467
DỰ
PHÒNG, CHẨN ĐOÁN
VÀ
XỬ TRÍ
PHẢN VỆ
Mục tiêu:
1. Trình bày đưc nguyên tắc dự phòng phản vệ.
2. Trình bày đưc tiêu chuẩn chẩn đoán và cách xử trí phản vệ.
3. Thực hành đúng xử trí phản vệ trên mô hình với tình huống giả định.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phản vệ là một sự cố y khoa thường gặp và có thể dự phòng được. Khi phản vệ
tiến triển đến giai đoạn có sốc hoặc sốc phản vệ xảy ra tức thì sẽ gây ra nhiều hậu quả
nghiêm trọng, thậm chí tử vong, do vậy, việc tiếp cận với vấn đề phản vệ giúp cán bộ
y
tế
tuyến
cơ
sở
biết
cách
dự
phòng,
phát
hiện
sớm
và
xử
trí
kịp
thời
phản
vệ
ở
giai
đoạn chưa có sốc.
Việc
phát
hiện
muộn
và
xử
trí
chậm
trễ
là
lý
do
chính
dẫn
đến
sự
nguy
hiểm
đến tính mạng người bệnh. Việc sơ cấp cứu tại chỗ ban đầu đóng vai trò hết sức quan
trọng trong việc cứu sống người bệnh. Những yêu cầu trong cấp cứu ban đầu
phản vệ
là:
phát
hiện
sớm
(từ
khi
chưa
có
sốc),
cấp
cứu
khẩn
cấp
tại
chỗ,
xử
lí
đúng
và
kịp
thời.
Năm
2017,
Bộ
Y
tế
đã
ban
hành
Thông
tư
số
51/2017/TT-BYT
về
hướng
dẫn
phòng, chẩn đoán và xử
trí phản vệ.
1.
ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN ĐỘ PHẢN V
1.1 Định nghĩa phản vệ
(theo hướng dẫn của BYT)
Phản vệ
là một phản
ứng dị
ứng, có thể
xuất hiện ngay lập tức từ
vài giây, vài
phút đến vài giờ
sau khi cơ thể
tiếp xúc với dị
nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng
khác nhau, có thể
nghiêm trọng dẫn đến tử
vong nhanh chóng.
Dị
nguyên
là yếu tố
lạ
khi tiếp xúc có khả
năng gây phản
ứng dị
ứng cho cơ thể,
bao gồm
thức ăn, thuốc và các yếu tố
khác.
Sốc phản vệ
là mức độ
nặng nhất của phản vệ
do đột ngột giãn toàn bộ
hệ
thống
mạch và co thắt phế
quản có thể
gây tử
vong trong vòng một vài phút.
1.2
Phân độ phản vệ
Độ I (nhẹ): biểu hiện ở da và mô dưới da: ban đỏ, nổi mề đay, phù môi mắt hay phù
mạch.
Độ II (nặng): khó thở, thở khò khè, thở rít, nôn ói, say xẩm, toát mồ hôi, cảm giác bóp
nghẹt họng và lồng ngực, đau bụng, tiêu chảy.
Độ III (nguy kịch) = Sốc phản vệ:
+ Suy hô hấp: SpO2 < 90%, khó thở, tím tái
+
Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn.
+ Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp, vã mồ
hôi, nổi vân tím.
Độ IV:
ngừng tuần hoàn
2. NGUYÊN TẮC DỰ
PHÒNG PHẢN V
468
Dự phòng phản vệ là biện pháp tốt nhất ngăn ngừa các phản ứng phản vệ xảy ra. Việc
dự phòng phản vệ phải theo các nguyên tắc sau:
- Khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, dị nguyên khác (thứ ăn, côn trùng đốt, bụi, phấn
hoa…) của người bệnh trước khi kê đơn thuốc, lưu ý người bệnh bị hen phế quản,
viêm mũi dị ứng, chàm, mẩn ngứa, mề đay, ho mạn tính, phù Quincke…
- Chỉ tiêm, truyền thuốc khi đường dùng khác không thể thực hiện được hoặc không
đạt hiệu quả.
- Chỉ tiến hành test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên nếu người bệnh có
tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên có liên quan và nếu người bệnh có tiền sử
phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau. Nếu test da dương tính thì không được
tiêm. Nếu test da âm tính thì làm tiếp test nội bì. Nếu cả 2 test đều âm tính thì phải
làm giải mẫn cảm và phải được sự đồng ý của người bệnh bằng văn bản mới được
tiêm thuốc.
- Bác sỹ chuyên ngành dị ứng miễn dịch hoặc bác sỹ được tập huấn về phản vệ là
người thực hiện các test.
- Không được kê đơn thuốc, chỉ định dùng thuốc hoặc dị nguyên đã biết rõ gây phản
vệ cho người bệnh. Trường hợp cần phải dùng thuốc thì phải hội chẩn chuyên
ngành dị ứng miễn dịch hoặc bác sỹ được tập huấn về phản vệ và phải được sự
đồng ý bằng văn bản của người bệnh.
- Các cán bộ y tế phải được tập huấn về phản vệ và thành thạo trong xử trí phản vệ.
- Điều trị dự phòng phản vệ: được chỉ định trên những người bệnh thường xuyên
xuất hiện các đợt phản vệ (>6 lần/ năm hoặc >2 lần /2 tháng):
+ Prednisolon 60-100mg/ ngày x 1 tuần, sau đó:
+ Prednisolon 60mg/ cách ngày x 3 tuần, sau đó:
+ Giảm dần liều prednisolon trong vòng 2 tháng.
+ Phối hợp: kháng H1: cetirizin 10mg/ ngày, loratadin 10mg/ ngày.
- Người bệnh bị dị ứng được cơ quan y tế cấp thẻ dị ứng, trong đó ghi rõ tên thuốc
hoặc dị nguyên gây dị ứng.
- Tất cả trường hợp phản vệ phải được báo cáo.
- Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải được trang bị và sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu
phản vệ (bảng 1).
Bảng 1. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ
STT
Nội dung
Đơn vị
Số lượng
1
Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ
bản
01
2
Bơm kim tiêm vô khuẩn
- Loại 10ml
cái
02
- Loại 5ml
cái
02
- Loại 1ml
cái
02
- Kim tiêm 14-16G
cái
02
469
3
Bông tiệt trùng tẩm cồn
gói/hộp
01
4
Dây garo
cái
02
5
Adrenalin 1mg/1ml
ống
05
6
Methylprednisolon 40mg
lọ
02
7
Diphenhydramin 10mg
ống
05
8
Nước cất 10ml
ống
03
3. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ
3.1 Phát hiện sớm các dấu hiệu của phản vệ
Phản ứng phản vệ làm cho các chất trung gian hoá học (mediator) được tiết ra
từ các tế bào mast và basophil như histamin, serotonin, bradykinin, leucotrien,
prostaglandin…, các chất này làm giãn mạch, co thắt cơ trơn phế quản, cơ trơn tiêu
hóa, mày đay, phù Quincke…
Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện đột ngột ít nhất một trong các triệu chứng dưới đây
sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc không:
- Trên da, niêm mạc: mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù mí mắt, phù mặt phù,
Quincke.
- Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt, ngất.
- Phế quản: phù niêm mạc phế quản, co thắt cơ trơn phế quản, tăng tiết dịch, ho, tức
ngực, nghẹt thở, khó thở cò cử, ran rít, ran ngáy.
- Tiêu hóa: tăng tiết dịch dạ dày, tăng nhu động ruột gây ra nôn, ỉa chảy, đau bụng.
- Rối loạn ý thức, cơ tròn bàng quang, cơ hậu môn: lơ mơ, hôn mê, đái ỉa không tự
chủ.
3.2. Chẩn đoán phản vệ
Chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1: Xuất hiện đột ngột (vài phút đến vài giờ) các triệu chứng ở da, niêm
mạc: ban đỏ, ngứa, phù môi - lưỡi - vùng hầu - họng và kèm theo ít nhất 1 trong 2 triệu
chứng sau:
(1) Triệu chứng hô hấp: khó thở, khò khè, ho, giảm SpO2
(2) Tụt huyết áp hoặc các triệu chứng: ngất, đại tiểu tiện không tự chủ, nói sảng.
Tiêu chuẩn 2:
Xuất hiện đột ngột (vài phút đến vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau, sau khi tiếp xúc
với dị nguyên hoặc các yếu tố giống dị nguyên:
(1) Các triệu chứng ở da, niêm mạc
(2) Các triệu chứng hô hấp
(3) Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp
(4) Các triệu chứng tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng
470
Tiêu chuẩn 3:
Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với một dị nguyên đã biết.
- Trẻ em: huyết áp tối đa giảm so với lứa tuổi (huyết áp trẻ em = 70 mmHg + 2 x
tuổi) hoặc giảm 30% huyết áp tối đa so với huyết áp nền.
- Người lớn: huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc giảm 30% huyết áp tối đa so với
huyết áp nền.
3.3 Xử trí cấp cứu phản vệ
3.3.1 Nguyên tắc chung
- Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay
tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ.
- Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban
đầu cấp cứu phản vệ.
- Adrenalin là thuốc quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải
được tiêm bắp ngay sau khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên.
3.3.2 Xử trí phản vệ nhẹ (độ I):
- Là tình trạng dị ứng, chỉ có triệu chứng trên da và niêm mạc, nhưng có thể chuyển
thành nặng hoặc nguy kịch.
- Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy theo
tình trạng người bệnh.
- Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời.
3.3.3 Xử trí phản vệ nặng và nguy kịch (độ II trở lên):
a/ Adrenaline
- Là thuốc phải được sử dụng đầu tiên.
- Adrenaline tiêm bắp: Tiêm bắp adrenaline là đường tốt nhất vì có một số lợi
điểm: an toàn hơn so với đường tĩnh mach, không phải chờ đợi lấy ven truyền tĩnh
mạch, dễ dàng hơn trong thực hành của nhân viên y tế.
+ Vị trí tiêm: mặt trước bên giữa đùi. Kim tiêm phải đủ dài để đảm bảo thuốc
được tiêm vào trong cơ bắp.
+ Liều tiêm: 0,01mg/kg cân nặng, tối đa 1mg ở người lớn (1 ống 1mg = 1ml);
0,3 mg ở trẻ em. Cụ thể:
Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10 kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống).
Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống).
Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống).
Trẻ > 30 kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống).
Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống).
+ Tiêm nhắc lại liều adrenaline mỗi 3-5 phút nếu tình trạng lâm sàng không cải
thiện.
471
- Sử dụng adrenaline theo đường dưới da hoặc đường hô hấp không được khuyến
cáo.
- Sử dụng adrenaline đường tĩnh mạch cần lưu ý:
+ Không tiêm, truyền tĩnh mạch adrenaline cho trẻ em.
+ Adrenaline đường tĩnh mạch chỉ nên dùng khi có mặt của bác sỹ chuyên khoa
có kinh nghiệm dùng thuốc vận mạch (cấp cứu, hồi sức tích cực) vì: có thể gặp các tác
dụng phụ nguy hiểm do dùng liều adrenaline không đúng hoặc chẩn đoán sai sốc phản
vệ mà lại tiêm adrenaline tĩnh mạch; người bệnh không rối loạn huyết động, tiêm tĩnh
mạch có thể gây nguy hiểm như tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, thiếu
máu cơ tim... ; đặc biệt là khi tiêm tĩnh mạch nhanh, thuốc không được pha loãng,
hoặc liều quá mức có thể gây tử vong.
+ Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp
và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn thì phải
tiêm tĩnh mạch chậm 0,5 -1 ml dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha
với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) trong 1- 3 phút. Sau 3 phút có thể tiêm nhắc lại
liều trên nếu huyết áp chưa đo được. Nếu người bệnh có đường truyền tĩnh mạch và đã
truyền đủ dịch, pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9% liều bắt đầu truyền là
0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh.
b/ Các biện pháp hồi sức tiếp theo
* Tư thế người bệnh: nằm đầu thấp (nâng 2 chân cao hơn đầu).
* Cung cấp oxy càng sớm càng tốt
- Bắt đầu dùng oxy với nồng độ cao nhất bằng mặt nạ có túi dự trữ oxy.
- Bảo đảm dòng oxy cao (thường 6- 10 lít/phút) để dự phòng xẹp bóng chứa oxy
trong thì hít vào.
- Nếu không cải thiện phải đặt nội khí quản sớm.
* Dịch truyền càng sớm càng tốt, vì:
- Trong phản ứng phản vệ, có lượng lớn thể tích dịch bị thoát mạch từ tuần hoàn ra
khoảng kẽ, do vậy cần phải bồi hoàn lượng lớn dịch thay thế.
- Truyền tĩnh mạch nhanh (20 ml/kg ở trẻ em hoặc 500 – 1000ml ở người lớn trong
giờ đầu) và theo dõi đáp ứng của người bệnh để truyền thêm.
- Dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate là lựa chọn thích hợp nhất cho hồi sức
ban đầu.
- Không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng dung dịch keo thay cho dung dịch tinh
thể.
- Nếu việc đặt đường truyền tĩnh mạch chậm trễ hoặc không thể đặt được, đường
truyền nội xương có thể được sử dụng để truyền dịch.
- Không trì hoãn việc sử dụng adrenalin tiêm bắp trong khi đang cố gắng đặt đường
truyền.
* Steroids được sử dụng sau khi đã hồi sức cấp cứu ban đầu