SUY HÔ HẤP VÀ THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
BS.CKII PHAN THỊ XUÂN - KHOA HSCC
I. Suy hô hấp ở bệnh nhân chấn thương:
Đánh giá sự toàn vẹn của đường thở và tình trạng hô hấp của bệnh nhân để xử trí là bước
đầu tiên phải làm khi tiếp nhận bệnh nhân chấn thương.
1. Các bước đánh giá sự toàn vẹn đường thở ở bệnh nhân chấn thương:
- Quan sát mặt nạ oxy bệnh nhân đang thở có phủ một lớp hơi nước như sương mù
hay không.
- Nhìn xem bệnh nhân còn thở hay không. Nếu bệnh nhân nói được là một dấu hiệu
chứng tỏ đường thở toàn vẹn.
- Quan sát sự nở ra của lồng ngực và bất cứ dấu hiệu nào của suy hô hấp: phập
phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp. Tìm các dấu hiệu của tổn thương đường thở.
- Nhìn trong miệng bệnh nhân xem có máu, chất ói, mảnh xương gãy, răng gãy, răng
giả và vật lạ không.
- Lắng nghe bệnh nhân thở có tiếng rít hay khò khè không.
2. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở ở bệnh nhân chấn thương:
Lưỡi Tụt lưỡi là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở thường gặp ở
bệnh nhân hôn mê
Mô trên nắp thanh
quản
Gặp ở bệnh nhân béo phì gây tắc nghẽn đường thở vùng hạ họng
và trên nắp thanh quản
Phù nề đường thở Gặp ở bệnh nhân bỏng, hít khói trong đám cháy
Bướu máu vùng cổ
chèn vào đường thở
Gặp ở bệnh nhân chấn thương kín hoặc hở ở vùng cổ
Chấn thương vùng
hàm mặt
Gãy xương hàm dưới có thể gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn
toàn đường thở, làm cho bệnh nhân thở khò khè
Chấn thương thanh
quản
Chấn thương kín vùng cổ có thể gây chấn thương thanh quản, gây
tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn đường thở
Đứt rời thanh quản –
khí quản
Chấn thương kín hoặc hở vùng cổ có thể gây đứt rời thanh quản –
khí quản một phần hoặc hoàn toàn. Thường phải đặt nội khí quản
qua máy nội soi phế quản.
Hít máu và chất ói
vào đường thở
Hít lượng lớn máu và chất ói có thể gây tắc nghẽn hoàn toàn
đường thở. Hít lượng nhỏ chất ói có độ acid cao gây bỏng hóa
chất và ARDS. Nội soi phế quản để làm sạch chất ói.
Răng gãy và những
vật lạ khác
Chấn thương vùng hàm mặt có thể làm răng bị gãy và bệnh nhân
hít răng gãy vào đường thở, chẩn đoán dựa vào thăm khám và X
quang ngực. Khi thăm khám cần phải chú ý để lấy răng gãy và vật
lạ ra khỏi họng bệnh nhân. Khi răng hoặc vật lạ lọt vào đường thở
phải dùng máy nội soi phế quản để lấy ra.
3. Xử trí cơ bản về đường thở:
- Bất động cột sống cổ cho đến khi loại trừ chấn thương cột sống cổ.
- Cho bệnh nhân thở oxy lưu lượng cao qua mặt nạ oxy.
- Nâng cằm để giảm một phần tắc nghẽn đường thở (không nghiêng đầu).
- Hút nhẹ nhàng để lấy sạch máu, chất ói và vật lạ.
- Đặt ống mũi hầu hoặc miệng hầu ở bệnh nhân hôn mê.
không
có
không có
có
không
có không
có
không
Sơ đồ xử trí suy hô hấp ở bệnh nhân chấn thương
Bệnh nhân thở bình
thường lại ?
Th
Bệnh nhân bị suy hô hấp
ở oxy
Theo dõi sinh hiệu
Thêm các điều trị khác tùy
tình trạng BN
Chuẩn bị đặt nội khí quản
Có chỉ định đặt
nội khí quản ?
Có yếu tố đặt nội khí quản khó:
- Chấn thương mặt, cổ
- Béo phì, cổ ngắn
- Không thể ngửa cổ, há rộng miệng,
không nhìn được thành họng sau.
- Tắc nghẽn thanh quản.
- Dị tật đường thở
Có thông khí qua mặt nạ được
không nếu đặt nội khí quản khó ?
Cân nhắc đặt nội khí quản:
- Qua máy nội soi phế quản
- Gây tê tại chỗ hoặc tê vùng.
- Đặt đường mũi
Đặt nội khí quản như bình thường, nếu
thất bại đặt qua mặt nạ thanh quản
- Mở khí quản.
- Đặt nội khí
q
uản n
g
ư
ợ
c dòn
g
.
Đ
ặ
t n
ộ
i khí
q
uản
t
hất b
ạ
i
không có
có không
có không
có
khôn
Thở máy nếu có chỉ định
khôn
Cung cấp oxy
Nâng cằm
Làm sạch đường thở
Bệnh nhân còn th
Đánh giá thông khí
có đầy đủ không dựa
vào
- Tri giác
- Dấu sinh tồn
- Da, đầu chi
- Âm phế bào
- Phản xạ đường thở
- SpO2
- Khí máu động mạch
có
- Bóp bóng giúp thở qua
mặt nạ.
- Ép vào sụn nhẫn.
- Ngưng tim? → xử trí
ngưng tim.
ở
không ?
4. Chỉ định đặt ống nội khí quản: để bảo vệ đường thở và để thở máy.
Chỉ định đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thở:
- Bệnh nhân hôn mê, điểm Glasgow ≤ 8.
- Gãy nặng xương hàm mặt.
- Nguy cơ hít máu và chất ói vào phổi.
- Tắc nghẽn hoặc nguy cơ tắc nghẽn đường thở: bướu máu lớn vùng cổ, chấn thương
thanh quản, khí quản, bỏng nặng, thở rít, thở khò khè.
Mở khí quản được thực hiện khi không thể đặt nội khí quản.
5. Nguyên nhân gây giảm oxy máu ở bệnh nhân chấn thương:
Nguyên nhân Ví dụ PaCO2 Đáp ứng với
oxy 100%
Xử trí
Áp lực khí quyển thấp
(độ cao).
Bình thường ↑ PaO2Cung cấp oxy
Môi trường
(nồng độ FiO2
thấp) Nồng độ FiO2 thấp
(cháy nhà, giếng sâu)
Bình thường ↑ ↑ PaO2Cung cấp oxy
Giảm thông khí Mảng sườn di động
Ngộ độc heroin
Chấn thương cột sống
↑ ↑ ↑ PaO2Cung cấp oxy rồi tăng
thông khí phế nang
Bất tương hợp
thông khí / tưới
máu
Giảm thể tích máu
Vt cao quá
PEEP cao quá
Bình thường ↑ ↑ PaO2Cung cấp oxy, bù đắp
thể tích tuần hoàn, điều
chỉnh thông khí
Tràn khí màng phổi,
tràn máu màng phổi.
Cung cấp oxy
Dẫn lưu màng phôi
Shunt tại phổi
Xẹp phổi
Viêm phổi hít.
Dập phổi.
Thuyên tắc mỡ.
ARDS.
Quá tải tuần hoàn
Bình thường ↑ PaO2
Cung cấp oxy
PEEP
Thêm lợi tiểu trong
trường hợp có quá tải
tuần hoàn
Mất máu Xuất huyết Bình thường ↑ PaO2Cung cấp oxy, truyền
HC.
Giảm cung lượng
tim
Giảm thể tích máu.
Chèn ép tim.
Tràn khí, tràn máu
màng phổi.
↓ khi có toan
chuyển hóa
↑ PaO2Cung cấp oxy, sau đó
điều trị nguyên nhân.
Ức chế hô hấp tế
bào
Ngộ độc cyanide, ngộ
độc khí CO
Lúc đầu ↓ sau
đó ↑
↑ PaO2Cung cấp oxy, sau đó
dùng Nitrit - thiosulfate
đối với ngộ độc cyanide
và oxy cao áp đối với
ngộ độc khí CO
6. Những tổn thương ở lồng ngực gây suy hô hấp có thể dẫn đến tử vong nhanh
chóng trên bệnh nhân chấn thương nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp
thời
- Tràn khí màng phổi áp lực
- Tràn máu màng phổi lượng lớn
- Vết thương ngực hở
- Mảng sườn di động
- Tràn máu màng tim
II. Thở máy ở bệnh nhân chấn thương:
1. Chỉ định thở máy ở bệnh nhân chấn thương:
- Thở chậm, thở hước, ngưng thở.
- Thở nhanh trên 35 lần/phút.
- SpO2 < 90% (PaO2 < 60 mmHg) dù đang thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ.
- PaCO2 > 45 mmHg và khí máu động mạch có toan hô hấp.
2. Cài đặt ban đầu và điều chỉnh các thông số máy thở:
2.1. Mục tiêu của thở máy: là duy trì khí máu động mạch trong giới hạn bình
thường (pH 7,35 - 7,45, PaO2 80 - 100 mmHg, PaCO2 35 - 45 mmHg), với ít
biến chứng nhất, bao gồm ổn định huyết động và hạn chế tổn thương phổi do
thở máy. Để hạn chế tổn thương phổi do thở máy cần cài mức FiO2 < 70%, duy
trì áp lực bình nguyên của đường thở (P plateau) ≤ 30 cmH2O, cài PEEP ở mức
thích hợp.
2.2. Cài đặt ban đầu:
- Mode thở: A/C.
- Vt: 8 ml/kg.
- Tần số thở: 14 – 16 lần/phút.
- FiO2: 100%.
- PEEP: 5 cmH2O.
Sau 30 phút thở máy, thử KMĐM để điều chỉnh các thông số máy thở.
2.3. Điều chỉnh các thông số máy thở:
- Đổi sang mode thở SIMV hoặc PSV khi tình trạng bệnh nhân tương đối ổn
định, có khởi phát nhịp thở tự nhiên tốt.
- Giảm Vt xuống 6 - 7 ml/kg nếu áp lực bình nguyên đường thở > 30 cmH2O,
hoặc KMĐM có PaCO2 < 35 mmHg.
- Tăng tần số thở nếu KMĐM có PaCO2 > 45 mmHg, sau khi đã kiểm tra xem
bóng chèn nội khí quản có bị thủng không, dây máy thở có bị thủng hoặc các
chỗ nối đã kín chưa.
- Giảm dần FiO2 tùy theo SpO2, duy trì SpO2 95 - 98%.
- PEEP: tăng mức PEEP khi bệnh nhân có biến chứng ARDS.
2.4. Thở máy ở bệnh nhân ARDS:
Hội chứng này gặp ở các bệnh nhân chấn thương có dập phổi, truyền nhiều máu,
viêm phổi hít, bội nhiễm phổi, nhiễm khuẩn huyết nặng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân bị ARDS bao gồm:
- Oxy máu giảm nặng, tỉ lệ PaO2/FiO2 ≤ 200.
- X quang ngực thẳng có tổn thương dạng phù mô kẽ phổi và phế nang 2 bên.
- Không có bằng chứng lâm sàng và X quang của gia tăng áp lực nhĩ trái.
Khi bệnh nhân bị ARDS, để giảm tổn thương phổi do thở máy, có thể phải chấp
nhận oxy máu ở mức tối thiểu PaO2 55-60 mmHg (SpO2 88-90%), và chấp nhận
PaCO2 > 45 mmHg với điều kiện huyết động ổn định.
Cài đặt máy thở ở bệnh nhân bị ARDS như sau:
- Mode thở A/C.
- Vt 5 - 7 ml/kg, duy trì áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH2O.
- Tần số thở có thể tăng đến 35 l/phút để đưa PaCO2 về mức bình thường hoặc
gần bình thường.
- PEEP tăng dần mỗi 2 – 3 cmH2O, tối đa 23 cmH2O, để đạt mục tiêu oxy máu
và có thể giảm FiO2 đến mức < 70%.
- Giảm dần FiO2 tùy theo SpO2, sau khi đã tăng PEEP.
Bảng gợi ý cài đặt cặp FiO2 – PEEP ở BN ARDS để đạt mục tiêu oxy máu
FiO2 % 30 40 50 60 70 80 90 100
PEEP 5 5-8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-23
Ở bệnh nhân bị ARDS, cần hút đàm kín để giảm thời gian mất PEEP gây giảm oxy
máu nặng trở lại.
2.5. Thở máy ở bệnh nhân chấn thương sọ não:
- Thở máy làm giảm áp lực tưới máu não do giảm cung lượng tim, giảm huyết áp
động mạch trung bình và tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm làm cho lượng máu
từ não về tim giảm, làm tăng áp lực nội sọ. Vì thế bệnh nhân chấn thương sọ
não có thở máy cần được duy trì cung lượng tim và huyết áp bình thường.
- Mục tiêu thở máy ở bệnh nhân chấn thương sọ não là duy trì oxy hóa máu đủ
và PaCO2 ở mức bình thường 35 – 40 mmHg nếu không có tăng áp lực nội sọ,
nếu có tăng áp lực nội sọ duy trì PaCO2 ở mức 30 - 35 mmHg.
- Nếu cần phải dùng PEEP để cải thiện oxy máu nên cài PEEP ở mức ≤ 10
cmH2O, nếu cần phải dùng mức PEEP cao hơn cân nhắc thở máy tần số cao.
- Tăng thông khí: được sử dụng để giảm áp lực nội sọ trong phù não, tăng tần số
thở hoặc Vt để PaCO2 từ 25 – 30 mmHg trong 30 phút, được sử dụng sau khi
đã dùng an thần, dẫn lưu dịch não tủy và TTM mannitol nhưng chưa giảm được
áp lực nội sọ. Không sử dụng biện pháp này kéo dài, vì tăng thông khí gây
giảm áp lực nội sọ thông qua cơ chế co thắt mạch máu não gây giảm lưu lượng
máu tưới não, làm nặng hơn tình trạng thiếu máu não.
3. Sử dụng thuốc an thần, giảm đau ở bệnh nhân thở máy:
- Phần lớn bệnh nhân thở máy đều cần dùng thuốc an thần, giảm đau để giảm
tình trạng kích động, chống máy thở gây ra do đau, cảm giác khó chịu, bất an,
lo lắng, hốt hoảng, tình trạng thiếu oxy máu.
- Thuốc thường được sử dụng là giảm đau nhóm á phiện và an thần nhóm
benzodiazepin. Chọn lựa loại thuốc nào tùy theo tình trạng bệnh nhân, cần
giảm đau hay cần an thần ? có thể phối hợp cả hai loại thuốc trên. Khởi đầu cho
dưới dạng bolus tĩnh mạch, nếu phải tiêm tĩnh mạch hơn 1 lần trong 2 giờ nên
duy trì thuốc dưới dạng truyền tĩnh mạch. Thuốc giãn cơ chỉ sử dụng khi bệnh
nhân còn kích động nhiều mặc dù đã phối hợp thuốc giảm đau nhóm á phiện và
an thần nhóm benzodiazepin.
- Thuốc được duy trì để bệnh nhân trong tình trạng ngủ, đáp ứng khi có kích
thích đau. Thường chỉ cần dùng trong một vài ngày đầu của thở máy.
Liều lượng một số loại thuốc thường dùng:
Thuốc Liều TM Liều TTM
Thuốc giảm đau nhóm á phiện
Morphin 2 – 5 mg 1 – 10 mg/giờ
Fentanyl 25 – 50 μg 1 – 2 μg/kg/giờ
Thuốc an thần nhóm benzodiazepin
Diazepam 5 – 10 mg 1 – 10 mg/giờ
Midazolam 1 – 2 mg 1 – 10 mg/giờ
4. Chống máy thở:
Chống máy thở là tình trạng mất đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân, còn được gọi
là tình trạng suy hô hấp ở bệnh nhân đang thở máy mà trước đó tình trạng suy hô
hấp đã được cải thiện.