TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐÃ ĐẾN LÚC QUAN TÂM NGHIÊM TÚC VÀ ĐÚNG MỨC
GS. Trần Hữu Dàng
Tiền Đái tháo đường là gì ?
• Là tình trạng tăng glucose huyết nhẹ chưa đến
mức ĐTĐ.
• Đa số diễn biến đến ĐTĐ. • Trên lâm sàng không có triệu chứng gì. • Tỷ lệ cao trên những người có nguy cơ. • Bắt đầu có biến chứng, nhất là tim mạch: Tiền
ĐTĐ thực chất là một bệnh.
• Có thể phòng ngừa.
Thời gian (năm)
Chẩn đoán ĐTĐ
Diễn tiến tự nhiên bệnh ĐTĐ týp 2
Hiệu ứng incretin
Khởi phát ĐTĐ
Chức năng tb beta
Đề kháng indulin
Chức năng tb beta
ĐH sau ăn
ĐH đói
Biến chứng mạch máu nhỏ
Biến chứng mạch máu lớn
Tiền ĐTĐ
ĐTĐ týp 2
Phòng ngừa tiên cấp
Phòng ngừa thứ cấp sớm
Phòng ngừa thứ cấp muộn
Tiền ĐTĐ và ĐTĐ
Tiền ĐTĐ: tỉ lệ mới mắc rất cao
Tỉ lệ mới mắc Tiền ĐTĐ, giảm dung nạp glucose lúc đói & giảm dung nạp glucose ở Mỹ
Tiền ĐTĐ: tiêu chuẩn chẩn đoán
• Gia đình có người mắc ĐTĐ • Bệnh tim mạch • Thừa cân hay béo phì • Lối sống tĩnh tại • Da màu • Có giảm dung nạp glucose lúc đói, glucose chung trước đây,
hoặc hội chứng chuyển hóa
• Tăng HA • Tăng triglyceride, giảm HDL hoặc cả 2 • Sinh con trên 4kg • Hội chứng buồng trứng đa nang • Đang điều trị tâm thần phân liệt và/hoặc rối loạn lưỡng cực
Tiền ĐTĐ & ĐTĐ týp 2: yếu tố nguy cơ
Giảm dung nạp glucose: tỉ lệ cao trên T/G
Số người trưởng thành (20-79 tuổi) có giảm dung nạp glucose theo khu vực năm 2017
trưởng thành (20-79 tuổi) có
1 trong 14 người
(352 triệu người)
giảm dung nạp glucose
Tỉ lệ dân số giảm dung nạp glucose trên T/G tăng theo độ tuổi
Năm 2017, thế giới có 374 triệu người (CI 246.3–623.9), tương đương 7.7% (CI 4.7–12.0%) dân số T/G, ở tuổi từ 18-99 có IGT. Phần lớn nhóm này (69.2%) thuộc những quốc gia có thu nhập thấp-trung bình. Con số này tăng lên đến 587 triệu người (CI 384.4–992.7) tuổi (18–99 years) vào năm 2045, tương đương 8.4% (CI 5.5–14.2%) dân số trưởng thành. Tỉ lệ hiện mắc của IGT tăng theo tuổi, thấp nhất ở nhóm nhỏ tuổi nhất và cao nhất ở nhóm cao tuổi nhất. Gần 1 nửa người trưởng thành (47.8%) tuổi (18–99 years) có IGT là người dưới 50 tuổi. Khu vực Bắc Mỹ và Caribe có tỉ lệ hiện mắc IGT cao nhất (13.6% age-adjusted) và khu vực Đông Nam Á có tỉ lệ này thấp nhất (3.4% age adjusted).
Tỉ lệ Tiền ĐTĐ & ĐTĐ tăng cao tại Mỹ
• Phạm N Minh và CS (2011-2013) trên 16.282 người độ tuổi 30-69 tại Thái nguyên, tỷ lệ ĐTĐ 6,0%, Tiền ĐTĐ 13,3%. • Năm 2012, Trần Quang Bình và CS, tại Hà Nam, trên 2710
người độ tuổi từ 40-64 kết quả cho thấy: IFG 8,7%, IGT 4,3%, kết hợp IFG và IGT 1,6%.
• Cao Mỹ Phượng và CS (2012), điều tra trên 775 đối tượng ≥
45 tuổi, tại Trà Vinh cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ là 19,3%.
• STEPwise Bộ Y tế thực hiện năm 2015, dân số nhóm tuổi từ
18-69, tỷ lệ tiền ĐTĐ là 3,6%.
• Phan Hướng Dương (2016) nghiên cứu hiệu quả can thiệp có bổ sung metformin ở người có bổ sung metformin ở người có BMI ≥ 23kg/m2 tại Thành phố Hải phòng.
Tại Việt Nam
Việt Nam: gia tăng tỉ lệ mắc tiền ĐTĐ theo thời gian So sánh năm 2002 với 2012
16%
13.7%
14%
12%
2002 2012
10%
7.7%
8%
5.4%
6%
4%
2.7%
2%
0%
ĐTĐ
IGT
▪ Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng 200% (từ 2,7% lên 5,42%),
▪ Tỷ lệ mắc RLDN glucose tăng từ 7,7 % lên 13,68%,
Việt Nam: gia tăng tỉ lệ mắc tiền ĐTĐ theo tuổi
Theo HbA1c Theo đường huyết lúc đói
Lan T. Ho-Pham et al. Dia Care 2016;39:e93-e94
Khuyến cáo tiến hành làm xét nghiệm để tầm soát, phát hiện ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người lớn không có triệu chứng
• Người trưởng thành có BMI ≥23 kg/m2 • Hoặc người có hơn một trong số các nguy cơ sau:
– A1C ≥5,7%, rối loạn dung nạp glucose, hoặc tăng glucose huyết tương lúc đói ở
những lần xét nghiệm trước
– Có người thân đời thứ nhất bị ĐTĐ – Nhóm chủng tộc có nguy cơ cao (người Mỹ gốc Phi, Latinh, gốc châu Á, người Mỹ
thổ dân, người sống ở các đảo trên biển Thái Bình Dương)
– Phụ nữ đã được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ – Tiền sử bệnh tim mạch – Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90mmHg, hoặc đang điều trị THA) – HDL cholesterol ≤35mg/dL (0,9mmol/l) và/hoặc triglyceride >250mg/dL
(2,8mmol/l)
– Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang – Không hoạt động thể lực – Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin (như béo phì nặng, dấu gai
đen (acanthosis nigricans)
– Đối với tất cả mọi đối tượng, xét nghiệm sẽ bắt đầu ở tuổi 45 – Nếu kết quả bình thường, xét nghiệm sẽ được làm lại ít nhất 3 năm một lần, cân
nhắc làm lại sớm hơn tùy thuộc vào kết quả đầu tiên
Khuyến cáo tầm soát dựa trên yếu tố nguy cơ đối với ĐTĐ typ-2 và tiền ĐTĐ ở trẻ em và trẻ vị thành niên không có triệu chứng
• Xét nghiệm nên được cân nhắc ở thanh niên (*) bị béo phì (≥ 85th percentile) hoặc béo phì (≥ 95th percentile) (A), và ở những trẻ có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ dựa vào mức độ liên quan với ĐTĐ – Tiền sử mẹ bị ĐTĐ hoặc ĐTĐ thai kỳ khi mang thai lúc còn trẻ (A) – Tiền sử gia gia đình bị ĐTĐ týp 2: cha, mẹ, anh chị em ruột, hoặc người
thân thế hệ thứ 2
– Chủng tộc (người Mỹ bản địa, người Mỹ gốc Phi, La tinh, Châu Á,
người sống ở đảo trên Thái Bình Dương)
– Dấu hiệu kháng insulin hoặc những tình trạng liên quan với kháng
insulin (bệnh gai đen, THA, rối loạn lipid máu, hội chứng buồng trứng đa nang, hoặc nhẹ cân so với tuổi thai)
(*) Sau dậy thì hoặc sau 10 tuổi, tùy thuộc vào yếu tố nào có trước. Nếu xét nghiệm bình thường, khuyến cáo nên lặp lại xét nghiệm ít nhất 3 năm một lần, hoặc thường xuyên hơn nếu BMI tăng
15% - 30%
Người có tiền đái tháo đường
sẽ tiến triển thành đái tháo đường týp 2 trong 5 năm nếu không được can thiệp
Dự báo nguy cơ: TIỀN ĐTĐ thành ĐTĐ Diễn tiến từ giảm dung nạp glucose chung/ glucose lúc đói sau 11 năm
IGT 30%
DM 38%
Normal 38%
DM 46%
Norma l24%
IFG 7%
IGT 17%
BN bị RL dung nạp glucose
BN bị tăng ĐH lúc đói
Stephen Twigg. Pre diabetes Symposium ADS & ADEA Annual Scientific Meeting Sydney 2004
Nguy cơ biến chứng tim mạch ở tiền ĐTĐ gấp đôi so với người bình thường
h c ạ m m
i t
h n ệ b %
*MI=myocardial infarction.
Adapted from: Hu F, et al. Diabetes Care. 2002;25:1129-1134.
Tiền Đái Tháo Đường Có thể trở lại bình thường
bằng thay đổi lối sống như: dinh dưỡng hợp lý, lành mạnh và tập luyện thể lực thích hợp
Các nghiên cứu & thử nghiệm đề phòng hoặc làm chậm tiến triển bệnh ĐTĐ týp 2
Chiến lược phòng ngừa ĐTĐ và kết quả
Phương pháp điều trị
Nghiên cứu
Nguy cơ giảm được
DPP, FDP DPP STOP-NIDDM WOSCOPS HOPE HERS XENDOS
58% a 31% a 25% a 30% a 34% a 35% a 37% b
Intensive lifestyle Metformin Acarbose Pravastatin Ramipril Oestrogen/progesterone Intensive lifestyle + Orlistat
a versus standard lifestyle advice b versus intensive lifestyle advice
• 110.660 người lớn từ 33 đơn vị săn sóc y tế ở Da Qing Trung Quốc được sàng lọc để phát hiện IGT, ĐTĐ týp 2 năm 1986
• 577 người có IGT (theo tiêu chuẩn của WHO) được đưa
vào: – Nhóm chứng: 138 người – Nhóm can thiệp: 438 người, chia thành 3 nhóm nhỏ:
• Chỉ can thiệp bằng chế độ ăn • Chỉ bằng tập luyện thể lực • Phối hợp chế độ ăn + tập thể lực
• Theo dõi mỗi 2 năm, kéo dài tới 6 năm để xác định
người bị ĐTĐ
N/C Da Qing: thay đổi lối sống
• Tổng tỷ lệ mới mắc 6 năm giảm có ý nghĩa ở
nhóm can thiệp tích cực (p< 0,05).
• Mỗi nhóm can thiệp khác biệt có ý nghĩa so với
nhóm chứng. (p< 0,05)
N/C Da Qing: kết quả (1)
• Can thiệp tích cực bằng chế độ ăn và/hoặc tập thể lực làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ mới mắc bệnh ĐTĐ trong thời gian 6 năm (1986-1992) ở những người có IGT
• Tỷ lệ mới mắc ĐTĐ (100 người năm):
– Nhóm chứng: 14,1 (95% CI11,2-17,0)
– Nhóm can thiệp lối sống : 7,9 (95% CI, 6,8-9,1)
• Năm 2006, những người tham gia N/C tiếp tục tham gia để lượng giá tác động lâu dài của việc thay đổi lối sống này. Tiêu chí chính là tỉ lệ mới mắc ĐTĐ, bệnh tim mạch và tử vong, tử vong do mọi nguyên nhân
N/C Da Qing: kết luận (1)
Tác động lâu dài của thay đổi lối sống đến việc phòng ngừa Đái tháo đường: N/C theo dõi 20 năm
Guangwei Li, Ping Zhang, Jinping Wang, Edward W Gregg, Wenying Yang, Qiuhong Gong, Hui Li, Hongliang Li, Yayun Jiang, Yali An, Ying Shuai, Bo Zhang, Jingling Zhang, Theodore J Thompson, Robert B Gerzoff, Gojka Roglic, Yinghua Hu, Peter H Bennett
N/C Da Qing
N/C Da Qing: tỉ lệ mắc mới ĐTĐ
The Diabetes Prevention Program (DPP)
N/C từ 1996-1999, thời gian theo dõi TB 2,8 năm (1,8- 4,6 năm) 3234 người, tuổi TB ~51, 20% >60 tuổi, BMI 34kg/m2, IGT, 45% người Mỹ gốc Phi, gốc Tây Ban Nha: • Placebo: 1082 – ăn uống và luyện tập thông thường • Metformin: 1072 – liều 850mg/ngày, sau tăng 2
viên/ngày
• Can thiệp lối sống: 1079 – giảm cân ít nhất 7%, so với ban đầu, hoạt động thể lực ít nhất 150 phút/tuần
The Diabetes Prevention Program (DPP)
DPP: kết quả
Tỉ lệ mắc mới ĐTĐ • Placebo: 11% • Metformin: 7,8% • Can thiệp lối sống: 4,8% - Can thiệp lối sống giảm nguy cơ tương đối ĐTĐ so với nhóm chứng: 58% - Can thiệp bằng Metformin giảm nguy cơ tương đối ĐTĐ so với nhóm chứng: 31% - Để dự phòng 1 người chuyển sang ĐTĐ týp 2 trong thời giản năm thì: 6,9 người phải can thiệp lối sống, 13,9 người phải điều trị bằng Metformin
DPP: kết quả (1)
Kết luận • Can thiệp bằng lối sống và Metformin đều có tác dụng giảm tần suất xảy ra bệnh ĐTĐ ở những người có nguy cơ cao • Can thiệp bằng lối sống có hiệu quả hơn bằng Metformin
DPP: kết quả (2)
1. Đánh giá tác động lâu dài và tính bền vững của can thiệp trước đó
từ N/C DPP lên diễn tiến thành ĐTĐ
2. Xác định tác động của can thiệp từ N/C DPP lên kết cục mạch máu
nhỏ liên quan đến ĐTĐ cộng gộp
3. Xác định tác động của can thiệp từ N/C DPP lên bệnh tim mạch lâm sàng, xơ vữa động mạch, và yếu tố nguy cơ TM cộng gộp
4. Xác định tỉ lệ mắc mới bệnh TM, yếu tố nguy cơ TM, và xơ vữa
động mạch trong rối loạn dung nạp glucose và mắc mới ĐTĐ týp 2
Ngoài ra, N/C xem xét các kết cục phụ bao gồm: tác động của kết cục chính lên kinh tế Y tế và chất lượng sống, tính đa dạng đoàn hệ trong N/C DPPOS cho thấy cơ hội để giải quyết các mục tiêu trong các nhóm đa chủng tộc theo tuổi và theo giới tính.
DPPOS: mục tiêu N/C
DPPOS: các giai đoạn N/C
DPPOS (2002-2013) thiết kế để tận dụng lợi thế về giá trị khoa học và lâm sàng của người tham gia N/C DPP. Các câu hỏi N/C quan trọng về lâm sàng vẫn duy trì tập trung trên:
1. Tính bền vững của các can thiệp trước đó từ N/C DPP
2. Xác định quá trình lâm sàng của ĐTĐ khởi phát mới một cách chính xác, đặc biệt liên quan đến bệnh TM, yếu tố nguy cơ TM và xơ vữa động mạch
3. Kiểm tra chặt chẽ các vấn đề này ở nam so với nữ và trong dân số
thiểu số
DPPOS: pha 2
Các mục tiêu chủ yếu của DPPOS-3 (2014-2025) là xác định tác động
lâu dài của Metformin lên kết cục bệnh TM và ung thư, kết cục của lợi
ích to lớn về mặt lâm sàng và tầm quan trọng của nó
DPPOS: pha 3
DPPOS: thay đổi cân nặng theo thời gian
DPPOS: tỉ lệ mắc mới ĐTĐ
DPPOS: tỉ lệ mắc mới ĐTĐ
Thay đổi lối sống tích cực nhằm giảm cân • Giảm tỉ lệ chuyển thành ĐTĐ týp 2: 34% so với placebo • Giảm tỉ lệ chuyển thành ĐTĐ týp 2 ở người >60 tuổi: 49% so
với placebo Làm chậm thành ĐTĐ týp 2 #4 năm so với placebo
• • Giảm nguy cơ TM • Giảm HbA1c và ĐH đói so với placebo
Can thiệp lối sống tích cực sau trung bình 10 năm
• Giảm tỉ lệ chuyển thành ĐTĐ týp 2: 18% so với
placebo Làm chậm thành ĐTĐ týp 2 #2 năm so với placebo
• • Giảm HbA1c và ĐH đói so với placebo
Điều trị với Metformin sau trung bình 10 năm
•
Tiền đái tháo đường là cụm từ để chỉ một giai đoạn trung gian giữa bình thường và ĐTĐ týp 2, là những người có IGF và/hoặc IGT, là nhóm có nguy cơ cao bị bệnh ĐTĐ týp 2, liên quan với bệnh béo phì, rối loạn lipid máu, THA.
• Can thiệp lối sống vẫn là biện pháp quan trọng để điều trị, quản lý tiền ĐTĐ. (giảm cân ít nhất 7% so với ban đầu, đi bộ nhanh ít nhất 150 phút/tuần…) => tuy nhiên thất bại cao về tuân thủ/ duy trì của BN
• Metformin đang là thuốc được nghiên cứu nhiều và được xem xét là thuốc có thể chỉ định để điều trị dự phòng hoặc làm chậm bệnh ĐTĐ.
• Qua nhiều nghiên cứu, các kết quả nghiên cứu đã cho thấy bệnh ĐTĐ có thể được dự phòng hoặc làm chậm sự phát triển của nó bằng các biện pháp can thiệp đơn lẻ hay phối hợp như can thiệp lối sống, tập luyện thể lưc hay bằng thuốc.
KẾT LUẬN
