Phùng Ngọc Hoà - Bộ môn Ngoại Phùng Ngọc Hoà - Bộ môn Ngoại
I.ĐẠI CƯƠNG I.ĐẠI CƯƠNG MỘT VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH MỘT VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ BỆNH
Hội chứng chèn ép khoang(HC CEK), được Hội chứng chèn ép khoang(HC CEK), được
Vì vậy HC này có tên WOLKMANN’S ISCHEMIC Vì vậy HC này có tên WOLKMANN’S ISCHEMIC
WOLKMANN mô tả đầu tiên năm 1881 ở bệnh WOLKMANN mô tả đầu tiên năm 1881 ở bệnh nhân gãy hai xương cẳng tay. Ông cho rằng nhân gãy hai xương cẳng tay. Ông cho rằng liệt cứng các cơ & gân gấp là do thiếu máu liệt cứng các cơ & gân gấp là do thiếu máu nuôi cơ. nuôi cơ.
CONTRACTURE. CONTRACTURE.
HC WOLKMANN
Năm 1909, Thomas thông báo 107 trường Năm 1909, Thomas thông báo 107 trường
Năm 1928, Sir Robert Jone cho rằng HC Năm 1928, Sir Robert Jone cho rằng HC
hợp gãy cẳng tay có co rút các cơ… hợp gãy cẳng tay có co rút các cơ…
Sau này nhiều tác giả: Matsen, Mubarak, Sau này nhiều tác giả: Matsen, Mubarak, Hargen…còn tìm ra HC CEK ở nhiều nơi Hargen…còn tìm ra HC CEK ở nhiều nơi khác(ngoài chi trên) như đùi, cẳng chân… khác(ngoài chi trên) như đùi, cẳng chân…
Wolkmann là do tăng áp lực cả bên trong Wolkmann là do tăng áp lực cả bên trong (máu tụ, cơ phù nề…) & cả bên ngoài( do (máu tụ, cơ phù nề…) & cả bên ngoài( do chấn thương trực tiếp. chấn thương trực tiếp.
NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN Nguyên nhân chấn thương : chủ yêú do Nguyên nhân chấn thương : chủ yêú do
chấn thương gây ra chấn thương gây ra Gãy xương(45%) Gãy xương(45%) Chấn thương mạch máu, chấn thương Chấn thương mạch máu, chấn thương
Sau mổ kết hợp xương. Sau mổ kết hợp xương. Vùi lấp cục bộ các chi. Vùi lấp cục bộ các chi.
phần mềm. phần mềm.
Nguyên nhân khác: Nguyên nhân khác:
Bệnh về máu => gây chảy máu và Bệnh về máu => gây chảy máu và
tụ máu trong khoang. tụ máu trong khoang.
Do tiêm truyền: đặc biệt tiêm can-xi Do tiêm truyền: đặc biệt tiêm can-xi
mạch máu mạch máu
Rắn cắn gây phù nề và hoại tử tổ Rắn cắn gây phù nề và hoại tử tổ
chức. chức. Bỏng Bỏng
HC CEK có thể gặp bất kỳ mọi nơi , nhưng HC CEK có thể gặp bất kỳ mọi nơi , nhưng
VỊ TRÍ HAY GẶP H.C C.E.K VỊ TRÍ HAY GẶP H.C C.E.K
Chi trên : Cẳng tay, các ngón tay. Chi trên : Cẳng tay, các ngón tay. Chi dưới : Cẳng chân (chiếm 80% HC CEK Chi dưới : Cẳng chân (chiếm 80% HC CEK
chủ yếu là tứ chi. chủ yếu là tứ chi.
do gãy xương). Đùi- rất hiếm gặp. do gãy xương). Đùi- rất hiếm gặp.
Khoang bµn tay vµ ngãn tay
HC chÌn Ðp khoang bµn ch©n
II.GIẢI PHẪU BỆNH
Nh¾c l¹i gi¶i phÉu khoang Bình thường giữa các khối cơ của chi
Bao xơ này chắc, ít đàn hồi, bên trong chứa đựng mạch máu & thần kinh quan trọng đi qua để nuôi phía hạ lưu.
có các bao xơ, ngăn cách chúng thành một khoang ảo.
Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên cẳng chân
Tæn th¬ng gi¶i phÉu bÖnh
1. Xương: Hay gặp gãy xương kín, gãy xương
Có thể gặp gãy xương hở độ 1-2. Với gãy hở độ 3: các khoang đã mở
phức tạp & di lệch.
rộng, nên không còn CEK (nếu có tổn thương mạch =>gãy hở độ 3c)
2. Cơ: Cơ bị phù nề, đụng dập và tụ máu. Giai đoạn muộn, cơ bị hoại tử do thiếu
máu nuôi
C¸c khèi c¬ c¼ng ch©n bÞ ho¹i tö
3. Mạch máu: Bị áp lực trong khoang chèn ép, làm
Nếu để muộn, mạch máu không còn
cho mạch máu bị co thắt.
đập và thương tổn sẽ không hồi phục.
4. Thần kinh: Bị chèn ép => TK thiếu máu nuôi. Về sau: khi TK bị chèn ép hoàn toàn
gây nên mất cảm giác và liệt vận động.
III.SINH LÝ BỆNH
TỔN THƯƠNG THẦN KINH
Khi áp lực khoang tăng cao:đầu tiên phần nhạy cảm nhất bị chèn ép là các dòng vi quản nuôi thần kinh => làm cho TK bị thiếu máu.Vì thế, các dấu hiệu lâm sàngsớm nhất & quan trọng nhất củaHC CEKlà dấu hiệu về TK: tê bì; tăng cảm giác đau và liệt
S¬ ®å c¾t ngang d©y TKNV theo Sunderland 1. Bao ngoµi d©y thÇn kinh, 2. Bã sîi thÇn kinh, 3. Nhãm bã sîi thÇn kinh, 4. Bao bã sîi thÇn kinh, 5. M« néi thÇn kinh, 6. M¹ch m¸u d©y thÇn kinh
Cơ chế g©y nªn chÌn Ðp khoang Cơ chế g©y nªn chÌn Ðp khoang
Matsen đưa ra công thức:
ÁP LỰC KHOANG
Pa-Pv
LBF = --------------
Như vậy, áp lực tại khoang càng
R
tăng®, máu xuống nuôi hạ lưu càng kém =>cơ càng thiểu dưỡng, phù nề, xuất tiết…Càng phù nề…càng gây tăng áp lực khoang.
Toàn thân:
HẬU QUẢ CỦA H.C CHÈN ÉP KHOANG
- Tăng áp lực trong khoang cơ-xương, gây chèn ép tuần hoàn mao mạch=>hoại tử tổ chức như trong tắc mạch do nhiễm khuẩn. - Nếu để muộn, chi bị hoại tử, BN bị nhiễm toan chuyển hoá, nguy cơ tử vong cao.
Tại chỗ: - Nếu HC CEK ở những vùng chi có vòng nối của mạch máu tốt thì BN có thể thoát được cụt chi, nhưng về sau chức năng chi kém vì thiếu máu cục bộ, gân; cơ; và các khớp bị xơ cứng.
- Nếu HC CEK không được chẩn đoán và
xử trí sớm=>cụt chi=>tàn phế.
IV.H.C. C.E.K CẲNG-BÀN TAY 1. LÂM SÀNG: 1. LÂM SÀNG:
- -
- -
- -
- -
- -
Xảy ra sau một chấn thương. Xảy ra sau một chấn thương. Cả cẳng tay căng cứng như một cái Cả cẳng tay căng cứng như một cái ống. ống. Các ngón tay nề to, tím & lạnh hơn Các ngón tay nề to, tím & lạnh hơn bình thường bình thường Tăng cảm giác đau ngoài da. Tăng cảm giác đau ngoài da. Yếu hoặc mất mạch cổ tay. Liệt vận Yếu hoặc mất mạch cổ tay. Liệt vận động & mất cảm giác các ngón tay. động & mất cảm giác các ngón tay.
Khoang tríc n«ng
Kh. s© u
Khoang sau
C¸c khoang cẳng tay
Cơ chế chấn thương gây nên HC CEK cẳng tay
Đo áp lực khoang: bằng Whitesides
2. CẬN LÂM SÀNG:
- Bình thường Pk 8-10 mmHg. - Khi Pk > 30 mmHg: Rạch cân, giải
phóng khoang.
Đo áp lực khoang bằmg Whitesides
Đo giao động mạch: bằng siêu âm
- Lưu thông máu phía hạ lưu giảm hoặc
Doppler:
bị gián đoạn.
- Tốt nhất là dùng Doppler màu, quét ba chiều để đo được áp lực dòng chảy một cách chính xác hơn.
Chụp film X.quang: - X.quang thường : để chẩn đoán gãy xương? Lo¹i g·y vµ sù di lÖch cña ®Çu g·y.
- Chụp mạch máu có thuốc cản quang. - Chụp C.T: xác định mức độ hoại tử cơ
trong khoang?
Các Xét nghiệm: - X.N máu. - X.N sinh hoá máu (Urê, Creatinin,
- Đặc biệt là phải XN các yếu tố đông
C.P.K..)
máu.
-
-
3. PHÂN BIỆT HCCEK VỚI R.L D.DƯỠNG
- Mạch quay, trụ (+).
-
Chi cũng sưng nề nhưng mềm, không tăng cảm giác đau ngoài da. Không có rối loạn vận động & cảm giác ở đầu chi. Các ngón tay vẫn hồng , ấm.
Áp lực khoang & Doppler mạch bình thường.
4.ĐIỀU TRỊ
THEO DÕI H.C C.E.K
-
Khi nghi ngờ HC CEK cho BN vào viện
- Dùng thuốc giảm đau , chống phù nề. - Nếu sau 24 - 48 giờ: Pk <30mmHg, cẳng tay mềm, vận động & cảm giác các ngón tay bt => điều trị bảo tồn
để theo dõi. Bất động và treo tay cao.
- Đường rạch cân phía trước: đường
PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG KHOANG Khi LS rõ rệt, Pk >30 mmHg
- Đường sau: từ mỏm khuỷu hướng về
zich-zăc theo trục chi.
- Mở rộng cân – cơ theo dọc cẳng tay - Giải phóng mạch, TK khỏi chèn ép.
trâm quay.
§êng r¹ch c©n c¼ng- bµn tay
Fasciotomy: the treatment of Compartment syndrome.
- Bất động tay ở tư thế cao. - Kháng sinh, Giảm đau, chống phù nề. - Khâu da hoặc vá da khi VT sạch, tổ
SAU MỔ
chức hạt mọc tốt(7-10 ngày)
V.H.C C.E.K CẲNG CHÂN Hay gặp sau một chấn thương: 80% có
Vị trí: gãy mâm chày, gãy cao thân
gãy xương.
Có 4 khoang: khoang trước, khoang
xương chày (đoạn có cơ bụng chân rất chắc & dày).
bên, khoang sau nông & sâu
Các khối cơ, mạch máu & TK 1/3 trªn cẳng chân
1.LÂM SÀNG Matsen đưa ra 5 biểu hiện LS của HC CEK: Đau quá mức thông thường của gãy
Căng cứng toàn bộ cẳng chân. Tê bì & có cảm giác “kiến bò” ở đầu ngón. Đau tăng khi vận động thụ động. Liệt vận động các ngón.
xương.
ThiÕu m¸u c¸c c¬ c¼ng ch©n do chÌn Ðp khoang
2.CẬN LÂM SÀNG
Đo áp lực khoang: Pk >30 mmHg. Đo Doppler mạch. X.Q: chụp film thường, chụp mạch, C.T. X.N: CTM, sinh hoá máu, các yếu tố
đông máu.
§o ¸p lùc khoang c¼ng ch©n
3.ĐIỀU TRỊ
Theo dõi: Khi LS chưa rõ, Pk<30 mmHg * Cho BN vào viện, kéo cẳng chân liên
tục trên khung Braun.
* Cho thuốc giảm đau, giảm phù nề,
kháng sinh.
* Theo dõi liên tục 24 - 48 giờ.
*Điều trị phẫu thuật:
Rạch cân: Rạch cân 4 khoang bằng 2 đường rạch: đường ngoài( vào khoang bên & khoang trước) & đường trong ( vào khoang sau nông & sâu). Đường rạch đi suốt chiều dài cẳng chân, giải phóng mạch & thần kinh.
Đường rạch cân cẳng chân
Đường rạch cân cẳng chân
Cố định xương: - Cố định ngoài. - Kéo liên tục qua xương gót. Sau mổ: kháng sinh toàn thân; giảm
Khâu da hoặc vá da sau 1-2 tuần
đau; chống phù nề.
R¹ch c©n, gi¶i phãng khoang ®ïi
Khoang bµn ch©n vµ ®êng më c©n
KẾT LUẬN
1. HC CEK là một cấp cứu chấn thương hay
2. Các dấu hiệu LS nhiều khi không rõ ràng
gặp.
3. Điều trị HC CEK còn phức tạp, tốn kém. 4. Biến chứng & di chứng nhiều và nguy
=> dễ bỏ sót. Tr/c gợi ý có ý nghĩa sớm nhất là rối loạn thần kinh.
hiểm.
