Bài giảng Lọc máu liên tục điều trị tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn: Thể tích cao hay thấp

LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN: THỂ TÍCH CAO HAY THẤP?

TS. BS Hoàng Văn Quang

3 cách diễn tiến nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp

Mélanie Godin, Patrick Murray, and Ravindra L Mehta”. Clinical Approach to the Patient with AKI and Sepsis . Semin Nephrol. 2015 January ; 35(1): 12–22

Tỉ lệ mắc AKI trong nhiễm khuẩn nặng còn cao

AKI (45-70%)

Nhiễm khuẩn: nguyên nhân hàng đầu

1. Uchino S (2005). JAMA 294:813. 2. Lameire NH, Flombaum CD (2005). Ann Med;37:13–25. 3. Ronco C, Kellum JA. Crit Care 2012;16:313. 4. McCullough PA, Bouchard. Contrib Nephrol 2013;182:5–12. 5 Hoste EA, Cruz DN. Int J Artif Organs 2008; 31:158–165. 3

Tỉ lệ tử vong tăng trong bệnh lý nhiễm khuẩn.

Số liệu 2009-2014.

15%

10%

2009-2014

Trước đây

Maria Castellucci. “Modern Healthcare” September 25, 2017

Tỉ lệ tử vong tăng khi suy thận cấp ( đặc biệt khi Creat tăng ≥ 2,0 mg/dl)

Green bars are unadjusted, blue bars are age and gender adjusted, and gray bars are multivariable adjusted. Multivariable analyses adjusted for age; gender; weight; CKD; respiratory, gastrointestinal, malignant, and infectious diseases

Glenn M. Chertow et al. JASN 2005;16:3365-3370 5

Tỉ lệ tử vong > 60% khi NK kết hợp AKI

Hiện nay: NK gây ra 26-50% AKI.

Trước đây: NK gây ra 7-10% AKI.

Rashid Alobaidi. “Sepsis-Associated Acute Kidney Injury”. Semin Nephrol. 2015 Jan; 35(1): 2–11.

CRRT không cải thiện tỉ lệ tử vong so IHD trong điều trị AKI:

Nghiên cứu gộp.

OR 0.99; 95% CI 0.78–1.26, p = 0,93

CRRT tốt hơn IHD trong trường hợp:

- Loại bỏ yếu tố trung gian gây viêm - Huyết động không ổn định: sốc - Truyền nhiều dịch và dinh dưỡng: tránh quá tải - Khi có tổn thương não cấp, suy gan nặng: duy trì tưới máu não

Sean Bagshaw. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis. Critical Care Medicine. 36(2):610-617, FEB 2008 7

Vai trò của CRRT trong AKI

- Thay thế thận: thải ure, creat, nước…

(High volume HF High cut-off membrane)

Giảm phù nề ruột Cung cấp nl không quá tải

Heparin, citrate chống đông cải thiện suy tạng, viêm ruột, phổi

Jingxiao ZhangJiakun Tian. Blood Purif 2018;46:326–331

Nhiễm khuẩn nặng và vai trò của lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục: Thanh thải Hấp phụ

Thể tích thấp

Thể tích cao

Lọc máu liên tục làm giảm tỉ lệ tử vong AKI do nhiễm khuẩn

Giảm tỉ lệ tử vong còn 50%(48/96)

Afifi WM, Abdelnaby GH. J Egypt Soc Nephrol Transplant 2017;17:119-24

Khi nào gọi là LMLT thể tích cao (HVHF), LMLT thể tích thấp (LVHF)?

mL/kg/giờ

100

150

HVHF: “high-volume”, “high intensity”, “higher intensity”, “intensity”, “high flow”, “high- dosage”, “augmented HF”

Thể tích thấp: <30 mL/kg/giờ.

Thể tích cao: 30–50 mL/kg/giờ.

LVHF: Low-volume, standard- dosage HF, less intensity, lower intensity, normal regimen, renal dose.

Thể tích rất cao: >50 mL/kg/giờ

Bouman (2007) Adv Sepsis 6(2): 47–57

“Liều thích hợp” nào của LMLT trong nhiễm khuẩn + tổn thương thận cấp ?

(được Ronco đưa ra từ năm 2000)

Mục tiêu

↑ tỉ lệ sống còn ↑ tỉ lệ cải thiện CN thận

Thể tích nào là tối ưu? Chứng cứ nào?

Dựa vào kết quả của các nghiên cứu:

➢NC gộp

➢ NC đơn trung tâm: Ronco (2000): SC-RCT Bouman(2002): 2C-RCT Saudan (2006): SC-RCT Tolwani (2008): SC-RCT

➢ NC đa trung tâm ATN (2008): MC-RCT RENAL (2009): MC-RCT

CVVH liều 35 ml/kg/h cải thiện TLTV so với 20 ml/kg/giờ

RCT: 425 AKI+ NK: 3 nhóm (N) CVVH 20 >< 35 >< 45 mL/kg/h Đánh giá: Tỉ lệ sống Kết quả: Tỉ lệ sống N1 (41%) < N2 (57%)

(p=0,0007)

Tỉ lệ sống N1 (41%)< N3 (58%)

(p=0,0013)

KL: Liều tốt nhất là > 35 ml/kg/giờ

Ronco C : Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356:26–30

HVHF sớm không cải thiện tỉ lệ tử vong

RCT 2 trung tâm 106 AKI – 3 nhóm HVHF sớm 48,2 mL/kg/h vs 20.1 LVHF sớm vs 19 LVHF trễ. Đánh giá: Tỉ lệ sống j28 tương ứng:

74.3% >< 68.8% >< 75.0% (p= 0.8). Kết luận: HVHF không cải thiện TLTV

Bouman C : Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: A prospective, randomized trial. Crit Care Med 2002; 30:2205–11

Lọc máu thể tích thấp + thẩm tách máu cải thiện tỉ lệ tử vong

RCT-SS 206 ARF+NK 2000-12/2003 CVVH (1–2.5 l/h) >< CVVHDF (1–2.5 l/h + 1–1.5 l/h dialysate KQ: TL sống ngày 28: CVVH (39%) > < CVVHDF (59%) p=0,03

TL sống ngày 90: CVVH (34%) > < CVVHDF (59%) p=0,0005

KL: Lọc máu thể tích thấp

Kết hợp thẩm tách máu cải thiện tỉ lệ sống

P Saudan, M Niederberger, S De Seigneux, J Romand, J Pugin, T Perneger and PY Martin (2006). “Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure”. Kidney International (2006) 70, 1312–1317

HVHF liều cao 35 ml/kg/giờ không cải thiện tỉ lệ sống

RCT 200 ARF CVVHDF 35 ml/kg/h >< 20 ml/kg/h. Đánh giá: Tỉ lệ sống J30 KQ: HVHF (49%) vs standard-dosage (56%) (OR 0.75; p= 0.32).

Tolwani AJ: Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2008; 19:1233–8

HVHF không cải thiện tỉ lệ sống còn: NC đơn trung tâm

N=106

N=425

48,2 20,1

ml/kg/h 45 35

TL sống j28: 74.3, 75, 68.8%

TL sống 57, 58, 41%

Bouman C (2002) HVHF không cải thiện TL sống còn

Ronco C (2000)

Liều tốt nhất là > 35 ml/kg/giờ

N=200

N=206

(1–2.5 l/h + 1–1.5 l/h T.Tách

(1–2.5 l/h)

35 20

TL sống 49, 56%

Sống j28: CVVH (39%) > < CVVHDF (59%) Sống j90: CVVH (34%) > < CVVHDF (59%)

P Saudan (2006) CVVHDF + thể tích thấp có hiệu quả

Tolwani(2008): HVHF > 35 không có hiệu quả

Lý do các RCT đơn trung tâm có kết quả ngược nhau:

1. Số lượng bệnh nhân ít

2. Khác biệt về bệnh lý, chuyên gia đánh giá.

3. Khác biệt về TL nhiễm khuẩn: 15% (Ronco 2000),

60% (Saudan 2006).

4. Khác biệt về hoà loãng trước hoặc sau quả, thể tích siêu lọc.

Cần nghiên cứu RCT, đa trung tâm, mẫu lớn

Nghiên cứu ATN: Lọc máu tăng cường không giảm TL tử vong

RCT, MC (n=1.124)/ 27 bệnh viện Mỹ Tăng cường (IHD hoặc SLED 6 lần/W,CVVHDF 35 ml/kg/h) >< Ít tăng cường (IHD 3 lần/W, CVVH 20 ml/kg/h

VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359:7–20

Nghiên cứu RENAL: HVHF không cải thiện TL tử vong

RCT, MultiCenter. n=1.500 AKI + NK 30 ICU (Australia, New Zealand) 40 ml/kg/h > < 25 ml/kg/h KQ: TL tử vong 28 và 90d không khác biệt

(OR 1.00 ; P=0.99).

RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo, Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 361:1627–38

High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial

RCT /18 ICU France, Belgium, Netherlands. 137 SNK + AKI 10/2005 – 3/2010 HVHF 70 mL/kg/h vs SVHF 35 mL/kg/h

Olivier Joannes-Boyau. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial Intensive Care Medicine September 2013, Volume 39, Issue 9, pp 1535–1546 22

HVHF

Tỉ lệ tử vong ngày 28: Thấp hơn dự đoán HVHF vs. SVHF

SVHF

37.9 % vs 40.8 % p = 0.94)

NC gộp 2010: Thể tích > 35 ml/kg/h không làm giảm tỉ lệ tử vong

8 RCT n= 3841(Tử vong n=1808) 35-48 > < 20-25 ml/kg/h

Nguy cơ tử vong: (RR 0.89, p=0.143)

Jun M, Intensities of renal replacement therapy in acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:956–63

NC gộp 2017: HVHF không cải thiện tử vong ở AKI

8 RCT (n=2970 AKI) HVHF(35-85) >< LVHF(20-36 ml/kg/giờ) Đánh giá tử vong j90: ICU, BV

Chỉ cần sử dụng thể tích thấp trong AKI

25 Peng Li, High-dose versus low-dose haemofiltration for the treatment of critically ill patients with acute kidney injury: an updated systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2017;7:e014171.

Liều tốt nhất trong thực hành là 20-40 ml/kg cải thiện tỉ lệ sống còn

John A. Kellum, Claudio Ronco (2010). “Dialysis: Results of RENAL—what is the optimal CRRT target dose?” Nature Reviews Nephrology volume 6, pages 191–192. |

Khuyến cáo liều trong nhiễm khuẩn có tổn thương thận 25 – 30 ml/kg/h.

Prowle et al. Critical Care 2011, 15:207

Trong NKH và Sốc nhiễm khuẩn có AKI?

▪ Lọc máu thể tích nào?

▪ Chứng cứ nào?

Hiệu quả của HVHF: Tăng thanh thải cytokines

RCT, n=37, 4 nhóm: LVHF sớm (1 L/h) X 48 h(n = 9) (N1) LVHF trễ (1L/h) X 96 h (n = 10) (N2) HVHF sớm (4 L/h) X 48 h (n = 9) (N3) HVHF trễ (4L/h) X 96 h (n = 9). (N4)

Jiang HL, Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2005; 11:4815–21

Hiệu quả HVHF trong SNK: Cải thiện huyết động học

RCT (n=11) HVHF 6 l/h X 8 h vs CVVH 1 l/h X 8h Liều norepinephrine giảm 10,5 vs 1,0 µg/min; p=0.01 (Cole ICM-2001)

RCT (n=20) HVHF 65 ml/kg/h vs LVHF 35 ml/kg/h Kết quả: Sau 24 giờ Liều norepinephrine của nhóm HVHF giảm nhanh so với LVHF(p= 0.004) (Boussekey CCM-2008)

20 BN SNK trơ: ST-HVHF (35 lít/ 4giờ), sau đó CVVH ít nhất 4 ngày. Kết quả: Sau 4 giờ, liều epinephrine giảm ≥50% (Honore CCM-2000).

Cole L, High-volume haemofiltration in human septic shock. Intensive Care Med 2001; 27:978–86 Boussekey N, A pilot randomized study comparing high and low volume hemofiltration on vasopressor use in septic shock. Intensive Care Med 2008; 34:1646–53 Honore PM, Prospective evaluation of short-term, high-volume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock. Crit Care Med 2000; 28:3581–7

HVHF cải thiện tỉ lệ tử vong trong SNK có suy đa tạng.

NC tiến cứu (n=24) HVHF 40-60 ml/kg/h trong 96h. KQ: liều Noradrenalin giảm dần(p < 0.05). TL tử vong tiên đoán từ 70% xuống 46%

Tiến cứu (n=15) pulse HVHF 24 giờ: HVHF 85 ml/kg/h X 6–8 h sau đó CVVH 35 ml/kg/h X 16–18 h. KQ: giảm liều noradrenalin sau 12 giờ (P = 0.001).

(p < 0.075) vào j28.

TL tử vong giảm từ 72% xuống còn 47% ngày 28.

Joannes-Boyau O, Impact of high volume hemofiltration on hemodynamic disturbance and outcome during septic shock. Asaio J 2004; 50:102–9

Ratanarat R, Pulse high-volume haemofiltration for treatment of severe sepsis: Effects on hemodynamics and survival. Crit Care 2005; 9:R294–302

LMLT thể tích thấp không có hiệu quả điều trị NKH hoặc SNK

RCT- 12 ICU, Pháp.

Nhóm (25 mL/kg/h) X 96h vs Nhóm điều trị thường qui.

80 SNK trong vòng 24 giờ có suy đa tạng

KQ:

- Cytokine máu không thay đổi

- Nhóm LMLT 25 mL/kg/h có số tạng suy và mức độ suy tạng cao hơn

(p < 0.05).

Payen D, Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: A randomized controlled trial. Crit Care Med 2009; 37:803–10

Vì sao HVHF hiệu quả trong NKH và SNK?

1. Phần lớn Cytokines tan trong nước, dễ qua màng theo cơ chế đối lưu 2. Hấp phụ Cytokines TLPT lớn vào màng lọc nhờ tương tác ion, hydrophobic,

và van der Waals.

4. HVHF làm tăng áp lực xuyên màng giúp tăng hiệu quả hấp phụ của quả lọc

(-)

(+)

Thomas Rimele, High-volume Hemofiltration in the Intensive Care Unit: A Blood Purification Therapy. Anesthesiology 6 2012, Vol.116, 1377-1387

NC gộp 2014, 2017: HVHF không cải thiện tỉ lệ tử vong

HVHF > < standard RRT

HVHF ≥ 50 ml/kg/h, hoặc 100 -120 ml/kg/h X 4-8h, sau đó CVVH chuẩn

NC RCT với số lượng BN còn quá ít

Emma MJ Borthwick, High-volume haemofiltration for sepsis in adults. Cochrane 2017

Edward Clark, High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Crit care 2014; 18(1): R7

Thông điệp về HVHF

1. Đối với AKI (+/- NK): HVHF không cần thiết, thể tích 25-30 ml/kg/h là đủ.

2. Đối với NKH và SNK:

+ NC gộp 2017: HVHF chưa cải thiện tỉ lệ tử vong

, nhưng các NC RCT với số BN còn rất ít

+ Chưa có đồng thuận thể tích HVHF trong SNK

+ Do có hiệu quả trên miễn dịch và lâm sàng

nên HVHF có thể được xem xét

tùy từng trường hợp.

Thomas Rimmelé; John A. Kellum, High-volume Hemofiltration in the Intensive Care Unit: A Blood Purification Therapy Anesthesiology 6 2012, Vol.116, 1377-1387

CÁM ƠN QUÍ ĐỒNG NGHIỆP