Bài giảng Quản lý, chăm sóc và điều trị trẻ phơi nhiễm HIV

QUẢN LÝ, CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ TRẺ PHƠI NHIỄM HIV

BS CK2 Dư Tuấn Quy

Khoa Nhiễm-Thần kinh BV Nhi Đồng 1

Mục tiêu của bài giảng

Sau bài học này, học viên có thể:

1. Nêu được tầm quan trọng của quản lý và theo dõi trẻ phơi

nhiễm HIV tại cơ sở chăm sóc và điều trị

2. Giải thích quy trình chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ

3. Giải thích cách tư vấn nuôi dưỡng và tiêm chủng trẻ phơi

nhiễm HIV tại cơ sở chăm sóc và điều trị

I. Tầm quan trọng của quản lý, chăm sóc và

theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV

•

Tăng tỷ lệ trẻ được xác định sớm tình trạng nhiễm HIV trước 2 tháng tuổi

• Giảm lây nhiễm HIV từ mẹ sang con qua bú sữa mẹ. •

 Trẻ nhiễm HIV không được điều trị ARV tỷ lệ tử vong cao trong 6 tháng đầu và cao nhất vào thời điểm 2 đến 3 tháng tuổi

 Chẩn đoán sớm nhiễm HIV và điều trị sớm ARV giảm tỷ lệ tử vong đến 76% và tiến triển HIV đến 75%, cải thiện sự phát triển thể chất và tinh thần cho trẻ nhiễm HIV.  Điều trị HIV khó khăn hơn nếu trẻ đã ở tình trạng nặng

Tăng cường tiếp cận điều trị ARV sớm, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong của trẻ nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi.

Tử vong ở trẻ nhiễm HIV sinh ra từ mẹ nhiễm HIV nếu không được quản lý, điều trị

60

53

50

40

35

30

20

10

0

0 0 tháng 0 mon

12 tháng 12 mon

24 tháng 24 mon

Nguồn: Newell ML et al. A pooled analysis. Lancet 2004; 364:1236-43.

3. Tư vấn nuôi dưỡng: lựa chọn sữa công thức

1.Mẹ có nguyện vọng nuôi con bằng sữa thay thế 2.Việc cho con ăn sữa thay thế là khả thi (có thể mua được sữa, có nước sạch, …) 3.Mẹ đủ tiền để mua sữa công thức cho con 4.Việc mua sữa có thể duy trì lâu dài 5.Việc cho con ăn sữa thay thế là an toàn: Có khả năng chuẩn bị sữa và cho con ăn an toàn

4. Dự phòng Cotrimoxazole (CTX)

- Tư vấn về tầm quan trọng của dự phòng nhiễm trùng cơ hội

bằng CTX cho trẻ phơi nhiễm

- Thời điểm điều trị dự phòng: từ 4-6 tuần tuổi hoặc ngay sau

đó càng sớm càng tốt

- Liều lượng:

5mg/kg/ngày (tính theo liều Primethoprim)

- Ngừng uống sau khi khẳng định không nhiễm HIV.

Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV

• Trẻ nhiễm HIV cần được tiêm chủng như mọi trẻ em khác.

• Hoãn tiêm vắc xin sống trong trường hợp trẻ nhiễm HIV ở tình trạng bệnh nặng cho đến

khi trẻ được điều trị ARV ổn định và tình trạng lâm sàng được cải thiện.

• Vắc xin covid-19: theo HD của BYT, không ngừng ARV trước và sau tiêm.

Vắc xin BCG:

• Trẻ phơi nhiễm HIV:

 Tiêm phòng vắc xin BCG cho trẻ khi chưa có bằng chứng khẳng định nhiễm HIV

 Theo dõi sát trẻ phơi nhiễm HIV sau tiêm phòng vắc xin BCG

 Tạm trì hoãn tiêm BCG cho trẻ sơ sinh được khẳng định nhiễm HIV cho đến khi trẻ ĐT ARV ổn

định

• Trẻ đã khẳng định nhiễm HIV: Không tiêm BCG

Điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV

Mục tiêu bài giảng

• Trình bày được mục đích và nguyên tắc điều trị thuốc kháng

Sau bài học này, học viên có thể:

• Trình bày được các nhóm thuốc ARV hiện có tại Việt Nam

• Trình bày được chỉ định điều trị và phác đồ điều trị ARV

• Nắm được các nội dung theo dõi điều trị ARV

retrovirus (ARV) cho trẻ

Mục đích điều trị ARV

• Kiểm soát sự nhân lên của HIV làm giảm nồng độ HIV trong

• Làm giảm gánh nặng chi phí nằm viện.

• Khôi phục phần nào sự chậm phát triển, giúp trẻ tăng

máu, tăng số lượng tế bào CD4 do đó giảm mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội và giảm tỷ lệ tử vong.

• Giúp trẻ hòa nhập xã hội, có thể vui chơi, học hành tốt như các

trưởng chiều cao và cân nặng.

trẻ không nhiễm HIV.

Chỉ định điều trị ARV

Tầm quan trọng của điều trị ARV sớm

Tử vong ở nhóm trẻ nhi được điều trị muộn và điều trị sớm

•HIV tiến triển ở trẻ nhỏ nhanh hơn so với ở người lớn. •Nếu không được điều trị ARV, khoảng 35% trẻ nhiễm HIV sẽ chết trước 1 tuổi và khoảng 53% trẻ nhiễm HIV sẽ chết trước 2 tuổi. •Số ca tử vong có thể do HIV/AIDS cao nhất khi trẻ 2 - 3 tháng tuổi. •Điều trị ARV từ 6- 12 tuần giảm tử vong, trẻ phát triển tâm thần và thể chất như trẻ bình thường

Bằng chứng cần Bắt đầu điều trị sớm HIV

• Không có bất cứ can thiệp nào:

• Một phần ba chết trước 1 năm tuổi • Đến 52% chết trước 2 năm tuổi

• Khởi động điều trị kháng HIV sớm cho trẻ nhỏ

giảm đáng kể nguy cơ tử vong và tiến triển bệnh

• Phạm vi trẻ được điều trị ARV thấp • Khó khăn trong việc giữ bệnh nhân chưa đủ tiêu

chuẩn điều trị arv đến phòng khám định kỳ

Nguyên tắc điều trị ARV

• Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp ít nhất 3 thuốc theo phác đồ hướng dẫn.

• Điều trị sớm:

 Thực hiện chẩn đoán sớm nhiễm HIV khi trẻ 4 - 6 tuần tuổi hoặc ngay sau

đó.

 Tăng cường phát hiện nhiễm HIV đối với trẻ có TCLS nghi nhiễm HIV qua

triển khai tích cực tư vấn và xét nghiệm HIV tại cơ sở y tế.

 Chỉ định điều trị sớm cho trẻ phù hợp với lứa tuổi.

• Điều trị liên tục, suốt đời

• Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV:

 Trẻ cần uống đúng thuốc, đúng giờ, đều đặn và đủ số lượng theo chỉ định

hàng ngày

 Tuân thủ điều trị ARV phải đạt được trên 95%.

 Hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV để có thể đạt được kết quả tối ưu trong điều trị.

Các thuốc ARV và cơ chế hoạt động

1. Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược

• Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleoside (NRTIs)

Zidovudine (AZT), stavudine (d4T), lamivudine (3TC), abacavir (ABC), emtricitabine (FTC).

• Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleotide (NtRTI)

 Tenofovir (TDF)

• Thuốc ức chế enzyme sao chép ngược non- nucleoside (NNRTI)

 Efavirenz (EFV), nevirapine (NVP)

2. Thuốc ức chế protease (PI)

• Loperavir (LPV), ritronavir (RTV)

• Atazanavir (ATV) *–> chưa có tại VN

3. Thuốc ức chế hoà màng*

4. Thuốc ức chế CCR5*

5. Thuốc ức chế tích hợp*: Dolutegarvir, Raltegravir

*: các thuốc chưa có tại Việt Nam

Chuẩn bị điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV

• Thảo luận với trẻ/NCS phác đồ điều trị, liều lượng và thời gian

dùng thuốc, tác dụng phụ, và theo dõi điều trị

• Rà soát XN cần thiết: XN khẳng định nhiễm HIV, CD4, viêm

gan B, viêm gan C, xét nghiệm cơ bản.

• Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, phát triển, các bệnh lý khác nếu có và tương tác thuốc để xem xét khả năng chống chỉ định hoặc điều chỉnh liều.

• Nhấn mạnh tuân thủ điều trị và các biện pháp hỗ trợ tuân thủ

điều trị ARV cho trẻ.

• Tư vấn hỗ trợ tâm lý, bộc lộ tình trạng nhiễm HIV đối với trẻ vị

thành niên

Bắt đầu điều trị bằng thuốc gì?

Lựa chọn phác đồ tuỳ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân, VD:

Mắc lao – tương tác giữa thuốc lao và thuốc ARV

Thiếu máu, viêm gan – có một số thuốc ARV khiến cho

các bệnh cảnh này nặng hơn

Mỗi bệnh nhân được sử dụng phác đồ kết hợp các thuốc ARV theo hướng dẫn quốc gia

Phác đồ bậc 1 cho trẻ em

Các xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi

Theo dõi xét nghiệm Sau 1 Bắt đầu tháng điều trị ARV

Bắt đầu đăng ký theo dõi

Sau đó 6 tháng/lầ n

Khi có triệu chứng

x

x

x

x

Xét nghiệm chẩn đoán HIV Hb

x

x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Bạch cầu XN thai cho trẻ nữ vị thành niên TCD4% hoặc số lượng TCD4 ALT/AST

x

x

x

x

x

x

x

Creatinin máu nếu sử dụng TDF Lipid, glucose máu

x

Đo tải lượng HIV khi nghi ngờ thất bại điều trị

TÁC DỤNG PHỤ

 Tác dụng phụ nào có thể xuất hiện  Cách liên hệ với phòng khám khi có tác dụng phụ  Khi nào thì quay trở lại tái khám.  Phần lớn tác dụng phụ là nhẹ và sẽ hết khi tiếp tục dùng

• Tác dụng phụ phổ biến nhất trong thuốc bậc 1 là phát ban và

độc tính gan do NNRTI  Tác dụng phụ phổ biến ở NVP hơn EFV.  Trì hoãn tăng liều NVP nếu có phát ban . (hiện ít dùng)  Nhiễm độc gan nặng xuất hiện ở 2-4% bệnh nhân điều trị

thuốc

 Nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân viêm gan B và/hoặc

viêm gan C.

NVP.

TÁC DỤNG PHỤ: phát ban

• Các thuốc có thể gây:

 NVP, EFV, ABC và cotrim

• Hầu hết là tác dụng phụ nhẹ và khỏi sau một vài tuần Tư vấn xử trí tác dụng phụ cấp 1: Nổi mẩn khu trú nhưng

không bị ngứa

• Động viên bệnh nhân. • Nếu phát ban nặng hơn, cần cân nhắc trường hợp quá mẫn với thuốc. • Quá mẫn với thuốc có các triệu chứng sau:

 Sốt  Các triệu chứng giống cúm như đau nhức, mệt mỏi và đau đầu  Với abacavir, có thể xuất hiện các triệu chứng hô hấp như khó thở, đau họng

và ho

• Nếu nhận thấy các triệu chứng này, cần đi khám bác sĩ ngay lập tức.

TÁC DỤNG PHỤ: AZT và TDF

• Tác dụng phụ của NRTI:

 Ngắn hạn:

AZT: buồn nôn, nôn, thiếu máu

 Tác dụng phụ lâu dài

Liên quan đến ức chế men polymerase gamma của ty

Nhiễm toan lactic Loạn dưỡng mỡ Bệnh lý thần kinh ngọai vi.

TDF theo dõi chức năng thận, trẻ dễ bị hơn người lớn

thể

Theo dõi tuân thủ điều trị

• Đánh giá tuân thủ khi trẻ tái khám:

 Nghe báo cáo của NCS, đặt câu hỏi, hỏi

cách xử trí khi quên thuốc

 Đếm thuốc còn lại, đánh giá LS và XN.  Nếu tuân thủ chưa tốt: Cần tìm hiểu lý do. Cách khắc phục rào cản tuân thủ.

Tóm tắt

• Điều trị ARV sớm cho trẻ ngay sau khi phát hiện nhiễm HIV làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm tiến triển các biểu hiện nhiễm HIV ở trẻ, giúp trẻ phát triển tâm thần và thể chất bình thường.

• Trẻ dưới 18 tháng tuổi: điều trị ARV ngay khi có PCR lần 1 (+), đồng thời XN PCR lần 2 để khẳng định nhiễm HIV.

• Trẻ dưới 5 tuổi: điều trị ARV càng sớm càng tốt, không phụ

• Đánh giá tuân thủ điều trị và tư vấn hỗ trợ tuân thủ điều trị liên tục là yếu tố quan trọng trong quá trình theo dõi điều trị nhằm đạt được hiệu quả điều trị cho trẻ.

thuộc vào GĐLS và CD4.