GS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG Giám đốc Bệnh viện Thống Nhất Tp.HCM Chủ nhiệm Bộ môn Lão khoa-ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
1
1. Nêu được các đặc điểm lão hóa hệ thần kinh 2. Nêu được nguyên tắc cơ bản trong chăm sóc các hệ
cơ quan ở người cao tuổi.
2
Giảm trọng lượng não theo tuổi
30-40
100
Tuổi
Mất nơrôn ở hệ viền – hải mã, hồi cạnh hải mã và hồi đai Vỏ não rộng do giảm kích thước nơrôn Giảm số lượng nơrôn ở chất đen, nhân đáy
Lưu lượng dòng máu não: giảm theo tuổi. Tốc độ chuyển hóa não bộ giảm song song. Kháng lực mạch máu não gia tăng theo tuổi. Giảm lưu lượng máu não nhận thấy nhiều ở vùng võ não hơn vùng chất trắng và nhiều ở vùng trước trán so với các vùng khác cùa bán cầu đại não.
Chất dẫn truyền TK giảm do mất TB theo tuổi
TẦN SUẤT SA SÚT TRÍ TUỆ
Tần suất rối loạn nhận thức gia tăng rõ rệt
theo tuổi tác,
Đánh giá chức năng nhận thức ở người già.
◦ Giảm tốc độ của tiến trình nhận thức, ◦ Giảm khả năng linh hoạt của nhận thức, ◦ Giảm nhận thức tri giác không gian, trí nhớ
làm việc, và duy trì sự chú ý.
◦ Sự chú ý:
Giảm nhẹ chú ý bắt đầu # tuổi 60, tiến triển
chậm.
Suy giảm chú ý làm người già dễ đãng trí hơn,
◦ Sự học tập và trí nhớ
Vốn kiến thức tiếp tục phát triển trong suốt
cuộc đời và khả năng học tập không suy giảm theo tuổi tác. ◦ Trí nhớ cảm giác (sensory memory) ◦ Trí nhớ ngắn hạn (short-term memory) ◦ Trí nhớ dài hạn (long-term memory)
◦ Ngôn ngữ
Vốn từ vựng gia tăng và đạt cao nhất ở độ tuổi 50 – 60,
không suy giảm do tuổi tác và người già vẫn còn sử dụng các phức hợp ngôn ngữ.
Khả năng về cú pháp hay khả năng kết hợp từ ngữ theo
trình tự có nghĩa không bị suy giảm đơn thuần do tuổi già. ◦ Trí thông minh
Đo bởi thang trí tuệ Wechsler: suy giảm bởi tuổi già Thang điểm dùng để đánh giá trạng thái tâm thần kinh:
◦ Mini Mental State Examination (MMSE), ◦ Mini-Cog và Montreal Cognitive Assessment.
Đồng tử nhỏ dần về kích
thước,
↓ hay mất phản xạ ánh sáng
5% - 19%
↓điều tiết do thủy tinh thể
mất độ đàn hồi (tật viễn thị), Hội tụ kém, giới hạn nhìn lên trong khi nhìn xuống rất ít bị ảnh hưởng,
↓thị lực, giới hạn thị trường, ↓cảm nhận về độ sâu và chuyển động, cũng như sự chuyển động của bản thân với không gian bên ngoài, ↓khả năng đọc, thăng bằng hay khi lái xe.
↓ thích nghi ánh sáng yếu, ↑ nhạy cảm ánh sáng chói, ↓phân biệt màu sắc và chú ý
thị trường.
Giảm thị lực do suy giảm về giải phẫu, chức năng của
các thụ thể ánh sáng bắt đầu từ sau 20 tuổi.
• Các bệnh lý thường gặp ở mắt của người già
như: • Glôcôm, • Đục thủy tinh thể, • Thoái hóa võng mạc, • Bệnh lý võng mạc do đái tháo đường
◦ Bắt đầu ở tuổi 50, chủ yếu ở các âm có tần số cao. Hậu quả: khó khăn khi định vị nơi phát âm và hiểu lời nói, thường kèm theo tăng nhạy cảm với các âm lớn.
Giảm thính lực dẫn truyền và thần kinh:
◦ Tắc nghẽn do ráy tai, sỏi ốc tai, ◦ Ảnh hưởng dây thần kinh thính giác do độc tố.
Bệnh lý gây giảm thính lực kèm thay đổi do tuổi:
◦ Phản xạ tiền đình tủy sống giảm, ◦ Ảnh hưởng khả năng nhận biết vị trí của đầu và
chuyển động trong không gian.
Chức năng tiền đình:
Giảm khứu giác:
◦ do sự thay đổi cấu trúc và chức năng của đường hô hấp
trên, niêm mạc khứu,
◦ do sự teo ở các nơrôn hành khứu và thay đổi ở thần kinh
trung ương.
Hậu quả: - Giảm khả năng phân biệt mùi ở những mức độ khác nhau, - Giảm khả năng nhận biết mùi. - Giảm cảm giác thèm ăn. Cần lưu ý các bệnh lý gây ảnh hưởng khứu giác ngoài sự tác động của tuổi già như: do thuốc, nhiễm virut, hay chấn thương đầu.
Các bệnh lý gây thay đổi khứu giác như trong bệnh Alzheimer
và Parkinson.
↓đáp ứng điện sinh lý thần kinh của các nhú
vị giác.
↓ nhận biết vị mặn, ↑ cảm nhận vị đắng. ↓ số lượng các tuyến, thể tích nước bọt Giảm cảm nhận và thú vui ăn uống. Giảm ngon miệng kết hợp thêm bệnh lý về răng miệng, răng giả, hút thuốc, uống rượu và các thuốc đang dùng.
◦ Bước đi ngắn lại với chân đế rộng, chậm và ngập
ngừng
◦ Khuynh hướng khom lưng, ◦ Đánh tay ít khi đi, dáng đi thất điều nhẹ. ◦ Mất tự tin và bước đi cẩn thận hơn.
Giảm chức năng vận động. Thay đổi trong tư thế dáng bộ thường gặp:
ảnh hưởng hoạt động hàng ngày: mặc quần áo, ăn uống, đứng dậy khỏi ghế và có thể góp phần gây tàn phế ở người già.
◦ Sự kết hợp của thoái hóa hạch nền – thùy trán. ◦ Thay đổi ở hạch nền liên quan tuổi tác:
giảm số lượng thụ thể dopamine D1 ở nhân đuôi
và nhân bèo,
mất chất dẫn truyền thần kinh dopamine.
◦ Chất đen mất nơrôn sắc tố được coi như nguyên nhân gây ra các rối loạn vận động như chậm vận động, dáng đi Parkinson và mất thăng bằng ở người già.
Cơ chế của rối loạn dáng bộ:
Hiện tượng cứng cơ học, viêm khớp và mất mô
đàn hồi biểu hiện chậm chạp ở NCT.
Chẩn đoán phân biệt :
◦ Não úng thủy áp lực trung bình
◦ Bệnh Parkinson,
◦ Liệt trên nhân tiến triển.
Giảm sức cơ do ảnh hưởng tuổi tác:
◦ ↓ khối cơ, teo cơ (cơ nội tại bàn tay và bàn chân), ◦ Hơn 50% teo cơ lòng bàn tay, không gây yếu cơ
và không rung giật bó cơ.
◦ ↓ kích thước sợi cơ chủ yếu loại II (sợi cơ nhanh) ◦ Teo cơ dễ té ngã, gãy xương, ↓ chức năng cơ. ◦ Sức bóp của bàn tay giảm đáng kể sau tuổi 50,
sức cơ cánh tay và vai không giảm trước 60 tuổi.
◦ Yếu cơ bụng: ưỡn lưng, đau vùng thắt lưng.
– 23% .
Giảm tốc độ và sự phối hợp của vận động. Tốc độ gõ nhịp bàn tay và bàn chân có thể giảm 20%
nhẹ hoặc ngập ngừng khi đến đích.
Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi có thể biểu hiện run
tăng trương lực vận động với những cử động thụ động nhanh của chi như sấp ngửa,
Hiện tượng tăng trương lực cơ paratonia với biểu hiện
4 % - 21%, được cho là một số phản xạ tư thế và dấu hiệu giải phóng vỏ não.
Tần suất của paratonia tănglên theo tuổi vào khoảng
với độ nặng của suy giảm nhận thức.
Gặp nhiều hơn ở bệnh nhân Alzheimer và liên quan
◦ Run khi nghỉ với tần số 8 – 12 Hz, ◦ Thứ phát, có nguyên nhân do dùng thuốc, rượu,
cường giáp, cường adrenergic, loạn trương lực cơ. ◦ Run khi hoạt động hoặc run chủ ý xảy ra khi co cơ
đẳng trương có tần số 7 – 12 Hz.
Run sinh lý có thể gặp ở mọi lứa tuổi, có 3 loại:
nhẹ và không cần phải điều trị.
Run vô căn # 1,7% - 2,3% ở NCT khỏe mạnh từ 65+ Biểu hiện thường là run không triệu chứng mức độ
không kèm sa sút trí tuệ .
Múa vờn tuổi già hiếm gặp và thường khởi phát trễ,
căn # 1,5% ->38% (tuổi 60 +)
Tần suất của rối loạn vận động miệng - mặt - lưỡi vô
trong năm, tăng lên 40% ở (80+),
Té ngã: # 30% NCT có té ngã một hoặc nhiều lần
ngã.
50% người già ở các nhà điều dưỡng ghi nhận có té
là một phức hợp rối loạn về vận động do sự mất nơrôn ở tủy sống, tiểu não và bán cầu đại não.
Tiểu không kiểm soát cũng thường xảy ra ở người già:
Cảm giác đau: ít gặp rối loạn cảm giác đau điển hình. Sự ức chế đau nội sinh giảm đi theo tuổi. Ngưỡng đau thay đổi theo tuổi. Các chất dẫn truyền TK: P và CGRP (calcitonin gene – peptide) đều giảm tuổi tác, làm giảm mật độ hoặc chức năng các sợi thần kinh cảm giác đau.
Các sợi thần kinh cảm giác bị mất myelin có chọn lọc,
có lẽ dẫn đến bệnh lý dây thần kinh.
Cảm giác rung xương giảm theo tuổi,
◦ Ở tay và chân. ◦ Bắt đầu ở ngọn chi, (ngón chân và cổ chân), ◦ Có 12% - 68% ở người già 65 – 85 tuổi. Cảm giác vị thế khớp không bị ảnh hưởng
hoặc giảm rất ít
Cơ chế của giảm cảm giác sâu:
◦ Mất các sợi thần kinh cảm giác. ◦ Giảm biên độ điện thế hoạt động thần kinh
cảm giác
◦ Mất tế bào thần kinh cảm giác ở hạch rễ
sau.
◦ Gia tăng mô liên kết sợi, ◦ Xơ cứng các tiểu động mạch, ◦ Thoái hóa sợi thần kinh, hoặc hiện tượng
mất sợi trục thần kinh.
- Phản xạ lòng bàn tay – cằm (palmomental replex) là hiện tượng co cơ ở hàm dưới cùng bên khi kích thích vào da lòng bàn tay vùng mô cái..
Phản xạ gân xương: Các phản xạ nông như phản xạ da bụng, phản xạ da bìu, phản xạ da lòng bàn chân có thể đáp ứng kém hoặc mất ở người già.
replex) khám bằng cách ấn nhẹ hoặc rõ nhẹ lên nhân trung với đáp ứng là mím môi hay bĩu môi.
- Phản xạ mũi hay phản xạ bĩu môi (snout or pout
- Phản xạ bú mút
Phản xạ cầm nắm chia làm 3 loại, phản ánh 3 mức độ nặng nhẹ
khác nhau của sự mất ức chế của vỏ não.
Mức độ thứ nhất được gọi là cầm nắm do sờ, khám bằng cách cọ vào lòng bàn tay hướng từ bên trụ sang bên quay trong khi gây mất chú ý của người bệnh như yêu cầu họ đếm ngược từ 20 trở về 0. ◦ Đáp ứng dương tính nếu bệnh nhân nắm chặt ngón tay người khám hoặc gập các ngón tay với ngón cái khép lại đáp ứng với kích thích lòng bàn tay.
Mức độ thứ 2 là nắm chặt chống lại lực kéo khi người khám cố
gắng rút tay ra.
Mức độ cuối cùng là bệnh nhân lần tìm tay người khám để
nắm.
Phản xạ mũi mi (glabellar tap replex) hay còn gọi là dấu
hiệu gõ trán
vùng da giữa hai cung mày với 2 nhịp/ giây ◦ Đáp ứng bình thường làm bệnh nhân chớp mắt với mỗi lần gõ
trong 3 – 9 nhịp đầu tiên, sau đó ngưng chớp mắt.
◦ Dương tính khi chớp mắt không dừng lại và còn kéo dài khi gõ
tiếp tục.
Cơ chế do mất khả năng ức chế phản xạ nhắm mắt. Khám bằng cách gõ hay búng bằng ngón tay vào
Việc dùng nhiều thuốc điều trị các bệnh mạn tính đi kèm
làm tăng nguy cơ mắc các rối loạn nội tiết : đái tháo đường typ 2, cường giáp, suy giáp, hội chứng Cushing, suy thượng thận
Các biệu hiện lâm sàng của rối loạn nội tiết kín đáo Cần thay đổi trong cách tiếp cận và điều trị bệnh nhân
cao tuổi.
Nguyễn Thiện Thành (2002).”Tích tuổi học cơ sở”. Những bệnh thường gặp ở người có tuổi- Nhà xuất bản Y học: 7-22.
Bệnh học người cao tuổi (2012) Nguyễn Đức
Công–Nhà xuất bản Y học
Bệnh học người cao tuổi (2013) Nguyễn Văn
Trí –Nhà xuất bản Y học
Hazzard’s
