THUỐC NHUẬN TRÀNG
Dành cho Đại học Khoa Dược –Đại h ọc Y Dược TP.HCM
TS. Võ Phùng Nguyên
05/2007
TÁO BÓN
Lưu ý khi sử dụng thuốc nhuận tràng (cid:141) Trước khi sử dụng thuốc nhuận tràng, điều quan trọng cần phải đảm bảo: - Bệnh nhân bị táo bón - và táo bón không phải là kết quả của một bệnh chưa được chẩn đoán khác
TÁO BÓN
Định nghĩa táo bón (cid:141) Chủ quan - Phân cứng - Căng thẳng, khó khăn khiđạ i tiện - Chuyển động ruột ít, đại tiện ít hơn bình thường - Đại tiện không hoàn toàn (cid:141) Khách quan - Đại tiện ít hơn 3 lần/tuần hoặc hơn 3 ngày không đại tiện (khác thường so với thường ngày) - Tổng khối lượng phân < 35 g/ngày (normal 100 -200g) - Bình thường từ 3 ngày/lần – 3 lần/ngày - Thời gian đi qua GI 18 – 48 giờ - Một người có chế độ ăn nhiều xơ ở dạng trái cây, rau, ngũ cốc,… có phân mền và lớn hơn, dễ đại tiện
Harari D. et al. Arch Intern Med. 1996; 156: 315-320
TÁO BÓN
Nguyên nhân gây bệnh: 08 loại 1. Nín nhịn đại tiện thường xuyên khi có kích thích 2. Thiếu chất xơ trong chế độ ăn -
Chất xơ thúc đẩy thời gian vận chuyển bình thường và số lần đại tiện; cách điều trị ở mức độ thấp hơn của việc sử dụng thuốc nhuận tràng Người lớn tuổi ít ăn chất xơ
- 3. Không đủ lượng nước trong chế độ ăn 4. Không hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực làm giảm
táo bón ở người lớn tuổi
Lederle FA.1995. Drugs Aging 6: 465-469 Harari D. Etal. 1994 JAGS 42: 947-952
5. Căng thẳng thần kinh gây táo bón trầm trọng hơn
TÁO BÓN
Nguyên nhân gây bệnh (2) 6. Sử dụng các thuốc gây táo bón - - -
-
Lederle FA.1995. Drugs Aging 6: 465-469 Harari D. Etal. 1994 JAGS 42: 947-952
Thuốc giảm đau loại morphin và dẫn suất: codein Thuốc chống trầm cảm: nhóm 3 vòng và thuốc khác Thuốc kháng cholinergic: oxybutynin, benztropine, benzhexol, atropine, biperiden, propantheline và hyoscine. (kháng trầm cảm 3 vòng) Thuốc trị bệnh tâm thần điển hình: chlorpromazine, fluphenazine, trifluoperazine, pericyazine, thioridazine và haloperidol, và không điển hình: clozapine, olanzapine, aripiprazole, quetiapine và risperidone Các thuốc kháng acid có chứa CaCO3, Al(OH)3 Các chất ức chế kênh calci (calci blockers) Thuốc bổ sung sắt, calci - - -
TÁO BÓN
Nguyên nhân gây bệnh (3) 6. Sử dụng các thuốc gây táo bón (tiếp theo) - -
NSAIDS Sodium polystyrene sulfonate (trị cao Kali huyết, phù nề đại tràng) Thuốc ức chế hạch và cơ Thuốc trị tiêu chảy, giảm nhu động ruột Sử dụng thuốc nhuận tràng thường xuyên
- - - 7. Bệnh toàn thân gây ra táo bón -
Lederle FA.1995. Drugs Aging 6: 465-469 Harari D. Etal. 1994 JAGS 42: 947-952
Các rối loạn về chuyển hóa và nội tiết: Hạ kali huyết, hạ magine huyết, tăng calci huyết?, nhược giáp, tiểu đường, parkinson’s, tâm thần phân liệt, đột quỵ, thai nghén, bệnh thần kinh cơ làm giảm co cơ chủ động
TÁO BÓN
Nguyên nhân gây bệnh (4) 8. Bệnh trên cấu trúc đường tiêu hóa - - -
-
-
Trĩ hoặc nứt nẻ hậu môn Hội chứng ruột kích thích Bệnh của đại tràng dẫn đến không đẩy phân dọc theo ruột kết (trơ ruột kết) và không đẩy phân qua cấu trúc trực tràng bất thường như sa trực tràng gây tắc nghẽn đường ra, viêm túi ruột thừa Bệnh của đường tiêu hóa trên: có nang xơ, ung thư dạ dày, loét tá tràng, celiac disease Ngoài ra, giảm chức năng của khung xương chậu cũng có thể gây táo bón
Lederle FA.1995. Drugs Aging 6: 465-469 Harari D. Etal. 1994 JAGS 42: 947-952
ĐIỀU TRỊ BỆNH TÁO BÓN
Nguyên tắc (1) 1. Ngăn chặn bệnh xảy ra: giáo dục cho bệnh nhân 2. Tập thể dục thường xuyên và đều đặn giúp kích thích nhu động ruột kết, thúc đẩy đi đại tiện, cho bệnh nhân đi tới lui và ở vị trí đứng thẳng 3. Uống đủ nước: Phân chứa ít nước gây táo bón 4. Ăn đủ chất xơ: táo bón cấp tính giảm với chế độ ăn
giàu chất xơ, táo bón mãn tính ít đáp ứng với chất xơ
5. Đi vệ sinh ngay khi có kích thích đại tiện 6. Bệnh nhân có thói quen sử dụng thuốc nhuận
tràng từng bước thay thế bằng các thuốc nhẹ hơn và tiến đến loại bỏ không sử dụng hoàn toàn
De Lillo AR, et al. Am J Gastroenterol,
2000: 95 (4): 901-905.
ĐIỀU TRỊ BỆNH TÁO BÓN
Nguyên tắc (2) 7. Các biện pháp hỗ trợ khác như -
Thức ăn, thảo dược có tác dụng nhuận tràng như đu đủ, agar, … Xoa bóp bụng Châm cứu Phản hồi sinh học biofeedback ?
- - - 8. Sử dụng thuốc nhuận tràng 9. Phẫu thuật khi có bất thường, bệnh trên đường tiêu hóa như hậu môn hẹp, trĩ, polip đường tiêu hóa,…
THUỐC NHUẬN TRÀNG
Phân loại thuốc: 5 nhóm -
-
- -
Xơ thực vật và và tạo khối: bột cám gạo, cellulose, hemicellulose, methylcellulose, các dẫn suất, … hạt psyillium, ispaghula, macrogol, polysaccharide, sterculia gum,… Thẩm thấu: lactulose, glycerin, sorbitol, hỗn hợp muối magnesium, natri biphosphate, natri phosphate, polyethylen glycol,… Làm mềm phân bề mặt: docusate, poloxamer,… Gây kích thích: bisacodyl (Dulcolax), senna (Sennokot), Cascara sagrada, Dầu castor (dầu hải ly), phenolphthalein,… Bôi trơn: dầu khoáng -
THUỐC NHUẬN TRÀNG
1. Xơ thực vật và tạo khối (1) -
-
-
Các chất xơ thực vật là bộ phận của thực vật, ăn vào không tiêu hóa được ở ruột non Các chất tạo khối: giống xơ thực vật, chứa cellulose (methylcellulose, hemicellulose) và polysacharide thiên nhiên và bán tổng hợp . Ispaghula husk - ispagol (Fybogel, Igol): vỏ hạt cây Plantago ovata, Plantaginaceae – cây mã đề) với thành phần chính là polysacharides (các chuỗi polymer lớn phân nhiều nhánh gồm < a> D-galactose, D-glucose, lignin, L-rhamnose, D-xylose, L-arabinose, D-mannose với những chuỗi bên acide uronique). Arabinoxylans moiety (tương đương với sợi xơ cám) chiếm gần 90%
cấu trúc.
-
Psyllium hydrophilic mucilloid (Metamucil): tương tự ispagol chất xơ vỏ hạt các cây Plantago sp – mã đề)
THUỐC NHUẬN TRÀNG
1. Xơ thực vật và tạo khối (2) -
-
-
-
-
Polycarbophil – calcium polycarbophil (Fibercon, Mitrolan, Equalactin): chất tổng hợp, muối calcium của polyacrylic acid liên kết chéo với divinyl glycol, không lên men Methylcellulose (Citrucel): cellulose không hòa tan, chuyển đổi thành methylcellulose hòa tan 100% khi hòa với nước, không lên men ruột Gôm sterculia gum (Normafibe): cây trôm Sterculiaceae, không lên men ruột Không hấp thu vào toàn thân, chỉ có tác động tại chổ và thải trừ qua phân, vi khuẩn ruột biến đổi thành chất thẩm thấu Bột thẩm thấu, hút nước vào trong ruột, trương nở tạo khối gel (cid:198)tăng khối lượng phân và thể tích nước (cid:198)kích thích nhu động ruột.
THUỐC NHUẬN TRÀNG
1. Xơ thực vật và tạo khối (3) -
Lựa chọn đầu tiên cho những người không đi lại được và có thể hấp thu nước tốt Chỉ định trong các trường hợp táo bón đơn giản -
+ Bổ sung chất xơ do chế độ ăn nghèo chất xơ, hoặc
chất lỏng
+ Phòng và trị táo bón cho trường hợp trĩ, nứt hậu môn, sau mổ hậu môn (nông- tạo hậu môn), loét trực tràng đơn thuần, có thai
+ Phòng tránh tình trạng rặn quá mức khi đại tiện như hỗ trợ đại tiện trong bệnh nhồi máu cơ tim cấp, phình mạch máu não, duy trì phân mềm
+ Kiểm soát bệnh nhân bị hội chứng đại tràng kích
thích và viêm túi ruột thừa
+ Khi cần tăng khối phân (ít đi tiêu, viêm ruột)
THUỐC NHUẬN TRÀNG
1. Xơ thực vật và tạo khối (4) - - -
- -
-
-
Khởi phát tác động sau 2 – 3 ngày, trong 1 – 3 ngày Phải được uống với nhiều nước, đảm bảo đủ nước Hòa vào nước uống hoặc chờ thuốc trương nở đặc lại rồi ăn Gây tắc nghẽn thực quãn nếu không dùng đủ nước Chống chỉ định trong trường hợp khó nuốt và tắc ruột, nghẽn ruột, phân đóng chặt, trẻ sơ sinh Tác dụng có hại: Gây tắc nghẽn thực quãn và ruột nếu không dùng đủ nước hay quá liều, đôi khi gây sình bụng đầy hơi, đau bụng (các thuốc lên men) Tương tác: Làm giảm hấp thu chất dinh dưỡng và các thuốc dùng kèm trong vòng 02 giờ sau khi uống thuốc, đặc biệt các thuốc phóng thích chậm, digoxin, warfarin, salicylate
THUỐC NHUẬN TRÀNG
Tác dụng khác
1. Xơ thực vật và tạo khối (5) - Chất xơ lên men (ispagol, psyllium) (cid:198) tạo thành amoniac bởi vi khuẩn kỵ khí trong ruột già (cid:198) giúp giảm ure huyết, có lợi cho bệnh nhân suy thận mạn
Gắn kết với acid mật (cid:198) giảm hấp thu acid mật, đào thải ra
phân (cid:198) gan tăng sử dụng cholesterol để tổng hợp acid mật (cid:198) giảm cholesterol trong máu
Normafibe: lưu ý người bệnh tiểu đường vì có chứa đường
sucrose
THUỐC NHUẬN TRÀNG
2. Thẩm thấu (1) 1. Thẩm thấu đường: lactulose, glycerin, sorbitol 2. Thẩm thấu muối: hỗn hợp muối magnesium, natri
-
-
-
biphosphate, natri phosphate hoặc cao phân tử polyethylen glycol PEG, … Kéo rút nước vào trong ruột, làm tăng sự căng phồng ruột, tăng nhu động ruột và chuyển động ruột Nhóm 1 khởi phát tác động hoàn toàn từ 1 – 3 ngày, nhóm 2 từ 0.5 – 3 giờ Chỉ định: trị táo bón, nhóm 1 thường dùng cho táo bón gây ra bởi opioid và dẫn suất. CCĐ: nhóm 1 cho tắc nghẽn ruột, bệnh ở kết tràng -
THUỐC NHUẬN TRÀNG
2. Thẩm thấu (2) -
Lactulose (Duphalac):
+ disacharide hấp thu rất ít khi uống, được lưu giữ
trong ruột kết, chuyển hóa bởi vi khuẩn ruột thành galactose và fructose rồi acid lactic và acetic và đào thải qua phân. Có thể gây đầy hơi và tiêu chảy
+ Acid tạo thành làm giảm pH ở kết tràng (cid:198) giảm hấp
thu NH3 và tăng khuyếch tán từ máu vào ruột, và tại ruột pH acid chuyển thành muối amoni NH4 không khuyếch tán được vào máu (cid:198) đào thải nhanh amoniac ra khỏi cơ thể (do pH acid kích thích nhu động ruột) (cid:198) sử dụng làm giảm amoniac trong tiền hôn mê gan (bệnh não gan)
+ Sử dụng được cho bệnh nhân tiểu đường, thai, con
bú
+ CCĐ: không dung nạp galactose, fructose
THUỐC NHUẬN TRÀNG
2. Thẩm thấu (3) -
Sorbitol (Sorbitol Delande):
+ monosacharide không hấp thu, rẻ hơn lactulose + chuyển hóa thành fructose rồi glucose, đào thải qua hô hấp (CO2), phần nhỏ không chuyển hóa qua thận + CCĐ: bệnh kết tràng, tắc nghẽn ruột, không dung
nạp fructose
+ TDP: tiêu chảy, đau bụng, đặc biệt ở bệnh kết tràng
- Glycerin – glycerol (Rectiofar)
+ đặt trực tiếp vào kết tràng bằng viên đặt hoặc bơm
thụt, có làm tăng co thắt ruột
+ Khởi phát tác động sau 5 – 30 phút + không hấp thu, sử dụng không liên tục do glycerol gây kích ứng niêm mạc trực tràng (cid:198) tổn thương niêm mạc
THUỐC NHUẬN TRÀNG
2. Thẩm thấu (4) -
-
-
- -
-
Hỗn hợp muối có chứa magnesium (Magnesia S Pellegrino): một số được hấp thu (cid:198) đào thải qua nước tiểu, số không hấp thu (cid:198) qua phân Hỗn hợp muối thường dùng để thúc đẩy và hoàn tất việc thụt rửa PEG (Movicol): dung dịch không hấp thu, không làm thay đổi cân bằng điện giải Hai nhóm này chỉ sử dụng ngắn hạn Muối magnesiym chỉ là lựa chọn thứ hai do nguy cơ rối loạn cân bằng điện giải và mất nước, sử dụng thận trọng với người suy thận Sử dụng thận trọng với người suy tim, tránh dùng muối sodium
THUỐC NHUẬN TRÀNG
3. Làm mềm phân (1) - - -
-
- -
-
Muối calci, kali, natri của docusate (Coloxyl) Hấp thu đường uống, thải trừ theo mật qua phân Nhũ tương hóa chất béo và nước của phân có trong ruột già và ruột non (cid:198) làm phân mềm Kích thích sự tiết chất điện giải và chất lỏng từ các tế bào niêm mạc ruột. Khởi phát tác động sau 2 – 3 ngày Dùng để giảm sự căng thẳng khi đại tiện như phẫu thuật trực tràng, bệnh cấp tính quanh hậu môn, bệnh thiếu máu cơ tim hoặc vừa phẫu thuật xong, tăng áp suất nội sọ hoặc các loại thoát vị Làm tăng hấp thu của các thuốc dùng uống chung (cid:198) cẩn thận với các thuốc có ngưỡng an toàn thấp
THUỐC NHUẬN TRÀNG
3. Làm mềm phân (2) - - - -
-
Docusate microenema (Enamax) Dùng đường trực tràng Khởi phát tác động sau 5 – 20 phút Sử dụng trong trường hợp phân bị đóng cứng hoặc duy trì đại tiện (ví dụ 3 ngày/lần) Tránh ấn viên đạn vào trong khối phân vì sẽ làm chậm tác động
THUỐC NHUẬN TRÀNG
4. Kích thích (1) -
-
-
-
- -
-
Bisacodyl (Bisalax), Phenolphthalein, Cascara sagrada, lá keo (senna), anthraquinon Ít hấp thu, chuyển hóa ở gan, thải trừ qua nước tiểu và phân Tác động ở ruột già, kích thích đám rối thần kinh của cơ trơn ruột, hoặc kích thích niêm mạc ruột (cid:198) kích thích tạo nhu động ruột Dầu castor và phenolphthalein cũng làm tăng nhu động ruột non Dùng ngắn hạn trong táp bón cấp tính Dài hạn trong rối loạn chức năng thần kinh cơ như liệt hai chi dưới, đái tháo đường và do thuốc opioid Làm rỗng ruột trước khi phẫu thuật đường tiêu hóa như soi đại tràng, trực tràng, x-quang Giảm hấp thu các thuốc dùng chung -
THUỐC NHUẬN TRÀNG
4. Kích thích (2) Bisacodyl: -
+ Không được nhai vì gây kích ứng dạ dày + Cấu trúc tương tự phenolphthalein (cid:198) đang nghiên
cứu thêm về tác động gây ung thư Phenolphthalein -
+ Qua chu kỳ gan ruột + Nhuộm hồng nước tiểu + Hạn chế sử dụng do có thể gây ung thư với liều
bình thường trên người Dầu castor (dầu hải ly) -
+ Gây đau bụng cơn, co thắt tử cung (cid:198) không dùng
-
cho phụ nữ có thai Senna: nhuộm phân màu vàng, đang nghiên cứu về tác động gây ung thư
THUỐC NHUẬN TRÀNG
5. Bôi trơn (1) -
Dầu khoáng parafin
+ Hỗn dịch hydrocarbon không hấp thu, ít khi được
sử dụng trên lâm sàng trừ khi dùng để thụt rửa do
+ đặt gây viêm tổn thương cơ thắt hậu môn + uống gây ức chế sự hấp thu, ảnh hưởng sinh khả dụng của vitamin tan trong dầu, thuốc tránh thai dạng uống và thuốc chống đông máu
+ Dùng trong điều trị phân đóng cứng, tránh căng
thẳng sau nhồi máu cơ tim, phẫu thuật ,…
Điều quan trọng cần phải nhớ về tất cả các thuốc nhuận trường là có khả năng gây lệ thuộc thuốc, đặc biệt làở bệnh nhân xảy ra rối loạn ăn uống, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe.
Câu hỏi trắc nghiệm
1. Thuốc nào sau đây không lên men,
không gây tác dụng phụ sình bụng, đầy hơi?
A. Polycarbophil B. Methylcellulose C. Ispaghula (Ispagol) D. Psyllium E. A và B
Câu hỏi trắc nghiệm
1. Thuốc nào sau đây không sử dụng bằng
đường uống?
A. Lactulose B. Glycerin C. Sorbitol D. Methylcellulose E. Polyethylen glycol
Câu hỏi trắc nghiệm
2. Thuốc nào không cùng nhóm với các
thuốc còn lại?
A. Lactulose B. Glycerin C. Sorbitol D. Methylcellulose E. Polyethylen glycol
Khẩu Phần
Chất xơ (grams)
Thức Ăn
Bánh Mì đen
1 lát
2.0
DRUGS THAT CAN CAUSE S/S
Bánh mì trắng
1 lát
0.9
Broccoli
1 cốc (cup)
6.5
Cam
1 quả nhỏ
3.0
4 củ
Cà Rốt sống
1.7
Chuối
1 trái cỡ trung
2.0
1 bát nhỏ
Cơm trắng
1.5
Dứa tươi
3/4 cốc (cup)
1.4
Ðậu Ðen / Ðậu Ðỏ
1/2 cốc (cup)
5.5
1 cốc (cup)
Ðậu Ðũa
4.2
1/2 cốc (chưa nấu)
Gạo Lức
5.5
Khoai Tây
1 củ nhỏ
4.2
1 trái nhỏ
Lê
3.0
3 trái nhỏ
Mận khô
1.7
Mận tươi
2 trái nhỏ
2.4
1/2 cốc (cup)
Măng tây
1.8
15 trái nhỏ
Nho tươi
0.5
• Analgesics • Anticholinergics • Antacids containing CaCO3 or Al(OH)3 • Barium sulfate • Calcium channel blockers • Clonidine • Diuretics (non-potassium sparing) • Ganglionic & muscle blockers • Iron preparations • NSAIDs • Polystyrene sodium sulfonate
Sà lách xanh
1 cốc (cup)
0.5
Tá
1 t ái hỏ
2 8
