Quản Lý và Xử Lý Rủi Ro
Nguyễn Vũ Phương Nam
ThS Kỹ Thuật Công Nghiệp - ĐH California, Berkeley
nam.gqvd@gmail.com / www.giaiquyetvande.vn
Workshop Kiến Tạo Văn Hóa An Toàn &
Quản Lý Rủi Ro Trong Y Tế
Chủ nhật 11/6/2017
Một số nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro
Trước
2. Chuẩn bị gì khi xử lý
rủi ro
3. Công cụ phân tích
nguyên nhân
1. Quản lý rủi ro
Sự cố Sau
4. Cải tiến quy trình
1. QLRR dựa trên hiểu biết căn bản nhất về quy trình
- Một quy trình luôn có nhiều bước
- Mỗi bước sẽ ẩn chứa những nguy cơ từ công cụ, nguyên vật liệu, con người,
quy trình (4M - machine, material, man, method)
... Làm sạch máy ... Chạy lọc thận
Làm sạch máy
Chuẩn bị nước cất tinh khiết
Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn
Thời gian làm sạch
….
1. QLRR dựa trên hiểu biết căn bản nhất về quy trình
- Mỗi nguy cơ có BA yếu tố chúng ta cần thu thập:
- Độ nghiêm trọng (Severity): ảnh hưởng lên bệnh nhân/ sản phẩm
- Cường độ xảy ra (Occurrence): mức độ/ xác xuất thường xuyên xảy ra
- Khả năng phát hiện (Detection): mức độ dễ dàng để phát hiện ra nghi cơ
Làm sạch máy
Chuẩn bị nước cất tinh khiết
Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn
Thời gian làm sạch
….
S O D
-Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurrence * Detection
2. Khi sự cố xảy ra, bắt đầu kiểm từ quy trình chuẩn
- Khi xảy ra sự cố, giả thiết là quy trình chuẩn là đúng, vậy vi phạm (các hành
động hoặc yếu tố lệch chuẩn) xảy ra ở đâu?
- Thu thập thông tin từng bước, xem cái gì đã thay đổi
- Ví dụ: thương hiệu nước cất mới, nhân viên mới, thời gian rửa thay đổi, nhiệt độ (máy
lạnh hỏng hóc), v.v.
- Thu thập thông tin càng sớm càng tốt, khi trí nhớ của mọi người còn tốt
- Gặp gỡ người trực tiếp sử dụng quy trình trong sự cố
- Đến tận nơi sự cố xảy ra và quan sát, chụp hình, đặt câu hỏi “ngớ ngẩn”
- Đi kèm cùng với chuyên gia
- Tâm thế để giải quyết vấn đề thay vì đi “bắt tội phạm”
- Lưu ý: nếu không thu thập quy trình chuẩn, kiểm tra các vi phạm mà bắt tay
vào phân tích sự cố luôn là lãng phí thời gian
- Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurence * Detection