VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
TRONG Y HỌC
Bs Võ Nguyễn Thục Quyên Bs Nguyễn Quý Khoáng Bs Nguyễn Quang Trọng
I. ĐẠI CƯƠNG:
Chẩn đoán hình ảnh hay hình ảnh học y khoa là ngành
ứng dụng các kỹ thuật khoa học công nghệ vào chẩn đoán y học nhằm khám phá cấu trúc cơ thể người, được thể hiện bằng cách ghi hình khác nhau.
Đó là các kỹ thuật chính: Xquang, Siêu âm, Xquang cắt
Cùng với sự phát triển nhanh của khoa học kỹ thuật, các
lớp điện toán (CT scanner- computed tomogragrapher scanner), Cộng hưởng từ ( MRI- magnetic resonance imaging), Y học hạt nhân
phương tiện chẩn đoán hình ảnh không ngừng cải tiến nhằm nâng cao khả năng chính xác trong phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, cũng như trong vai trò chẩn đoán và điều trị bệnh .
II. LỊCH SỬ NGÀNH CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH:
- Xquang: ứng dụng từ những năm đầu thế kỷ XX. Wilhelm Conrad Roentgent : khám phá tia X vào năm 1895 và ông nhận được giải Nobel vật lý 1901.
Bản chất tia X là một bức xạ điện từ, gồm các sóng dao động theo chu kỳ hình sin, bước sóng ngắn hơn tia tử ngoại nhưng dài hơn tia gamma.
Kỹ thuật này đã thống trị ngành chẩn đoán hình ảnh trong thời gian dài hơn nửa thế kỷ và vẫn còn được sử dụng rộng rãi cho đến nay. Vì vậy mà trước đây ngành chẩn đoán hình ảnh có tên gọi là ngành Xquang.
W. C. ROENTGEN (1845-1923)
- Y học hạt nhân ( ghi hình phóng xạ hay xạ hình): Kỹ thuật hình ảnh thứ 2 được đưa vào ứng dụng trên lâm sàng từ những năm 1950. Đưa vào trong cơ thể một loại chất phóng xạ có liều rất thấp, chất này sẽ được các cơ quan, nội tạng hấp thu rồi phát ra những tín hiệu phóng xạ được máy ghi hình gamma thu nhận và đo đạc.
- Siêu âm: được đưa vào ứng dụng lâm sàng từ những năm 1960. Kỹ thuật sử dụng đầu dò phát sóng âm tần số rất cao ( trên 20000Hz) đi xuyên vào cơ thể, tương tác năng lượng, sau đó một phần sóng được phản hồi trở lại, được đầu dò thu nhận, chuyển tín hiệu về bộ phận xử lý để cho ra những hình ảnh các cơ quan. Ứng dụng nguyên lý của sóng âm thanh, không bức xạ. .
PIERRE CURIE
(1859-1906)
Từ năm 1958, Ian Donald đưa Siêu âm vào chẩn đoán Sản phụ khoa.
- CT scanner: Từ thập niên 1970 kỹ thuật số được ứng dụng vào Xquang → đỉnh cao là máy chụp cắt lớp điện toán. Hounsfield cha đẻ của máy này lãnh giải Nobel Y học 1979. Kỹ thuật Xquang được nâng cao làm tăng độ phân giải không gian, và phân giải tương phản, xử lý phần mềm, dựng hình, tái tạo 3 chiều, lưu trữ, truy cập, chuyển tải…
- Máy cộng hưởng từ được FDA công nhận từ 1984 , ngay sau đó đã phát triển rộng rãi. Đây là kỹ thuật tạo ảnh ứng dụng nguyên lý cộng hưởng của từ trường bên ngoài ( máy cộng hưởng từ- bản chất là khối nam châm có từ lực cao) và bên trong( từ trường do cơ thể tạo ra). Do đó có tính an toàn sinh học cao, tuy nhiên còn đắt tiền.
GODFREY HOUNSFIELD
( 1919- 2004)
Cùng với Allan McLeod Cormack lãnh giải Nobel Y học 1979 về khám phá kỹ thuật Xray computed tomography
PAUL CHRISTIAN LAUTERBUR
( 1929-2007)
Cùng với Peter Mansfield lãnh giải Nobel Y học 2003 về phát triển kỹ thuật MRI
Tóm lại: về nguyên tắc vật lý
Xquang qui ước và CT scan: dùng tia X
Siêu âm: dùng sóng siêu âm
Cộng hưởng từ: dùng từ trường và sóng cao tần.
Y học hạt nhân: dùng tia Gamma.
III. GIÁ TRỊ CỦA XQUANG QUI ƯỚC:
1/ Ưu điểm: - Cho thấy rõ xương và khí.( Dùng khám trong những loại khác nhau của viêm khớp, bệnh phổi, u xương, gãy xương, bất thường xương bẩm sinh…)
- Có thể sử dụng thuốc cản quang để chẩn đoán ( bệnh lý
dạ dày- ruột, hệ thống tĩnh mạch..)
2/ Khuyết điểm: - Khó phân biệt dịch và mô mềm cũng như các tạng đặc. - Hình ảnh 3 chiều thành hình 2 chiều nên nhiều bóng nằm trên đường đi của tia X chồng lên nhau. - Tia X có hại cho thai nhi, nhất là trong 3 tháng đầu
Corkscrew sign → midgut volvulus
CÁC KỸ THUẬT CHỤP XQUANG
Xquang thông thường
Xquang kỹ thuật số ( giảm liều tia xạ, chất lượng hình tốt hơn, có thể xử lý và lưu trữ lâu dài)
Xquang có cản quang
Các loại đặc biệt: Xquang vú ( Nhũ ảnh), Chụp mạch máu, chụp mật xuyên gan qua da ( PTC), chụp mật tụy ngược dòng qua ngã nội soi ( ERCP)…
IV. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN: 1/ Ưu điểm: - Tương phản gấp 100 lần Xquang qui ước nên có thể phân biệt khối u đặc với nang, chất trắng với chất xám trong não… - Đánh giá chính xác độ sâu của tổn thương nhờ các lát cắt ngang hay thẳng góc với trục cơ thể…
2/ Khuyết điểm: - Hạn chế trong đánh giá tổn thương não nằm ở hố sau. - Phải tái tạo các hình cắt ngang để có hình cắt dọc đứng ( sagittal) hay hình mặt phẳng trán hay vòm ( frontal or coronal) - Tia X có hại cho thai nhi.
Được trang bị tại MEDIC từ tháng 03 năm 1995, máy CT Scan (Computed Tomoghraphy ) TCT300EZ của hãng TOSHIBA là máy CT đầu tiên tại MEDIC .
CT scan được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán lâm sàng cũng như trong sinh thiết
- Dùng chẩn đoán các phần cứng của cơ thể bị tổn thương: sọ não, cột sống, xương…
- Chẩn đoán trong tim mạch: tắc nghẽn mạch, dị tật tim, phình hay bóc tách ĐM chủ bụng- ngực...
- Ứng dụng trong nha khoa, nhi khoa, nhãn khoa…
- Trợ giúp sinh thiết: sinh thiết tiền liệt tuyến, u vú, cổ tử cung…
Pulmonary embolism
HEMANGIOMA
Bình thường đỉnh phổi cao dần lên từ trước ra sau.Bờ trên của trung thất trước kết thúc ngang mức xương đòn. - Do vậy, bờ trên của một bóng mờ trung thất biến mất khi gặp xương đòn thì có nghĩa là bóng mờ nằm một phần ở cổ, một phần ở trung thất trước. Nghĩa là có 1 phần nằm ra ngoài quang trường của phổi. Lúc này ta gọi là Cervico-thoracic sign (+): bệnh lý thường gặp là Bướu giáp thòng. _ Ngược lại, một bóng mờ trung thất thấy rõ ở phía trên xương đòn thì nó phải nằm ở trung thất sau, nghĩa là nằm trong quang trường phổi. Lúc này ta gọi là Cervico-thoracic sign (-): bệnh lý thường gặp là Neurinoma.
CERVICO-THORACIC SIGN (-)
→ POSTERIOR MEDIASTINUM + CALCIFICATION → NEUROBLASTOMA
ĐỘNG MẠCH VÀNH PHẢI
HẸP 80% ĐM VÀNH XUỐNG TRƯỚC T ( LAD)
V. GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM
1/ Ưu điểm - Chẩn đoán tốt với các tạng chứa dịch hay tạng đặc. - Sóng siêu âm vô hại với thai nhi.
2/ Khuyết điểm: - Hạn chế khảo sát với chất khí và xương - Hạn chế khảo sát vòi trứng. Tuy nhiên giờ đây đã có kỹ thuật HYCOSY ( Hystero-Salpingo- Contrast Sonography) dùng chất cản âm bơm vào tử cung và vòi trứng để giúp chẩn đoán bệnh, giống như HSG ( Hystero- Salpingography)
Siêu âm bụng tổng quát Siêu âm sản phụ khoa Siêu âm tim- mạch máu Siêu âm phần mềm, cơ xương khớp, tuyến vú, tuyến giáp.. Siêu âm khớp háng, khớp vai, khớp gối…
* Siêu âm 2D; Doppler; 3-4 chiều * Siêu âm với chất cản âm. •Siêu âm đàn hồi: Elastography, ARFI ( Acoustic radiation force impulse) * Siêu âm hướng dẫn sinh thiết, trong mổ… * Siêu âm nội soi hậu môn- trực tràng..
Siêu âm đã trải qua nhiều thế hệ: Bmode, siêu âm màu Doppler, 3-4 chiều, siêu âm nội mạch, lòng tiêu hóa, elastography,….
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 2 BÊN
TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI CÓ TẠO VÁCH ( DỊCH TiẾT)
DI CĂN MÀNG PHỔI
FOCAL NODULAR HYPERPLASIA
HEMATOCOLPOS
Khí ảnh nội phế quản
Phân bố động mạch
VIÊM PHỔI TRÒN
trên siêu âm.
phổi bình thường.
VI. GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ MRI:
1/ Ưu điểm: - Chẩn đoán tốt bệnh lý các cơ quan như não, tủy sống, trung
thất, bụng, cơ gân khớp.
- Có thể lấy hình ảnh mọi chiều và lấy hình toàn cảnh ( panorama).
2/ Khuyết điểm: - Hạn chế khảo sát với các tạng chứa khí và xương nhưng
- Hạn chế khảo sát trường hợp có dị vật kim loại trong người.
giờ đây đã có nhiều tiến bộ.
ICEBERG SIGN (+) → NEUROBLASTOMA
THORACO-ABDOMINAL SIGN (ICEBERG SIGN) Dựa trên dấu hiệu bóng bờ người ta đưa ra dấu hiệu này để định vị một bóng mờ trung thất sau. _ Nếu bờ dưới của một bóng mờ trung thất đi xa dần cột sống rồi biến mất trong đậm độ dịch của ổ bụng,thì bóng mờ này nằm trong ổ bụng (phần chìm của tảng băng) với phần nổi của tảng băng nằm trong lồng ngực.Ta gọi là Iceberg sign (+). _ Nếu bờ dưới của bóng mờ vẫn thấy rõ và hội tụ về phía cột sống thì bóng mờ này nằm hoàn toàn trong lồng ngực.Ta gọi là Iceberg sign (-).
MRI: 1 TRƯỜNG HỢP U NÃO Ở NGƯỜI TRẺ
Ứng dụng của cộng hưởng từ 1/ Vùng đầu: u não; dị dạng não; bệnh lý mạch máu não và cổ; đột quỵ; bệnh lý mắt và tai trong; bl tuyến yên; 1 số trường hợp chấn thương sọ não; bl mạn tính hệ thần kinh như xơ hóa rải rác.. 2/ Vùng mặt và cổ: u vòm hầu, u mũi xoang, u vùng miệng, tuyến nước bọt, u hạ hầu, thanh quản; bl hạch cổ; bất thường mạch máu vùng cổ 3/ Ngực: chẩn đoán u lồng ngực; xác định giai đoạn ung thư; đánh giá hạch trung thất; đánh giá dòng chảy mạch máu lớn và tim 4/ Tuyến vú: chẩn đoán K vú giai đoạn sớm; phân biệt u lành- ác tính; theo dõi K vú sau phẫu hay xạ trị 5/ Tim: đánh giá cấu trúc và chức năng cơ tim, van tim và mạch máu lớn; đánh giá hệ mạch vành.. 6/ Vùng bụng- chậu: đánh giá gan, mật, tụy , lách, thận, tử cung , buồng trứng; tinh hoàn, túi tinh, phình động mạch, tắc hẹp động mạch, huyết khối hay giãn TM 7/ Cơ xương khớp: : chẩn đoán viêm khớp, thoái hóa khớp; u ; chấn đoán rách dây chằng, đứt gân cơ, bao khớp..; tụ máu cơ xương khớp 8/ Cột sống: thoát vị đĩa đệm, thoái hóa, chèn ép tủy sống, rễ thần kinh, bất thường giải phẫu, bẩm sinh cột sống, bệnh lý ống sống như tụ máu, u ống sống, bệnh lý tủy sống u tủy viêm tủy, bệnh chất trắng tủy …
VII. GIÁ TRỊ CỦA Y HỌC HẠT NHÂN:
2/ Khuyết điểm Hạn chế khảo sát về hình thể và cấu trúc cơ quan.
1/ Ưu điểm: - Đánh giá tốt chức năng cơ quan khảo sát - Phát hiện sớm các di căn xương
ỨNG DỤNG CỦA Y HỌC HẠT NHÂN:
1/ Trong hệ thần kinh: đột quỵ, Alzheimer, Parkinson, lượng giá bệnh nhân giải phẫu đm cảnh, phân vùng các bệnh tai biến, đánh giá hội chứng mất trí 2/ Trong ung thư: xác định vị trí u, di căn, đánh giá đáp ứng điều trị, chữa trị chứng đau xương do ung thư. 3/ Trong chỉnh hình: xác định chấn thương xương bị che lấp, chẩn đoán viêm tủy xương, định vị và sinh thiết u, phạm vi u 4/ Thận : phát hiện rối loạn hệ thống bài tiết, chẩn đoán chứng tăng huyết áp các mạch thận, đo lường sự bất thường trong chức năng thận, phát hiện hiện tượng đào thải khi cấy ghép thận; phát hiện các vết sẹo ở thận; điều trị rối loạn chức năng thận mạn tính 5/ Tim mạch: bệnh động mạch vành; xđ phẫu thuật thay tim nhân tạo; phát hiện sự đào thải khi cấy ghép tim.; định giá bệnh hở van tim; chẩn đoán cơn đau tim cấp trước khi thay đổi enzyme. 6/ Phổi: chẩn đoán tắc mạch phổi; biến chứng phổi ở bn AIDS; sự đào thải trong cấy ghép phổi; phát hiện chấn thương phổi ở bệnh nhân bị bỏng do khói 7/ Ứng dụng khác: chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp; phát hiện viêm túi mật cấp, xuất huyết dạ dày, xoắn tinh hoàn; phát hiện nhiễm trùng; chẩn đoán và điều trị rối loạn chức năng hồng cầu
Normal perfusion Myocardial ischemia: LAD ( left
anterior descending ) and right coronary artery territories.
Theo những tiến bộ khoa học kỹ thuật từ những năm cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI sự ra đời của PET-CT ( phối hợp Xquang cắt lớp điện toán với y học hạt nhân) có khả năng chẩn đoán 1 số bệnh với độ chính xác cao hơn
Ảnh sinh hóa PET – Ảnh giải phẫu CT – Ảnh kết hợp PET/CT
VIII. KẾT LUẬN:
đòi hỏi chúng ta phải phân tích và lý giải hình dựa trên từng bối cảnh lâm sàng khác nhau.
Tất cả các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đều có những ưu-khuyết điểm riêng và vẫn chỉ là ‘’ bóng của sự thật ‘’, do đó
Nhìn chung chúng ta thấy siêu âm là kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, không xâm lấn và có thể lặp đi lặp lại nhiều lần, tuy vậy khi khám đòi hỏi tính tỉ mỉ, khám toàn diện và đọc kết quả khách quan, trung thực.
Trích lời GS Antoine Béclère đã từng nói về tia X ‘’ Tia X không bao giờ nói dối. Chỉ có chúng ta mới tự dối mình khi chúng ta diễn giải sai lời tia X muốn nói hoặc chúng ta đòi hỏi quá khả năng của tia X’’
