NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT THÔNG LIÊN THẤT Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
CHU THỊ HỒNG LAN
ĐẶNG THỊ HẢI VÂN
01 December 2018
1
NHỮNG NỘI DUNG CHÍNH
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
III. ĐỐI TƯỢNG PP NGHIÊN CỨU
IV. KẾT QUẢ BÀN LUẬN
V. KẾT LUẬN
VI. KHUYẾN NGHỊ
01 December 2018
2
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Thông liên thất: bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất.
• Phẫu thuật thông liên thất: hàng đầu trong các phẫu thuật
tim mở.
• Tiến bộ trong phẫu thuật và hồi sức => tuổi và cân nặng lúc
phẫu thuật ngày càng thấp, tỷ lệ tử vong giảm dần, bệnh lý
hậu phẫu nặng hiếm gặp hơn.
• Rối loạn tim: biến chứng thường gặp và đáng ngại sau phẫu
thuật thông liên thất.
4 December 2018
3
II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Nghiên cứu đặc điểm các rối loạn nhịp tim sau
phẫu thuật thông liên thất ở trẻ em tại Bệnh viện
Nhi Trung ương.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến các rối loạn
nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất ở trẻ em.
4 December 2018
4
III. ĐỐI TƯỢNG PP NGHIÊN CỨU
Thời gian
Địa điểm
Thiết kế
Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện
1/9/2016 ↓ 31/8/2017
Nghiên cứu mô tả tiến cứu
Trung tâm Tim mạch Trẻ em - Bệnh viện Nhi Trung ương
4 December 2018
5
III.ĐỐI TƯỢNG PP NGHIÊN CỨU
Các trẻ bị thông liên thất được phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi: 0 – 16 tuổi
- Rối loạn nhịp tim từ trước phẫu thuật
- Chẩn đoán xác định bị thông liên thất
- Tử vong trong phẫu thuật
- Gia đình không đồng ý
- Được phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
4 December 2018
6
III.ĐỐI TƯỢNG PP NGHIÊN CỨU Sơ đồ nghiên cứu
4 December 2018
7
IV.KẾT QUẢ BÀN LUẬN
4 December 2018
8
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Đặc điểm về giới, cân nặng, tuổi lúc phẫu thuật
Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
45.10% Nam 54.90% Sơ sinh 1 0,4 Nữ
1 tháng đến ≤ 6 tháng 156 66,4
6 tháng đến ≤ 1 tuổi 31 13,2
1 tuổi đến ≤ 5 tuổi
31
13,2
Median = 5 IQR: 4 – 7 Min = 2.4 Max = 45
> 5 tuổi 16 6,8
Tổng số 235 100
Tuổi trung bình (tháng) 14,1 ± 27,5
Trung vị (tháng) - IQR
3,9 (2,4 – 8,7)
9
4 December 2018
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Đặc điểm về giới, cân nặng, tuổi lúc phẫu thuật của một số nghiên cứu
Nghiên cứu
n
Nam/Nữ
Cân nặng (kg)
Tuổi (tháng)
Siehr SL et al (2014)
828
1,1/1
14 ± 29,4
Karadeniz C et al (2015)
53
1,1/1
90 ± 60
RS Blake et al (1982)
187
1,2/1
151,2 (24-528)
Bol-Raap G et al (2003)
188
1/1,1
9,1 (2,2 – 49)
21,6 (0,6 – 177,6)
CW Han et al (2013)
105
1/1,1
5,1 ± 1,0
2,4 ± 1,4
M Schipper (2017)
243
1/1,1
6,0 (2,1 – 102,0)
5,6 (0,56 – 230)
Chúng tôi (2017)
235
1,2/1
6,9 ± 5,5 5 (2,4 – 45)
14,1 ± 27,5 3,9 (0,8 – 192)
4 December 2018
10
MT 1: ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 1. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TLT
Số bệnh
Tỷ lệ % trong nhóm
Tỷ lệ chung
Loại rối loạn nhịp
nhân
loạn nhịp (n = 39)
(n = 235)
Ngoại tâm thu thất
10
25,6
4,3
Nhịp bộ nối
8
20,5
3,4
Block nhĩ thất cấp III
6
15,4
2,6
Nhịp chậm xoang
4
10,3
1,7
JET
3
7,7
1,3
Block nhĩ thất cấp II
2
5,1
0,9
Loạn nhịp xoang
1
2,6
0,4
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
1
2,6
0,4
Block nhĩ thất cấp III + Ngoại tâm thu thất
2
5,1
0,9
Block nhĩ thất cấp III + Ngoại tâm thu thất
1
2,6
0,4
+ JET
Ngoại tâm thu nhĩ + Nhịp chậm xoang
1
2,6
0,4
Tổng
39
100
16,6
11
4 December 2018
MT 1: ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 2. Diễn biến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TLT
Tỷ lệ %
Thời gian
Tỷ lệ %
Thời gian xuất hiện Số bệnh nhân
Số bệnh nhân
(n = 39)
tồn tại
(n = 39)
< 6h
25
64,1
6h - < 24h
5
12,8
< 24h
21
53,8
24h - < 48h
5
12,8
24h – 48h
9
23,1
≥ 48h
4
10,3
Tổng
39
100
≥ 48h
9
23,1
Trung bình (giờ)
15,2 ± 30,6
Tổng
39
100
Trung vị (giờ) - IQR
4,0 (0 – 21,5)
4 December 2018
12
MT 1: ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 2. Diễn biến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TLT: thời điểm xuất hiện
Thời điểm xuất hiện
Loại loạn nhịp
Tổng
Trung bình (giờ)
<6h
6h-24h
24h-48h
≥48h
Ngoại tâm thu thất
10
11,5 ± 17,0
1
1
1
7
Nhịp bộ nối
1
1
6
8
6,2 ± 9,6
Block nhĩ thất cấp III
1
5
6
9,5 ± 21,4
Nhịp chậm xoang
1
3
4
17,8 ± 35,5
JET
2
1
3
22,8 ± 17,0
Block nhĩ thất cấp II
1
1
2
3,0 ± 4,2
Loạn nhịp xoang
1
1
12,0
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
1
1
24,0
Block nhĩ thất cấp III + Ngoại tâm thu thất
1
1
2
95,3 ± 104,3
Block nhĩ thất cấp III + Ngoại tâm thu thất + JET
1
1
0,0
Nhịp chậm xoang + Ngoại tâm thu nhĩ
1
1
0,5
4 December 2018
13
MT 1: ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 2. Diễn biến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TLT: thời gian tồn tại
Thời gian tồn tại
Loại rối loạn nhịp
Tổng
< 24h
24h - 48h
≥ 48h
Ngoại tâm thu thất
9
1
10
Nhịp bộ nối
3
3
8
2
Block nhĩ thất cấp III
3
6
3
Nhịp chậm xoang
1
4
3
JET
2
1
3
Block nhĩ thất cấp II
1
1
2
Loạn nhịp xoang
1
1
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
1
1
Block nhĩ nhất cấp III + Ngoại tâm thu thất
2
2
Block nhĩ thất cấp III + Ngoại tâm thu thất + JET
1
1
Ngoại tâm thu nhĩ + Nhịp chậm xoang
1
1
4 December 2018
14
MT 1: ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 2. Diễn biến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TLT: sự tái phát
Không tái phát Tái phát
8 bệnh nhân có từ 2 lần rối loạn nhịp trở lên, trong đó: - 6 bệnh nhân xuất hiện 2 lần rối loạn nhịp - 1 bệnh nhân xuất hiện 3 lần rối loạn nhịp - 1 bệnh nhân xuất hiện 4 lần rối loạn nhịp
4 December 2018
15
MT 1: ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 2. Diễn biến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TLT: sự tái phát
Lần 1
Lần 2
Lần 3
Lần 4
Trường
Thời gian xuất
Khoảng cách
Khoảng cách
Khoảng cách
Loại rối
hợp
Loại rối loạn nhịp
Loại rối loạn nhịp
Loại rối loạn nhịp
hiện (giờ)
với lần 1 (giờ)
với lần 2 (giờ)
với lần 3 (giờ)
loạn nhịp
1
28
Nhịp bộ nối
11
Ngoại tâm thu thất
2
0
Nhịp chậm xoang
0,5
Ngoại tâm thu thất
32,5
Ngoại tâm thu thất
8
Ngoại tâm thu thất
3
14
JET
4
1
13
Ngoại tâm thu thất
JET
5
4
23
Ngoại tâm thu thất
JET
16
Nhịp chậm xoang
32,5
JET
6
0
Block nhĩ thất cấp III
17,3
JET
7
53
Block nhĩ thất cấp III
16,5
Phân ly nhĩ thất
8
4
Ngoại tâm thu thất
11
JET
4 December 2018
16
MT 1: ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 2. Diễn biến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật TLT: phương pháp điều trị
Phương pháp điều trị
Loại loạn nhịp
Tổng
Tự khỏi
Dùng thuốc
Đặt máy tạo nhịp Máy tạo nhịp + thuốc
Ngoại tâm thu thất
3
7
10
Nhịp bộ nối
3
3
2
8
Block nhĩ thất cấp III
5
6
1
Nhịp chậm xoang
4
4
JET
3
3
Block nhĩ thất cấp II
1
2
1
Loạn nhịp xoang
1
1
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
1
1
Block nhĩ thất cấp III + Ngoại tâm thu thất
2
2
Block nhĩ thất cấp III + Ngoại tâm thu thất + JET
1
1
Ngoại tâm thu nhĩ + Nhịp chậm xoang
1
1
Tổng
8
14
15
39
2
4 December 2018
17
MT 1: ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 3. Ảnh hưởng của rối loạn nhịp tim lên kết quả điều trị sớm
Tổng Loạn nhịp Không loạn nhịp p (n = 235) (n = 39) (n = 196)
1,6 ± 2,0 3,3 ± 3,3 1,3 ± 1,5 0,000 X ± SD
Thời gian thở
máy (ngày) Trung vị - IQR 1,0 (1 – 2) 2,0 (1 – 5) 1,0 (1 – 1)
X ± SD 3,6 ± 2,9 6,0 ± 3,8 3,1 ± 2,6 0,000 Thời gian nằm
hồi sức (ngày) Trung vị - IQR 3 (2 – 5) 5 (4 – 7) 2 (1 – 4)
X ± SD 20,1± 17,2 29,3 ± 26,1 18,3 ± 14,3 0,000 Tổng thời gian
nằm viện (ngày) Trung vị - IQR 15 (10 – 23) 21 (14 – 35) 14 (10 – 22)
Thời gian nằm X ± SD 14,2 ± 8,9 19,2 ± 12,9 13,2 ± 7,6 0,000
viện sau phẫu
18
4 December 2018
Trung vị - IQR 12 (8 – 17) 15 (12 – 23) 11 (8 – 15) thuật (ngày)
MT 1: ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT
Tình trạng chung lúc ra viện
250
229
200
150
100
35
50
3
2
2
1
1
1
0
Về nhịp xoang
Còn rối loạn nhịp
Nặng xin về
Tử vong
Bệnh nhân loạn nhịp
Tổng số bệnh nhân
4 December 2018
19
MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 1. Các yếu tố về dịch tễ, lâm sàng: tuổi
Loạn nhịp Không loạn nhịp Nhóm tuổi Tổng
Sơ sinh (n - %) 0 0% 1 0,5% 1 0,4%
Sơ sinh đến ≤ 6 tháng (n - %) 31 79,5% 125 63,8% 156 66,4%
6 tháng đến ≤ 1 tuổi (n - %) 6 15,4% 25 12,8% 31 13,2%
1 tuổi đến ≤ 5 tuổi (n - %) 2 5,1% 29 14,8% 31 13,2%
> 5 tuổi (n - %)
0 0%
16 8,2%
16 6,8%
Tổng 39 196 235
4 December 2018
20
Trung bình (tháng) 4,0 ± 3,1 16,1 ± 29,7 p = 0,012
MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 1. Các yếu tố về dịch tễ, lâm sàng: cân nặng
Cân nặng Loạn nhịp Không loạn nhịp Tổng
≤ 5kg (n - %) 30 76,9% 106 54,1% 136 57,9%
5 kg đến ≤ 10 kg (n - %) 9 23,1% 56 28,6% 65 27,7%
0
10 kg đến ≤ 20 kg (n - %)
25 12,7%
25 10,6%
0 > 20 kg (n - %) 9 4,6% 9 3,8%
Tổng 39 196 235
4 December 2018
21
Trung bình (kg) 4,4 ± 1,2 7,3 ± 5,9 p = 0,002
MT 2: MỘT SỐYẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 1. Các yếu tố về dịch tễ, lâm sàng: mức độ suy tim trước phẫu thuật
Mức độ suy tim Loạn nhịp Không loạn nhịp p Tổng
0 0 0 0
1 (n - %) 44 18,7% 2 5,1% 42 21,4%
2 (n - %) 149 63,4% 25 64,1% 124 63,3% 0,011
3 (n - %) 42 17,9% 12 30,8% 30 15,3%
4 0 0 0
4 December 2018
22
Tổng 235 39 196
MT 2: MỘT SỐYẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 2. Các yếu tố về siêu âm tim trước phẫu thuật: kích thước lỗ thông
Kích thước lỗ thông Loạn nhịp Không loạn nhịp p Tổng
Nhỏ 13 13 0 (n - %) 5,5% 6,6%
Trung bình 83 7 76
(n - %) 35,3% 17,9% 38,8%
0,005
Lớn 139 32 107
(n - %)
59,1%
82,1%
54,6%
Tổng 235 39 196
Trung bình (mm) 7,5 ± 2,2 7,9 ± 1,8 7,5 ± 2,3
4 December 2018
23
Trung vị (mm) - IQR 7,4 (6,2-8,5) 7,4 (6,6-9,0) 7,4 (6,1-8,4)
MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 2. Các yếu tố về siêu âm tim trước phẫu thuật: ALĐMP ước tính
ALĐMP Tổng Loạn nhịp Không loạn nhịp p
< 25 mmHg 4 59 55
(n - %) 25,1% 10,3% 28,1%
25-45 mmHg 8 42 34
(n - %) 17,9% 20,5% 17,3%
45-65 mmHg 16 81 65 0,137
(n - %) 34,5% 41,0% 33,2%
> 65 mmHg 11 53 42
(n - %) 28,2% 22,5% 21,4%
Tổng 39 235 196
4 December 2018
24
ALĐMP trung bình (mmHg) 45,3 ± 21,9 52,4 ± 18,9 43,9 ± 22,3 0,03
MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 3. Các yếu tố trong quá trình phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp ĐMC
Tổng Loạn nhịp Không loạn nhịp Chỉ số (phút) p
(n=235)
(n = 39)
(n = 196)
Thời gian phẫu thuật 177,9±34,9 194,2 ±29,9 174,1 ± 34,9 0,002
82,0±21,8
98,6 ± 21,8
78,1 ± 19,9
0,000
Thời gian chạy tuần hoàn
ngoài cơ thể
4 December 2018
25
Thời gian kẹp ĐMC 56,9±17,6 68,3 ± 17,6 54,2 ± 16,3 0,000
MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 3. Các yếu tố trong quá trình phẫu thuật: các can thiệp khác
Can thiệp khác
Tổng
Loạn nhịp
Không loạn nhịp
p
Có 197 37 160
(n - %)
83,8%
94,9%
81,6%
0,04 Không 38 2 36
(n - %) 16,2% 5,1% 18,4%
4 December 2018
26
Tổng 235 39 196
MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 3. Các yếu tố trong quá trình phẫu thuật: rối loạn nhịp trong phẫu thuật
Tổng
Loạn nhịp
Không loạn nhịp
p
Loạn nhịp trong
24
15
9
phẫu thuật
10,2%
38,5%
4,6%
(n - %)
0,000
Không loạn nhịp trong
211
24
187
phẫu thuật (n - %)
89,8%
61,5%
95,4%
Tổng
235
39
196
4 December 2018
27
MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT 4. Các yếu tố sau phẫu thuật: tình trạng điện giải, toan - kiềm
Tổng
Có loạn nhịp
Không loạn nhịp
p
1,4 ± 0,2
1,5 ± 0,2
1,4 ± 0,2
0,192
Ca++ (mmol/l)
1,4 ± 0,3
1,6 ± 0,4
1,4 ± 0,3
0,003
Mg++ (mmol/l)
138,8 ± 4,0
138,9 ± 3,9
138,8 ± 4,1
0,806
Na+ (mmol/l)
3,9 ± 0,5
3,9 ± 0,5
3,9 ± 0,5
0,753
K+ (mmol/l)
pH máu
7,39 ± 0,08
7,36 ± 0,10
7,39 ± 0,07
0,046
4 December 2018
28
MT 2: MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỰ XUẤT HIỆN RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT TLT Bảng tổng hợp một số yếu tố liên quan (phân tích đơn biến Logistic)
Yếu tố
OR
p
CI 95%
Trước phẫu thuật:
-
Tuổi
0,913
0,043
0,836 – 0,997
-
Cân nặng
0,681
0,003
0,528 – 0,879
-
Mức độ suy tim
2,468
0,003
1,351 – 4,509
Siêu âm tim:
-
Kích thước lỗ thông liên thất
3,615
0,002
1,592 – 8,212
-
Áp lực động mạch phổi trung bình
1,018
0,032
1,002 – 1,036
Trong phẫu thuật:
-
Thời gian phẫu thuật
1,015
0,006
1,004 – 1,025
-
Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
1,042
0,000
1,024 – 1,061
-
Thời gian cặp động mạch chủ
1,044
0,000
1,022 – 1,066
-
Rối loạn nhịp trong phẫu thuật
12,986
0,000
5,127 – 32,889
Sau phẫu thuật:
-
Nồng độ Mg++ huyết thanh
7,424
0,011
1,599 – 34,482
-
pH máu
0,009
0,049
0,000 – 0,982
4 December 2018
29
V. KẾT LUẬN
1. Đặc điểm rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất
− Tỷ lệ rối loạn nhịp sau phẫu thuật thông liên thất: 16,6%.
− Loại rối loạn nhịp tim hay gặp: ngoại tâm thu thất (25,6%), nhịp bộ nối
(20,5%), Block nhĩ thất cấp III (15,4%), nhịp chậm xoang (10,3%), nhịp JET
(7,7%).
− 89,7% rối loạn nhịp tim xuất hiện trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật
− 53,8% rối loạn nhịp có thời gian tồn tại dưới 24 giờ.
− Tỷ lệ tái phát rối loạn nhịp: 20,5%.
− 20,5% bệnh nhân rối loạn nhịp tự khỏi. Sử dụng thuốc và đặt máy tạo
nhịp tạm thời là 2 phương pháp chiếm tỉ lệ cao nhất.
− 89,7% bệnh nhân rối loạn nhịp ổn định tại thời điểm ra viện, không có
trường hợp nào tử vong do nguyên nhân rối loạn nhịp.
4 December 2018
30
V. KẾT LUẬN
2. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất
− Nhóm rối loạn nhịp có tuổi trung bình: 4,0 ± 3,1 tháng, cân nặng
trung bình: 4,4 ± 1,2 kg, thấp hơn nhóm không rối loạn nhịp.
− 94,9% bệnh nhân rối loạn nhịp có suy tim độ 2-3 trước phẫu thuật, bệnh
nhân suy tim độ 3 có nguy cơ xuất hiện rối loạn nhịp sau mổ cao nhất.
− Kích thước lỗ thông càng lớn càng tăng nguy cơ xuất hiện rối loạn
nhịp sau phẫu thuật.
4 December 2018
31
V. KẾT LUẬN
2. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật thông liên thất
− Thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời
gian kẹp động mạch chủ của nhóm rối loạn nhịp kéo dài hơn nhóm
không rối loạn nhịp.
− Có sự liên quan giữa tỉ lệ xuất hiện rối loạn nhịp trong quá trình phẫu
thuật và rối loạn nhịp sau phẫu thuật.
4 December 2018
32
VI. KHUYẾN NGHỊ
➢ Hầu hết các loại rối loạn nhịp tim thường xuất hiện sớm trong
vòng 48 giờ sau phẫu thuật thông liên thất, sau khi rối loạn nhịp
được xử trí ổn định, bệnh nhân vẫn có nguy cơ tái diễn => cần
theo dõi chặt chẽ bệnh nhân để phát hiện và xử trí kịp thời.
➢ Cần chẩn đoán và điều trị sớm thông liên thất ở trẻ em để làm
giảm tình trạng suy tim nặng và các biến chứng khác.
4 December 2018
33
