Bài giảng Suy mạch vành - PGS.TS. Hoàng Anh Tiến

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:41

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Suy mạch vành, cung cấp cho người học những kiến thức như: giải phẫu hệ động mạch vành; tổn thương động mạch vành; bệnh van tim; bệnh cơ tim phì đại; cơ chế bệnh sinh;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Suy mạch vành - PGS.TS. Hoàng Anh Tiến

Bệnh Động Mạch Vành (Coronary Artery Disease) Bệnh lý ĐMV thường gặp bao gồm: •  Thiếu máu cơ tim im lặng (silent Ischemic disease) •  Đau thắt ngực ổn định •  Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ •  Benh tim thieu mau cuc bo •  Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrom) !  Đau thắt ngực không ổn định !  Nhồi máu cơ tim không có ST chênh !  Nhồi máu cơ tim cấp có ST nhênh lên
GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH Động mạch vành phải Thân chung Động mạch mũ AORTA Động mạch liên thất trước PULM. ARTERY THẤT TRÁI THẤT PHẢI
II. BỆNH NGUYÊN 1. Tổn thương động mạch vành !  Nguyên nhân chủ yếu. !  Đa số là do xơ vữa mạch vành . !  Không phải do xơ vữa : •  co thắt mạch vành, •  viêm mạch ( viêm nhiều động mạch dạng nút, lupus ban đỏ) •  bất thườngbẩm sinh 2. Bệnh van tim !  Bệnh van động mạch chủ : hẹp, hở van động mạch chủ, giang mai. 3. Bệnh cơ tim phì đại Gây suy vành cơ năng (động mạch vành không hẹp).
Vascular Disease: A Generalized and Progressive Process Unstable angina ACS MI Ischemic stroke/TIA Critical leg ischemia CV death Atherosclerosis Thrombosis Stable angina Intermittent claudication Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374 and Fuster V. Vasc Med. 1998;3:231-239.
Platelet Cascade in Thrombus Formation 1 Adhesion von Willebrand Platelets Factor/GP lb bind Collagen GP la/lla bind 2 Activation Lipid core Thrombin ADP 5 HT TXA2 3 Aggregation Activated GP llb/llla Fibrinogen Handin RI. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol 1. 14th ed. NY, NY: McGraw-Hill; 1998:339-345. Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.
Platelet Adhesion, Activation, and Aggregation Vessel wall White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.Cơ tim và oxy Sự tiêu thụ oxy cơ tim phụ thuộc vào: !  tần số nhịp tim. !  sự co bóp cơ tim. !  sức căng trong thành tim, sức căng này phụ thuộc vào áp lực trong buồng thất và thể tích tâm thất. Sự tiêu thụ nầy tỉ lệ theo: !  tần số tim X áp lực động mạch tâm thu !  hoặc tần số tim X áp lực động mạch tâm thu X thời gian tống máu.
2. Dự trữ động mạch vành Gồm 2 thành phần: !  Dự trữ động mạch vành (reserve coronaire): Dự trữ vành được thực hiện bằng cách lấy oxy của cơ tim, hầu như tối đa ở trạng thái cơ bản. Dự trữ lưu lượng vành có khả năng gia tăng đến 300 - 400% trị số cơ bản. Phụ thuộc vào áp lực tưới máu và sức cản vành do khả năng dãn mạch dưới ngoại tâm mạc. !  Dòng động mạch vành (flux coronaire) thường tối đa kỳ tâm trương. Do khả năng dãn các mạch máu nội tâm mạc rất yếu, vì vậy khi có giảm lưu lượng vành sự thiếu máu sẽ xảy ra chủ yếu ở dưới nội mạc.
3. Khả năng vận mạch của động mạch vành Phụ thuộc vào: !  Yếu tố co thắt mạch: + Sức bóp kỳ tâm thu: quan trọng đối với thất trái +Cầu cơ bắt qua một động mạch vành thượng tâm mạc. + Kích thích thụ thể alpha, ức chế thụ thể bêta với Dopamine liều trên 15mcg/kg/ph qua trung gian noadrenaline, trắc nghiệm lạnh, dẫn xuất - thromboxane A2 - prostaglandine F - Neuropeptide Y. !  Yếu tố dãn mạch: + Các chất biến dưỡng do thiếu máu cơ tim (TMCT): adenoside, lactate, ion H(, CO2, bradykinine. +Ức chế thụ thể alpha - kích thích thụ thể bêta với dopamine liều dưới 5mcg/kg/ph - kích thích đối giao cảm qua trung gian acetylcholine, ức chế calci, dẫn xuất nitré - prostacycline - prostaglandine E, EDRF (yếu tố dãn nội mạc) - VIP (peptid ruột dãn mạch : vasodilatator intestinal peptid).
Cơ chế TMCT !  Gia tăng nhu cầu oxy (thiếu máu thứ phát) khi gắng sức sự gia tăng tiêu thụ oxy cơ tim được thực hiện qua sự gia tăng tần số tim, HA tâm thu và sự co bóp cơ tim. Trong trường hợp hẹp ĐMV có ý nghĩa nghĩa là trên 70% đường kính động mạch vành, lưu lượng vành không thể gia tăng thích ứng và song song với sự gia tăng nhu cầu oxy nên đưa đến TMCT. !  Sự giảm đột ngột lưu lượng vành (thiếu máu nguyên phát) tương ứng với sự co thắt mạch vành mà không có tổn thương mạch máu, tuy vậy cũng có thể xảy ra trên một động mạch vành đã bị hẹp từ trước.
X¸c ®Þnh c¬n ®au th¾t ngùc !  VÞ trÝ: sau x¬ng øc, vïng, lan lªn cæ, vai, tay, hµm, thîng vÞ, sau lng !  Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn: g¾ng søc, xóc c¶m m¹nh, gÆp l¹nh, sau b÷a ¨n nhiÒu, hót thuèc l¸ !  TÝnh chÊt: th¾t l¹i, nghÑt, bÞ ®Ì nÆng tríc ngùc! !  C¬n ®au thêng kÐo dµi kho¶ng vµi phót, < 20 phót
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CƠN ĐAU THẮT NGỰC " Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn đau thắt ngực: Theo Hội Tim mạch Hoa kỳ 1999*: + Đau sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. + Khởi phát bởi gắng sức hay xúc cảm. + Giảm đau khi ngừng gắng sức hoặc dùng Trinitrin. ĐTN điển hình nếu có 3 tiêu chuẩn. ĐTN không điển hình khi chỉ có 2 tiêu chuẩn. Không phải ĐTN khi chỉ có 1 tiêu chuẩn. *Nguồn: Amstrong PW (1999), Texbook of cardiovascular medicine, pp.333-360.
§¸nh gi¸ møc ®é §TN¤§ theo CCS (Canadian Cardiovascular Society ) Møc ĐÆc diÓm Chó thÝch I Nh÷ng ho¹t ®éng thÓ lùc b×nh thêng §au th¾t ngùc chØ xuÊt hiÖn khi ho¹t kh«ng g©y ®au th¾t ngùc ®éng thÓ lùc rÊt m¹nh II H¹n chÕ nhÑ ho¹t ®éng thÓ lùc b/ th Đau th¾t ngùc xuÊt hiÖn khi leo cao êng >1 tÇng g¸c th«ng thêng b»ng cÇu thang hoÆc ®i bé dµi h¬n 2 d·y nhµ III H¹n chÕ ®¸ng kÓ ho¹t ®éng thÓ lùc Đau th¾t ngùc khi ®i bé dµi tõ 1-2 d·y th«ng thêng nhµ hoÆc leo cao 1 tÇng g¸c IV C¸c ho¹t ®éng thÓ lùc b×nh thêng Đau th¾t ngùc khi lµm viÖc nhÑ, khi ®Òu g©y ®au th¾t ngùc g¾ng søc nhÑ Circulation 1976; 54:522-523
ChÈn ®o¸n ph©n biÖt §TN¤§ !  BÖnh tim kh¸c BÖnh hÖ tiªu ho¸ YÕu tè t©m thÇn kinh •  T¸ch thµnh !  Thùc qu¶nl !  Rèi lo¹n lo ©u §MC !  §êng mËt •  Viªm mµng ngµi !  TrÇm c¶m tim !  LoÐt tiªu ho¸ !  BÖnh vÒ phæi !  BÖnh tuþ •  NHåi m¸u phæi •  TKMP •  Viªm phæi •  Viªm mµng phæi !  BÖnh thµnh ngùc
C¸c th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u th«ng thêng (§iÖn tim ®å, X quang ngùc) # !  Nhãm A: C¸c th¨m dß kh«ng ch¶y m¸u nªn ®îc tiÕn hµnh ë bÖnh nh©n §TN¤§ lµ: •  §iÖn t©m ®å (§T§) thêng quy ®îc lµm trong c¬n c¬n ®au ngùc •  §T§ thêng quy nªn ®îc lµm cho mäi bÖnh nh©n cã nhiÒu kh¶ n¨ng §TN¤§ mµ kh«ng cã b»ng chøng cña nguyªn nh©n hiÓn nhiªn nµo kh¸c g©y ®au ngùc •  Chôp X quang tim phæi thêng quy nªn ®îc lµm cho nh÷ng bÖnh nh©n cã dÊu hiÖu suy tim, bÖnh van tim, bÖnh mµng ngoµi tim, t¸ch thµnh ®éng m¹ch chñ.
NghiÖm Ph¸p G¾ng Søc §T§ # !  Nhãm A: NghiÖm ph¸p g¾ng søc §T§ nªn ®îc chØ ®Þnh cho nh÷ng bÖnh nh©n §TN¤§ sau: •  Cho bÖnh nh©n §TN¤§ mµ dù ®o¸n kh¶ n¨ng võa bÞ bÖnh §MV dùa trªn tuæi, giíi, triÖu chøng, cã thÓ kÌm theo bloc nh¸nh ph¶i hoÆc ST chªnh xuèng < 1mm khi nghØ !  Nhãm B: C©n nh¾c tiÕn hµnh NPGS cho: •  BÖnh nh©n cã nhiÒu kh¶ n¨ng bÞ §TN¤§ •  BÖnh nh©n cã kh¼ n¨ng bÞ co th¾t §MV •  BÖnh nh©n Ýt kh¶ n¨ng bÞ §TN¤§ dùa trªn tuæi, giíi, nguy c¬, triÖu chøng •  BÖnh nh©n ®ang dïng digoxin •  BÖnh nh©n cã dµy thÊt tr¸i vµ ST chªnh xuèng < 1mm !  Nhãm C: Kh«ng nªn lµm NPGS cho c¸c ®èi tîng: •  BÖnh nh©n cã héi chøng WPW •  BÖnh nh©n ®ang ®îc ®Æt m¸y t¹o nhÞp tim •  BÖnh nh©n ®· cã ST chªnh xuèng > 1mm lóc nghØ •  Bloc nh¸nh tr¸i hoµn toµn
Nh÷ng d÷ kiÖn gióp dù ®o¸n nguy c¬ cao bÞ bÖnh m¹ch vµnh trªn §iÖn t©m ®å g¾ng søc !  Kh«ng ®ñ kh¶ n¨ng ch¹y 6 phót theo ph¸c ®å Bruce. !  NghiÖm ph¸p d¬ng tÝnh sím (≤ 3 phót). !  KÕt qu¶ g¾ng søc d¬ng tÝnh m¹nh (ST chªnh xuèng ≥ 2 mm). !  ST chªnh xuèng ≥ 3 phót sau khi ®· ngõng g¾ng søc. !  ST chªnh xuèng kiÓu dèc xuèng (Down - Sloping). !  ThiÕu m¸u c¬ tim xuÊt hiÖn ë møc nhÞp tim cßn t¬ng ®èi thÊp (≤ 120 ck/phót). !  HuyÕt ¸p kh«ng t¨ng hoÆc tôt ®i. !  XuÊt hiÖn nhÞp nhanh thÊt ë møc nhÞp tim ≤ 120ck/phót. N Engl J Med 1991;325:849-53