Ộ
Ứ
ươ
Ầ
ễ
H I CH NG MÀNG NÃO ệ ễ PGS.TS. Nguy n Minh Hi n ủ Ọ Ch biên:
GS.TS. Nguy n Văn Ch
ng)
ụ
ị
ẫ
ả
ủ
c s l
ứ
c ệ
ượ ơ ượ gi ượ
ơ ả ủ ộ c các tri u ch ng c b n c a h i ch ng màng não.
ứ
ủ ộ
ng
ợ ổ ệ ứ màng não – não gây ra,
ầ ệ ệ ệ ứ ứ
ế ệ ổ ị
ả
ứ i ph u, sinh lý màng não
ừ ượ ủ ố ọ ở c bao b c b i 3 màng, t ứ ngoài vào trong là: màng c ng,
ơ ặ ộ ệ ứ
ọ ở ồ ố ố
ỗ ứ ạ Ở ữ ố ố
ỡ ố ệ ố ươ ng ặ ớ khoang trong s hai lá này dính ch t v i trong ng s ng gi a hai lá có mô ứ ạ
ệ ỏ ồ
ợ ỏ ằ ủ ứ ớ
ố ề ề
ướ ữ
ướ ệ ộ
ệ i nh n khá r ng. ủ ủ t c m giác đau c a màng não: do các s i c m giác c a dây V, IX,
ạ t y s ng, khoang d ậ ế ả ễ ầ ợ ả ả ữ ầ ổ ố
ạ ả ệ ố ứ ạ ạ ỗ ộ ớ
ậ ấ ế ả t c m giác đau.
ừ ấ ở ố ị
ế t ra trong các não th t bên b i đám r i màng m ch; t ấ não ả ạ ấ ấ ỗ ố Monro, qua c ng Sylvius vào não th t 4, ch y
ỗ i nh n qua l
Magendie và Luschka. ở ủ ế ệ ạ ị ệ c h p thu ch y u b i các h t Pacchioni (là t t
ch c đ c bi ạ ổ ứ ặ ế ạ
ướ ủ ượ ấ ệ ủ ạ i nh ng tác đ ng
ầ ế ớ ữ ổ ứ ờ ị ủ ậ ủ ồ
(TH N KINH H C – M c tiêu: — N m đ ắ i ph u, sinh lý màng não và d ch não t y. — N m đ ứ ắ — N m đu c các nguyên nhân c a h i ch ng màng não. ắ ợ ạ ươ 1. Đ i c ở ệ ứ ộ H i ch ng màng não là t ng h p các tri u ch ng b nh lý ứ ộ ồ g m có các tri u ch ng toàn thân, tri u ch ng não toàn b , tri u ch ng th n kinh ủ khu trú và tri u ch ng bi n đ i d ch não t y. ẫ 1.1. Gi — Não b và t y s ng đ màng nh n và màng nuôi. + Màng c ng (dura mater, pachymeninx) là màng x dày, dính vào m t trong x ọ s và ng s ng. Màng c ng g m hai lá, nhau (ch chúng tách ra t o thành các xoang). m x p, có h th ng tĩnh m ch phong phú (khoang ngoài màng c ng). ẻ ở sát vào m t ặ + Màng nh n (arachnoidea) là màng m ng g m các s i l ng l o, ợ trong c a màng c ng và n i li n v i các màng nuôi b ng các s i. ề ổ ứ ch c não, có nhi u + Màng nuôi hay màng m m (piamater, leptomeninx) dính sát t ủ ứ ị ệ m ch máu. Gi a màng nuôi và màng nh n có khoang d i nh n, ch a d ch não t y. Ở ủ ố — Tính nh n bi ợ X, các r th n kinh C1, C2, C3 và các s i th n kinh giao c m c chi ph i; nh ng ch có màng c ng, h th ng xoang tĩnh m ch, đ ng m ch r t nh y c m v i kích ấ ệ thích đau; ch t não, màng nh n, màng nuôi không nh n bi ủ ị 1.2. Sinh lý d ch não t y ủ ượ — D ch não t y đ c ti ả th t bên ch y vào não th t 3 qua l vào khoang d — D ch não t y đ ủ c a màng nh n), ngoài ra còn qua các xoang tĩnh m ch, các màng b ch huy t. ị — D ch não t y bao quanh phía ngoài não t y góp ph n ch ng l ơ ọ c h c; đ ng th i d ch não t y liên quan m t thi
ố t v i màng não và t ộ ch c não
ủ ệ ấ ị ở ị ủ d ch não t y. Vì v y, xét nghi m d ch não t y có ý nghĩa r t quan
ả ứ ọ ậ ệ ầ ệ
ệ ầ
ứ
ệ
ph n ng ngay ẩ tr ng trong ch n đoán b nh lý h th n kinh. 2. Tri u ch ng h th n kinh
ờ ưỡ ự ứ c, đái ít, đau nh c i b , khát n
ậ ề ướ ạ ệ ỏ ể ố
ệ ẻ ặ ơ ườ ệ i b nh m t m i, v m t b ph , môi khô, l ạ
ố
ệ
ộ
ứ 2.1. Tri u ch ng toàn thân Ng toàn thân. Có th s t cao, m ch ch m không đ u, da và niêm m c khô nóng, ăn u ng kém. ứ 2.2. Tri u ch ng não toàn b ệ
ố ầ ấ ặ
ứ ứ
ứ ệ
ế ọ ộ ố ệ
ố ộ ố ườ ộ ạ ứ ầ ở ng ặ ng quay m t vào phía t
ườ ườ ệ ứ i. C ng đ đau m nh, nh c nh i, có lúc nh mu n ỉ ẻ ẫ i b nh hôn mê v n rên r , tr em th trán và sau gáy, đau tăng khi có ti ng đ ng và ánh sáng nên b nh nhân ố ư ủ ng đang ng
ế
ợ ộ ộ ế ứ ườ ọ ễ ng đ t ng t, không l m
ọ ồ
ặ ư ườ ứ ụ ng b ng, th ộ ng g p trong h i ch ng màng
ứ
ể
ể ầ
ự ệ
ả ậ ộ
ố ố lú l n, u ám đ n hôn mê.
ự ơ ươ ơ ị ấ ng l c c , co c ng c , nh t
ơ ư ườ ứ ặ t co c ng c nh ng không gây đau. Tr
ứ ợ ng h p co ứ ư ế ụ th cò súng). Co c ng
ư ườ ệ i b nh ng a đ u ra sau, chân co, b ng lõm (t ằ ệ ử ầ ệ ấ
ẩ
ề ứ ươ chi do kích thích bó tháp.
ng đ u t ả ạ
ỏ ồ
ố ặ ấ ươ ệ
ệ ng tính (d u hi u Trousseau). ộ ạ ấ ứ ươ ầ ổ ng các
ướ ầ ằ
2.2.1. Các tri u ch ng ch c năng — Nh c đ u là tri u ch ng hay g p nh t, có khi lan xu ng d c c t s ng. Đau đ u ườ th ườ th ỡ ộ ọ v tung h p s , đôi khi ng ỗ b ng nhiên kêu thét (ti ng thét màng não). — Nôn v t d dàng, không liên quan đ n th c ăn, th ướ c. gi ng, không có bu n nôn báo tr ướ — Táo bón nh ng không kèm theo tr não bán c p.ấ ệ 2.2.2. Các tri u ch ng th c th ầ ạ — R i lo n tâm th n: b nh nhân có th tr m c m hay kích đ ng, v t vã. ế ẫ ứ ừ ạ — R i lo n ý th c t ơ ứ — Co c ng c : khi màng não b kích thích gây tăng tr ơ ổ là các c c và l ng; đ c bi ơ ứ c ng c , ng ệ ơ ể c bi u hi n b ng các d u hi u sau: ệ ứ ấ + D u hi u c ng gáy. ấ ệ + D u hi u Kernig. ệ ấ + D u hi u Brudzinski trên hay Brudzinski ch m. ệ ấ + D u hi u Brudzinski mu. ả — Tăng c m giác đau. ạ ả — Tăng ph n x gân x ầ — R i lo n th n kinh giao c m: + M t khi đ , khi tái, đôi khi vã m hôi l nh. ạ + D u hi u v ch màng não d ệ — Tri u ch ng não khu trú: là các tri u ch ng th n kinh mu n do t n th ổ ứ t
ứ ch c th n kinh n m d ệ i màng não.
ộ ể ụ ộ ể
ọ ề ấ ầ ộ ơ ể t các chi th . ầ
ầ ủ ễ
ọ ươ
ụ ng các dây v n nhãn nh dây III, IV, V gây lác, s p mi, giãn
ổ ồ ươ
ấ ể ấ ầ ng các dây th n kinh s não. ậ ươ ặ ổ , nhìn đôi hay t n th ươ
ộ ố ậ ơ ặ ư ị ự ng dây II gây gi m th l c. ệ ấ ế ả ớ ng dây VII, dây V cũng hay g p v i bi u hi n lâm sàng ù tai, m t cân ắ ệ
ắ
ị ể ủ ườ ư ể ổ ng nh ng cũng có th thay đ i tùy theo nguyên nhân
2O
ự ị th n m. t
ủ ụ ỏ
ộ ố ườ ể ầ ổ ng hay thay đ i m t s thành ph n:
ườ
ng tính.
ườ ụ ạ ầ ng hay tăng đ n hàng ch c, hàng trăm b ch c u lympho hay
ộ ố ượ ể ấ ẩ c m t s vi khu n gây
ẩ ủ ệ
+ Đôi khi có c n đ ng kinh toàn th hay đ ng kinh c c b ki u Bravais Jackson. ạ ệ + B i hay li ọ ươ ổ ng các dây th n kinh s não; vì n n não r t g n các dây th n kinh s + T n th ổ não nên khi viêm màng não, nh t là lao màng não, viêm màng não m d gây t n th + Hay g p t n th ử đ ng t ặ ổ + T n th đ i hai bên khi v n đ ng các c m t: méo mi ng, m t n p nhăn trán, mũi, mã, m t nh m không kín. ủ ổ ị 2.2.3. Thay đ i d ch não t y D ch não t y có th bình th gây b nh.ệ ở ư ế ằ — Áp l c d ch não tăng > 20cmH ắ ị — Màu s c d ch não t y: trong hay màu vàng chanh, đ máu, đ c tùy theo nguyên nhân gây b nh.ệ ệ — Các xét nghi m sinh hóa có th bình th ể + Protein: có th tăng > 0,4g/l. ả ng hay gi m. + Glucose, NaCl: bình th ả ứ ể ươ + Ph n ng Pandy, Nonne có th d ế ế — T bào: bình th neutro. ệ — Xét nghi m vi khu n: soi tìm hay nuôi c y có th tìm đ ị b nh trong d ch não t y. 3. Căn nguyên
ầ ầ ẩ ẩ ế ầ ụ ầ c u, tr c khu n E.coli…
ề ứ ự ấ ủ ớ ễ
ộ ễ ể ộ
ị ủ ứ ắ ụ ả ả
ề ể ọ ề ề ạ ầ ầ ấ ẩ C n nuôi c y vi khu n đ ch n kháng sinh đi u
ộ
ộ ứ ư ổ ễ ơ ườ ế ấ ạ ứ ở các c quan khác nh ph i, h ch, ng kèm theo lao
ươ ị ẹ ế ề ả
3.1. Do viêm màng não ư — Các vi khu n nh mô não c u, ph c u, liên c u, t ệ đ u có th gây viêm màng não m v i tri u ch ng lâm sàng: c p tính, nhi m trùng, nhi m đ c và h i ch ng màng não. D ch não t y: màu tr ng đ c, protein tăng, glucose gi m nhi u, NaCl gi m, có nhi u b ch c u đa nhân thoái hóa. tr .ị ộ — Viêm màng não do lao: lâm sàng có h i ch ng nhi m đ c lao, h i ch ng màng ể não ti n tri n bán c p, th ộ ng, ru t. x ủ D ch não t y: trong hay vàng chanh, protein tăng nhi u, glucose gi m nh , t
bào
ủ ế
ộ ộ ấ ễ ứ ứ
ị ế ườ ặ ừ ng, t
ệ
ướ
i nh n
ọ
ạ ặ ở
ộ ệ ườ ẩ ạ ặ ở trong s nguyên phát hay th phát (hay g p ặ ở ườ ẻ ng ế ỡ ứ đa giác Willis). ổ ị ạ ỉ i tr < 40 tu i, vùng đ nh ch m: g p ặ ữ ơ ộ ng có c n đ ng kinh c c b . Do v a x đ ng m ch ho c tăng huy t áp, b nh
ươ ế ố ấ ch n th ụ ộ ng tâm lý.
ọ ặ ấ ứ ệ ễ ụ ướ d ng s não gây máu t i ho c ngoài màng c ng; b nh nhi m
ễ ượ ươ ộ u…
ệ
ạ Ở ẻ ơ ả ẻ ẩ ố ẻ tr s sinh đ khó, đ non.
ệ t là u h s sau, u màng não.
ặ ở ệ ệ ặ ở ẻ tr t là
ố b nh nhân s t cao, đ c bi ắ ư
ầ ợ ổ ị ọ ố ắ ng h p trên không thay đ i màu s c và thành ph n d ch não t y.
ủ ứ ầ ứ ộ ệ i, h i ch ng màng não bao g m các tri u ch ng ch c năng (nh c đ u, nôn,
ồ ể ứ ứ ệ ứ ấ
ứ ệ ủ ự ứ ự ệ ắ
ệ ế ể ả ỹ
ỏ
ả ẫ ị
i ph u, sinh lý màng não và d ch não t y? ứ ệ
ơ ả ủ ộ ủ ộ ứ ứ tăng ch y u là lympho. — Viêm não do virus: lâm sàng c p tính, có h i ch ng nhi m trùng, h i ch ng màng não bán c p.ấ ủ ẹ D ch não t y: trong, protein tăng nh ho c v a; NaCl và glucose bình th ủ ế bào tăng ch y u là lympho. ả 3.2. Ch y máu d ự — T phát: ạ ở + Do v phình m ch ộ + D d ng đ ng – tĩnh m ch hay g p ơ th nhân có y u t ứ — Th phát: + Sau ch n th khu n nhi m đ c chì, CO, r + R i lo n đông máu, ch y máu và các b nh máu khác. + 3.3. Các nguyên nhân khác — Phù não – màng não c p.ấ ố ọ ặ — U não, đ c bi — Áp xe não. ả ứ — Ph n ng màng não (Meningism) hay g p ệ em, b nh nhân có urê máu cao, sau ch c s ng th t l ng. ườ Các tr ạ Tóm l ạ táo bón), các tri u ch ng th c th (c ng gáy, d u hi u Kernig, Brudzinski, v ch ổ ị màng não…), và các tri u ch ng thay đ i d ch não t y (áp l c, màu s c, tăng ầ protein, t bào…). C n ph i khám k toàn thân và làm các xét nghi m đ tìm nguyên nhân gây b nh.ệ ậ Câu h i ôn t p: ủ ơ ợ 1. Hãy nêu s lu c gi 2. Hãy nêu các tri u ch ng c b n c a h i ch ng màng não? 3. Hãy nêu các nguyên nhân chính c a h i ch ng màng não?
