Bài giảng Những điểm mới trong TT.51 “Hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ”

NHỮNG ĐIỂM MỚI Trong TT.51 “Hướng dẫn Phòng, Chẩn đoán và Xử trí phản vệ”

PGS.TS.BS. Nguyễn Văn Đoàn

DỊCH TỄ PHẢN VỆ

- Khoảng 1-2% dân số TG ít nhất có 1 lần bị phản vệ

( Mỹ ≈ 1,6% - Wood và CS 2013)

- Tần suất PV ở một số quốc gia và lãnh thổ

▪ Châu Âu: 4-5/100. 000 dân/năm ▪ Anh: 8,4/100.000 dân/năm ▪ Úc: 13/100.000 dân/năm ▪ Mỹ: 49,8/100.000 dân/năm

- Tỉ lệ tử vong ước tính khoảng 1%

▪ PV do thuốc: 37/100.000 trường hợp dùng thuốc ▪ Tỉ lệ tử vong PV do thuốc tăng 3 lần trong thập kỷ qua

PV ở TT ADR QUỐC GIA

Năm

Tổng số BC

SỐ BC về PV

tử vong

2010

1807

136

2

2011

2407

230

4

2012

3024

265

6

2013

5463

494

13

2014

7787

544

32

PV ở Bệnh viện BM : 275 bệnh nhân (2009-2013) 1. PV gia tăng: 5 năm lần lượt là 0.056%, 0.06%, 0.061%, 0.069%, 0.07%. 2. Tỷ lệ dùng adrenaline: 65.2%. Tiêm bắp: adrenaline: 45.5%. 3.Tỉ lệ tử vong trung bình: 1,8%

1. Dùng từ “Phản vệ” thay cho “Sốc phản vệ”

Định nghĩa anaphylaxis

1. Anaphylaxis “là phản ứng nặng, là phản ứng dị ứng toàn thân có nguy cơ gây tử vong xuất hiện đột ngột sau tiếp xúc với chất gây dị ứng” (Second Symposium, JACI 2006;117:391-397)

2. “Anaphylaxis là một phản ứng dị ứng nặng xảy ra đột ngột

và có thể gây tử vong”

(Simons, 2010)

Phản ứng phản vệ

Allergen

IgE antibody

Mast cell granules

Mast Cell

Immediate reaction Khò khò Mày đay Hạ huyết áp Đau bụng

Pha chậm

Phil Lieberman: Anaphylaxis,a clinicians manual

Anaphylatoid

Anaphylactoid reactions (dạng phản vệ): là phản ứng có biểu hiện lâm sàng tương tự phản vệ những khác cơ chế với phản vệ. Không qua trung gian IgE. Gây giải phóng trực tiếp các hóa chất trung gian. Và có khác biệt trong điều trị kéo dài và có thể̀ dự phòng bằng corticoid và kháng histamine

Anaphylactic shock

Anaphylactic shock: A sudden, life-threatening allergic reaction, characterized by dilation of blood vessels with a sharp drop in blood pressure and bronchial spasm with shortness of breath. Anaphylactic shock is caused by exposure to a foreign substance, such as a drug or bee venom. Emergency treatment, including epinephrine injections, must be administered to prevent death.

The American Heritage® Science Dictionary Copyright © 2005 by Houghton Mifflin Company.

2. Có nhiều loại hình PV

1. Phản vệ một pha: Triệu chứng hồi phục trong vòng vài giờ

2. Phản vệ hai pha: 20% PV, Triệu chứng hồi phục và sau 1-72 h

xuất hiện PV pha hai (thường1-3 giờ)

3. Phản vệ kéo dài: Triệu chứng không hồi phục và kéo dài > 24h

Hai pha/phản ứng pha muộn Cellular infiltrates: 3 to 6 giờ (LPR)

Eosinophil

Histamine

IL-4, IL-6

Allergen

Basophil

CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP

Monocyte

3 to 6 hours (CysLTs, PAF, IL-5) Histamine, CysLTs, TNF-, IL-4, IL-5, IL-6

Tái phát triệu chứng (Return of Symptoms)

Mast cell

Lymphocyte

PGs CysLTs CysLTs, TNF-, PAF, IL-1 Proteases

IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF

GM-CSF:granulocyte/macrophage colony-stimulating factor MBP:eosinophil major basic protein ECP: eosinophil cationic protein

(Early-Phase Reaction): 15’ Pha sớm

Phản vệ hai pha

Phản vệ hai pha

Thế giới

December 2009 on biphasic response using the keywords anaphylaxis, biphasic, biphasic anaphylaxis, and late phase reaction. Review articles identified also underwent a reference search for other publications of relevance

Việt Nam

- Trung tâm Dị ứng-MDLS BV BM: 2011 Phản vệ 2 phase

- BV Thanh nhàn 2013: Phản vệ hai phase

- BV An Sinh TP HCM: 14 h sau PV phase hai

(18h.18/4-8h19/4): BV An Sinh suýt khen thưởng cho ca trực

3. Đưa văn bản: phân loại phản vệ và cơ chế

Phân loại mức độ nặng phản vệ

1. Theo Ring và Messner: 1999; 17(4): 387-99 - Độ I: Biểu hiện da (< 60 phút) - Độ II: Triệu chứng hô hấp nhẹ và ảnh hưởng đến CV (< 30 phút) - Độ III: Ảnh hưởng nặng c/n nhiều cơ quan (< 20 ‘, riêng dị ứng thức ăn là < 30’)

Độ VI: Ngừng tuần hoàn và hô hấp

Grade 1=Nhẹ (skin and SC only)

2. Brown JACI 2004;114:371-376

Biểu hiện Ban đỏ, mày đay phù quanh mắt, Phù mạch (Quincke)

2=Trung bình (Resp, CV, GI)

Khó thở, Stridor, khò khè nôn, buồn nôn, chóng mặt, vã mô hôi, chít hẹp họng miệng, đau bụng

3=Nặng (↓O2,↓BP, Neuro)

Tím tái, Sat <92%, SBP <90mmHg ở người lớn Rối loạn ý thức, ngất Đại tiểu tiện mất tự chủ

Sơ đồ xử trí cấp cứu ban đầu phản vệ

1. NGỪNG NGAY TIẾP XÚC VỚI THUỐC HOẶC DỊ NGUYÊN + GỌI HỖ TRỢ ĐẶT NGƯỜI BỆNH NẰM ĐẦU THẤP

2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG (Có thể chuyển độ nặng lên rất nhanh)

ĐỘ IV (Ngừng tuần hoàn) ĐỘ I (nhẹ) ĐỘ III (nguy kịch) ĐỘ II (nặng)

3. ADRENALIN (ống 1mg/1ml) Duy nhất cứu sống BN – ngay lập tức

Cấp cứu ngừng tuần hoàn

•Báo bác sỹ và nhân viên y tế khác •Theo dõi sát mạch, HA, ý thức... •Thuốc: Corticosteroid và kháng H1

TIÊM BẮP •Liều adrenalin: •Người lớn: 1/2 ống •Trẻ em: 1/5-1/3 ống •Nhắc lại sau mỗi 3-5 phút cho đến khi hết các dấu hiệu về hô hấp và tiêu hóa, huyết động ổn định

ĐƯỜNG TĨNH MẠCH Sau khi tiêm bắp adrenalin > 2 lần huyết áp không lên, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên: •Tiêm TM chậm adrenalin pha loãng 1/10 (0,1mg = 1ml), tiêm nhắc lại khi cần nếu chưa có đường truyền TM - Người lớn: 0,5-1ml (50-100µg). - Trẻ em lớn 0,3ml, không khuyến cáo cho trẻ dưới 10kg. •Truyền tĩnh mạch chậm adrenalin liên tục bắt đầu 0,1µg/kg/phút, chỉnh liều theo HA.

Phân loại theo cơ chế

1. Trung gian IgE 2. Bổ thể/hoạt hóa phức hợp miễn dịch 3. Giải phóng histamin trực tiếp 4. Không rõ cơ chế:

• Phản vệ với progesterone • Phản vệ do gắng sức • Phản vệ vô căn

4. Chẩn đoán phản vệ: dựa vào Tổ chức Dị ứng thế giới (WAO)

Chẩn đoán PV

Chẩn đoán phản vệ chỉ cần 1 trong 3 kịch bản sau:

1.

Biểu hiện bệnh nhanh (vài phút đến vài giờ) với biểu hiện da/niêm mạc (ban mày đay, ngứa và ban đỏ giãn mạch và ít nhất một tiêu chuẩn dưới đây:

▪ Biểu hiện đường hô hấp (khó thở, khò khòe, co thắt phế quản, stidor,

giảm PEF và giảm oxy máu)

▪ Giảm huyết áp hoặc triệu chứng ngất (syncope)

2.

Hai hoặc nhiều hơn các triệu chứng sau đây xảy ra nhanh chóng sau khi tiếp xúc với dị nguyên. (vài phút- vài giờ).

▪ Da/niêm mạc ▪ Biểu hiện hô hấp ▪ Giảm huyết áp ▪ Triệu chứng dạ dày ruột

3.

Tụt huyết áp ở bệnh nhân sau khi tiếp xúc với dị nguyên đã biết (vài phút – vài giờ): >30% HATĐ ở trẻ em theo tuổi hoặc >30% HATĐ/thấp hơn 90 mmHg ở người lớn

Simons, FE; World Allergy, Organization (May 2010). " Annals of Allergy, Asthma & Immunology 104 (5): 405–12.

Chẩn đoán xác định phản vệ

1. Lâm sàng là chủ yếu 2. XN: Serum histamine và tryptase

Brockow K et al. Allergy 2005;60:150-8

Tryptase, histamin

Tryptase máu

Histamine máu

Histamine chuyển hóa trong nước tiểu 24h

A m o u n t

Minutes

0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330

Các giá trị tryptase và histamin tăng có vai trò chẩn đoán phản vệ.

5. Tiêm bắp epinephrine (adrenalin)

“Guidelines recommend intramuscular injection of epinephrine as the first-line therapy in all cases of anaphylaxis”

“ Epinephrine by the intramuscular (IM) route is the recommended therapy of choice in current guidelines or consensus statements from the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology (AAAAI) anaphylaxis guidelines, the World Allergy Organization (WAO) anaphylaxis guidelines; The National Institute of Allergy and Infectious Diseases / Food Allergy Research and Educationth (NIAID/FARE)

World J Emerg Med. 2013; 4(4): 245–251. “ - Intramuscular injection in the upper arm (deltoid muscle).

The results of these studies (1, 2) demonstrate that intramuscular injection in the thigh (but not the upper arm) results in the fastest rise of blood levels of epinephrine. Intramuscular injection in the upper arm (deltoid) and subcutaneously in the upper arm result in a much slower absorption. Because of the far more rapid rise in blood level due to intramuscular injection in the lateral thigh, the authors of these articles have recommended that this is the preferred route of administration of epinephrine. The rationale for this conclusion is based on the fact that severe anaphylactic reactions can be rapidly fatal and therefore the faster the rise in blood levels, the more potentially effective the injection will be in preventing death. Thus the issue per se is not intramuscular versus subcutaneous injections, but intramuscular injection in the thigh versus intramuscular injection in the deltoid muscle and subcutaneous injection in the arm”

14/4/2012 Phil Lieberman, M.D. AAAAI (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology)

- Subcutaneous injection in the upper arm. - Intramuscular injection in the lateral thigh (vastus lateralis muscle).

Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy

Immediate actions 1. Remove allergen (if still present). 2. Call for assistance. 3. Lay patient flat. Do not allow them to stand or walk. If breathing is difficult, allow them to sit. 4. Give INTRAMUSCULAR INJECTION (IMI) OF ADRENALINE (epinephrine) into outer mid thigh without delay using an adrenaline autoinjector if available OR adrenaline ampoule and syringe. 5. Give oxygen (if available). 6. Call ambulance to transport patient if not already in a hospital setting.

ALWAYS give adrenaline FIRST, then asthma reliever if someone with known asthma and allergy to food, insects or medication has SUDDEN BREATHING DIFFICULTY (including wheeze, persistent cough or hoarse voice) even if there are no skin symptoms.

Hấp thụ epinephrine: đường dưới da và tiêm bắp

Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.

Epinephrine dưới da

Epinephrine tiêm bắp

Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.

Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch

Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy. 1. Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp: a) Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống). b) Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống). c) Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống). d) Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống). e) Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).

a) Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng:

2. Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần. 3. Tiêm nhắc lại adrenalin 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định. 4. Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải:

b) Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh. c) Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết.

- Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 1-3 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền. - Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm.

5. Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ.

6. Y tá, điều dưỡng, KTV được tiêm bắp aderenalin khi phát hiện phản vệ

“Physician and other health care professionals who perform procedures or administer medications sASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis”

These guidelines are intended for primary care physicians and nurses providing first responder emergency care.hould have available the basic therapeutic agents used to treat anaphylaxis

ASCIA Guidelines - Acute management of anaphylaxis. © ASCIA 2016 Healthcare practitioners include physicians, dentists, pharmacists, pharmacy technicians, physician assistants, nurses, advanced practice registered nurses, surgeons, surgeon's assistant, athletic trainers, surgical technologist, midwives, dietitians, therapists, psychologists, chiropractors, clinical officers, social workers, phlebotomists, occupational therapists, optometrists, physical therapists, radiographers, radiotherapists, respiratory therapists, audiologists, speech pathologists, operating department practitioners, emergency medical technicians, paramedics, medical laboratory scientists, medical prosthetic technicians and a wide variety of other human resources trained to provide some type of health care service.

Nursing Management

The nurse has an important role in preventing anaphylaxis.

Nursing Diagnosis Based on the assessment data, the nursing diagnoses appropriate for the patient are:

•Impaired gas exchange related to ventilation perfusion imbalance. •Altered tissue perfusion related to decreased blood flow secondary to vascular disorders due to anaphylactic reactions. •Ineffective breathing pattern related to the swelling of the nasal mucosa wall. •Acute pain related to gastric irritation. •Impaired skin integrity related to changes in circulation. Nursing Interventions Nursing interventions for the patient are:

•Monitor client’s airway. Assess the client for the sensation of a narrowed airway. •Monitor the oxygenation status. Monitor oxygen saturation and arterial blood gas values. •Focus breathing. Instruct the client to breathe slowly and deeply. •Positioning. Position the client upright as this position provides oxygenation by promoting maximum chest expansion and is the position of choice during respiratory distress. •Activity. Encourage adequate rest and limit activities to within client’s tolerance. •Hemodynamic parameters. Monitor the client’s central venous pressure (CVP), pulmonary artery diastolic pressure (PADP), pulmonary capillary wedge pressure, and cardiac output/cardiac index. •Monitor urine output. The renal system compensates for low blood pressure by retaining water, and oliguria is a classic sign of inadequate renal perfusion.

Evaluation

7. Đề cập đến dụng cụ tiêm adrenalin tự động

NGAY LẬP TỨC, TẠI CHỖ, DÙNG ADRENALIN !

8. Thời gian tiêm bắp và số lần tiêm bắp adrenalin khoa học và thực tiễn.

ThờI gian giữa các mũi tiêm bắp adrenalin có thể < 5 phút, số lần tiêm bắp adrenalin 2-3 lần tình trạng phản vệ chưa cải thiện

9. PHẢN VỆ TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1. Phản vệ trên phụ nữ có thai

2. Phản vệ ở trẻ ≤ 2 tuổi

3. Phản vệ ở người cao tuổi

4. Phản vệ trên người đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta

5. Phản vệ có ngừng tuần hoàn

6. Phản vệ ở trong khi gây mê, phẫu thuật.

7. Phản vệ với thuốc cản quang.

8. Phản vệ vô căn

9. Phản vệ có thể do gắng sức

10. Thử test da

1. Chỉ tiến hành test da trước khi sử dụng thuốc, vacxin, sinh phẩm hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với dị nguyên đó hoặc DN có liên quan hoặc không có thuốc thay thế.

2. Khi thử test phải có sẵn các phương tiện cấp cứu phản vệ .

3. Việc thử test da phải theo đúng quy định kỹ thuật

4. Sau khi tình trạng dị ứng ổn định được 4 tuần, khám lại chuyên khoa dị ứng hoặc các chuyên khoa đã được đào tạo về dị ứng cơ bản để làm test xác định nguyên nhân phản vệ.

Dự phòng phản vệ

2. Không phải thử phản ứng cho tất cả thuốc trừ trường hợp có chỉ định của bác sĩ

1. Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ tiêm khi không sử dụng được đường dùng khác.

3. Không được kê đơn thuốc, chỉ định dùng thuốc hoặc DN đã biết rõ gây phản vệ cho người bệnh.

4. Tất cả trường hợp PV phải được báo cáo về Trung tâm Quốc gia về Thông tin Thuốc và Theo dõi ADR

5. Bác sĩ, nhân viên y tế phải khai thác kỹ tiền sử DƯT, DN của người bệnh trước khi kê đơn hoặc chỉ

định sử dụng thuốc (phải ghi vào sổ khám bệnh, bệnh án, giấy ra viện, giấy chuyển viện).

dõi dị ứng ghi rõ tên thuốc hoặc DN và nhắc người bệnh mang theo mỗi khi khám, chữa bệnh.

6. Khi đã xác định được thuốc hoặc DN gây PV, bác sĩ, nhân viên y tế phải cấp cho người bệnh thẻ theo

7. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ.

8. Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải được trang bị và sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ.

9. Mọi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có hộp thuốc cấp cứu phản vệ

11. Trên các phương tiện giao thông công cộng cần trang bị hộp thuốc cấp cứu PV

10. Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và thực hành được cấp cứu phản vệ theo phác đồ.