Bài giảng Tiếp cận và xử trí bệnh nhân hôn mê

CLB Y KHOA TRẺ

Tiếp cận và xử trí BN hôn mê

ỹ

ễ Y6: Nguy n S Tùng

EMERGENCY COMA

HÔN MÊ

THỐNG KÊ

(cid:0) BN hôn mê hoặc có rối loạn ý thức chiếm 30% số

bệnh nhân hồi sức cấp cứu

(cid:0) Chẩn đoán và xử trí hôn mê rất khó và đòi hỏi từng

bước có hệ thống

(cid:0) Người BS yêu cầu phải có lượng kiến thức lớn và

nắm rõ phương pháp khám

(cid:0) Các phương pháp kinh điển vẫn luôn là cơ bản trong

mọi tình huống

(cid:0) Việc mô tả các đáp ứng của BN với các kích thích

khác nhau có vai trò rất quan trọng

(cid:0) Thang điểm GSC đặc biệt có giá trị tiên lượng ở các

BN có tổn thương vùng đầu và rất dễ sử dụng

ĐỊNH NGHĨA HÔN MÊ

ứ ứ ệ ạ ấ 1. Tình tr ng b nh nhân m t hoàn toàn ch c năng th c

ậ ứ ứ ứ

ạ ữ ạ ấ

ạ ự ậ ể ố ạ ủ ẫ

ề ễ

ươ ọ ỉ t nh, đáp ng và ch c năng nh n th c, bên c nh đó còn có nh ng r i lo n tim m ch hô h p và th c v t kèm ợ theo.Các tr ng thái lú l n, ng gà và u ám k trên đ c ọ g i chung là giai đo n ti n hôn mê (PGS.TS Nguy n Văn Ch ạ ng _ Th n kinh h c)

ứ ặ ả ầ ạ 2. Hôn mê là trình tr ng không đáp ng ho c gi m đáp

ướ

ủ ệ ố ậ ự ứ

ạ ứ c các kích thích, đây là tình ng c a b nh nhân tr ệ ự ứ ỉ ạ ạ tr ng r i lo n ý th c và s th c t nh th t s , các bi n ụ ồ ượ ườ ng không làm ph c h i đ pháp kích thích thông th ứ ủ ệ tình tr ng ý th c c a b nh nhân (Bacsinoitru.com)

ARAS (RAS) ascending reticuler activaiting system (cid:0) ARAS là hệ thống lưới hoạt hóa đi lên ( là 1 nhóm neuron đặc biệt) có chức năng kích thích các bán cầu đại não

(cid:0) ARAS tương ứng với phần cấu trúc tại eo

não, cuống não vươn tới vùng não trung gian ở phía trên và hạ não phía dưới.

(cid:0) Sự dẫn truyền thông tin giữa các vùng ARAS

được duy trì bởi chất trung gian là catecholamin

Nhiệm vụ của ARAS

ứ ệ ể ằ

(cid:0) Ý th c là ch c năng c a v não, bi u hi n b ng kh ả ủ ỏ i quan. ế ớ ạ ộ ượ ứ ậ ế năng nh n bi (cid:0) Kh năng nh n bi ậ i quan ho t đ ng đ t th gi c

ế ớ t th gi ế ứ ỉ

ứ ỉ ự ộ ả ờ ạ ạ nh tr ng thái th c t nh. (cid:0) Tr ng thái th c t nh ph thu c vào s kích thích các ụ

ầ

ể ạ ộ ầ

ườ ệ ố ướ ả ng và h th ng l ng thì các bán c u i ph i bình

ườ ở ệ ố bán c u đ i não b i h th ng ARAS ứ => Đ có m t ý th c bình th ả ườ não ph i bình th ng. th

ARAS

CHẨN ĐOÁN HÔN MÊ

Dựa vào lâm sàng: biểu hiện gồm: (cid:0) Tình trạng mất ý thức: mất tri giác, mất trí nhớ,

mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ

(cid:0) Một tình trạng mất sự thức tỉnh: bao gồm mất

chú ý, ngủ gà, đờ đẫn, hôn mê

(cid:0) Các rối loạn thần kinh thực vật như: Rối loạn hô

hấp, rối loạn tuần hoàn

PHÂN ĐỘ HÔN MÊ THEO LS

A. KINH ĐIỂN: 1. GĐ 1: lờ đờ, phản ứng thức tỉnh với kích thích 2. GĐ 2: không có phản ứng thức tỉnh, phản ứng

vận động phù hợp (cấu véo đúng)

3. GĐ 3: Hôn mê sâu, phản ứng vận động không

phù hợp, có thể có rối loạn TKTV

4. GĐ: Hôn mê quá gđ hồi phục, tê liệt tk thực vật. B. THEO THANG ĐIỂM Glasgow (thang điểm này k phù hợp với tình trạng quá liều thuốc ngủ)

Chẩn đoán # Hôn mê

(cid:0) Rối loạn ý thức nhưng không có hôn mê, bệnh

nhân vẫn tỉnh (như tình trạng lẫn lộn).

(cid:0) Tình trạng lặng thinh bất động (mutisme

akinétique): Bệnh nhân còn tỉnh, nhãn cầu còn định hướng và nhắm mắt khi bị đe doạ.

(cid:0) Giấc ngủ kéo dài do tổn thương vùng đồi: còn vươn vai, còn ngáp thở dài, kích thích thì tỉnh ngay.

(cid:0) Hội chứng khoá trong (locked in syndrome) (cid:0) Rối loạn tk chức năng: RL tâm thần, Hysteria.

NGUYÊN NHÂN GÂY HÔN MÊ

Gồm 3 loại nguyên nhân: v Tổn thương trên lều § Tổn thương ngoài não: § Tổn thương trong não: v Tổn thương dưới lều (cid:0) Do chèn ép : khối máu tụ, khối u, phồng đm cổ sống nền, áp

xe..

(cid:0) Do tụt kẹt: tụt lên, tụt xuống v Tổn thương lan tỏa và bệnh não chuyển hóa Ø Thiếu nguyên liệu của não: ? Ø Nhiễm độc tb não: ? Ø Bệnh toàn thân: ? Ø Các rối loạn khác: Nhiễm trùng hệ tk, Rối loạn kiềm toan,

điện giải, Rối loạn thân nhiệt,

Thứ tự tiếp cận, xử trí 1 BN hôn mê

Hồi sức ban đầu

A. Phải xác định đó là hôn mê B. C. Khai thác thông qua gia đình, hoặc người chứng kiến BN: Tiền sử, Trình tự xuất hiện hôn mê, diễn biến..

D. Khám thần kinh theo thứ tự E. Tìm dấu hiệu CTSN (áp dụng với tất cả BN mê) F. Khám tim mạch G. Tìm các NK, các rối loạn hệ thống.. H. Tiếp tục Hồi sức BN: Hô hấp, tuần hoàn, thuốc…

Đối với BN hôn mê sâu đánh giá nhanh như sau:

ả ạ ử co hay giãn, ph i x ánh ánh còn hay :

(cid:0) Đ ng t ồ m tấ

ả ờ i

t đau

(cid:0) M c đ tri giác ứ ộ ỉ 1. T – T nh táo ỏ 2. H – H i có tr l ế 3. B – Bi 4. K – Không đáp ngứ

HÔN MÊ

Khám thứ tự ABC

ấ

ẩ

ệ

ữ

ơ ộ

ử ổ

ấ

Tìm nh ng d u hi u rõ ràng ch n đoán s b nguyên nhân ệ - B nh s - Khám t n quan - Không quên khám d u màng não

ị

ể ử

ườ

ể

ặ

ả

ng g p đ có th x lý đ o

ố ắ ượ

c nhanh chóng: ộ ộ ệ

ế ụ

C g ng xác đ nh các nguyên nhân th ng - Naloxon: Ng đ c OPIAT - Thiamin: các b nh thi u h t thiamin (Wernicke & Korsakoff,

beriberi..)

ạ ườ

ộ ở

ế

ễ

- Dextrose: H đ

ng huy t, nhi m đ c

ệ BN có b nh gan..

Khám thần kinh: - Phản xạ thân não - Khám thần kinh khu

trú

Không có dấu hiệu TK khu trú

Có dấu hiệu TK Khu trú

Nghi ngờ tổn thương lan tỏa & bệnh não chuyển hóa - Xét nghiệm về chuyển

Nghi ngờ tổn thương cấu trúc: - Chẩn đoán hình ảnh

ngay lập tức

hóa, nhiễm trùng, nhiễm độc

- Chẩn đoán phân biệt

- Chẩn đoán hình ảnh - Chẩn đoán phân biệt

CHẨN ĐOÁN

Ngoài lề: Xử trí tại khoa cấp cứu BVHNĐK như sau: Khi một BN lơ mơ giảm ý thức hoặc hôn mê (chưa có rối loạn huyết động) vào khoa cấp cứu:

1. Ổn định tư thế: nôn or có nguy cơ thì nằm nghiêng, k có nguy cơ nôn sặc thì nằm thẳng, đầu thấp k quá 20 độ

2. Kiểm tra đường thở, hút đờm nếu cần, nếu có chỉ định đặt NKQ thì tiến hành đặt NKQ ngay, nếu k có thì thở với oxy kính 3-6l/phút, mắc monitor theo dõi

3. Kiểm tra huyết áp, thân nhiệt, đếm mạch

4. Hỏi bệnh bước đầu thông qua người nhà

5. Làm test đường mao mạch (nếu có tụt đường huyết bổ sung

đường ngay)

6. Đặt đường truyền dịch đẳng trương để kiểm soát (phòng

các trường hợp shock hoặc ngừng tuần hoàn sau đó) đồng

thời lấy luôn máu đầy đủ

7. Làm ECG

8. Khám tổng quan lại theo thứ tự

9. Chỉ định chụp CT sọ não không cản quang (đa

số)

10.Tiếp tục kiểm soát, chờ phim chụp về

11.Nếu phim CT có tổn thương rõ ràng và chắc

chắn thì chẩn đoán và chẩn đoán bệnh kèm theo

12.Nếu phim CT k phát hiện tổn thương thì theo dõi và hội chẩn chuyên khoa, tìm nguyên nhân khác bằng các Xét nghiệm (sinh hóa, dịch não tủy..)

Định hướng chẩn đoán các nguyên nhân hôn mê thường gặp

1. Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch

máu não

2. Hôn mê liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng

3. Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật

4. Hôn mê liên quan bệnh lý chuyển hóa

5. Hôn mê liên quan đến bệnh lý ngộ độc

6. Hôn mê trong bệnh lý chấn thương sọ não

NHỮNG XÉT NGHIỆM CẦN LÀM

(cid:0) Xét nghiệm huyết học cơ bảnSinh hóa có bản: đường

máu, điện giải đồ, ure, creatinin, chức năng gan

(cid:0) Cấy máu nếu nghi ngờ nhiễm trùng, tìm kí sinh trùng sốt

rét nếu có yếu tố dịch tễ.

(cid:0) Xét nghiệm dịch não tủy: khi có hội chứng màng não, có nhiễm trùng rõ, hoặc nghi ngờ các tổn thương màng não khác.

(cid:0) Xét nghiệm chất thải: chất nôn, nước tiểu, máu tìm độc

chất nếu nghi ngờ liên quan ngộ độc.

(cid:0) Điện tâm đồ thường quy khi có yếu tố lâm sàng liên

quan đến bệnh lý tim mạch.

(cid:0) Điện não đồ: tìm động kinh, hôn mê gan, hôn mê do

thuốc ngủSoi đáy mắt thường quy

(cid:0) Chụp phim sọ tìm tổn thương xương sọ khi nghi ngờ

chấn thương sọ não (CT sọ não nên chỉ định sớm nếu

các thăm khám khác không đủ giúp chẩn đoán, còn MRI

or chụp mạch chỉ thực hiện hạn chế trong các trường hợp

cụ thể)

Thứ tự xử trí BN hôn mê

1. Tư thế: bệnh nhân hôn mê nên được đặt ở tư thế đầu cao 20° – 30°, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp) hoặc nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc

2. Kiểm soát chức năng hô hấp

3. Kiểm soát chức năng tuần hoàn

4. Cân bằng nước điện giải, toan kiềm (nếu có)

5. Chống phù não và tăng áp lực nội sọ (nếu có)

6. Chống co giật (nếu có)

7. Kiểm soát bệnh lý nhiễm trùng (viêm màng não, nhiễm

trùng huyết, viêm não…)

8. Lọc máu và giải độc (nếu cần)

9. Các chỉ định phẫu thuật

10. Các biện pháp điều trị khác: Thông đái, sonde dạ dày, hút

đờm dãi, kiểm soát thân nhiệt…

CHÚ Ý

Trước các trường hợp hôn mê không rõ nguyên nhân, nên cân nhắc ngay: (cid:0) Flumagenll (ngộ độc thuốc nhóm benzodiazepin). (cid:0) Naloxon (quá liều ma túy nhóm opi) (cid:0) Thiamine trong các trường hợp nghi ngờ thiếu hụt

B1 (beriberi, Wernicke-Korsakoff..)

(cid:0) Dextrose trong các trường hợp hạ đường huyết;

ngộ độc; nhiễm độc ở BN bị bệnh gan…