76
CHƯƠNG VII
TRẦM CẢM CHỦ YẾU
7.1. Thông tin chung
7.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học
Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về các biểu hiện lâm sàng, tiêu
chuẩn chẩn đoán, điều trị bệnh trầm cảm.
7.1.2. Mục tiêu học tập
1. Thăm khám được các triệu chứng của trầm cảm.
2. So sánh được các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-5 với ICD-10.
3. Hiểu được nguyên tắc điều trị và sử dụng một số thuốc chống trầm cảm thông
thường.
7.1.3. Chuẩn đầu ra
Nắm được kiến thức cơ bản về các biểu hiện lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn
đoán, điều trị bệnh trầm cảm.
7.1.4. Tài liệu giảng dạy
7.1.4.1 Giáo trình
1. Ngô Văn Truyền, Nguyễn Văn Thống. (2021). Giáo trình tâm thần. Hà
Nội: NXB. Y học.
7.1.4.2 Tài liệu tham khảo
2. Trần Diệp Tuấn (2017), Các bệnh lý tâm thần kinh thường gặp ở trẻ em,
NXB Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.
3. Nguyễn Minh Tuấn (2011), Chẩn đoán và điều trị các trạng thái lệ thuộc
(nghiện), NXB Y học, Hà Nội.
7.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập
Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học,
tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày
các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo.
7.2. Nội dung chính
7.2.1. KHÁI NIỆM
Rối loạn trầm cảm chủ yếu (major depressive disorder), hay trầm cảm đơn cực là
chỉ có một cơn trầm cảm duy nhất hay các cơn trầm cảm tái phát không có tiền sử cơn
hưng cảm, hưng cảm nhẹ hay hỗn hợp.
Rối loạn lưỡng cực (bipolar disorder) là các cơn hưng cảm xen kẽ với các cơn
trầm cảm. Rối loạn lưỡng cực có hai loại:
77
- Rối loạn lưỡng cực I: đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn hưng cảm hoặc
giai đoạn hỗn hợp, có thể phối hợp với giai đoạn trầm cảm chủ yếu.
- Rối loạn lưỡng cực II: đặc trưng bởi một hay nhiều giai đoạn trầm cảm chủ
yếu, phối hợp ít nhất một giai đoạn hưng cảm nhẹ.
Loạn khí săc (dysthymic disorder) được chẩn đoán khi có ít nhất 2 năm khí sắc
trầm cảm, phối hợp với triệu chứng trầm cảm, nhưng triệu chứng này không thỏa mãn
cho các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu. (còn được gọi là trầm cảm
thần kinh chức năng - neurotic depression).
Loạn khí sắc chu kỳ (cyclothymic disorder) chỉ được đặt ra khi có ít nhất 2 năm
của một giai đoạn hưng cảm nhẹ (không thỏa mãn các tiêu chuẩn cho một giai đoạn
hưng cảm) và một số giai đoạn của các triệu chứng trầm cảm (không thỏa mãn cho các
tiêu chuẩn của trầm cảm chủ yếu), (được coi là một thể nhẹ của rối loạn lưỡng cực II).
7.2.2. DỊCH TỄ HỌC
7.2.2.1. Tỷ lệ bệnh
Ít nhất 10% - 15% người lớn trong dân số chung có ít nhất một cơn trầm cảm chủ
yếu trong giai đoạn nào đó của cuộc sống.
7.2.2.2. Tuổi phát bệnh
Rối loạn trầm cảm chủ yếu có thể ở bất kỳ tuổi nào và thường nhất trong lứa tuổi
20-50. Các số liệu nghiên cứu gần đây đều cho rằng tỷ lệ trầm cảm đang tăng lên ở lứa
tuổi dưới 20.
Ở trẻ nhỏ, trầm cảm thường phối hợp với các rối loạn tâm thần khác (đặc biệt rối
loạn hành vi, giảm chú ý và rối loạn lo âu). Ở trẻ vị thành niên, các giai đoạn trầm cảm
chủ yếu được phối hợp rối loạn hành vi, giảm chú ý, rối loạn lo âu, lạm dụng chất và
rối loạn hành vi ăn uống; còn ở người cao tuổi các triệu chứng nhận thức (ví dụ mất
định hướng, giảm trí nhớ...) lại hay gặp.
7.2.2.3. Giới tính
Ở hầu hết các quốc gia, không phân biệt về văn hóa, đều thấy tỷ lệ trầm cảm của
nữ cao hơn ở nam. Ở độ tuổi thiếu niên thì nam và nữ có tỷ lệ trầm cảm bằng nhau.
7.2.2.4. Tình trạng kinh tế và văn hóa
Không có mối liên quan giữa tình trạng kinh tế và trầm cảm chủ yếu. Nghĩa là
trầm cảm chủ yếu có thể gặp ở bất kỳ tầng lớp nào trong xã hội, từ người giàu đến
người nghèo; nhưng điều đáng ngạc nhiên là trầm cảm phổ biến hơn ở vùng nông thôn
so với thành thị.
7.2.2.5. Tình trạng hôn nhân
Tỷ lệ của rối loạn trầm cảm chủ yếu cao đáng kể ở những người có quan hệ xã
hội kém hoặc ly dị, ly thân, góa.
78
7.2.3. BỆNH SINH
Có nhiều luận điểm đưa ra để giải thích nguyên nhân dựa trên các lĩnh vực chủ
yêu như: yếu tố sinh học, di truyền, các mối liên hệ con người xã hội văn hóa.
7.2.3.1. Yếu tố sinh học
Bất thường chất dẫn truyền thần kinh
Serotonin-, đây là chất dẫn truyền thần kinh đóng vai trò lớn nhất trong trầm
cảm. Các nhà khoa học nhận thấy trong rối loạn trầm cảm, nồng độ serotonin tại khe
synap thần kinh ở vỏ não giảm sút rõ rệt so với người bình thường (có trường hợp chỉ
còn 30% ở người bình thường). Bên cạnh đó, nồng độ các sản phẩm chuyển hóa của
serotonin trong máu, dịch não tủy cũng giảm thấp rõ rệt. Khi sử dụng các thuốc chống
trầm cảm loại ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRI) (ví dụ fluoxetine), nồng độ
serotonin ở khe synap tăng lên, cùng với hiệu quả chống trầm cảm cũng xuất hiện rõ
rệt.
Noradrenaline: trong rối loạn trầm cảm, mật độ thụ thể beta-adrenergic giảm sút
đáng kể so với người bình thường. Thuốc chống trầm cảm loại tác dụng trên thụ thể
beta- adrenergic như venlafaxin có hiệu quả chống trầm cảm rõ rệt. Đó là bằng chứng
gián tiếp cho thấy vai trò của noradrenaline trong bệnh sinh của trầm cảm.
Dopamine: chất dẫn truyền thần kinh dopamine không đóng vai trò lớn trong
trầm cảm như serotonin và noradrenaline. Nhưng có nhiều bằng chứng cho thấy hoạt
tính của dopamine giảm trong rối loạn trầm cảm và tăng trong hưng cảm. Các thuốc
làm giảm hoạt tính dopamine như reserpine thì gây ra trầm cảm, còn thuốc làm tăng
hoạt tính của dopamine như bupropion thì làm giảm triệu chứng trầm cảm.
Vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận: mối liên quan giữa tăng tiết
cortisol và trầm cảm đã được biết tới từ lâu. Khoảng 50% số bệnh nhân trầm cảm có
sự tăng nồng độ cortisol trong máu và trở lại bình thường ngay khi trầm cảm được
điều trị. Vùng dưới đồi tiết ra CRH, chất này tác động lên tiền yên gây giải phóng
ACTH. Đến lượt mình, ACTH lại kích thích tuyến thượng thận tiết ra cortisol và
cortisol lại tác động lên vùng dưới đồi theo cơ chế feedback âm. Khi nồng độ cortisol
tăng thì sẽ gây giảm tiết CRH và ACTH và ngược lại. Trong một số trường hợp, cơ
chế này bị rối loạn (trường hợp bệnh nhân được điều trị bằng corticoid kéo dài) sẽ gây
giảm CRH và ACTH, từ đó gây ra trầm cảm. Một số nghiên cứu báo cáo về hiệu quả
chống trầm cảm sau khi cho liều thuốc kháng corticoid như amino glutarimide,
metyrapone và ketoconazole. Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân trầm cảm đều
cho thấy có sự tăng hoạt động của cortisol rõ rệt.
Vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp, những nghiên cứu trên người đã chứng
minh sự ảnh hưởng rõ rệt của các hormon tuyến giáp lên sự phát triển, trưởng thành và
kết nối của não bộ. Nhưng những ảnh hưởng của các hormon tuyến giáp lên sự trưởng
79
thành chức năng não bộ như cảm xúc thì chưa được chú ý nhiều. Những tác động phổ
biến nhất được thấy là:
- Trầm cảm và sự suy giảm nhận thức là những triệu chứng tâm thần thường
thấy nhất ở những người có sự giảm hoạt động tuyến giáp (suy giáp).
- Một liều nhỏ hormon tuyến giáp, tốt nhất là triiodothyronine (T3) sẽ làm nhanh
hơn hiệu quả điều trị của các thuốc chống trầm cảm, đặc biệt ở phụ nữ và có thể làm
chuyển từ các thuốc chống trầm cảm không đáp ứng điều trị thành các thuốc đáp ứng ở
cả hai giới.
- Cho liều TRH (thyrotropin-releasing hormon) có thể làm tăng cảm giác hài
lòng và thư giãn ở những đối tượng bình thường và ở rối loạn tâm thần và thần kinh,
đặc biệt là trầm cảm.
7.2.3.2. Yếu tố gia đình và di truyền
Các nghiên cứu cho thấy rối loạn trầm cảm có liên quan đến yếu tố gia đình.
Những người thân với người bị trầm cảm có tỷ lệ rối loạn này cao hơn trong dân số
chung.
Tỷ lệ rối loạn trầm cảm cao nhất trong số những người có mối liên hệ thứ nhất
với người bệnh. Tỷ lệ bệnh ở những người sinh đôi cùng trứng là 65%-75%, trong khi
ở trẻ sinh đôi khác trứng là 14%-19%.
7.2.3.3. Yếu tố tâm lý, xã hội
Các sang chấn tâm lý đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh của trầm cảm.
Dưới tác động lâu dài của stress, các yếu tố sinh học trong não bị biến đôi, từ đó dẫn
đến thay đổi trong chức năng của não. Sự thay đổi yếu tố sinh học của não có thể là sự
thay đổi nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh trung ương như serotonin,
noradrenaline, dopamine..., giảm khả năng dần truyền tín hiệu giữa các vùng não với
nhau. Bên cạnh đó, sự thay đổi yếu tố sinh học của não còn bao gồm sự mất các
neuron, vì vậy làm giảm sự tiếp xúc của các synap. Hậu quả về lâu dài là làm tăng
nguy cơ bị trầm cảm, mặc dù lúc đó có thể các stress đã kết thúc.
Một số nhà lâm sàng cho rằng stress đóng vai trò chủ đạo trong bệnh sinh của
trầm cảm. Trong khi các nhà nghiên cứu khác lại cho rằng stress chỉ có vai trò trong
giai đoạn khởi phát của rối loạn trầm cảm mà thôi.
Sang chấn tâm lý là yếu tố quan trọng nhất gây ra trầm cảm được các tác giả
thừa nhận là mất bố (mẹ) trước năm 11 tuổi, kế đó là mất vợ (chồng), các yếu tố hay
gặp khác là thất nghiệp (tỷ lệ trầm cảm gấp 3 lần người có việc).
80
7.2.3.4. Yếu tố nhân cách
Những người có nhân cách ám ảnh-cưỡng bách, nhân cách ranh giới, nhân cách
phân ly... có thể nguy cơ bị trầm cảm cao hơn người bị nhân cách chống đối xã hội và
nhân cách paranoid.
7.2.4. TRIỆU CHỨNG
7.2.4.1. Khí sắc trầm
Chiếm khoảng 90% các trường hợp người bệnh than phiền mình cảm thấy buồn,
chán nản, trống rỗng, vô vọng hoặc “không còn tha thiết điều gì nữa”. Người rối loạn
trầm cảm nhận thấy bất hạnh và có thể nhìn tương lai một cách tuyệt vọng. Họ có thể
đánh giá hoàn cảnh của họ là vô vọng và tin rằng họ không có tương lai hoặc cuộc
sống chỉ là một gánh nặng. Sự đánh giá khách quan của bạn bè hoặc người thân cho
thấy một bệnh cảnh đầy đủ hơn. Người khám sẽ nhận thấy qua các biểu hiện về dáng
điệu, ngôn ngữ, y phục, cùng với lời kể của bản thân của người bệnh. Một số bệnh
nhân nói rằng họ không thể khóc trong khi những người khác lại có những cơn khóc
lóc vô cớ. Một số ít không thấy có triệu chứng cảm xúc trầm cảm thường được gọi
dưới tên trầm cảm ân. Ở những bệnh nhân này, người chung quanh ghi nhận có tình
trạng thu rút khỏi xã hội và hoạt động giảm. Ở trẻ em thường xuất hiện tình trạng cáu
kỉnh, bực bội.
7.2.4.2. Mất hứng thú
Gặp trong hầu hết các bệnh nhân. Bệnh nhân hoặc người nhà khai là người bệnh
hình như không còn tha thiết với bất kỳ hình thức hoạt động nào mà trước đó họ rất
thích như hoạt động tình dục, sở thích hoặc các công việc hằng ngày. Họ có thể cảm
thấy mất thích thú và nhìn các hoạt động vui vẻ bình thường một cách thờ ơ, hoặc cho
rằng nếu tham gia những hoạt động đó họ không cảm thấy thích thú (mất thích thú
sớm).
7.2.4.3. Ăn mất ngon
Khoảng 70% số trường hợp trầm cảm có triệu chứng này và kèm theo sụt cân.
Giảm thích thú ăn uống thường gặp và trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể giảm
cân do đói hoặc mất nước. Triệu chứng quan trọng là giảm cân trên 5% trọng lượng cơ
thể hoặc 3-4kg với tháng trước đó. Chỉ có một số ít trường hợp đặc biệt có cảm giác
thèm ăn và thường thích ăn một số thức ăn đặc biệt như đồ ngọt và dẫn đến việc tăng
trọng đáng kể (trầm cảm không điền hình).
7.2.4.4. Rối loạn giấc ngủ
Khoảng 80% số bệnh nhân trầm cảm than phiền mình có ít nhất một loại rối loạn
nào đó của giấc ngủ loại thường gặp như mất ngủ, khó đi vào giấc ngủ, mất ngủ giữa
