Bài giảng Bệnh do Clostridium difficile

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:41

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Bệnh do Clostridium difficile trình bày các nội dung chính sau: Định nghĩa nhiễm trùng đại tràng do vi khuẩn Clostridium difficile; Dịch tễ học nhiễm khuẩn Clostridium difficile; Phòng ngừa bệnh do Clostridium difficile; Chẩn đoán và điều trị bệnh do Clostridium difficile.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Bệnh do Clostridium difficile

Bệnh do Clostridium diﬃcile Thông tin lâm sàng chính xác ngay tại nơi cần thiết Cập nhật lần cuối: Sep 25, 2018
Mục Lục Tóm tắt 3 Thông tin cơ bản 4 Định nghĩa 4 Dịch tễ học 4 Bệnh căn học 4 Sinh lý bệnh học 5 Phân loại 5 Phòng ngừa 6 Ngăn ngừa sơ cấp 6 Ngăn ngừa thứ cấp 6 Chẩn đoán 7 Tiền sử ca bệnh 7 Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước 7 Các yếu tố nguy cơ 8 Các yếu tố về tiền sử và thăm khám 10 Xét nghiệm chẩn đoán 11 Chẩn đoán khác biệt 12 Các tiêu chí chẩn đoán 12 Điều trị 14 Cách tiếp cận điều trị từng bước 14 Tổng quan về các chi tiết điều trị 17 Các lựa chọn điều trị 19 Giai đoạn đầu 26 Liên lạc theo dõi 27 Khuyến nghị 27 Các biến chứng 27 Tiên lượng 28 Hướng dẫn 29 Hướng dẫn chẩn đoán 29 Hướng dẫn điều trị 29 Nguồn trợ giúp trực tuyến 31 Tài liệu tham khảo 32 Hình ảnh 38 Tuyên bố miễn trách nhiệm 40
Tóm tắt ◊ Bệnh nhân thường có biểu hiện tiêu chảy, đau bụng và tăng bạch cầu, và có tiền sử dùng thuốc kháng sinh gần đây. Các triệu chứng thường gặp khác bao gồm sốt, tăng cảm giác vùng bụng và chướng bụng. ◊ Chỉ nên xét nghiệm ở những bệnh nhân bị tiêu chảy không rõ nguyên nhân, khởi phát lần đầu tiên (được xác định là từ 3 lần đại tiện không thành khuôn trong vòng 24 giờ). Khuyến nghị xét nghiệm phân tử đơn độc hoặc trong một nhóm xét nghiệm đa bước tùy thuộc vào phác đồ của cơ sở địa phương. Có thể thấy bằng chứng của giả mạc khi nội soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại tràng ở một số bệnh nhân. ◊ Điều trị là ngưng dùng thuốc kháng sinh gây kích thích và bắt đầu điều trị bằng vancomycin hoặc ﬁdaxomicin qua đường uống. Có thể cần phẫu thuật ở ca bệnh tối cấp. ◊ Khoảng 5% đến 50% bệnh nhân được điều trị bị tái phát sau khi ngưng điều trị, nhưng hầu hết đáp ứng với đợt điều trị thứ hai. Có thể khuyến nghị bổ sung vi sinh vật trong phân ở những bệnh nhân tái phát nhiều lần.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Thông tin cơ bản Định nghĩa Nhiễm trùng đại tràng do vi khuẩn Clostridium diﬃcile gây ra. Có đặc trưng là tình trạng viêm đại tràng và hình thành giả mạc. Xảy ra ở những bệnh nhân có hệ vi khuẩn thường trú trong ruột bị rối loạn do sử dụng thuốc kháng sinh gần đây. THÔNG TIN CƠ BẢN Còn gọi là viêm đại tràng giả mạc, nhiễm khuẩn Clostridium diﬃcile (NKCD) hay bệnh do Clostridium diﬃcile (BDCD). Chủ đề này chỉ bao gồm chẩn đoán và điều trị ở người lớn. Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Phòng thí nghiệm Hoa Kỳ đã công bố thay đổi danh pháp của tên loài từ Clostridium diﬃcile sang Clostridioides diﬃcile vào năm 2018; tuy nhiên, tên này vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi.[1] Dịch tễ học Nhiễm khuẩn Clostridium diﬃcile đã trở thành nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế tại bệnh viện Hoa Kỳ, với ước tính là 500.000 ca nhiễm trùng và 29.000 ca tử vong (trong vòng 30 ngày kể từ lần chẩn đoán đầu tiên) trong số các bệnh nhân tại Hoa Kỳ trong một năm. Khoảng 65% ca bệnh có liên quan đến chăm sóc y tế (bao gồm viện dưỡng lão và các bệnh nhân đã đến cơ sở ngoại trú), nhưng chỉ 24% ca bệnh khởi phát trong khi ở bệnh viện. Tỷ lệ mắc mới các ca nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế là 92,8 trên 100.000 người, trong khi tỷ lệ mắc mới các ca nhiễm trùng có liên quan đến cộng đồng là 48,2 trên 100.000 người. Người da trắng, giới tính nữ và bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc mới các ca nhiễm trùng cao hơn.[4] Một nghiên cứu tiến cứu đã phát hiện ra rằng nhiễm khuẩn C diﬃcile chiếm khoảng 10% bệnh nhân đến phòng cấp cứu với biểu hiện tiêu chảy và không nôn, và hơn một phần ba các bệnh nhân này không có các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng truyền thống.[5] Dịch tễ học đã thay đổi vào những năm 2000 do sự xuất hiện của chủng thuộc điện di gel trường xung loại 1 độc hại hơn tại Bắc Mỹ (NAP1) (còn gọi là chủng dịch bệnh theo PCR định loại ribo 027).[6] [7] [8] Các đợt bùng phát xảy ra tại Bắc Mỹ, Anh Quốc, châu Âu và châu Á. Chủng NAP1 đã giảm tỷ lệ xuất hiện kể từ lần đầu tiên được phân lập, nhưng vẫn còn là một vấn đề nghiêm trọng tại Hoa Kỳ. Sự xuất hiện của chủng này có thể là kết quả của việc sử dụng rộng rãi ﬂuoroquinolone.[9] Chủng NAP1 phổ biến hơn ở các ca nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế.[4] Tỷ lệ tái phát được báo cáo là từ 5% đến 50%, mặc dù một nghiên cứu đã phát hiện rằng có ít nhất một lần tái phát ở 21% ca nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế và 14% ca nhiễm trùng liên quan đến cộng đồng.[4] Nguy cơ tái phát lần đầu tiên sau đợt nhiễm trùng đầu tiên là 25%, với nguy cơ tái phát lần thứ hai là 38%, nguy cơ tái phát lần thứ ba là 29%, và nguy cơ tái phát lần thứ tư là 27%. Nguy cơ nhiễm trùng nặng giảm theo mỗi lần tái phát sau đó.[10] Tỷ lệ tái nhiễm nhiều lần hàng năm đã tăng trong những năm gần đây. Các yếu tố nguy cơ của tái nhiễm bao gồm giới tính nữ, tuổi cao, bệnh thận mạn tính, chẩn đoán tại viện dưỡng lão và gần đây sử dụng corticosteroid hoặc thuốc ức chế bơm proton.[11] C diﬃcile gây ra 48% ca nhiễm trùng đường tiêu hóa liên quan đến chăm sóc y tế tại các bệnh viện chăm sóc cấp tính trên khắp châu Âu.[12] Tại Anh Quốc, đã có báo cáo về 5038 ca bệnh từ tháng Một, 2017 đến tháng Một, 2018 ở các bệnh nhân 2 tuổi trở lên (chỉ các ca bệnh được phân định đáng tin cậy).[13] Đã có báo cáo rằng tỷ lệ mắc mới ở châu Á tương tự tỷ lệ mắc mới ở châu Âu và Bắc Mỹ.[14] Bệnh căn học Thuốc kháng sinh phổ rộng làm phá vỡ hệ vi khuẩn thường trú trong ruột, các loại thuốc gây bệnh thường gặp nhất là ampicillin, cephalosporin, clindamycin, carbapenem và ﬂuoroquinolone.[15]Clostridium diﬃcile sinh sôi trên hệ vi khuẩn đường ruột bị rối loạn sau khi nuốt phải bào tử kháng nhiệt, chuyển đổi thành dạng sinh dưỡng trong đại tràng.[16] 4 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Thông tin cơ bản Lây truyền trong cơ sở y tế rất có thể là do lây lan trực tiếp qua đường phân - miệng (ví dụ: qua tay của nhân viên y tế), đồ vật có nguy cơ truyền bệnh cao (ví dụ: bô đi vệ sinh của bệnh nhân hoặc nhiệt kế trực tràng), hoặc tiếp xúc trực tiếp với môi trường nhiễm bệnh. Bệnh nhân có vi khuẩn cư trú không có triệu chứng cũng có thể góp phần lây lan bệnh.[2] THÔNG TIN CƠ BẢN Sinh lý bệnh học Thời gian ủ bệnh thường từ 2 đến 3 ngày, nhưng có thể là hơn một tuần.[2]Clostridium diﬃcile là trực khuẩn gram dương, kỵ khí, hình thành bào tử, tạo ra các độc tố A và B. Những độc tố này gây ra phản ứng viêm ở ruột già, dẫn đến tăng tình trạng tăng tính thấu mao mạch và hình thành giả mạc.[3] Giả mạc tại đại tràng có đặc trưng phân biệt là các mảng màu vàng và trắng bám dính với niêm mạc bị viêm, và chứa bạch cầu trung tính, ﬁbrin, chất nhầy và mảnh vụn tế bào.[3] Độc tố A được coi là đóng vai trò quan trọng hơn độc tố B trong sinh bệnh học vì độc tố A được phát hiện thấy là gây ra tổn thương mô nặng hơn và tích tụ dịch trong các mẫu động vật thí nghiệm. Độc tố B được cho là đóng vai trò chỉ sau khi niêm mạc đại tràng đã bị độc tố A làm tổn thương.[3] Tùy thuộc vào đáp ứng miễn dịch ở vật chủ và vào việc liệu chủng C diﬃcile có sinh độc tố không, mà xảy ra tình trạng người mang mầm bệnh không có triệu chứng hoặc bệnh do C diﬃcile. Người mang mầm bệnh không có triệu chứng ít có khả năng có bằng chứng hình thành độc tố. Biểu hiện lâm sàng thường xảy ra vào các ngày từ 4 đến 9 trong quá trình điều trị kháng sinh, nhưng có thể xảy ra đến tối đa 8 tuần sau khi ngưng dùng thuốc kháng sinh.[16] Bệnh nhân bị suy nhược có thể không tạo miễn dịch immunogammaglobulin với độc tố A.[16] Phân loại Giám sát ca bệnh[2] Khởi phát tại cơ sở y tế: • Nhiễm khuẩn Clostridium diﬃcile được xác định trên xét nghiệm xảy ra kéo dài hơn 3 ngày sau khi được tiếp nhận vào cơ sở (tức là vào ngày thứ 4 trở đi). Các cơ sở y tế cần theo dõi các ca bệnh này để phát hiện sự tăng số lượng các ca bệnh và bùng phát. Khởi phát tại cộng đồng, có liên quan đến cơ sở y tế: • Nhiễm khuẩn C diﬃcile xảy ra trong vòng 28 ngày sau khi ra khỏi cơ sở y tế. Có liên quan đến cộng đồng: • Nhiễm khuẩn C diﬃcile ở bệnh nhân không có hồ sơ lưu trú qua đêm tại cơ sở y tế trong 12 tuần trước. Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. 5 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền. hinhanhykhoa.com
Bệnh do Clostridium diﬃcile Phòng ngừa Ngăn ngừa sơ cấp Sử dụng thuốc kháng vi đúng cách và ngưng dùng chúng ngay khi có thể giúp làm giảm thay đổi về hệ vi khuẩn trong ruột, do đó có thể làm giảm nguy cơ mắc phải Clostridium diﬃcile. Ngoài ra, sử dụng men vi sinh có thể hữu ích trong phòng ngừa ban đầu. Một nghiên cứu tổng quát và phân tích tổng hợp 31 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (8672 bệnh nhân) đã phát hiện rằng có bằng chứng khá thuyết phục rằng men vi sinh an toàn và hiệu quả trong việc phòng ngừa tiêu chảy do C diﬃcile khi sử dụng thuốc kháng sinh ở bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch hoặc bị suy k nặng.[32] Đã có phát hiện rằng việc cho dùng men vi sinh gần với liều thuốc kháng sinh đầu tiên làm giảm hơn 50% nguy cơ nhiễm khuẩn C diﬃcile ở người lớn nhập viện.[33] Tuy nhiên, hướng dẫn của Hoa Kỳ không khuyến nghị sử dụng men vi sinh để phòng ngừa bên ngoài phạm vi các ca thử nghiệm do không đủ dữ liệu.[2] Tư vấn kiểm soát lây nhiễm và rửa tay bằng xà phòng và nước sẽ giúp ngăn ngừa lây nhiễm giữa các bệnh nhân. Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra hướng dẫn về kỹ thuật rửa tay đúng cách. Đã có phát hiện rằng kỹ thuật rửa tay theo quy tắc có hiệu quả hơn kỹ thuật không theo quy tắc trong việc phòng ngừa C diﬃcile.[34] [WHO: guidelines on hand hygiene] Bệnh nhân cần được chăm sóc kèm theo biện pháp phòng ngừa tiếp xúc trong ít nhất 48 tiếng sau khi tiêu chảy có tình trạng cải thiện.[35] Vệ sinh môi trường trong các bệnh viện là cần thiết để phòng ngừa việc đưa vào hoặc lây lan mầm bệnh.[36] [37] Các thuốc giải phóng clo hiệu quả hơn chất tẩy trong việc tiêu diệt các bào tử do C diﬃcile tạo ra.[38] [39] [40] Các thử nghiệm chỉ ra rằng hệ thống khử trùng bằng hydrogen peroxide dạng sương mù khô hiệu quả hơn dung dịch sodium PHÒNG NGỪA hypochlorite 0,5% trong việc loại trừ bào tử C diﬃcile, và nó được coi là phương pháp mới để khử trùng các phòng của bệnh nhân nhiễm khuẩn C diﬃcile.[41] Một phương pháp mới là công nghệ khử nhiễm phòng hoàn toàn tự động, linh hoạt, sử dụng chiếu xạ tia cực tím C để tiêu diệt mầm bệnh.[42] Mặc dù các chiến lược vệ sinh tăng cường được chứng tỏ là cải thiện tính đầy đủ và hiệu quả của việc vệ sinh, điều này đã không dẫn đến việc giảm tỷ lệ mắc mới của nhiễm khuẩn C diﬃcile trong một thử nhiệm.[43] Quản lý kháng sinh nên là yếu tố trọng tâm của các chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn C diﬃcile.[17] Các lợi ích của chương trình quản lý bao gồm giảm hiệu ứng bất lợi và cải thiện kết quả của bệnh nhân. Các khuyến nghị bao gồm:[2] • Giảm thiểu tần suất và thời gian dùng thuốc kháng sinh nguy cơ cao, cũng như số lượng thuốc kháng sinh được kê đơn, để làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn C diﬃcile • Thực hiện chương trình quản lý thuốc kháng sinh • Cân nhắc hạn chế ﬂuoroquinolone, clindamycin và cephalosporin (ngoại trừ dự phòng trong phẫu thuật). Một phân tích tổng hợp đã phát hiện ra rằng các chương trình quản lý đã chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc mới C diﬃcile đến 32% ở các bệnh nhân nội trú, và hiệu quả hơn khi được thực hiện với các biện pháp kiểm soát lây nhiễm.[18] Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị ngưng dùng thuốc ức chế bơm proton nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn C diﬃcile; tuy nhiên, cần ngưng dùng chúng nếu không cần thiết.[2] Ngăn ngừa thứ cấp Cần thận trọng khi sử dụng thuốc kháng sinh được biết là gây ra (hoặc nghi ngờ gây ra) nhiễm khuẩn Clostridium diﬃcile (ví dụ: ampicillin, cephalosporin, clindamycin, carbapenem và ﬂuoroquinolone), đặc biệt ở các nhóm bệnh nhân cụ thể (ví dụ như người già, bệnh nhân nhập viện và bệnh nhân ức chế miễn dịch). Cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình rửa tay. Các chiến lược biện pháp dự phòng cấp 2 (ví dụ: men vi sinh, dự phòng vancomycin hoặc ﬁdaxomicin) ở bệnh nhân cần điều trị kháng sinh cho một chỉ định khác sau khi điều trị C diﬃcile chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. 6 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Chẩn đoán Tiền sử ca bệnh Tiền sử ca bệnh #1 Một người đàn ông da trắng 72 tuổi có tiền sử 5 ngày đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy nặng, sốt và mệt mỏi. Ông đã được bắt đầu cho dùng levoﬂoxacin để điều trị viêm phổi cộng đồng 2 tuần trước khi các triệu chứng ở phổi có cải thiện. Thăm khám thấy sốt 38,3°C (101°F) và chướng bụng nhẹ với cảm giác đau khi chạm vào ở mức tối thiểu. Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cho thấy số lượng bạch cầu ngoại vi là 12.000/mm³ và xét nghiệm máu ẩn guaiac phân cho kết quả dương tính nhẹ. Các bài trình bày khác Các triệu chứng có thể từ tiêu chảy nhẹ xảy ra một lần cho đến liên tục, nhiều nước kèm theo đau bụng nặng và số lượng tế bào bạch cầu (WBC) ngoại vi cao. Viêm đại tràng đe dọa tính mạng có thể xảy ra, đặc biệt ở người cao tuổi. Tăng đột ngột số lượng TBBC ở bệnh nhân bị tiêu chảy và tiền sử gần đây có dùng thuốc kháng sinh có thể là chỉ báo viêm đại tràng tối cấp sắp xảy ra.[3] Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước Chẩn đoán dựa trên việc lấy tiền sử chính xác, khám thực thể và xác nhận qua xét nghiệm phù hợp. Cần cân nhắc chẩn đoán ở bệnh nhân có tiền sử gần đây dùng thuốc kháng sinh và có biểu hiện tiêu chảy. Chỉ nên xét nghiệm ở những bệnh nhân bị tiêu chảy không rõ nguyên nhân, khởi phát lần đầu tiên (được xác định là từ 3 lần đại tiện không thành khuôn trong vòng 24 giờ). Khuyến nghị xét nghiệm phân tử đơn độc hoặc là một phần của phương cách đa bước tùy thuộc vào phác đồ của cơ sở địa phương. Tiền sử Các bệnh nhân cao tuổi, có tiền sử gần đây sử dụng thuốc kháng sinh, có bệnh lý kèm theo (ví dụ: bệnh viêm ruột, CHẨN ĐOÁN bệnh thận mạn tính, nhiễm HIV), nằm viện kéo dài, sống tại viện dưỡng lão, có tiền sử dùng thuốc ức chế a-xít, có tiền sử ghép tạng đặc hoặc ghép tế bào gốc tạo máu, hoặc có tiền sử bị bệnh do Clostridium đặc biệt có nguy cơ. Các thuốc kháng sinh thường gặp nhất bao gồm ampicillin, cephalosporin, clindamycin, carbapenem và ﬂuoroquinolone, đặc biệt là trong 3 tháng trước.[15] [16] Các bệnh nhân thường có biểu hiện sốt, tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn hoặc nôn. Khám lâm sàng Có thể biểu hiện từ cảm giác đau nhẹ hay không tăng cảm giác vùng bụng cho đến các dấu hiệu của đau bụng cấp tính. Các triệu chứng toàn thân của sốc bao gồm hạ huyết áp và nhịp tim nhanh, kèm theo đau bụng nặng và cảm giác đau khi chạm vào cho thấy nguy cơ viêm đại tràng tối cấp. Bệnh tối cấp được xác định là ca nhiễm khuẩn C diﬃcile nặng có biến chứng kèm theo nguy cơ tử vong cao. Các xét nghiệm ban đầu Cần thực hiện xét nghiệm công thức máu có phân biệt trong đánh giá ban đầu, thường chỉ ra tăng bạch cầu. Nếu số lượng bạch cầu rất cao (30.000 đến 50.000/mm³), bệnh nhân có nguy cơ viêm đại tràng tối cấp. Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. 7 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Chẩn đoán Cần chụp X-quang vùng bụng ở bệnh nhân bị chướng bụng hoặc có các triệu chứng và dấu hiệu cho thấy nguy cơ nhiễm khuẩn. Điều này có thể chỉ ra tình trạng giãn đại tràng.[16] Cần lấy mẫu phân trong xét nghiệm ban đầu và kiểm tra sự xuất hiện của máu ẩn trong phân. Phân biệt giữa nhiễm khuẩn C diﬃcile và tình trạng cư trú của vi khuẩn C diﬃcile là một thách thức trong chẩn đoán, và hiện đang thiếu sự đồng thuận về phương pháp chẩn đoán tốt nhất. Các xét nghiệm phát hiện chính vi sinh vật (tức là xét nghiệm khuếch đại axit nucleic [NAATs], như phản ứng chuỗi polymerase đối với mẫu phân, thử nghiệm miễn dịch enzym glutamate dehydrogenase [GDH], hoặc nuôi cấy vi khuẩn tạo độc tố) hoặc các độc tố chính (tức là thử nghiệm miễn dịch enzym độc tố A và B, xét nghiệm trung hòa khả năng nhiễm độc tế bào bằng nuôi cấy tế bào) trực tiếp trong phân. Xét nghiệm phân tử, phương pháp chẩn đoán thường gặp nhất, không phân biệt giữa nhiễm khuẩn và tình trạng cư trú của vi khuẩn. Xét nghiệm này có độ nhạy cao và độ đặc hiệu thấp/trung bình. Do đó, vì lợi ích của quản lý chẩn đoán tốt, khuyến cáo chỉ nên xét nghiệm cho các bệnh nhân bị tiêu chảy không rõ nguyên nhân, khởi phát lần đầu tiên (được xác định là 3 lần đại tiện không thành khuôn trong vòng 24 giờ) và đang không dùng thuốc nhuận tràng; tuy nhiên, khuyến cáo này dựa trên bằng chứng rất kém thuyết phục. Nếu nhân viên bệnh viện và phòng thí nghiệm thống nhất về tiêu chuẩn lấy mẫu phân này, khuyến cáo dùng đơn độc xét nghiệm NAATs là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy cao nhất cho các mẫu phân từ các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn C diﬃcile dựa vào các triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, nếu không có thống nhất trước về tiêu chuẩn gửi mẫu phân của bệnh nhân, thì khuyến cáo xét nghiệm độc tố trong mẫu phân như một phần của phương cách đa bước (ví dụ như GDH kết hợp với độc tố; GDH kết hợp với độc tố, được đánh giá bởi xét nghiệm NAAT; hoặc xét nghiệm NAAT kết hợp với độc tố) hơn là một mình xét nghiệm . Không nên lặp lại xét nghiệm trong vòng 7 ngày trong cùng đợt tiêu chảy, và không nên xét nghiệm cho các bệnh nhân không có triệu chứng.[2] Hướng dẫn của châu Âu khuyến nghị phương cách hai buớc, bắt đầu với xét nghiệm có độ nhạy cao (ví dụ: xét nghiệm NAAT, hoặc xét nghiệm miễn dịch enzym để phát hiện GDH) và nếu dương tính, xác nhận bằng xét nghiệm có độ đặc hiệu cao (xét nghiệm miễn dịch enzym để phát hiện độc tố A/B). Ngoài ra, có thể sàng lọc các mẫu bằng cả xét nghiệm miễn dịch enzym để phát hiện GDH và độc tố A/B.[44] Các xét nghiệm tiếp theo Chỉ định nội soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại tràng nếu điều trị thất bại, hoặc ở bệnh nhân có xét nghiệm miễn CHẨN ĐOÁN dịch enzym âm tính, hoặc nếu nghi ngờ các nguyên nhân khác viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính vùng bụng ở bệnh nhân bị chướng bụng, cơn đau nặng hơn, hoặc không có âm nhu động ruột. Xét nghiệm mới Các chất chỉ điểm trong phân như calprotectin và lactoferrin, ngày càng được sử dụng để phân biệt giữa các nguyên nhân gây ra tiêu chảy do tình trạng viêm và các nguyên nhân không do tình trạng viêm. Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng các chất chỉ điểm sinh học này trong việc chẩn đoán nhiễm khuẩn C diﬃcile tại thời điểm này.[2] Các yếu tố nguy cơ Mạnh 8 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Chẩn đoán dùng thuốc kháng sinh • Các thuốc kháng sinh thường gặp nhất có liên quan là ampicillin, cephalosporin, clindamycin, carbapenem và ﬂuoroquinolone, đặc biệt là trong 3 tháng trước.[15] [16] • Hạn chế sử dụng ﬂuoroquinolone có vẻ làm giảm tỷ lệ mắc mới nhiễm khuẩn Clostridium diﬃcile tại nước Anh. Quản lý kháng vi sinh vật cần là yếu tố trọng tâm của các chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn C diﬃcile.[17] Một phân tích tổng hợp đã phát hiện ra rằng các chương trình quản lý đã chứng minh là làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc mới C diﬃcile đến 32% ở các bệnh nhân nội trú, và hiệu quả hơn khi được thực hiện với các biện pháp kiểm soát lây nhiễm.[18] Cao tuổi • Bệnh nhân tuổi cao tăng nguy cơ nhiễm khuẩn C diﬃcile.[7] nhập viện hoặc sống tại viện dưỡng lão • Nhiễm khuẩn C diﬃcile là nguyên nhân thường gặp nhất của tiêu chảy tại bệnh viện ở người lớn. • Người mang C diﬃcile sinh độc tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân khác tại bệnh viện.[19] Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng theo thời gian nằm viện. tiền sử mắc bệnh do Clostridium diﬃcile • Tỷ lệ tái phát được báo cáo là từ 5% đến 50%, mặc dù một nghiên cứu đã phát hiện rằng có ít nhất một lần tái phát ở 21% ca nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế và 14% ca nhiễm trùng liên quan đến cộng đồng.[4] • Một số lượng nhỏ bệnh nhân bị tái phát nhiều lần, đòi hỏi phải có nhiều lần điều trị, hoặc thử nghiệm liều xung hoặc giảm dần vancomycin.[15] sử dụng thuốc ức chế a-xít • Thuốc ức chế bơm proton có liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm khuẩn C diﬃcile.[20] [21] [22] Cũng có thể thấy ảnh hưởng khi dùng chất đối kháng thụ thể H2. Bệnh viêm ruột • Bệnh nhân mác bệnh viêm ruột tăng nguy cơ nhiễm khuẩn C diﬃcile nguyên phát và bệnh tái phát, cũng như tăng CHẨN ĐOÁN tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn.[23] [24] người nhận ghép tạng đặc • Tỷ lệ nhiễm khuẩn C diﬃcile cao hơn 5 lần ở nhóm đối tượng này so với bệnh nhân nội khoa nói chung.[25] [26] người nhận ghép tế báo gốc tạo máu • Tỷ lệ nhiễm khuẩn C diﬃcile cao hơn 9 lần trong nhóm đối tượng này so với bệnh nhân nhập viện nói chung.[27] Bệnh thận mạn tính (CKD) • Tỷ lệ nhiễm khuẩn C diﬃcile cao hơn từ 2 đến 2,5 lần ở nhóm đối tượng này, tăng nguy cơ ở bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối.[28] Nhiễm HIV • Bệnh nhân tăng nguy cơ do bệnh ức chế miễn dịch có sẵn, tiếp xúc với cơ sở y tế và thuốc kháng sinh, hoặc kết hợp các yếu tố này.[29] Yếu Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. 9 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Chẩn đoán thuốc ức chế miễn dịch hoặc hóa trị liệu • Kết hợp giữa sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và mắc bệnh trạng.[30] phẫu thuật dạ dày - ruột • Liên quan giữa phẫu thuật dạ dày - ruột và Sự xuất heienj cảu .[31] Các yếu tố về tiền sử và thăm khám Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu có các yếu tố nguy cơ (thường gặp) • Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm dùng thuốc kháng sinh, tuổi cao, nhập viện hoặc cư trú tại viện dưỡng lão, và tiền sử bị bệnh do Clostridium diﬃcile. Tiêu chảy (thường gặp) • Có thể từ phân lỏng đến tiêu chảy nặng; không có tiêu chảy có thể có liên quan đến phình đại tràng nhiễm độc hoặc bệnh liệt ruột. đau bụng (thường gặp) • Có thể nhẹ hoặc không , nhưng có thể nặng, đặc biệt ở trường hợp viêm đại tràng tối cấp. Các yếu tố chẩn đoán khác sốt (thường gặp) • Có thể ở cấp độ thấp trong các ca bệnh nhẹ. Tăng cảm giác đau vùng bụng (thường gặp) • Thường xuất hiện, đặc biệt ở vùng bụng dưới. CHẨN ĐOÁN Buồn nôn và nôn mửa (không thường gặp) • Có thể không . Chướng bụng (không thường gặp) • Có thể không . các triệu chứng của sốc (không thường gặp) • Các triệu chứng toàn thân của sốc bao gồm hạ huyết áp và nhịp tim nhanh, kèm theo đau bụng nặng và tăng cảm cho thấy nguy cơ viêm đại tràng tối cấp. 10 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền. hinhanhykhoa.com
Bệnh do Clostridium diﬃcile Chẩn đoán Xét nghiệm chẩn đoán Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu Xét nghiệm Kết quả Công thức máu Tăng tế bào bạch cầu () • Được chỉ định định kỳ. Xét nghiệm không nhạy và không đặc hiệu. Xét nghiệm không loại trừ chẩn đoán nếu kết quả bình thường. • Có thể cao đến 30.000 đến 50.000/mm³ trong trường hợp viêm đại tràng tối cấp. xét nghiệm dựa trên guaiac đối với mẫu phân (xét nghiệm máu ẩn trong dương tính đối với máu ẩn phân) • Được thực hiện thường xuyên để loại trừ các chẩn đoán phân biệt. Các kết quả thường dương tính, nhưng kết quả dương tính không đặc hiệu chẩn đoán. CPR mẫu phân dương tính • Được khuyến cáo là xét nghiệm duy nhất nếu nhân viên bệnh viện và phòng thí nghiệm thống nhất về tiêu chuẩn gửi mẫu phân sau đây: tiêu chảy không rõ nguyên nhân, khởi phát lần đầu tiên (được xác định là 3 lần đại tiện không thành khuôn trở lên trong vòng 24 giờ) ở bệnh nhân đang không dùng thuốc nhuận tràng.[2] • Được khuyến nghị như một phần của phương cách đa bước nếu không có đồng thuận trước về tiêu chuẩn gửi mẫu phân của bệnh nhân.[44] [2] • Độ nhạy cao và độ đặc hiệu thấp/trung bình. xét nghiệm miễn dịch phân để phát hiện glutamate dehydrogenase dương tính • Phát hiện sự xuất hiện của Clostridium diﬃcile trong ruột mặc dù nó không xác nhận tình trạng nhiễm khuẩn. • Được khuyến nghị như một phần của phương cách đa bước nếu không có đồng thuận trước về tiêu chuẩn gửi mẫu phân của bệnh nhân.[44] [2] xét nghiệm mẫu phân để phát hiện độc tố A và B dương tính • Được khuyến nghị như một phần của phương cách đa bước nếu không có CHẨN ĐOÁN đồng thuận trước về tiêu chuẩn gửi mẫu phân của bệnh nhân.[44] [2] • Kết quả có trong vòng vài giờ với độ nhạy từ 65% đến 85% và độ đặc hiệu từ 95% đến 100%.[3] • Có thể được lặp lại tối đa 3 lần để cải thiện độ nhạy, mặc dù bằng chứng của việc lặp lại xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA) là không nhất quán.[45] chụp x-quang bụng không khí trong ruột, giãn đại tràng • Được chỉ định nếu bị chướng bụng rõ rệt. Các xét nghiệm khác cần cân nhắc Xét nghiệm Kết quả thử nghiệm trung hòa khả năng nhiễm độc tế bào bằng nuôi cấy tế bào dương tính đối với khả năng nhiễm độc tế bào • Được chỉ định nếu có bùng phát hoặc các ca bệnh cần được theo dõi về mặt dịch tễ học. • Kết quả có thể không có trong khoảng thời gian lên tới 48 giờ. • Xét nghiệm có độ nhạy từ 80% đến 90% và độ đặc hiệu từ 99% đến 100%.[3] Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. 11 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Chẩn đoán Xét nghiệm Kết quả Chụp CT bụng giãn đại tràng và dày đại tràng lan tỏa • Được chỉ định nếu bệnh nhân bị chướng bụng, cơn đau nặng hơn hoặc mất nhu động ruột. • [Fig-1] [Fig-2] nội soi đại tràng sigma hoặc nội soi đại tràng giả mạc ở đại tràng và viêm đại tràng • Loét và hình thành giả mạc được chẩn đoán nhưng có thể không c. Các xét nghiệm giai đoạn đầu Xét nghiệm Kết quả lactoferrin hoặc calprotectin trong phân Tăng • Các chất chỉ điểm trong phân ngày càng được sử dụng để phân biệt giữa các nguyên nhân gây ra tiêu chảy do tình trạng viêm và các nguyên nhân không do tình trạng viêm. Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng các chất chỉ điểm sinh học này trong việc chẩn đoán nhiễm khuẩn C diﬃcile tại thời điểm này.[2] Chẩn đoán khác biệt Tình trạng Các dấu hiệu/triệu chứng Các xét nghiệm khác biệt khác biệt Tiêu chảy do thuốc kháng sinh • TCDTKS bao gồm tiêu chảy • Tất cả các xét nghiệm đều nằm (TCDTKS) thẩm thấu do dùng thuốc kháng trong giới hạn bình thường. Xét sinh. Biểu hiện buồn nôn và tiêu nghiệm phát hiện độc tố của chảy. Không có sốt. Clostridium diﬃcile âm tính. CHẨN ĐOÁN Viêm đại tràng do thiếu máu • Tiền sử đột quỵ, hạ huyết áp, • Nội soi đại tràng cho thấy viêm cục bộ suy tim, đái tháo đường hoặc bề mặt niêm mạc hoặc loét do phơi nhiễm phóng xạ vùng thiếu máu cục bộ. Chụp mạch bụng. Các triệu chứng bao gồm máu chỉ ra tình trạng gián đoạn tiêu chảy ra máu, đau bụng, nôn lưu lượng động mạch. và sốt. Viêm dạ dày-ruột do vi-rút • Tiền sử đi lại, ăn thức ăn bị • Nuôi cấy máu cũng như phân để hoặc vi khuẩn nhiễm bẩn, hoặc các thành viên phát hiện nhiễm khuẩn xâm lấn gia đình cũng bị ốm. cho kết quả dương tính. • Có thể có tiền sử đại tiện ra máu. Bệnh viêm ruột • Tiêu chảy mạn tính có thể có • Nội soi đại tràng hoặc bệnh lý máu kèm biểu hiện ngoài ruột. gợi ý nguy cơ bệnh viêm ruột. Các tiêu chí chẩn đoán Xác định ca bệnh[2] 12 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Chẩn đoán Định nghĩa về ca bệnh được khuyến nghị giám sát yêu cầu: • Xuất hiện tiêu chảy hoặc bằng chứng phình đại tràng hoặc liệt ruột nặng; và • Kết quả xét nghiệm chẩn đoán trong phòng thí nghiệm dương tính hoặc bằng chứng giả mạc khi nội soi hoặc xét nghiệm mô bệnh học. Ca mắc bệnh mới: • Đợt khởi phát triệu chứng nguyên phát mới (không có đợt khởi phát triệu chứng với kết quả dương tính trong 8 tuần trước) và kết quả xét nghiệm dương tính. Ca bệnh tái phát: • Đợt khởi phát triệu chứng và kết quả thử nghiệm dương tính sau đợt mắc bệnh trong 2 đến 8 tuần trước. CHẨN ĐOÁN Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. 13 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Điều trị Cách tiếp cận điều trị từng bước Mục tiêu chính của điều trị là ngưng dùng thuốc kháng vi sinh vật được chỉ định và bắt đầu điều trị phù hợp. Cần nhập viện cho tất cả bệnh nhân chưa được nhập viện trừ khi họ không có triệu chứng toàn thân và rối loạn chức năng cơ quan, trong trường hợp này, có thể điều trị các bệnh nhân nhân này như bệnh nhân ngoại trú. Hầu hết các khuyến nghị trong phần này dựa trên các hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA)/Hiệp hội Dịch tễ học Y tế Hoa Kỳ (SHEA) đã được công bố vào đầu năm 2018. Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn Cần cách ly các bệnh nhân nhập viện được xác nhận hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn trong phòng riêng với nhà vệ sinh riêng để giảm nguy cơ lây nhiễm các bệnh nhân khác. Tại các cơ sở có số lượng phòng riêng hạn chế, cần ưu tiên cho các bệnh nhân bị đại tiện không tự chủ. Điều quan trọng là cần áp dụng các biện pháp phòng ngừa khi tiếp xúc với các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn trước khi có kết quả xét nghiệm. Cần tiếp tục sử dụng các biện pháp phòng ngừa khi tiếp xúc trong ít nhất 48 giờ sau khi tiêu chảy cải thiện, và cho đến khi xuất viện nếu tỷ lệ nhiễm khuẩn Clostridium diﬃcile vẫn cao.[2] [35] Các chuyên gia y tế cần mặc áo choàng và đeo găng tay khi bước vào phòng khi chăm sóc cho bệnh nhân. Cần vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân và sau khi tháo găng tay. Cần sử dụng xà phòng và nước hoặc sản phẩm chứa cồn. Cần khuyến khích bệnh nhân rửa tay và tắm vòi sen để giảm tải lượng bào tử trên da. Ưu tiên dùng thiết bị dùng một lần cho bệnh nhân nếu sẵn có (không khuyến nghị nhiệt kế trực tràng).[2] Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra hướng dẫn về kỹ thuật rửa tay đúng cách. Đã có phát hiện rằng kỹ thuật rửa tay theo quy tắc có hiệu quả hơn kỹ thuật không theo quy tắc trong việc phòng ngừa C diﬃcile.[34] [WHO: guidelines on hand hygiene] Ngưng dùng thuốc gây bệnh Đề xuất đầu tiên của chẩn đoán là ngưng dùng (các) thuốc kháng sinh kích thích ngay khi có thể.[2]nbspNếu không thể ngưng dùng thuốc kháng sinh, thì nên thay thế bằng một loại thuốc kháng sinh ít có nguy cơ gây nhiễm khuẩn C diﬃcile hơn. Cụ thể, cần tránh dùng ampicillin, cephalosporin, clindamycin, carbapenem và ﬂuoroquinolone. Chăm sóc hỗ trợ Đầu tiên cần đánh giá bệnh nhân về tình trạng dịch, đặc biệt nếu bệnh nhân nằm viện. Nếu cần, nên bắt đầu bù nước và bổ sung điện giải. Sử dụng các thuốc kháng nhu động, bao gồm opioid và loperamide, mặc dù không có bằng chứng hỗ trợ khuyến cáo này. Điều trị kháng sinh Cần bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nếu có nguy cơ trì hoãn đáng kể (>48 giờ) kết quả xét nghiệm hoặc nhiễm khuẩn tối cấp. Đối với các bệnh nhân khác, có thể bắt đầu điều trị kháng sinh sau khi chẩn đoán để giới hạn việc lạm dụng thuốc kháng sinh. Phác đồ khuyến cáo dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh và liệu đợt bệnh này là đợt đầu tiên hay tái phát. Hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyến cao dùng vancomycin hay ﬁdaxomicin qua đường uống là lựa chọn đầu tiên để điều ĐIỀU TRỊ trị đợt nhiễm khuẩn C diﬃcile đầu tiên. Trước đây, metronidazole đường uống là thuốc kháng sinh được lựa chọn; tuy nhiên, hiện nay thuốc này chỉ được khuyến nghị tại các cơ sở có hạn chế trong việc tiếp cận với thuốc bậc một.[2] Đợt đầu tiên: không nghiêm trọng 14 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Điều trị • Dữ liệu lâm sàng hỗ trợ: tăng bạch cầu với số lượng bạch cầu ≤15.000 tế bào/mL và creatinine huyết thanh 1,5 mg/dL) • Điều trị bậc 1: vancomycin hoặc ﬁdaxomicin đường uống trong 10 ngày Khởi phát đầu tiên: tối cấp (nặng, nhiễm khuẩn có biến chứng) • Dữ liệu lâm sàng hỗ trợ: hạ huyết áp, sốc, liệt hoặc phình đại tràng • Điều trị bậc 1 vancomycin qua đường uống (ở liều cao hơn liều điều trị nhiễm khuẩn tối cấp). Nếu bị liệt ruột, có thể cân nhắc đặt vancomycin trực tràng. Cần cho dùng metronidazole qua đường tĩnh mạch kèm theo vancomycin qua đường uống hoặc trực tràng, đặc biệt nếu bị liệt ruột vì có thể ảnh hưởng đến việc cung cấp vancomycin qua đường uống đến trực tràng • Phương án điều trị thay thế: tigecycline hoặc globulin miễn dịch đã được sử dụng ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bậc 1, nhưng chưa có thử nghiệm có đối chứng. Hướng dẫn quốc tế vẫn có thể khuyến nghị cho dùng metronidazole như thuốc bậc 1 cho bệnh không nặng. Ví dụ, hướng dẫn của châu Âu vẫn còn khuyến cáo dùng metronidazole làm thuốc bậc 1 để điều trị bệnh không nặng (với vancomycin hoặc ﬁdaxomicin làm phương án điều trị thay thế), và vancomycin làm thuốc bậc 1 cho bệnh nặng.[46] Cơ quan Y tế Công cộng Anh tại Anh Quốc cũng ủng hộ những khuyến nghị này.[47]nbspCông bố những hướng dẫn này xảy ra trước khi các hướng dẫn IDSA/SHEA được công bố vào đầu năm 2018. Cần phải tham khảo khuyến cáo tại địa phương. Một phân tích gộp cũng cho thấy bằng chứng thuyết phục nhất chỉ ra là ﬁdaxomicin tốt hơn hẳn so với vancomycin trong việc chữa khỏi triệu chứng lâu dài (được xác định bằng số bệnh nhân khỏi tiêu chảy trừ đi số bệnh nhân bị tái phát hoặc tử vong) ở người lớn bị nhiễm tái phát không có sự nhân lên của vi khuẩn. Vì vậy, nó được xem là lựa chọn điều trị tốt hơn vancomycin ở tất cả bệnh nhân ngoại trừ những người bị nhiễm trùng nặng. Tỷ lệ chữa khỏi bằng metronidazole thấp hơn đáng kể so với vancomycin và ﬁdaxomicin.[48] Một đánh giá Cochrane đã phát hiện ra bằng chứng khá thuyết phục gợi ý vancomycin ưu việt hơn metronidazole, và ﬁdaxomicin ưu việt hơn vancomycin, để chữa khỏi triệu chứng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn C diﬃcile, mặc dù khác biệt về tính hiệu lực không quá lớn. Không thể đưa ra kết luận chắc chắn về hiệu quả của điều trị kháng sinh trong trường hợp bệnh nặng vì hầu hết các nghiên cứu loại trừ những bệnh nhân này. Không thể rút ra kết luận về sự cần thiết phải điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nhẹ, ngoài ngừng thuốc kháng sinh gây bệnh, do thiếu nhóm chứng không điều trị trong đánh giá.[49] nbspDữ liệu cho thấy ﬁdaxomicin có thể hiệu quả trong việc điều trị nhiễm khuẩn C diﬃcile nhẹ đến vừa, và thuốc này ưu việt hơn vancomycin đường uống trong việc duy trì đáp ứng lâm sàng và giảm tái phát.[50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] ĐIỀU TRỊ Vancomycin hoặc ﬁdaxomicin là thuốc ưa dùng ở những bệnh nhân đang mắc bệnh viêm ruột . Những bệnh nhân này cũng thường cần phải nhập viện để kiểm soát tích cực. Cần đưa ra quyết định dừng hoặc tiếp tục thuốc ức chế miễn dịch ở bệnh nhân bị bệnh viêm ruột trong đợt nhiễm khuẩn cấp tính theo từng ca bệnh.[58] Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. 15 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Điều trị Nitazoxanide và a-xít fusidic có thể hiệu quả trong việc điều trị đợt nhiễm khuẩn C diﬃcile đầu tiên, nhưng có ít dữ liệu hỗ trợ. Không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng rifaximin, tigecycline hoặc bacitracin để điều trị đợt khởi phát đầu tiên. Phẫu thuật Có thể cần đến phẫu thuật trong trường hợp bệnh tối cấp ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh.[3] [59] [2] Bệnh tối cấp không được đánh giá như là bệnh đe dọa tính mạng vì thiếu nhận thức về mức độ nghiêm trọng của bệnh và hội chứng lâm sàng không cụ thể. Chẩn đoán và điều trị sớm là thiết yếu để có kết quả tốt, và cần cân nhắc can thiệp sớm bằng phẫu thuật ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị thuốc hoặc những người đã tăng số lượng tế bào bạch cầu hoặc nồng độ lactate. Thủ thuật phẫu thuật lựa chọn là cắt bỏ một phần đại tràng kèm theo bảo ồnt trực tràng. Mở thông hồi tràng có chuyển hướng đoạn ruột (với rửa dạ dày, sau đó là rửa thuận chiều bằng vancomycin) là một phương pháp thay thế.[2] Nhiễm trùng tái phát Tỷ lệ tái phát được báo cáo là từ 5% đến 50%, mặc dù một nghiên cứu đã phát hiện rằng có ít nhất một lần tái phát ở 21% ca nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế và 14% ca nhiễm trùng liên quan đến cộng đồng.[4] Khoảng 25% bệnh nhân đuợc điều trị bằng vancomycin cho đợt đầu tiên bị ít nhất một đợt tái phát.[60] [50] Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào điều trị được sử dụng cho đợt đầu tiên. Có thể điều trị đợt tái phát đầu tiên bằng các phác đồ kháng sinh sau:[2] • Mộtnbspphác đồ liều giảm dần và liều xung vancomycin qua đường uống (nếu vancomycin qua đường uống đã được sử dụng cho đợt đầu tiên) • Mộtnbsp đợt điều trị tiêu chuẩn 10 ngày bằng ﬁdaxomicin (nếu vancomycin qua đường uống đã được sử dụng cho đợt đầu tiên) • Mộtnbsp đợt điều trị tiêu chuẩn 10 ngày bằng vancomycin qua đường uống (nếu metronidazole đã được sử dụng cho đợt đầu tiên). Các nghiên cứu đã cho thấy có thể giảm tái phát ở bệnh nhân bằng chủng thuộc điện di trường xung loại 1 không phải B1 được cách ly từ người ở Bắc Mỹ khi được điều trị bằng ﬁdaxomicin so với vancomycin.[50] [51] Có thể điều trị các đợt tái phát sau đó bằng các phác đồ kháng sinh sau đây:[2] • Mộtnbspphác đồ vancomycin đường uống liều giảm dần và liều xung • Mộtnbsp đợt điều trị tiêu chuẩn 10 ngày bằng vancomycin qua đường uống, sau đó là rifaximin trong 20 ngày • Mộtnbsp đợt tiêu chuẩn 10 ngày bằng ﬁdaxomicin. Ghép vi sinh vật trong phân (GVSVTP) là một tùy chọn ở những bệnh nhân tái phát ít nhất hai lần và đã thất bại trong điều trị kháng sinh.[2] Thủ thuật bao gồm ghép phân đã được xử lý từ người hiến tặng khỏe mạnh vào đường ruột của bệnh nhân nhiễm khuẩn để khắc phục tình trạng mất cân bằng hệ khuẩn ruột. Có thể sử dụng một đợt vancomycin trong thời gian ngắn để giảm tải lượng C diﬃcile ở những bệnh nhân đang không được điều trị kháng sinh trước khi nhận GVSVTP theo kế hoạch. ĐIỀU TRỊ Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh tỷ lệ thành công cao.[61] [62] [63]nbspMột nghiên cứu tổng quát về các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã phát hiện rằng có bằng chứng khá thuyết phục chỉ ra rằng GVSVTP hiệu quả hơn vancomycin hoặc giả dược.[64]nbspGVSVTP dạng đóng băng hiệu quả như GVSVTP dạng tươi trong việc đạt được tình trạng cải thiện của tiêu chảy,[62] [65]nbspvà cung cấp qua đường tiêu hóa dưới có thể 16 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Điều trị hiệu quả hơn cung cấp qua đường tiêu hóa trên.[66]nbspGVSVVTP có thể dung nạp tốt, nhưng các tác dụng bất lợi có thể bao gồm sốt, tăng cảm giác vùng bụng hoặc khó chịu, đầy hơi, buồn nôn/nôn, tiêu chảy/táo bón và nhiễm khuẩn.[67]nbspCác hậu quả dài hạn còn chưa rõ. Không có đủ bằng chứng để khuyến nghị GVSVTP cho bệnh nặng,[68]nbspvà phương pháp này có thể kém hiệu quả hơn trong việc loại bỏ nhiễm khuẩn C diﬃcile ở bệnh nhân bị bệnh viêm ruột.[69]nbspCần tiến hành thêm nghiên cứu về điều trị này vì ít có báo cáo về các thành phần chính của can thiệp bằng GVSVTP.[70] Bezlotoxumab, một kháng thể đơn dòng ở người gắn kết độc tố B của C diﬃcile, được phê duyệt tại Hoa Kỳ và châu Âu để làm giảm tái phát nhiễm khuẩn C diﬃcile ở người lớn đang điều trị kháng khuẩn cho nhiễm khuẩn C diﬃcile và người có tỷ lệ tái phát cao. Tuy nhiên, vị trí của liệu pháp này hiện vẫn chưa rõ và vẫn còn được coi là một điều trị mới nổi. Tổng quan về các chi tiết điều trị Tham khảo cơ sở dữ liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin toàn diện về thuốc, bao gồm các chống chỉ định, tương tác giữa các loại thuốc, và liều dùng thay thế. ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm ) Cấp tính ( tóm tắt ) đợt đầu tiên: không nặng 1 vancomycin hoặc ﬁdaxomicin hoặc metronidazole qua đường uống thêm ngưng dùng tác nhân gây bệnh thêm Chăm sóc hỗ trợ thêm Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng đợt ban đầu: nặng 1 vancomycin hoặc ﬁdaxomicin đường uống thêm ngưng dùng tác nhân gây bệnh thêm Chăm sóc hỗ trợ thêm Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng đợt đầu tiên: tối cấp 1 vancomycin kết hợp metronidazole, hoặc tigecycline, hoặc globulin miễn dịch qua đường tĩnh mạch () thêm ngưng dùng tác nhân gây bệnh thêm Chăm sóc hỗ trợ thêm Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng ĐIỀU TRỊ bổ sung phẫu thuật Tiếp diễn ( tóm tắt ) Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. 17 Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Điều trị Tiếp diễn ( tóm tắt ) tái phát lần đầu tiên 1 lặp lại điều trị kháng sinh tái phát tiếp theo 1 lặp lại điều trị kháng sinh 2 ghép vi sinh vật trong phân (GVSVTP) ĐIỀU TRỊ 18 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.
Bệnh do Clostridium diﬃcile Điều trị Các lựa chọn điều trị Cấp tính đợt đầu tiên: không nặng 1 vancomycin hoặc ﬁdaxomicin hoặc metronidazole qua đường uống Các lựa chọn sơ cấp » vancomycin: 125 mg đường uống bốn lần mỗi ngày trong 10 ngày Dạng bào chế uống có thể cần được điều chế đặc biệt tại một số quốc gia. HOẶC » ﬁdaxomicin: 200 mg qua đường uống hai lần mỗi ngày trong 10 ngày Các lựa chọn thứ cấp » metronidazole: 500 mg đường uống ba lần hàng ngày trong 10 ngày » Dữ liệu lâm sàng hỗ trợ: tăng bạch cầu với số lượng bạch cầu ≤15.000 tế bào/mL và creatinine huyết thanh
Bệnh do Clostridium diﬃcile Điều trị Cấp tính » Nếu không thể ngưng thuốc kháng sinh, thì nên thay thế bằng một loại thuốc kháng sinh ít có nguy cơ gây nhiễm khuẩn C diﬃcile hơn. Cụ thể, tránh dùng ampicillin, cephalosporin, clindamycin, carbapenem và ﬂuoroquinolone. thêm Chăm sóc hỗ trợ » Đầu tiên cần đánh giá bệnh nhân về tình trạng dịch, đặc biệt nếu bệnh nhân được nhập viện. Nếu cần, nên bắt đầu bù nước và bổ sung điện giải. » Sử dụng các thuốc kháng nhu động, bao gồm opioid và loperamide, mặc dù không có bằng chứng hỗ trợ khuyến cáo này. thêm Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng » Cần cách ly bệnh nhân trong phòng riêng với nhà vệ sinh riêng. Cần ưu tiên cho các bệnh nhân đại tiện không tự chủ. Cần dùng biện pháp phòng ngừa khi tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn trước khi có kết quả xét nghiệm. Cần tiếp tục sử dụng các biện pháp phòng ngừa khi tiếp xúc trong ít nhất 48 giờ sau khi đã hết tiêu chảy, và cho đến khi xuất viện nếu tỷ lệ nhiễm khuẩn C diﬃcile vẫn cao.[2] [35] » Các chuyên gia y tế cần mặc áo choàng và đeo găng tay khi bước vào phòng. Cần vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân và sau khi tháo găng tay. Cần sử dụng xà phòng và nước hoặc sản phẩm chứa cồn. Cần khuyến khích bệnh nhân rửa tay và tắm vòi sen để giảm tải lượng bào tử trên da. Ưu tiên dùng thiết bị dùng một lần cho bệnh nhân nếu sẵn có (không khuyến nghị nhiệt kế đặt tại trực tràng).[2] » Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra hướng dẫn về kỹ thuật rửa tay đúng cách.[34] [WHO: guidelines on hand hygiene] đợt ban đầu: nặng 1 vancomycin hoặc ﬁdaxomicin đường uống Các lựa chọn sơ cấp » vancomycin: 125 mg đường uống bốn lần mỗi ngày trong 10 ngày Dạng bào chế uống có thể cần được điều chế đặc biệt tại một số quốc gia. HOẶC ĐIỀU TRỊ » ﬁdaxomicin: 200 mg qua đường uống hai lần mỗi ngày trong 10 ngày » Dữ liệu lâm sàng hỗ trợ: tăng bạch cầu với số lượng bạch cầu ≥15.000 tế bào/mL và creatinine huyết thanh >0,13 mmol/l (>1,5 mg/dL). 20 Bản PDF chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) này dựa trên phiên bản trang mạng được cập nhật lần cuối vào: Sep 25, 2018. Các chủ đề BMJ Best Practice (Thực tiễn Tốt nhất của BMJ) được cập nhật thường xuyên và bản mới nhất của các chủ đề này có trên bestpractice.bmj.com . Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm. © BMJ Publishing Group Ltd 2018. Giữ mọi bản quyền.