Bài giảng Tác dụng phụ của thuốc trên hệ tiết niệu

TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC TRÊN HỆ TIẾT NIỆU

Đối tượng: DƯỢC 4

ThS BS Hùynh Ngọc Phương Thảo Giảng viên Bộ môn Nội Đại học Y Dược

MỤC TIÊU

1. Kể tên các nhóm thuốc gây độc thận và trình bày cơ chế tác

dụng

2. Trình bày bệnh cảnh lâm sàng các tổn thương thận do thuốc. 3. Trình bày nguyên tắc phòng ngừa tổn thương thận do thuốc. 4. Trình bày nguyên tắc sử dụng thuốc ở bệnh nhân có bệnh

thận mãn.

CÁC NHÓM THUỐC GÂY ĐỘC THẬN VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG (1) Cơ chế

Các nhóm thuốc

Giảm tưới máu thận gây suy thận chức năng

AINS*, IEC**, ARA2***, ciclosporine, tacrolimus

Tác dụng độc trực tiếp lên ống thận

Aminosides, thuốc cản quang, cisplatine, ifosamide, ciclosporine, tacrolimus, dextran, immunoglobulines IV

Tác dụng độc gián tiếp lên ống thận • do ly giải cơ vân • do tán huyết • do lắng đọng tinh thể

→ Fibrates, statines → Quinine, Rifampicine → Aciclovir, foscarnet, indinavir, sulfonamide, methotrexate

CÁC NHÓM THUỐC GÂY ĐỘC THẬN VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG (2)

Cơ chế

Các nhóm thuốc

Lithium, tenofovir

Tác dụng độc trên ống thận mô kẽ

Cơ chế miễn dịch dị ứng (HTOT cấp)

Cơ chế miễn dịch (tổn thương cầu thận)

AINS, Béta Lactam, Rifampicine, Cimétidine, ciprofloxacine, lợi tiểu, allopurinol AINS, D-pénicillamine, interferon, muối vàng

Ciclosporine, gemcitabine, clopidogrel, mitomycine

Huyết khối vi mạch (microangiopathie thrombotique) Xơ hóa sau phúc mạc

Ergotamine, Ức chế Béta

CÁC NHÓM THUỐC GÂY ĐỘC THẬN VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG (3)

 Một lọai thuốc có thể gây độc lên thận cùng lúc nhiều cơ chế.

° AINS: gây tổn thương chức năng (suy thận chức năng, ứ muối và nước)

viêm OT-MK cơ chế miễn dịch dị ứng

viêm cầu thận màng

 Một số lọai thuốc vừa gây độc tính cấp vừa gây độc tính mãn trên hệ niệu

° Ciclosporine: gây tổn thương chức năng do giảm tưới máu thận

gây viêm ống thận mô kẽ mãn

 Tổn thương ống thận mô kẽ có 2 lọai:

° Tổn thương độc trực tiếp, thường gặp, phụ thuộc liều, có thể phòng ngừa

bằng cách cho liều thích hợp và theo dõi sát tác dụng phụ

° Tổn thương miễn dịch dị ứng, không phụ thuộc liều, có thể xảy ra ngay lần

đầu tiên tiếp xúc với thuốc.

Thường đi kèm phát ban, đau khớp, tăng Eosinophile, tăng men gan

Khó phòng ngừa ngọai trừ đã từng bị

YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN BN

Sử dụng thuốc liều cao họặc kéo dài (tích lũy thuốc)

• Tuổi trên 60 • Suy thận • Bệnh thận mãn (ĐTĐ) • • Phối hợp nhiều thuốc độc thận cùng lúc • Đa u tủy

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

A. SUY THẬN CẤP  Suy thận cấp chức năng  Họai tử ống thận cấp do độc trực tiếp  Viêm ống thận mô kẽ cấp do miễn dịch dị ứng B. Suy thận mãn

C. CÁC TỔN THƯƠNG THẬN KHÁC  Tổn thương cầu thận  Sỏi thận  Xơ hóa sau phúc mạc

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

A. SUY THẬN CẤP  Suy thận cấp chức năng

- Lợi tiểu

- AINS

- Ức chế men chuyển

- Ức chế thụ thể

- Ciclosporine A

Yếu tố nguy cơ: suy tim, mất nước, sốt cao

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

A. SUY THẬN CẤP  Họai tử ống thận cấp do độc trực tiếp

- Thường gặp, phụ thuộc liều

- yếu tố nguy cơ

- diễn tiến thiểu niệu sau vài ngày, vài tuần

- Tiên lượng tùy thuộc biến chứng suy thận cấp, di chứng suy thận mãn, bệnh đi kèm

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

A. SUY THẬN CẤP  Viêm ống thận mô kẽ do miễn dịch dị ứng

- Tiền căn dị ứng thuốc

- Triệu chứng ngòai thận (ngứa, phát ban, đau khớp, tăng men gan, tăng Eosinophile)

- Triệu chứng tại thận (Tăng nhanh Creatinine, Protéine niệu < 1g/L, tiểu BC Eo, tiểu máu cothể gặp.

- Trường hợp nặng có thể để lại di cbứng: xơ hóa mô kẽ, teo ống thận và suy thận mãn

Các thuốc gây viêm ống thận mô kẽ cấp

Kháng sinh

Thuốc khác

Béta Lactam

AINS

Céphalosporines Rifampicine

Allopurinol Anti vitamine K

Sulfamide

Lợi tiểu

Quinolones

Kháng tiết: Ức chế bơm proton, Anti H2

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

B. SUY THẬN MÃN - Tăng Creatinine dần dần đi kèm TPTNT gần như bình thường - Bệnh thận mãn do Lithium: Tổn thương ống thận (ĐTĐ do thận

- Bệnh thận do thuốc giảm đau:

mất khả năng cô đặc và pha lõang NT)

Thuốc: phénacétine, aspirine, paracétamol, AINS… dùng phối hơp hoặc liều cao, kéo dài

Diễn tiến bằng những đợt họai tử nhú thận (đau quặn thận, tiểu máu đại thể), đôi khi không có triệu chứng - Ức chế Calcineurine (Ciclosporine và Tacrolimus)

Dùng kéo dài

Xơ hóa mô kẽ, teo ống thận

Các thuốc gây độc thận mãn

Lithium

Ciclosporine A, Tacrolimus

Thuốc giảm đau

Cisplatine

Kháng virus (Foscarnet, cidofovir, tenofovir)

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

HCTH với sang thương tối thiểu (AINS, Interferon)

C. CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC 1. Tổn thương cầu thận   Bệnh cầu thận màng (D-Pénicillamine, AINS) 2. Sỏi thận

- Khỏang 1% các trường hợp sỏi thận liên quan với thuốc

- Sự tạo thành sỏi là do: lắng đọng tinh thể do thuốc hoặc các chất chuyển hóa (indinavir) hoặc do tác dụng chuyển hóa như tăng Calci niệu do Vitamine D, tăng oxalate niệu do uống Vit C liều cao, tăng acide urique niệu.

3. Xơ hóa sau phúc mạc

Dùng Ức chế Béta liều cao kéo dài, Ergotamine, Bromocriptine

BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA

- Ở các BN có nguy cơ, chỉ sử dụng các thuốc gây độc cho thận khi thật cần thiết, theo dõi chặt chẽ và dùng trong thời gian ngắn nhất.

- Khi dùng thuốc có tác dụng độc trên ống thận, lưu ý tránh để

- Không nên phối hợp nhiều thuốc độc thận cùng lúc - Điều chỉnh liều theo chức năng thận, đối với các thuốc thải qua

thiếu nước

- Theo dõi những dấu chỉ điểm cho thấy ảnh hưởng lên thận:

thận, theo dõi nồng độ thuốc

Créatinine, Độ thanh lọc cầu thận ước đóan đối với những thuốc gây suy thận, Đạm niệu đối với thuốc gây bệnh cầu thận

SỬ DỤNG THUỐC Ở BN CÓ BỆNH THẬN MÃN A. THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC Ớ BN BỊ SUY THẬN MÃN  Đối với những thuốc bài tiết qua thận, có hiện tượng tích lũy

 Những biến chứng của STM có thể làm thay đổi dược động học

thuốc

 Tác dụng độc của thuốc ngòai thận

của thuốc

SỬ DỤNG THUỐC Ở BN CÓ BỆNH THẬN MÃN A. THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC Ớ BN BỊ SUY THẬN MÃN  Những biến chứng của STM có thể làm thay đổi dược động học

của thuốc

° Rối lọan hấp thu ở ruột, rối lọan tiêu hóa

° Thay đổi pH

° Resine hấp phụ K, P gây ngăn cản hấp thu thuốc

° Thay đổi phân bố thuốc ở BN thay đổi tình trạng nước

điện giải

SỬ DỤNG THUỐC Ở BN CÓ BỆNH THẬN MÃN A. THAY ĐỔI DƯỢC ĐỘNG HỌC Ớ BN BỊ SUY THẬN MÃN  Tác dụng độc của thuốc ngòai thận

°Điếc do quá liều aminoside

° Rối lọan nhịp do Digital

° Hội chứng ngọai tháp ở những thuốc chống nôn như

Primperan, Volgalene

SỬ DỤNG THUỐC Ở BN CÓ BỆNH THẬN MÃN

B. SỬ DỤNG THUỐC Ớ BN BỊ SUY THẬN MÃN - Ưu tiên sử dụng thuốc không thải qua thận - Nếu cần dùng thuốc thải qua thận thì phải chỉnh liều theo chức

- Đo nồng độ thuốc huyết thanh - Không được sử dụng lợi tiểu giữ Kali ở BN suy thận nặng có Cl

năng thận

- Nếu BN đã lọc thận thì cần phải quan tâm thuốc có được lọc qua

Cr < 30mL/phút

màng không.