VIÊM DẠ DÀY RUỘT TĂNG EOSINOPHIL

ThS. BS. Hồ Quốc Pháp Khoa Tiêu hóa – Bệnh viện Nhi đồng 2

Tổng quan

Viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu Eosinophil (EGID) là các rối loạn đặc trưng bởi sự xâm nhập bệnh lý của bạch cầu ái toan (eosinophil) vào thực quản, dạ dày, ruột non hoặc ruột già dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan và gây ra các triệu chứng lâm sàng.

Spergel et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 52: 300–306, 2011 Gonsalves N et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2019 Oct;57(2):272-285. Licari A et al. Curr Pediatr Rev. 2020;16(2)

EGID: Eosinophilic Gastrointestinal Disorders, bao gồm EoE: Eosinophilic Esophagitis (Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan) EG: Eosinophilic Gastritis (viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan) EGE: Eosinophilic Gastroenteritis (viêm dạ dày- ruột tăng bạch cầu ái

toan)

EC: Eosinophilic Colitis (viêm đại tràng tăng bạch cầu ái toan)

Lịch sử • 1937: Keijser lần đầu đề cập khái niệm EGID • 1970: Klein phân loại dựa vào độ sâu (niêm, cơ,thanh mạc) • 1985: Oyaizu chứng minh mối quan hệ với IgE và mast cell • 1990: Talley mô tả trên số lượng lớn và đề nghị chẩn đoán gồm 3 tiêu chí: triệu

chứng LS, thấm nhập eosinophil trên mô sinh thiết và không nhiễm KST hay bệnh lý khác.

• 1996:Desreumaux và Bischoff mô tả chi tiết vai trò của cytokines, mast cell trong

cơ chế bệnh sinh.

Dịch tễ

• 2-28/100.000 bệnh nhân

• Mọi lứa tuổi, gặp nhiều nhất 30-50 tuổi, Nam/Nữ = 3/2

• ± tăng eosinophil máu

• Trẻ em: EG 1.5- 6.4/100000, EGE 2.7- 8.3/100000, EC 1.7 to

3.5/100000 .

Kaijser R et al. Arch Klin Chir. 1937;188:36–64.

Eosinophil

• Bản chất là tế bào đóng ở mô. • Trên đường tiêu hoá: thấy ở dạ dày, ruột, nhưng hầu như không có ở thực quản.

• Cytokine quan trọng: IL-5

-

-

IL3, IL5, GMCSF, eotaxin 1-3→ Tăng cường phá triển bạch cầu ái toan và di chuyển IL1,IL5, IL4, IL13, TNF-a→ kích thích sự di chuyển bạch cầu ái toan

- Eotaxin 1: Tích tụ bạch cầu ái toan trong

đường tiêu hoá IL5: Yếu tố tăng trưởng bạch cầu ái toan

-

Marc E. Rothenberg. Allergy Clin Immunol 2004;113:11-28

Nguyên nhân

1. Vô căn 2. Liên quan dị ứng:

- Qua trung gian IgE - Không qua trung gian IgE

Simon D, et al. The Journal of allergy and clinical immunology. 2010;126(1):3-13.

Đặc điểm lâm sàng

• Triệu chứng không đặc hiệu, dễ nhầm bệnh lý đường ruột khác • Thường được chẩn đoán trễ (trung bình 3 tháng) • Phần lớn có tiền căn dị ứng

Đặc điểm lâm sàng (theo phân loại Klein)

Tổn thương lớp cơ

Tổn thương lớp thanh mạc

Tổn thương lớp niêm mạc

Dày thành ruột

Tràn dịch màng bung (dịch có tăng bạch cầu ái toan)

Tắc Ruột

Đau bụng Buồn nôn Nôn ói Tiêu chảy Tiêu phân máu Anemia Triệu chứng bệnh ruột mất đạm Kém hấp thu Giảm cân

Vị trí tổn thương: lớp niêm mạc: 57-100% (thường gặp nhất), lớp cơ 30-70%, thanh mạc 4.5-13%.

Stefano Guandalini , Anil Dhawan, David Branski (2016), Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 1st edition, 307-321. Sunkara T et al. Eosinophilic gastroenteritis: diagnosis and clinical perspectives. Clin Exp Gastroenterol. 2019 Jun 5;12:239-253.

Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng

EoE

Nôn ói, triệu chứng giống GERD, chậm phát triển, nuốt khó…

EG

Buồn nôn, nôn, đau vùng sau hoặc thượng vị, khó tiêu, nôn trớ ( tổn thương niêm mạc); tắc nghẽn đầu ra bắt chước hẹp môn vị (tổn thương lớp cơ)

EGE

Buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy, chậm phát triển, giảm cân, mất protein hoặc xuất huyết tiêu hóa (lớp niêm mạc); các triệu chứng tắc nghẽn, lồng ruột, thủng (lớp cơ); chướng bụng, cổ trướng (lớp thanh mạc)

EC

Đau bụng, mót rặn, tiêu chảy có phân nhầy và / hoặc máu, tắc ruột, lồng ruột, thủng ruột.

Koutri E, et al. Ann Nutr Metab. 2018;73 Suppl 4:18-28.

Hình ảnh: X quang bụng, X quang ngực, siêu âm bụng, CT bụng, MRI

Nhóm chẩn đoán: Công thức máu Nội soi Sinh thiết, giải phẫu bệnh học

Cận lâm sàng

- Test dị ứng: Test lẫy da, IgE toàn phần- IgE đặc hiệu, Path test, Test thử thách

Xét nghiệm tuỷ xương: Sinh thiết tuỷ, tuỷ đồ, Đột biến gen (PDGFRA và FIP1L1)… XÉT NGHIỆM KHÁC

- Bilan ký sinh trùng - Bilan bệnh viêm ruột

mạn khác

Nội soi thực quản

Gonsalves N, Clinic Rev Allerg Immunol 2019;

Nội soi dạ dày tá tràng

A

B

C

A: Phù nề niêm mạc và xung huyết của độ cong lớn hơn của dạ dày B: Hẹp môn vị với loét ở hành tá tràng; C: Phù và sung huyết của tá tràng.

Abassa KK, et al. World J Gastroenterol 2017; 23(19): 3556-3564

Nội soi đại tràng

A

B

C

A: Phù nề niêm mạc và điểm xuất huyết nhỏ ở đoạn xa hồi tràng B: Phù ban đỏ từng mảng và sung huyết ở đại tràng xuống C: Phù bạch huyết và sung huyết ở đại tràng Sigma.

Abassa KK, et al. World J Gastroenterol 2017; 23(19): 3556-3564

Mô học

Hình ảnh Nội soi

Mô học

Jeon YW et al, Clin Endosc. 2012;45(4):444-447

Chẩn đoán

Chẩn đoán khi đủ 3 tiêu chuẩn: 1. Triệu chứng tiêu hóa 2. Bạch cầu ái toan tăng cao trong các mẫu sinh thiết lấy từ đường tiêu hóa (*) 3. Loại trừ các nguyên nhân khác gây tăng bạch cầu ái toan

Stefano Guandalini , Anil Dhawan, David Branski (2016), Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 1st edition, 307-321. Papadopoulou A et al (2014). ESPGHAN Eosinophilic Esophagitis Working Group and the Gastroenterology Committee. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Jan;58(1):107-18

Tiêu chí số lượng BC ái toan (Eos)/ Quang trường GPBTrong EoE (*)

>15 eosinophil/hpf

Stefano Guandalini , Anil Dhawan, David Branski (2016), Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 1st edition, 307-321. Papadopoulou A et al (2014). ESPGHAN Eosinophilic Esophagitis Working Group and the Gastroenterology Committee. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Jan;58(1):107-18

Tiêu chí số lượng BC ái toan (Eos)/ Quang trường GPB(*) Trong EGID

Stefano Guandalini et al

Stomach Duoenum Right Colon Left Colon

≥ 20 Per HPF > 30 Per HPF > 30 Per HPF > 50 Per HPF

(Textbook of Pediatric , Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 1st edition)

Chẩn đoán phân biệt

• Rối loạn hệ thống: viêm mạch, bệnh mô liên kết, HES, lao… • Bệnh đường tiêu hóa: bệnh Crohn, viêm loét đại tràng, bệnh celiac, bệnh lý bụng cấp tính, thủng ruột, hẹp và tắc môn vị, hội chứng kém hấp thu…

• Dị ứng thức ăn / thuốc: thức ăn (sữa, đậu nành, trứng, lúa mì, hạt đậu phộng...); thuốc (penicillin, cephalosporin, aspirin, sulfonamide…)

• Khối u: ung thư biểu mô, u bạch huyết... • Ký sinh trùng: Echinococcus (sán chó), Toxocara canis (giun đũa), Cysticercus (sán dây lớn), Trichinella (giun xoắn), Stronglyloides (giun lươn)…

Zhang MingMing and Li Yang Qin, J Gastroenterol Hepatol 2017;32(1):64-72

Bệnh Phương tiện chẩn đoán

Hypereosinophilic syndrome

Chẩn đoán phân biệt

Liên tục tăng số lượng bạch cầu ái toan trong máu ≥ 1500 bạch cầu ái toan / mm3 trong ít nhất 6 tháng Quan sát lâm sàng với kiểm tra sự liên quan của tim, hệ thần kinh hoặc tủy xương Kiểm tra các đột biến liên quan đến gen PDGFRA và FIP1L1 vô tính tế bào T

Tiền sử bệnh, kiểm tra ký sinh trùng trong phân, huyết thanh học (bệnh sán máng, bệnh giun đũa, bệnh giun chỉ), điều trị chống ký sinh trùng Sinh thiết dạ dày, cấy phân và máu

Nhiễm trùng đường ruột Nhiễm ký sinh trùng đường ruột Giun đũa, giun xoắn, sán máng, giun đầu gai, sán dây, giun lươn, giun xoắn Helicobacter pylori, Escherichia coli, Shigella

Thuốc và các chất độc hại Tiền sử dùng thuốc

Bệnh Crohn và viêm loét đại tràng Nội soi GI trên và dưới, ANCA

Bệnh Celiac Kháng thể kháng transglutaminase, teo nhung mao tá tràng

ANCA, kháng thể kháng nhân, sinh thiết mạch máu, khám lâm sàng

Viêm mạch và các bệnh tự miễn Viêm nốt sần quanh tử cung, u hạt tăng bạch cầu ái toan với viêm đa tuyến, xơ cứng bì

Bệnh hệ thống, u, bệnh tuỷ xương khác

Xét nghiệm hình ảnh, mô học (khối u đặc, hạch bạch huyết, tủy đồ, sinh thiết xương tủy)

Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán viêm dạ dày ruột

tăng eosinophil

Abou Rached A, El Hajj W. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016;7(4):513–23.

Điều trị

Ba phương thức điều trị chính: Thuốc, liệu pháp ăn kiêng, phẫu thuật.

• Thuốc: + Corticoid: Prednisolon, Budesonide + Biologics + PPI • Ăn kiêng: (chế độ ăn kiêng sáu loại

thực phẩm, chế độ ăn kiêng nguyên tố)

• Phẫu thuật

Stefano Guandalini, Anil Dhawan, David Branski (2016), Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 1st edition, 307-321.

Điều trị bằng thuốc

Rothenberg ME, NEJM 1998;338(22):1592- 1600

Prednisone • Điều trị chính • 90% BN có đáp ứng • Liều, thời gian: 0.5 - 1 mg/kg trong 2 tuần. Giảm liều nhanh và duy trì

trong 6-8 tuần tiếp theo, một số trường hợp 12 tuần.

Antoine Abou Rached. Et. al. World J Gastrointest Pharmacol Ther, 2016; 7(4): 513-523 Stefano Guandalini , Anil Dhawan, David Branski (2016), Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 1st edition, 307-321.

Budesonide

• Budesonide (BUD): hiệu quả tương tự với

prednisone.

• Tính an toàn hơn, ít tác dụng phụ hơn so với

các thuốc steroid khác,

• Có lợi đặc biệt trong trường hợp điều trị kéo

dài hoặc BN phụ thuộc steroid.

Liều lượng của BUD: Trẻ em dưới 1 tuổi được điều trị với 1 mg x 2 lần / ngày. Trẻ em từ 1 đến 7 tuổi được cho 1 mg ba lần mỗi ngày, 7-12 tuổi được cho 2 mg ba lần mỗi ngày và trên 12 tuổi được cho 3 mg ba lần mỗi ngày

Fang S. et al. Pediatr Res 86, 505–509 (2019).

Thuốc sinh học

Chất ức chế chọn lọc leukotriene: Montelukast Quá trình chết của tế bào T và B: Azathioprine Ức chế tế bào Mast: Ketotifen Anti-IL 5 và Anti IgE: Mepolizumab, reslizumab Anti TNF-α: Infliximab, adalimumab

PPI

• Thường chỉ định EoE, EG • Ức chế hoạt động IL4, IL13 (update) • Thuốc: Omeprazole, esomeprazole, lansoprazole

Hua et al., Exp Rev Clinic Pharm 2016

(Cần xác minh hiệu quả)

Zhang MingMing and Li Yang Qin, J Gastroenterol Hepatol 2017;32(1):64-72

- Lúa mì - Cá/hải sản

Chế độ ăn kiêng • Chế độ ăn kiêng loại bỏ sáu nhóm thực phẩm: - Sản phẩm từ sữa - Đậu nành - Trứng - Đậu phộng Là chế độ ăn loại bỏ theo kinh nghiệm, được nghiên cứu nhiều nhất.

Lucendo AJ, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 61(1): 56-64. Katz AJ et al. J Allergy Clin Immunol. 1984 Jul;74(1):72-8 571.

Phẫu thuật

• Giải quyết tắc nghẽn, điều trị biến chứng • Nên cố gắng hạn chế.

Lưu đồ tiếp cận điều trị EG

Zhang MingMing and Li Yang Qin, J Gastroenterol Hepatol 2017;32(1):64-72

Diễn tiến

- Chưa có nhiều nghiên cứu theo dõi diễn tiến trên trẻ em, trong 1 báo cáo ghi nhận, EGID xu hướng tái phát ở trẻ em.

- Một báo cáo tại Mỹ: theo dõi TB 13 năm, 1820 BN (83.5% người lớn) + Duy nhất 1 đợt bệnh(42%) + Tái diễn (37%) + Diễn tiến đến các bệnh ruột mạn

tính (21%).

- Tử vong: hiếm gặp (trong đợt cấp)

Pineton G et al. Curr Gastroenterol Rep. 2018, 2;20(8):37.

Tóm lại:

• Viêm dạ dày ruột tăng eosinophil: là bệnh lý hiếm gặp, triệu chứng

không đặc hiệu.

• Bệnh sinh: liên quan mật thiết đến mast cell, IL-5 và các cytokine khác. • Nguyên nhân: chưa tường tận, phần lớn liên quan đến dị ứng • Chẩn đoán: bao gồm lâm sàng, số lượng eosinophil tại mô sinh thiết

(được nhiều đồng thuận) kèm loại trừ nguyên nhân khác .

• Điều trị: kháng viêm và một số thuốc sinh học, chế độ ăn, phẫu thuật.

Thông tin liên hệ: Email: Drquocphap@gmail.com

Tài liệu tham khảo 1. Spergel JM et al. Variation in prevalence, diagnostic criteria, and initial management options for eosinophilic gastrointestinal diseases in the United States. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Mar;52(3):300-6.

2. Gonsalves N. Eosinophilic Gastrointestinal Disorders. Clin Rev Allergy Immunol. 2019 Oct;57(2):272-285.

3. Licari A. , et al Eosinophilic Gastrointestinal Diseases in Children: A Practical Review. Curr Pediatr Rev. 2020;16(2)

4. Kaijser R. Zur Kenntnis der allergischen Affektionen des Verdauugskanals vom Standpunkt des Chirurgen aus. Arch Klin Chir. 1937;188:36–64.

5. Rothenberg ME. Eosinophilia. N Engl J Med. 1998 May 28;338(22):1592-600.

6. Rothenberg ME. Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID). J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):11-28;

7. Simon D, et al Organspecific eosinophilic disorders of the skin, lung, and gastrointestinal tract. The Journal of allergy and clinical immunology. 2010;126(1):3-13.

8. Jeon YW, Hong SJ, Kim HJ, et al. A hypereosinophilic syndrome presenting as eosinophilic colitis. Clin Endosc. 2012;45(4):444-447.

9. Koutri E, et al. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues. Gut 1990; 31(1): 54-8.

10. Stefano Guandalini , Anil Dhawan, David Branski (2016), Textbook of Pediatric ,Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 1st edition, 307-321.

11. Sunkara T et al. Eosinophilic gastroenteritis: diagnosis and clinical perspectives. Clin Exp Gastroenterol. 2019 Jun 5;12:239-253

12. Pineton G, et al. Diagnosis, Natural History and Treatment of Eosinophilic Enteritis: a Review. Curr Gastroenterol Rep. 2018 Jul 2;20(8):37.

13. Gonsalves N. Eosinophilic Gastrointestinal Disorders. Clin Rev Allergy Immunol. 2019 Oct;57(2):272-285.

14. Abassa KK, et al. Diagnosis of eosinophilic gastroenteritis is easily missed. World J Gastroenterol. 2017 May 21;23(19):3556-3564.

Tài liệu tham khảo 15. Papadopoulou A et al (2014). ESPGHAN Eosinophilic Esophagitis Working Group and the Gastroenterology Committee. Management guidelines of eosinophilic esophagitis in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Jan;58(1):107-18

16. Abou Rached A, El Hajj W. Eosinophilic gastroenteritis: Approach to diagnosis and management. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2016 Nov 6;7(4):513-523.

17. Zhang M, Li Y. Eosinophilic gastroenteritis: A state-of-the-art review. J Gastroenterol Hepatol. 2017 Jan;32(1):64-72. 17. Fang, al. Retrospective study of budesonide in children with eosinophilic gastroenteritis. Pediatr Res 86, 505–509 (2019).

. et

18. Hua S, Cook D, Walker MM, Talley NJ. Pharmacological treatment of eosinophilic gastrointestinal disorders. Expert Rev Clin Pharmacol. 2016 Sep;9(9):1195-209.

19. Lucendo AJ, Serrano-Montalbán B, Arias Á, Redondo O, Tenias JM. Efficacy of Dietary Treatment for Inducing Disease Remission in Eosinophilic Gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Jul;61(1):56-64.

20. Katz AJ et al. Eosinophilic Gastrointestinal Disease in childhood. J Allergy Clin Immunol. 1984 Jul;74(1):72-8 571.

21. Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, Zinsmeister AR. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues. Gut 1990; 31(1): 54-8

22. Furuta GT, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recom- mendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133:1342 – 63.

23. Lwin T, et al. Eosinophilic gastritis: histopathological characterization and quantification of the normal gastric eosinophil content. Mod Pathol. 2011 Apr; 24(4):556–63.

24. Collins MH, Capocelli K, Yang GY. Eosinophilic gastrointestinal disorders pathology. Front Med (Lausanne). 2018 Jan;4:261.

25. Prussin C. Eosinophilic gastroenteritis and related eosinophilic disorders. Gastroenterol Clin North Am. 2014 Jun;43(2):317–27.

26. Okpara N et al. Eosinophilic colitis. World J Gastroenterol. 2009 Jun; 15(24):2975–9.