VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
Điều trị kháng sinh kinh nghiệm từ quan điểm vi sinh trong VPCĐ
TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội Phổi Việt Nam PCT Hội Hô hấp Việt Nam
Khoảng trống quan niệm phổ biến
- Vi khuẩn điển hình và đơn nhiễm - Đánh giá quá mức nhiễm trực khuẩn đường ruột
Gram(-) và Pseudomonas
- Chưa đánh giá được đúng mức AP - Chưa đánh giá đúng mức vai trò của virus: đơn
nhiễm và đồng nhiễm
Nền tảng nhận định: Xét nghiệm thường quy truyền thống
VI SINH GÂY BỆNH PHỔ BIẾN
ĐẶC TÍNH PHÂN LOẠI VI SINH
Vi khuẩn ngoại bào chủ yếu: S.pneumoniae, H.influenzae, S. aureus và M. catarrhalis. Vi khuẩn nội bào chủ yếu: M. pneumoniae Viruses có liên quan tới 60% các trường hợp CA-LRTI và 30% CAP
ERS and ESCMID 2011
Đa tác nhân vi sinh trong viêm phổi
Respirology (2016) 21, 65–75 (2.9)
VKĐH/VKKĐH Nội/Ngoại trú
Nội/Ngoại trú VKĐH/VKKĐH
Nội/Ngoại trú
VKĐH/VKKĐH/ Virus
VKĐH/VKKĐH/ Virus Nội/Ngoại trú/ICU
Nội trú VKĐH/Virus
Ngoại trú VKĐH/Virus
CAP và CAP/COPD người lớn nhập viện KẾT QUẢ NUÔI CẤY VS REAL-TIME PCR ĐÀM
34,32
Van PH, NV Thành, TV Ngọc et al. Vietnam Pulmonary Society. REAL STUDY 2016-2017. Medical News – Practical Respiratory 2018;3:51–63.
20,3
Nuôi cấy
Culture [+] (loại bỏ thường trú) 42.1% Predominant pathogens
Real-time PCR Gram-negative rods
12,18
11,81
69%
11,44
10,7
9,59
Real-time PCR [+] Predominant pathogens
7,75
6,64
6,27
S. pneumoniae H. influenzae
5,17
4,4
2,96
2,95
2,95
2,95
2,58
2,21
1,85
1,48
1,48
1,48
1,11
1,11
1,11
0,74 0,74
0,74
0,37
0,37
0,37
0,37 0,74
Vi khuẩn và nguy cơ thất bại điều trị sớm
Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine · May 2009 (4.10)
Vi khuẩn khó điều trị (refractory pathogens) hay kháng thuốc (resistant pathogens) - PES (Pseudomonasaeruginosa, Enterobacteriaceae extended-spectrum beta- lactamase positive và methicillin-resistant Staphylococcusaureus)
- PES xác định được ở 51 cas (7.2%) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P.aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; và MRSA, 13).
Prina E và cs. Annals ATS 2015;12:153-60 Tadashi Ishida và cs. J Infect Chemother 23 (2017) 23-28
Bệnh cảnh đơn tác nhân vs đa tác nhân
Tuổi > 65 Tụt huyết áp Tăng nhịp thở Shock nhiễm trùng
Eur Respir J 2006; 27: 795–800 (2.10)
VIÊM PHỔI CÔNG ĐỒNG TÁC NHÂN Ở ICU:
CĂN NGUYÊN VÀ TIÊN LƯỢNG
(25)
Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU và là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong
KHÁNG THUỐC
Antimicrobial Agents and Chemotherapy · March 2012 (1.14)
Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study 2007-2008
Streptococcus pneumoniae Antibiotic resistance model 2018
S Susceptible
81,54
80
I Intermediate
70,77
69,23
70,77
Resistant R
N=68
recent study, With our the EACRI, that has been done in 2018, the antibiotic resistance of S. pneumoniae has been changing with a little big increasing in to resistance the fluorquinolone, 29% to levofloxacin.
29,23
Clarithromycin Clari Levo Levofloxacin Moxi Moxifloxacin Ax/As Amox/Sulbactam Penicillin Pn
23,08
15,38
4,62
4,62
Phân lập từ bệnh viện
Phân lập từ cộng đồng
Clari
Levo
Moxi
Ax/As
Pn
Vietnam Pulmonary Society (2018). PH Van, NV Thành, TV Ngọc et al. EACRI Study 2017-2018
Streptococcus pneumoniae SOAR Vietnam 2009–2011
Susceptibilities based on CLSI breakpoints
N=289
95,8
94.5
93,1
Penicillin
88,2
85,1
84,4
67,8
to
48,8
47,8
t n a t s i s e r
%
PN PN(o) Penicillin oral AC CU CR VA AZ OF ER CD ST TE CM
Amox/Clav Cefuroxime Cefaclor Vancomycin Azithromycin Ofloxacin Erythromycin Clindamycin Sul/Trim Tetracycline Chloramphenicol
5,5
3,1
2,1
About the S.pneumoniae, SOAR Viet Nam study that has been from 2009 to 2011 carried-out demonstrated that the resistance ratio to macrolide including the new macrolides were very high (CL) as more than 85%, also high Co-trimoxazole, tetracycline and chloramphenicol, and cefaclor (CL) (from 65% to 95%), the resistance ratio to cefuroxime was 49% and to oral penicillin was 48% (CL). Luckily that our S. pneumoniae was still susceptible to penicillin G, amoxicillin/clavulanic acid, and vancomycin (CL). At this time, the resistance ratio to Fluoroquinolone was only (CL) 5.5% to ofloxacin.
0
AC
PN PN(o) CR
CU
OF
VA
AZ
CD
ER
TE
CM
ST
Van PH, et al. J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i93–i102.
Streptococcus pneumoniae Antibiotic resistance model 2018
S Susceptible
81,54
80
I Intermediate
70,77
69,23
70,77
Resistant R
N=68
29,23
Clari Clarithromycin Levofloxacin Levo Moxi Moxifloxacin Ax/As Amox/Sulbactam Penicillin Pn
23,08
15,38
4,62
4,62
Clari
Levo
Moxi
Ax/As
Pn
Vietnam Pulmonary Society 2018. Van PH. EACRI Study 2017-2018, unpublished data.
S.pneumoniae kháng thuốc làm tăng tử vong CAP
Clinical Infectious Diseases 2006. (87: 7: 9)
NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN KHÔNG
PHỔ BIẾN VÀ KHÁNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ KINH NGHIỆM NHÌN TỪ QUAN ĐIỂM VI SINH
Kháng sinh kinh nghiệm
Nguy cơ nhiễm vi sinh
Kháng thuốc kháng sinh ?
Vi sinh gây bệnh phổ biến ?
không phổ biến ?
Đánh giá và thay đổi
Nguy cơ viêm phổi và nguy cơ nhiễm khuẩn không phổ biến – kháng thuốc
BMC Infectious Diseases (2016) 16:377 (71R)
Kháng sinh kết hợp: Khi nào ?
Nặng
Thang điểm nặng
Tuổi cao Suy giảm sức đề kháng
Nguy cơ kháng thuốc (t.d: đã sử dụng kháng sinh trong 90 ngày)
Vừa mới có chăm sóc y tế trong bệnh viện hoặc kéo dài
Xét nghiệm vi trùng học
Annals of Intensive Care 2011, 1:48 (87:3.11)
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
Thất bại lâm sàng khi điều trị kinh nghiệm có hay không bao vây AP trên VPCĐ NL nhập viện: tổng quan hệ thống và meta-analysis
Kết luận: Bao vây AP làm giảm thất bại lâm sàng có ý nghĩa trên bệnh nhân nhập viện. Việc bao vây AP nên thực hiện trên bệnh nhân nhập viện
Eljaaly et al. BMC Infectious Diseases (2017) 17:385 (87:5.2)
R.Fluoroquinolones điều trị VPCĐ nặng: meta-analysis các nghiên cứu RCT
Kết luận: Liệu pháp kết hợp FQ làm tăng hiệu quả điều trị trên bệnh nhân VPCĐ nặng so với trị liệu không FQ nhưng không có bằng chứng trên tử vong
CMAJ 2008;179 (12):1269-77 (87: 5.1)
Tử vong VPCĐ nặng với β-Lactam+Macrolide và với β- Lactam+Fluoroquinolone: Systemic Review, Meta-Analysis
Kết luận: Liệu pháp phối hợp BL-M so với liệu pháp phối hợp BL-F cho bệnh nhân nặng có thể hiệu quả hơn trong việc giảm tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện tổng thể.
Korean Med Sci 2017; 32: 77-84 (87:5.6)
BLT+ MCL so với BLT+FQ trên
tử vong VPCĐ NL nhập viện
Kết luận: Không có data RCT. Có khuynh hướng tử vong cao hơn trên nhóm BTL+FQ trên VPCĐ nhập viện
Clinical Microbiology and Infection 23 (2017) (87:5.8)
THAY ĐỔI ATS/IDSA GUIDELINE 2019
Khuyến cáo
ATS/IDSA 2007
ATS/IDSA 2019
Cấy đàm
Khuyến cáo đầu tiên trên CAP nặng
Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân đang điều trị kinh nghiệm P.a và S.a
Cấy máu
Khuyến cáo đầu tiên trên CAP nặng
Khuyến cáo trên bệnh nhân nặng và trên bệnh nhân đang điều trị kinh nghiệm P.a và S.a
Đơn trị liệu macrolide
Khuyến cáo mạnh trên CAP điều trị ngoại trú
Khuyến cáo có điều kiện phụ thuộc vào mức độ kháng ở cộng đồng.
Sử dụng procalcitonin
Không đề cập
Không khuyến cáo để xác định điều trị kháng sinh.
Sử dụng CRS
Không đề cập
Không khuyến cáo. Có thể sử dụng trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng điều trị.
Sử dụng phân loại HCAP
Xem HCAP như HAP và VAP
Khuyến cáo bỏ cách xếp loại này. Nhấn mạng yêu cầu ngiên cứu dịch tễ và xác định nguy cơ nhiễm P.a và S.a tại địa phương. Tăng nhấn mạnh xuống thang khi cấy(-)
Điều trị kinh nghiệm CAP nặng
Khuyến cáo betalactam kết hợp macrolide và betalactam kết hợp fluoroquinolone như nhau.
Xq ngực theo dõi thường quy
Không khuyến cáo
