Bài giảng Quản lý đa yếu tố nguy cơ trong dự phòng đột quỵ thứ phát tối ưu

Quản lý đa yếu tố nguy cơ trong dự phòng Đột quỵ thứ phát tối ưu

TS.BS. Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Khoa Nội Tim mạch BV Chợ Rẫy

Gắng nặng đột quỵ trên thế giới

Tỉ suất đột quỵ mới mắc

Tỉ suất đột quỵ lưu hành

800

300

700

281

278

250

715

258

676

256

600

251

250

246

200

221

217

500

546

502

490

400

150

435

393

387

300

360

100

200

100

1990

2005

2010

1990

2005

2010

Tử vong do đột quỵ

140

120

131

117

115

100

105

96.5

72.3

2005

2010

Age –adjusted per 100,000 patients years

1990 High income

Low/Middle Income Globally

Feigin V et at. Lancet Neurol 2016; 15: 913–2

Tử vong do đột quỵ ở châu Á cao hơn châu Âu

WHO, World Health Organization; DALY, disability-adjusted life year

3 Kim AS & Johnston SC, Circulation 2011;124:314-23

Đột quỵ TMCB ở Việt Nam có tỉ lệ tử vong cao

Nghiên cứu tại BV Đà Nẵng năm 2012

20% Tử vong sau 28 ngày

43,5% Đột quỵ TMCB

BV Đà Nẵng 03/2010 – 02/2011 754 BN Đột quỵ

4 Dịch tễ học

▪ During 66-year follow-up, TIA crude incidence rate was 1.19/1000

person-years.

▪ Over a median of 8.86 years after TIA, 29.8% of participants had a

stroke:

Thiết kế nghiên cứu ▪ US retrospective, population-

based cohort study (Framingham Heart Study) of 14,059 participants with no history of TIA, stroke. ▪ Matched cohort analysis:

➢ 21.5% within 7 days. ➢ 30.8% within 30 days. ➢ 39.2% within 90 days. ➢ 48.5% more than 1 year later. ▪ Median time to stroke: 1.64 years. ▪ Adjusted cumulative 10-year hazard for stroke:

➢ 435 participants with first

incident TIA.

➢ 2175 control participants

➢ 0.46 (95% CI, 0.39-0.55) for participants with TIA. ➢ 0.09 (95% CI, 0.08-0.11) for control participants without TIA. ➢ HR, 4.37 (P<.001).

▪ 90-day stroke risk after TIA fell with recency (P for trend=.005):

without TIA. Main outcome: TIA, stroke.

➢ 16.7% in 1948-1985. ➢ 11.1% in 1986-1999 (HR, 0.60; 95% CI, 0.33-1.12). ➢ 5.9% in 2000-2017 (HR, 0.32; 95% CI, 0.14-0.75).

Lioutas VA, et al. Incidence of Transient Ischemic Attack and Association With Long-term Risk of Stroke. JAMA. 2021;325(4):373-381

Nguy cơ đột quỵ tái phát tăng theo thời gian

Nguy cơ đột quỵ tái phát sau đột quỵ TMCB hay cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)

a. Coull Aj, et al. BMJ 2004;328:326.

b. Mohan KM, et al. Stroke 2011;42:1489-94

Đâu là yếu tố nguy cơ quan trọng?

The Lancet 2020 3961223-1249DOI: (10.1016/S0140-6736(20)30752-2)

Đâu là yếu tố nguy cơ thời sự?

Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ tái phát

▪ Nghiên cứu INTERSTROKE: 13.477 bệnh nhân đột quỵ (10,388 TMCB, 3,059 XHNS) điều

chỉnh theo tuổi và giới với 13,472 người chứng không có đột quỵ trong 32 nước ▪ 90.5% gánh nặng đột quỵ được quy cho 10 yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được

Đái tháo đường

1.16 Uống rượu nhiều

2.09 Nguyên nhân tim mạch

3.17 Hút thuốc lá

1.67 Yếu tố tâm lý

2.2 Tỉ lệ eo/hông

1.44 Chế độ ăn kiêng

0.6 ApoB/ApoA1

1.84 Hoạt động thể lực đều

0.6 Tăng huyết áp

2.98

0.5

2.5

3.5

1.5 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ tái phát (OR)

O’Donnell, M. J., et al. The Lancet, 2016;388(10046), 761–775.

Phân nhóm yếu tố nguy cơ

•

Smoking- doubles stroke risk. Risk disappears 2-4 years after quitting

• HTN- most common stroke risk factor, severe HTn with increased rish for ICH

• Age >80 • Ethnicity. Black higher risk compared with white

• Diabetes- increase

incidence of ischemic stroke

• Sex. Men higher risk than women with exception of ages 35-44 and >85

YẾU TỐ NGUY CƠ THAY ĐỔI ĐƯỢC

• Hyperlipidemia • Heart disease

• Family History

YẾU TỐ NGUY CƠ KHÔNG THAY ĐỔI ĐƯỢC

– A fib, valve disease, endocarditis, MI

• Obesity

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.

Phòng ngừa đột quỵ thứ phát

Phòng ngừa thứ phát: các biện pháp làm giảm nguy cơ bị các biến cố mạch máu tái phát ở bệnh nhân đã bị đột quỵ hay TIA Thrombosis Canada 2020:

1. Điều chỉnh lối sống 2. Ngưng hút thuốc lá 3. Kiểm soát HA 4. Điều trị chống huyết khối 5. Kiểm soát lipid máu 6. Kiểm soát ĐTĐ 7. Ngưng thở khi ngủ 8. Kiểm soát hẹp động mạch cảnh 9. Kháng đông trong rung nhĩ 10.Kiểm soát lỗ bầu dục (PFO)

Thrombosis Canada 2020 app

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

➢ Thay đổi lối sống

➢ Kiểm soát cân nặng

➢ Kiểm soát huyết áp

➢ Kiểm soát rối loạn lipid máu – nồng độ LDL-C

➢ Kiểm soát đường huyết

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.

Thay đổi lối sống

INTERSTROKE: population attributable risk (PAR) PAR of several risk factors for stroke in different populations

➢ Giáo dục bệnh nhân

➢ Bỏ hút thuốc lá

➢ Giảm cân

➢ Tập thể dục

➢ Chế độ ăn

Adapted from O’Donnel et al., Lancet 2016

Kiểm soát cân nặng

➢ All patients with TIA or stroke should be screened for obesity

with measurement of BMI (Class I; Level of Evidence C)

➢ Despite the demonstrated benefcial effects of weight loss on cardiovascular risk factors, the usefulness of weight loss among patients with a recent TIA or ischemic stroke and obesity is uncertain (Class IIb; Level of Evidence C).

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.

Tỉ lệ cao rối loạn lipid máu ở người Việt Nam

Woman Man

Hypertension

Dyslipidemia

Diabetes

Overweight

Low exercise

Smoking

Drinking

Stress

Metabolism Risk Factors

Behavorial Risk Factors

Nguyen NQ et al, 2012, Int J Hyperten 2012 doi:10.1155/2012/560397

Các cơ chế tác động có lợi của Statin đối với đột quỵ

Statin

Giảm LDL

35 đến 80% lợi ích

Cố định mảng xơ vữa:

Đại thực bào Tế bào cơ trơn Đáp ứng miễn dịch Lõi lipid LDL oxi hóa

Cải thiện chức năng nội mô Giảm ứng suất lưu biến học máu Giảm kết tập tiểu cầu Giảm huyết khối và Tăng cường tình trạng tiêu sợi huyết

Protein thần kinh

Giảm áp suất máu Giảm tỷ lệ mới mắc NMCT Và huyết khối thành thất trái

. Tăng điều hòa NO . Cải thiện CBF . Giảm kích thước ổ

nhồi máu

José Tuñón, José Luis Martín-Ventura, et al. Expert Opin. Ther. Targets (2007) 11(3):273-278

Các nghiên cứu về phòng ngừa Đột quỵ nguyên phát và thứ phát

Phân tích gộp các thử nghiệm chính về statin Tácđộngcủacácstatin lênviệcphòngngừađộtquỵthứpháttoànbộ

0,85 (0,73-0,99)

Phòng ngừa đột quỵ thứ phát 11,2

SPARCL 13,1

HPS (bị CVD trước đây) 10,3 10,4

0,99 (0,81-1,21) 0,72 (0,46-1,12) LIPID (bị CVD trước đây) 9,5 13,3

0,68 (0,37-1,25)

CARE (bị CVD trước đây)

13,5

20,0

0,88 (0,78-0,99)

Dưới nhóm: p=0,003 (mức độ dị biệt: l2=0,8%, p=0,39)

Amarenco P & Labreuche J. Volume 8, Issue 5, 2009, 453–463

Tổng: p<0,0001 (mức độ dị biệt: l2=7,3%, p=0,36) 0,82 (0,77-0,87)

Nghiên cứu SPARCL

Đột quỵ hoặc TIA trong ≤ 6 tháng, không biết CHD, LDL-C 100–190 mg/dL N = 4731

Phân nhóm ngẫu nhiên Mù đôi

Atorvastatin 80 mg mỗi ngày n = 2365 Giả dược n = 2366

Tiêu chí kết cục chính: Đột quỵ tử vong/không tử vong Tiêu chí kết cục phụ: Những biến cố mạch vành hoặc tim mạch chính

Theo dõi: ~5 năm (cho đến khi >540 tiêu chí kết cục chính)

Nhồi máu não hoặc TIA ở > 97% bệnh nhân

Pierre Amarenco, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59.

SPARCL: Kết quả tiêu chí chính

Điều trị với Statin liều cao giảm đột quỵ tử vong/không tử vong

16 Giả dược

NNT = 46 bệnh nhân trong 5 năm 16% RRR* HR 0.84 (0.71–0.99) P = 0.03 12

Atorvastatin

Đột quy tử vong/ không tử vong (%) 4

0 2 4 5 6

3 1 Thời gian từ lúc phân ngẫu nhiên (năm)

*Được điều chỉnh

Amarenco P, et al; SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559.

SPARCL: Tác dụng giảm LDL

Kết cục

Mức LDL (mg/dl)*

Tỷ số nguy cơ (95% CI)

Giá trị P

Đột quỵ

≥ 100

1.00

N/A

70 - 99

1.01 (0.81-1.27)

0.9076

< 70

0.0018

0.72 (0.59-0.89)

Đột quỵ tử vong

≥ 100

1.00

N/A

70 - 99

1.08 (0.52-2.22)

0.8456

< 70

0.1867

0.63 (0.31-1.26)

Nhồi máu não

≥ 100

1.00

N/A

70 - 99

1.00 (0.79-1.27)

0.9941

< 70

0.0003

0.66 (0.53-0.83)

Amarenco P et al. Stroke 2007;38:3198-3204

SPARCL: Tác động của điều trị đối với đột quỵ và TIA

HR* (95% CI)

P

Liệu pháp statin tích cực

Tốt hơn Xấu hơn Kết cục chính

0,84 (0,71–0,99) 0,03 Đột quỵ (tổng số)

0,57 (0,35–0,95) 0,03

Tử vong

0,87 (0,73–1,03) 0,11 Không tử vong

Các kết cục phụ

Đột quỵ hoặc TIA 0,77 (0,67–0,88) <0,001

TIA 0,74 (0,60–0,91) 0,004

0,3 1,0 1,7

Tỉ lệ rủi ro

*Đã được điều chỉnh

Pierre Amarenco, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59.

Những bằng chứng mới

TST

Benefit of a target LDL cholesterol of less than 70 mg/dL after an ischemic stroke of atherosclerotic origin Results of the Treat Stroke to Target trial*

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, Charles H, Giroud M, Mahagne M-H, Nighoghossian N, Steg PG, Touboul PJ, Vicaut E, Bruckert E on behalf of the Treat Stroke to Target investigators

*Investigator intiated RCT Conducted by the Charles Foix Group for Clinical Trial in Stroke (ARO) at Bichat hospital – University of Paris Supported by the French Neurovascular Society Funding : PHRC (French government), SOS-ATTAQUE CEERBRALE Association (NPO) Unrestricted grant : Pfizer Europe, Astra-Zeneca, Merck, Pfizer global (Korea)

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9

Nghiên cứu TST

Study Design

LDL cholesterol 100 ±10 mg/dL (2.5 mmol/L)

1:1

Titration of lipid lowering treatment

Patients with ischemic stroke or TIA with evidence of atherosclerosis

LDL cholesterol <70 mg/dL (1.8 mmol/L)

≥3 years

Investigators used statin and dose of their choice in monotherapy or in combination with ezetimide or other drugs

CRAs in the trial unit contacted with patients 3 months before the next visit, making sure they were treated to the assigned target Patients and investigators were not maintained blinded but the adjudication committee was fully blinded

Nghiên cứu TST

Study specifications

• Patients were enrolled between March 15, 2010 to

Primary End-Point • Composite of :

December 31, 2018

– non fatal ischemic stroke or

• We followed-up the patients until one year after last

undetermined stroke

•

– non fatal MI – Unstable angina followed by urgent

patients included It was an event driven trial until an accrual of 385 primary endpoints

coronary revascularization – TIA followed by urgent carotid

• Follow-up visits occurred every 6 months • The number of center was 61 in France, 16 in Korea

revascularization

(joined the trial in late 2015)

• Trial was stopped on May 25, 2019 after allocated

– and vascular death including sudden

death

funds have been used, with 277 primary endpoints accrued

• Median follow-up 3.5 years (5.3 years in France,

2.0 years in Korea)

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9

Nghiên cứu TST: mức độ giảm LDL-C

136 mg/dL (3.5 mmol/L) 135 mg/dL (3.5 mmol/L)

Statin only 94% Statin+Ezetimibe 5%

96 mg/dL (2.4 mmol/L)

Statin only 66% Statin+Ezetimibe 33%

65 mg/dL (1.7 mmol/L)

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9

Tiêu chí chính của nghiên cứu TST

Ischemic stroke or undetermined stroke, myocardial infarction, urgent coronary revascularization following unstable angina, urgent carotid revascularization following TIA, vascular death

10.9%

22% RRR

8.5%

PRE SPECIFIED COVARIATES ADJUSTMENTS . Age . Sex . Entry event (ischemic stroke vs. TIA) . Time from symptom onset to randomization . Geographical region (France vs Korea) (SPARCL trial adjustment)

Adjusted HR = 0.78 [95% CI: 0.61 to 0.98; P value = 0.036]

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9

Non adjusted HR = 0.77 [95% CI; 0.61-0.97; P value = 0.029]

Tiêu chí phụ trong nghiên cứu TST

P Value

Secondary Outcomes

LDL <70 mg/dL (N=1430)

LDL 100±10 mg/dL (N=1430)

Hazard Ratio (95% CI)

myocardial infarction and urgent coronary

20/1430 (1.4)

31/1430 (2.2)

0.64 (0.37-1.13)

0.12*

revascularization

cerebral infarction and urgent carotid and cerebral artery

88/1430 (6.2)

109/1430 (7.6)

0.81 (0.61-1.07)

revascularization

120/1430 (8.4)

139/1430 (9.7)

0.87 (0.68-1.11)

cerebral infarction or TIA any revascularization procedure (both urgent and

94/1430 (6.6)

99/1430 (6.9)

0.93 (0.70-1.24)

elective)

Carotid Coronary Peripheral vascular death all cause death

17/94 44/94 33/94 22/1430 (1.5) 88/1430 (6.2)

23/99 51/99 25/99 32/1430 (2.2) 93/1430 (6.5)

0.69 (0.40-1.18) 0.97 (0.73-1.30)

Cerebral infarction or intracranial hemorrhage

103/1430 (7.2)

126/1430 (8.8)

0.82 (0.63-1.07)

Intracranial hemorrhage Newly diagnosed diabetes

18/1430 (1.3) 103/1460 (7.2)

13/1430 (0.9) 82/14

1.38 (0.68-2.82) 1.27 (0.95-1.70)

Primary outcome or intracranial hemorrhage

133/1430 (9.3)

165/1430 (11.5)

0.80 (0.63-1.00)

* Hierarchical testing stopped

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9

Thông điệp từ nghiên cứu TST

• With the limitation that we had to stop the trial when 277 primary

endpoints were accrued whereas 385 were requested

• This trial shows that after an ischemic stroke with evidence of atherosclerosis, a target LDL cholesterol of less than 70 mg/dL (1.8 mmol/L) compared to 100 ± 10 mg/dL (2.5 mmol/L), reduced the risk of subsequent cardiovascular events

• With no significant increase in intracranial hemorrhage • And no increase in newly diagnosed diabetes

Amarenco P, Kim JS, Labreuche J, et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;382(1):9

Giảm LDL-C càng tích cực càng tốt

1 mmol/L (40 mg/dL)

20% CAD death

17% Stroke

10% All-cause mortality

23% Major coronary events

Hướng dẫn phòng ngừa đột quỵ thứ phát Rối Loạn Lipid Máu

Khuyến Cáo Phân Loại/Mức Độ Bằng Chứng

Phân loại I, Mức độ B

Liệu pháp Statin cường độ mạnh được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu hoặc TIA do xơ vữa động mạch và có mức LDL-C ≥ 100 mg/dL kèm hoặc không có bằng chứng của bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) nào khác trên lâm sàng

Phân loại I, Mức độ B

Liệu pháp Statin cường độ mạnh được khuyến cáo để làm giảm nguy cơ đột quỵ và các biến cố tim mạch ở bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu hoặc TIA do xơ vữa động mạch và có mức LDL-C < 100 mg/dL kèm hoặc không có bằng chứng của ASCVD nào khác trên lâm sàng

Phân loại I, Mức độ A

Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu hoặc TIA và ASCVD đi kèm bệnh khác nên được xử trí theo hướng dẫn ACC/AHA 2013 về cholesterol, bao gồm sự điều chỉnh lối sống, các khuyến cáo về chế độ ăn kiêng và các khuyến cáo dùng thuốc

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.

Hướng dẫn phòng ngừa đột quỵ

“Điều trị statin tích cực được khuyến cáo nhằm giảm nguy cơ đột quỵ và biến cố tim mạch trên BN đột quỵ do thiếu máu cục bộ và cơn thoáng thiếu máu não ”

(Class I; Level of Evidence B)

“ Mục tiêu điều trị giảm ít nhất 50% LDL-C hoặc kiểm soát mức LDL-C < 70 mg/dL giúp mang lại hiệu quả tối ưu cho BN”

(Class IIa; Level of Evidence B) (New recommendation)

Khuyến cáo điều chỉnh lipid máu trong phòng ngừa thứ phát

Francois Mach, et al. European Heart Journal (2019) 00, 1-78

Nguy cơ tim mạch rất cao

Francois Mach, et al. European Heart Journal (2019) 00, 1-78

Điều chỉnh LDL-C bằng thuốc

Statin vẫn là thuốc đầu tay trong điều chỉnh lipid máu

Francois Mach, et al. European Heart Journal (2019) 00, 1-78

Liều statin trong phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch do xơ vữa

Cường độ cao (giảm LDL-C > 50%)

Cường độ trung bình (giảm LDL-C 30-50%)

Cường độ thấp (Giảm LDL-C < 30%)

Simvastatin 10 mg*

Atorvastatin 40-80 mg

• Atorvastatin 10-20 mg

Rosuvastatin 20-40 mg

• Rosuvastatin 5-10 mg

Pravastatin 10-20 mg

• Simvastatin 20-40 mg

Lovastatin 20 mg

Fluvastatin 20-40 mg*

• Pravastatin 40-80 mg

Pitavastatin 1 mg*

• Lovastatin 40 mg

• Fluvastatin 40 mg BID

• Pitavastatin 2-4 mg*

*Được phê duyệt để sử dụng nhưng chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên.

Stone NJ, et al. 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline.

Kiểm soát đường huyết

➢ After a TIA or ischemic stroke, all patients should probably be screened for DM with testing of fasting plasma glucose, HbA1c, or an oral glucose tolerance test. Choice of test and timing should be guided by clinical judgment and recognition that acute illness may temporarily perturb measures of plasma glucose. In general, HbA1c may be more accurate than other screening tests in the immediate postevent period (Class IIa; Level of Evidence C).

➢ Use of existing guidelines from the ADA for glycemic control and cardiovascular risk factor management is recommended for patients with an ischemic stroke or TIA who also have DM or pre-DM (Class I; Level of Evidence B).

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.

Kiểm soát đường huyết

Thử nghiệm IRIS

Kernan WN, et al. N Engl J Med 2016;374:1321-31

Thử nghiệm IRIS

Kernan WN, et al. N Engl J Med 2016;374:1321-31

Thử nghiệm IRIS

Trial design: Patients without diabetes with a history of stroke or TIA within 6 months, with objective evidence of insulin resistance (HOMA-IR value >3.0), were randomized to either pioglitazone 45 mg or placebo. They were followed for 4.8 years.

Results

(p = 0.007)

➢ The primary outcome, stroke or MI, for pioglitazone vs. placebo: 9.0%

vs. 11.8%, HR 0.76, 95% CI 0.62-0.93, p = 0.007

➢ All strokes: 6.5% vs. 8.0%, p = 0.19; ACS: 5.0% vs. 6.6%, p = 0.11; new-

onset DM2: 3.8% vs. 7.7%, p < 0.001

➢ Bone fracture: 5.1% vs. 3.2%, p = 0.003; weight gain >4.5 kg: 52.2% vs.

%

33.7%, p < 0.0001

Conclusions

➢ Pioglitazone was superior to placebo in reducing the composite of

stroke/MI in patients with recent stroke/TIA, no history of DM2, and objective evidence of insulin resistance

Primary endpoint

➢ There was an increase in previously described side effects with TZDs,

including bone fractures, edema, and weight gain

Pioglitazone (n = 1,939)

Placebo (n = 1,937)

Kernan WN, et al. N Engl J Med 2016;374:1321-31

Tăng huyết áp

➢ Tăng huyết áp góp phần thúc đẩy xơ vữa và là yếu tố nguy

cơ quan trọng nhất của đột quỵ.

➢ 70% bệnh nhân bị đột quỵ có ghi nhận tình trạng tăng

huyết áp

➢ Các yếu tố khác liên quan đến con số huyết áp của bệnh nhân cũng được chứng minh có mối liên quan với đột quỵ bao gồm huyết áp trung bình, độ chênh áp, biến thiên huyết áp và mất trũng huyết áp về đêm.

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.

Tử vong do đột quỵ tăng khi huyết áp càng cao

Phân tích tổng hợp trên 1 triệu người của 61 nghiên cứu tiền cứu

Tử vong do đột quỵ tăng theo:

• Tuổi

• Trị số huyết áp

Sarah Lewington, et al. Lancet 2002;360:1903–13.

Lợi ích của điều trị giảm huyết áp đã được khẳng định

•123 nghiên cứu ngẫu nhiên nhóm chứng về điều trị hạ huyết áp •Ít nhất 1000 bệnh nhân-năm theo dõi mỗi nhánh •613 815 bệnh nhân

*Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents. BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease.

Dena Ettehad, et al. The Lancet, 2016;387: 957-967; DOI: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8

Các thử nghiệm về tăng huyết áp sau đột quỵ

Những thử nghiệm lớn về vai trò của kiểm soát huyết áp sau đột quỵ ➢ Post-stroke Antihypertension Treatment Study (PATS) ➢ 5665 patients with a recent TIA or minor

stroke

(hemorrhagic or ischemic) to indapamide or placebo

➢ The main outcome of recurrent stroke was observed in 44.1% of patients assigned to placebo and 30.9% of those assigned to indapamid

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.

Các thử nghiệm về tăng huyết áp sau đột quỵ

Những thử nghiệm lớn về vai trò của kiểm soát huyết áp sau đột quỵ ➢ Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study

(PROGRESS) ➢ 6105 patients with a history of TIA or stroke (ischemic or hemorrhagic) to active treatment with a perindopril- base regimen or placebo

➢ Active therapy reduced the primary end point of fatal or

nonfatal stroke by 28%

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.

Dữ liệu từ phân tích gộp

Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7. Art. No.: CD007858.

Dữ liệu từ phân tích gộp

Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7. Art. No.: CD007858.

Thuốc hạ áp và mức huyết áp tối ưu

Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 7. Art. No.: CD007858.

Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân có tiền căn đột quỵ

14 nghiên cứu đạt yêu cầu: • Được xem xét độc lập bởi 2 nhà nghiên cứu • Thử nghiệm ngẫu nhiên (RCT) • Điều trị thuốc hạ áp phòng ngừa thứ phát đột quỵ • Báo cáo trị số HA trong theo dõi

Aristeidis H. Katsanos, et al. Hypertension. 2017;69:171-179

Điều trị thuốc hạ áp giảm nguy cơ đột quỵ tái phát và tử vong tim mạch

Đột quỵ tái phát

Tử vong tim mạch

Aristeidis H. Katsanos, et al. Hypertension. 2017;69:171-179

Kiểm soát huyết áp tốt hơn nguy cơ đột quỵ thấp hơn

Tỉ lệ đột quỵ thấp hơn khi huyết áp trung bình < 130/85 mmHg

Aristeidis H. Katsanos, et al. Hypertension. 2017;69:171-179

Sự liên quan tuyến tính giữa trị số huyết áp và biến cố tim mạch trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ

Aristeidis H. Katsanos, et al. Hypertension. 2017;69:171-179

Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân có tiền căn đột quỵ

Mauricio Wajngarten, et al. European Cardiology Review 2019;14(2):111–5

Mức huyết áp cần điều trị ở bệnh nhân đã bị độ quỵ

Ngưỡng HATT phòng khám cần điều trị điều trị HATT mmHg

Nhóm tuổi Ngưỡng HATTr ban đầu cần điều trị THA chung ĐTĐ Bệnh thận mạn BMV Đột quỵ , TIA

18-79 tuổi ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140 ≥ 140* ≥ 140* ≥ 90

≥ 80 tuổi ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90

≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90

* Điều trị có thể được xem xét ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có HA BT cao (HATT 130-140 mmHg)

HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tâm trương

Ngưỡng HATTr cần điều trị

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Khuyến cáo về mức huyết áp mục tiêu khi điều trị

Mức bằng

Nhóm

Khuyến cáo

chứng

Khuyến cáo ngưỡng huyết áp mục tiêu là < 130/80 mmHg ở người trưởng

thành THA có:

I

C-EO

- Bệnh tim mạch trên lâm sàng đã biết, hoặc

- Nguy cơ biến cố tim mạch do xơ vữa trong 10 năm ≥ 10%

Với người trưởng thành THA lâu năm nhưng không có dấu hiệu tăng nguy

cơ bị bệnh mạch vành, có thể lựa chọn mức huyết áp mục tiêu < 130/80

IIa

C-EO

mmHg

Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice Guideline. JACC 2017.

Ranh giới đích kiểm soát THA*

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg)

Nhóm tuổi

THA chung ĐTĐ Bệnh thận mạn BMV Đột quỵ , TIA Ranh giới đích điều trị HATTr mmHg

<80 đến70

18-64 tuổi

Đích < 140-130 nếu dung nạp

Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp Đích trong khoảng 130 đến 120 nếu dung nạp

<80 đến70 ≥ 65 tuổi

Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích <140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp Đích < 140 đến 130 nếu dung nạp

<80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70 <80 đến70

Ranh giới đích điều trị HATTr

Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018

Chiến lược thuốc điều trị THA

Khuyến cáo Loại Mức Chứng Cứ

I

A

ƯCMC,CTTA, CB, CKC, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiệu qủa giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp

I

A

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CKC hoặc LT. Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng

I

A

BB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc kiểm soát tần số nhịp tim

I A Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định. Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa,THA độ I có nguy cơ thấp (HATT <150mmHg)

I A Nếu HA không kiểm soát bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ ba, thường ƯCMC hoặc CTTA+CKC+LT, ưu tiên liều cố định

I

A

Nếu HA không kiểm soát bởi 3 thuốc, điều trị thêm spironolacton, nếu không dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn bêta hoặc chẹn alpha

Kết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA không khuyến cáo III A

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018

Chiến lược điều trị thuốc đối với THA không có biến chứng

1 viên

ƯCMC hoặc CTTA + CKC hoặc Lợi tiểu

Đơn trị khi THA độ I nguy cơ thấp hoặc rất già >80 tuổi, hôi chứng lão hóa

Điều trị ban đầu. Kết hợp 2 thuốc

1 viên

ƯCMC hoặc CTTA + CKC + Lợi tiểu

Bước 2 Kết hợp 3 thuốc

2 viên

Tham khảo chuyên gia về THA

Bước 3 Kết hợp 4 thuốc

THA Kháng Trị Thêm spironolactone (25-50mg/ngày) hoặc lợi tiểu khác, chẹn alpha hoặc chẹn bêta

Chẹn Bêta Xem BB cho ở bất kỳ bước nào khi có chỉ định dùng như suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ, hoặc phụ nữ có kế hoạch hay đang mang thai

ƯCMC: ức chế men chuyển – CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKC: chẹn kênh canxi - BB: chẹn bêta ; NMCT: nhồi máu cơ tim

Phác đồ điều trị này cũng thích hợp dùng cho bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích, bệnh mạch não, ĐTĐ hoặc Bệnh động mạch ngoại vi

European Heart Journal (2018) 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339

ESC/ESH 2018

Tăng huyết áp

SECONDARY PREVENTION

➢ Initiation of BP therapy is indicated for previously untreated patients with ischemic stroke or TIA who, after the frst several days, have an established BP ≥140 mmHg systolic or ≥90 mm Hg diastolic (Class I; Level of Evidence B). Initiation of therapy for patients with BP <140 mm Hg systolic and <90 mm Hg diastolic is of uncertain beneft (Class IIb; Level of Evidence C)

➢ Resumption of BP therapy is indicated for previously treated patients with known hypertension for both prevention of recurrent stroke and prevention of other vascular events in those who have had an ischemic stroke or TIA and are beyond the first several days (Class I; Level of Evidence A)

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.

Tăng huyết áp

SECONDARY PREVENTION

➢ Goals for target BP level or reduction from pretreatment baseline are uncertain and should be individualized, but it is reasonable to achieve a systolic pressure <140 mmHg and a diastolic pressure <90 mm Hg (Class IIa; Level of Evidence B). For patients with a recent lacunar stroke, it might be reasonable to target an SBP of <130 mmHg (Class IIb; Level of Evidence B)

➢ Several lifestyle modifcations have been associated with BP reductions and are a reasonable part of a comprehensive antihypertensive therapy (Class IIa; Level of the Evidence C). These modifcations include salt restriction; weight loss; consumption of a diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products; regular aerobic physical activity; and limited alcohol consumption.

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.

Tăng huyết áp

SECONDARY PREVENTION

➢ The optimal drug regimen to achieve the recommended level of reductions is uncertain because direct comparisons between regimens are limited. The available data indicate that diuretics or the combination of diuretics and an angiotensin-converting enzyme inhibitor is useful (Class I; Level of Evidence A).

➢ The choice of specifc drugs and targets should be individualized on the basis of pharmacological properties, mechanism of action, and consideration of specifc patient characteristics for which specifc agents are probably indicated (eg, extracranial cerebrovascular occlusive disease, renal impairment, cardiac disease, and DM) (Class IIa; Level of Evidence B).

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.

Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân có tiền căn đột quỵ

• Chọn thuốc hạ HA ở bệnh nhân có tiền căn đột quỵ/TIA tương tự các bệnh nhân

THA khác

• Thuốc: ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn canxi và lợi tiểu. • Không có bằng chứng hỗ trợ thuốc nào hiệu quả hơn trong phòng ngừa đột

quỵ thứ phát.

• Chẹn beta không giảm nguy cơ đột quỵ so với UCMC hay UCTT hay chẹn canxi.

• Phối hợp thuốc hay đơn trị liệu tùy theo mức độ tăng huyết áp

• Kết hợp thuốc ưu tiên ức chế angiotensin và chẹn canxi kéo dài

• Thời điểm điều trị

• Sau vài ngày đột quỵ • Bệnh nhân đang điều trị THA bắt đầu lại sau 3 ngày đột quỵ TMCB hay TIA

Whelton PK, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13

Phòng ngừa đột quỵ thứ phát

Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke. 2014;45(7):2160-2236.