NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẬU SẢN CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
BS.CKII. TRẦN THANH LINH
NỘI DUNG
1. Đặt vấn đề
2. Phương pháp nghiên cứu
3. Kết quả nghiên cứu và bàn luận
4. Kết luận
5. Kiến nghị
ĐẶT VẤN ĐỀ
+Hầu hết bệnh nhân sản khoa nhập vào HSCC trong thời gian
hậu sản từ nhiều biến chứng đe dọa tính mạng.
+Tỉ lệ nhập ICU thấp ở các nước phát triển < 2%, tuy nhiên các
nước đang phát triển > 10% (1)
+Nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân tử vong trong
bệnh cảnh suy đa cơ quan (1)(2)
1.Vasques et all – Chest 2007;131;718-724 2. Afessa et al - Chest 2011;120;1271-1277
+ STC liên quan sản khoa ở các quốc gia phát triển 1 - 2.8%, đang
phát triển 4,2 – 15%, 75% giai đoạn hậu sản. Tỉ lệ cao trong
nhóm hậu sản suy đa cơ quan (43,1 - 72%). (1)(2)(3)
+ Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương thận cấp ở
bệnh nhân sau bệnh lý sản khoa có hay không kèm theo suy đa
tạng. Các nghiên cứu đều khẳng định đây là bệnh lý phức tạp,
điều trị khó khăn, tỷ lệ tử vong cao.
+ Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này.
1. Youbi RE et al – ISRN Nephrology, Volume 2013 2. Perez.A et al: MEDICC Review, Spring 2010, Vol 12, No 2 3. Kumar K.S et al :J Obstet Gynecol India 2006 Vol. 56, No. 4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương thận cấp ở
bệnh nhân hậu sản có hoặc không kèm theo suy đa tạng được
điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị bằng nội khoa và lọc máu ở
bệnh nhân hậu sản có tổn thương thận cấp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Gồm 61 bệnh nhân hậu sản có kèm theo tổn thương thận cấp
theo tiêu chuẩn RIFLE, từ 12/2012 đến 6/2014
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
-Bệnh nhân hậu sản có tăng creatinin máu ≥ 180 µmol/L theo tiêu
chuẩn RIFLE có hoặc không kèm theo suy đa tạng.
Phương pháp nghiên cứu:
+ Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, kết hợp tiến cứu, mô tả cắt
ngang kết hợp theo dõi dọc có can thiệp điều trị.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương thận cấp
3.3. Đặc điểm bệnh lý sản khoa
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ(%)
Đặc điểm bệnh lý sản khoa
Tiền sản giật và sản giật 25 41,0
Hội chứng HELLP 26 42,6
Chảy máu 24 39,3
Nhiễm trùng sau can thiệp sản khoa 29 47,5
Aggarwal RS (2014) : 46% STC liên quan NT, 36% HELLP, 30% TSG+SG Kilari SK (2006): 24,39% nhiễm độc thai, chảy máu 17,07%, nhiễm trùng 39,2%. Perez A(2010): 65,5% chảy máu, 17,2% TSG,SG, 10,3% nhiễm trùng.
3.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo số tạng suy
Số tạng suy Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ bệnh nhân suy đa tạng 56 91,8
Hai tạng 17 30,4
Ba tạng 6 10,7
≥ Bốn tạng 33 58,9
Trương Ngọc Hải (2009): 20,6% suy 2 tạng, 35,3% suy 3 tạng, 44,1% ≥ 4 tạng.
3.5. Giá trị trung bình điểm Glasgow, SOFA, APACHE II
Chỉ số X ± SD
Điểm SOFA trung bình 13,64 ± 4,15
Điểm Glasgow trung bình 9,69 ± 3,9
Điểm APACHE II trung bình 23,66 ± 7,32
Trương Ng Hải: (2009) APACHE II: 25,7 ± 9,8, SOFA: 12,5 ± 3.67 Perez.A(2010): APACHE II 24.1 ± 9,3, SOFA: 11,9 ± 4,6 Simsek.T(2011): APACHE II: 18,15 ± 8,2, SOFA: 8,77 ± 3,6, GCS: 9,23 ± 5,5
3.6. Tỷ lệ bệnh nhân theo độ tổn thương thận cấp
Độ TTTC Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
1 23 37,7
2 13 21,3
3 25 41,0
Tổng 61 100,0
Tỷ lệ bệnh nhân TTTC theo thể tích nước tiểu 24 giờ (n=61)
Ng. Bách (2012): 43,07% vô niệu,thiểu niệu, 56,93% bảo tồn
3.7. Một số biểu hiện lâm sàng khi nhập khoa HSCC
Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Biểu hiện tăng urê huyết. 20 32,8
Phù 25 40,9
Huyết áp
33 54,1 < 90/60 mmHg
≥ 140/90 mmHg 21 34,4
Mức áp lực tĩnh mạch trung tâm
12 19,7 < 5 cm H2O
26 42,6 5-12 cm H2O
37,7 23
> 12 cm H2O Nguyễn Bách: H/c urê 21,89%, tụt HA 33,59%, thừa dịch 30,61% ,
phù 40,15%, THA 33,58%, thiếu dịch 53,06%.
3.8. Liên quan số tạng suy với lượng nước tiểu 24 giờ
Vô niệu và thiểu Nước tiểu bình
niệu (n=41) thường (n=20) p OR
Số tạng suy n % n %
≥ 4 tạng
32 96,9 1 6,7
(n=33)
< 4 tạng < 0,001 67,55 9 32,1 19 93,3
(n=23)
Tổng 41 20
Crea
Ure
(mmol/L)
(µmol/L)
r = 0,36
r = 0,34
P<0,05
P<0,05
Thời gian (ngày)
Thời gian (ngày)
Tương quan giữa thời gian mắc bệnh với nồng độ ure; creatinin máu (n=61)
3.10. Đặc điểm một số chỉ số huyết học
Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Chỉ số
Có 54 88,5
Thiếu máu Không 7 11,5
Hb trung bình (g/L) 98,07 ± 9,28
Tăng 57 93,4
Bạch cầu Bình thường 3 4,9
Giảm 1 1,6
Tăng 0 0
Tiểu cầu Bình thường 5 8,2
Giảm 56 91,8
Kilari SK và cộng sự: (41 thai phụ STC): Thiếu máu 87,8%, 80,49% tăng bạch cầu, 41,46% rối loạn
c/năng gan, 31,7% giảm TC.
Aggarwal RS và cộng sự: (50 BN) Thiếu máu: 78%, BC tăng: 64%, 22% toan CH,13% tăng K+.
3.11. Đặc điểm một số chỉ số chức năng gan
Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Chỉ số
Tăng 60 98,4
GOT (n=61)
Bình thường 1 1,6
Tăng 53 86,9
GPT (n=61)
Bình thường 8 13,1
Tăng 49 80,3 Billirubin TP
(n=61) Bình thường 12 19,7
Tăng 57 93,4 Billirubin TT
(n=61) Bình thường 4 6,6
3.12. Liên quan một số chỉ số khí máu theo tình trạng nước tiểu 24 giờ
Vô niệu+thiểu Nước tiểu bình
p Chỉ số
niệu (n=41) thường (n=20)
pH < 0,01 7,28 ± 0,13 7,38 ± 0,07
- (mmol/L)
> 0,05 18,16 ± 5,74 19,95 ± 4,67 HCO3
> 0,05 34,16 ± 9,34 32,65 ± 8,12 pCO2 (mmHg)
> 0,05 159,75 ± 72,59 144,45 ± 103,92 pO2 (mmHg)
2. Kết quả điều trị BN hậu sản có tổn thương thận cấp
3.13. Tỷ lệ bệnh nhân theo phương thức điều trị
Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Nội khoa 27 44,3
Phương thức điều trị
Lọc máu kết
34 55,7 (n=61)
hợp
LMLT 34 100
Phương thức lọc máu
LMLT+Ngắt
14 41,2 (n=34)
quãng
Tỷ lệ lọc máu của Nguyễn Bách: 63,71%; Ahmed W và CS (2014): 22,6%; Kilari và
cộng sự (2006): 53,66%; Sivakumar V và cộng sự (2011): 59,32%.
Tỷ lệ bệnh nhân tử vong và nặng xin về (n=61)
Trương N.Hải 39,2%, Ng. Bách 44,09%, Perez.A 50%, Simsek.T 20,06%
3.14. Đáp ứng với điều trị
Đặc điểm Tổng p Điều trị nội khoa Lọc máu kết hợp
23 (85,2) 26 (76,5) 49 (80,3) Điều trị ổn định (n,%)
4 (14,8) 8 (23,5) 12 (19,7) > 0,05 Tử vong (n,%)
Tổng 27 (44,3) 34 (55,7) 61 (100,0)
3.16. So sánh các điểm Glasgow, SOFA, APACHE II giữa 2 nhóm điều trị
Nội khoa Lọc máu kết hợp
p Chỉ số
(n=27) (n=34)
GCS trung bình < 0,001 12,04 ± 3,39 7,82 ± 3,24
SOFA trung bình < 0,001 10,00 ± 2,88 16,53 ± 2,33
APACHE II trung
< 0,001 18,63 ± 6,92 27,65 ± 4,75
bình
Bảng 3.25. Đặc điểm điều trị theo số tạng suy
Điều trị Lọc máu
Chung p Số tạng suy
nội khoa kết hợp
1 tạng (n,%) 05(18,5) 0(0) 5 (8,2)
2 tạng (n,%) 17 (63,0) 0 (0) 17 (27,9)
3 tạng (n,%) 01 (3,7) 5 (14,7) 6 (9,8)
< 0,001 ≥ 4 tạng
4 (14,8) 29 (85,3) 33 (54,1)
(n,%)
Tổng 27 (44,3) 34 (55,7) 61 (100,0)
3.15. Tỷ lệ bệnh nhân phục hồi chức năng thận
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Kết quả phục hồi Có 49 100,0
chức năng thận
Không 0 0
(n=49)
Hoàn toàn 35 71,4 Mức độ hồi phục
(n=49) Một phần 14 28,6
Tỷ lệ phục hồi chức năng thận hoàn toàn: Nguyễn Bách: 48,86%; Ahmed W và CS
(2014): 58,4%; Kilari và cộng sự (2006): 60,98%
3.17. Liên quan tình trạng tử vong, nặng xin về với số lượng nước tiểu 24 giờ
Vô niệu và thiểu Nước tiểu bình
niệu (n=41) thường (n=20) p OR
Đặc điểm n % n %
Tử vong + Xin về
11 91,7 1 8,3
(n=12)
< 0,05 6,97 Ở lại điều trị (n=49) 30 61,2 19 38,8
Tổng 41 20
3.18. Liên quan tình trạng tử vong, nặng xin về với một số đặc điểm bệnh nhân
Xin về + Tử vong Ở lại điều trị
p Chỉ số
(n=12) (n=49)
Ure (mmol/L) 12,61 ± 9,25 9,91 ± 5,64 < 0,05
Creatine (µmol/L) 358,76 ± 243,51 213,44 ± 75,70 < 0,05
Điểm Glasgow <0,001 6,17 ± 3,33 10,55 ± 3,55
Điểm SOFA < 0,05 15,58 ± 3,48 13,16 ± 4,19
Điểm APACHE II <0,001 31,42 ± 4,34 21,76 ± 6,63
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, CLS, một số chỉ số đánh giá tổn
thương thận:
+ Tỷ lệ các bệnh sản khoa: TSG, SG: 41,0%, HELLP : 42,6%, chảy
máu sản khoa: 39,3%, nhiễm trùng : 47,5%
+ Tỷ lệ BN suy đa tạng: 91,8%, 58,9% suy ≥ 4 tạng. Điểm GCS trung
bình 9,69 ± 3,9, SOFA 13,64 ± 4,15, APACHE II 23,66 ± 7,32.
+ Tỷ lệ thiếu máu 88,5%, BC tăng 93,4%, TC giảm 91,8%.
+ Biểu hiện lâm sàng chính: phù 40,9%, tăng ure huyết 32,8%, tụt
HA 54,1%, thiếu dịch 17,9%, thừa dịch 37,7%.
+ Tổn thương thận phân độ theo RIFLE: 37,7% độ 1, 21,3% độ 2,
41,3% độ 3. Có 67,2% vô niệu và thiểu niệu.
+ Nhóm bệnh nhân vô niệu và thiểu niệu số lượng tạng suy cao
hơn, GCS thấp hơn, SOFA và APACHE II cao hơn nhóm tiểu
bình thường, p< 0,01.
+ Nồng độ Ure, Cre, K+, pH, HCO3-, GOT, GPT nhóm bệnh nhân vô
niệu và thiểu niệu cao hơn có ý nghĩa với nhóm nước tiểu bình
thường, p< 0,05
2. Kết quả điều trị bệnh nhân hậu sản có tổn thương thận
cấp:
+ Tỷ lệ bệnh nhân lọc máu là 55,7%, 44,3% nội khoa.
+ Có 19,7% tử vong+nặng về. 100% BN hồi phục chức năng thận,
71,4% hoàn toàn, 28,6% hồi phục một phần.
+ Nhóm bệnh nhân lọc máu có ure, cre, K+, pH, HCO3-, GOT,GPT,
SOFA, APACHE II cao hơn, GCS thấp hơn nhóm ĐT nội khoa, p<0,05.
+ Nhóm bệnh nhân tử vong và nặng xin về có tỷ lệ suy ≥4 tạng, Ure,
Cre, SOFA, APACHE II cao hơn, GCS thấp hơn nhóm ở lại điều trị, p<
0,05
KIẾN NGHỊ
1. Khuyến cáo bệnh nhân hậu sản có kèm theo tình trạng nhiễm độc
ure máu cần được đưa tới cơ sở y tế có trang bị máy lọc máu để
được điều trị sớm, hạn chế tỷ lệ tử vong và nhanh hồi phục chức
năng các cơ quan cho bệnh nhân.
2. Trong điều trị, với những bệnh nhân hậu sản có tổn thương thận
cấp, nên thực hiện lọc máu kết hợp với điều trị nội khoa để tăng tỷ
lệ sống còn cho các bệnh nhân này.
3. Cần những nghiên cứu đầy đủ hơn, cỡ mẫu lớn hơn về bệnh cảnh
tổn thương thận cấp ở bệnh nhân hậu sản để đưa ra được bức
tranh lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ hơn.
