứng lâm sàng chèn ép khoang cẳng tay

rõ. Đo áp lực khoang cẳng tay > 30 mm Hg

 Trong gãy xƣơng độ III có tổn thƣơng mạch máu hoặc

mảnh vụn làm tổn thƣơng mạch thì CEK xảy ra nhanh hơn, trung bình 6-8h + Rạch mở cân cấp cứu. + Rạch mở bao cân, mở thông đến tận ổ gẫy giải thoát dịch, máu tụ, để giải thoát chèn ép, kiểm tra mạch máu, nắn chỉnh và cố định ổ gẫy. + Điều trị chống choáng CT sớm có kết quả, đều giúp dự phòng và điều trị CEK cấp tính có hiệu quả.

ĐIỀU TRỊ CEK CẤP

-> Đƣờng rạch:

 Đƣờng trƣớc: đƣờng Henry hoặc đƣờng gan bờ trụ.  Đƣờng sau:

Mở cân cẳng tay

Đƣờng gan tay: Đƣờng mu tay:

Đƣờng mở cân cẳng tay

Mở cân bàn tay

Chỉ định:  Triệu chứng lâm sàng chèn ép khoang cẳng chân rõ.  Đo áp lực khoang cẳng chân > 30 mm Hg. Điều trị:  Mở cân quanh xƣơng mác:  Cắt bỏ xƣơng mác: đƣợc mô tả bởi Pathman và Thompson, phổ biến

rộng rãi bởi Kelly và Whitesides.

 Mở cân cẳng chân qua 2 đƣờng rạch da: kỹ thuật đƣợc sử dụng phổ

biến hiện nay.

Mở cân cẳng chân

Mở cân quanh xƣơng mác:

Mở cân cẳng chân

Kỹ thuật hai đƣờng rạch da:

Mở cân cẳng chân

Mở cân bàn chân

Điều trị bảo tồn Phẫu thuật

CEK MÃN

Bất động chi thể ở tƣ thế cơ năng. Nâng cao chi thể. Chăm sóc vết thƣơng hằng ngày: Dùng thuốc: truyền dịch, kháng sinh, giảm đau, chống phù nề, giãn cơ… Khâu da hoặc vá da nếu cần.

Chăm sóc bệnh nhân sau mở cân