M u s :

ộ

ẫ ố  01­4/ĐNHT (Ban hành kèm theo Thông tư   ố s  156/2013/TT­BTC ngày ủ    6/11/2013 c a B  Tài   chính)

Ẩ

Ồ Ơ ả

Ả ấ ề

Ậ ố

ị

B NG KÊ H  S  HÀNG HOÁ NH P KH U (Kèm theo Gi y đ  ngh  hoàn tr  kho n thu NSNN s  ... ngày ... tháng... năm...)

ề

ỳ

ị

ừ

ả ả

[01] K  phát sinh kho n đ  ngh  hoàn: t

ế ....đ n...

ườ ộ

ế …………...................….........………………….…………

i n p thu : ế:

[02] Tên ng      [03] Mã s  thuố

ế ………………………............…………………………………..

ạ [04] Tên đ i lý thu : ố

ế      [05] Mã s  thu :

ồ ệ t Nam ợ ồ ậ ờ Đ n v  ti n: Đ ng Vi ẩ T  khai hàng hoá nh p kh u

ẩ H p đ ng nh p kh u ị Tr  giá ơ ị ề ậ ị Tr  giá

STT Ghi  chú Số Ngày Đ ngồ   ệ Tờ khai số Ngày  đăng  ký Ngoạ i tệ Ngo iạ   tệ t Nam Vi

Đ ngồ   tệ   Vi Nam (5) (1) (2) (3) (4) (6) (7) (8) (9) (10)

ố ệ

ệ

ị

ướ

c pháp lu t v

ậ ề

ố ệ

ữ

Tôi cam đoan s  li u khai trên là đúng và ch u trách nhi m tr nh ng s  li u đã khai./.

ƯỜ Ộ

Ế ho cặ

Ạ

Ế   NHÂN VIÊN Đ I LÝ THU

Ế

NG Ệ Ợ ọ

Ngày ......... tháng....... năm ............ I N P THU   Ạ ƯỜ Ộ Ủ I N P THU Đ I DI N H P PHÁP C A NG ế ấ ứ ụ Ký, ghi rõ h  tên; ch c v  và đóng d u (n u có)

ọ ứ

ỉ

H  và tên:.............................. Ch ng ch  hành ngh  s

ề ố  :...............................

ố ầ ủ ữ ố ệ ủ ẩ ờ ờ ẩ ậ ạ ệ ố ề ố ớ ồ ồ ồ ệ ố ề ả ạ ệ ệ ề ệ ồ ấ ấ ệ   ạ ệ ộ t ợ ườ   ng h p trên t Nam (tr ả   ả t Nam thì ph i ghi vào c  2 ồ  và Đ ng Vi

Ghi chú: ậ ộ ờ ­ C t “T  khai s ” ghi đ y đ  ch  s  và ký hi u c a T  khai hàng hoá xu t kh u, nh p kh u. ộ ẩ ­ C t “Ngày đăng ký” ghi rõ ngày tháng năm đăng ký T  khai hàng hoá xu t nh p kh u. ề ồ ộ ­ C t “Ngo i t ” ghi rõ s  ti n và đ ng ti n thanh toán đ i v i ngo i t ; c t “Đ ng Vi ề ế Nam” ghi rõ s  ti n thanh toán n u đ ng ti n thanh toán là Đ ng Vi tài li u có ghi c  hai đ ng ti n thanh toán là ngo i t ộ c t này)