NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Số 9 (Tháng 5/2024) GẶP GỠ Y KHOA ǀ 63
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
HOẠI TỬ RUỘT DO THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH
Võ Hồng Nhung
Bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Nha Trang
Tóm tắt:
Thiếu máu mạc treo cấp tính là tình trạng de doạ tính mạng do giảm hoặc tắc hoàn toàn nguồn cấp máu cho ruột từ động mạch
mạc treo tràng trên và dưới. Có nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng này và việc chẩn đoán sớm giúp cải thiện kết cục lâm
sàng. Mặc dù có nhiều thông tin về bệnh học cũng như các cận lâm sàng để chẩn đoán, thiếu máu mạc treo cấp tính vẫn có tỉ
lệ tử vong cao. Trong bài báo này chúng tôi đề cập đến một bệnh nhân nhập viện vì đau bụng với CT bụng cho thấy tình trạng
hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo cấp tính.
Summary:
Acute Mesenteric Ischemia (A.M.I.) is a potentially life-threatening condition syndrome due to inadequate or completely
absent blood supply through superior or inferior mesenteric artery. The etiologies are various. Early diagnosis is essential to
improve the clinical outcome. Despite advances in knowledge of pathophysiology, laboratory diagnosis and imaging
techniques, acute intestinal ischemia is still associated with mortality rates. We report a case of a 40-year-old man admitted
to the emergency department for abdominal pain and computed tomography showed mesenteric venous thrombosis with signs
of small bowel ischemia.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính (AMI) thường
được định nghĩa là một nhóm bệnh đặc trưng bởi
sự gián đoạn cung cấp máu đến các phần khác
nhau của ruột, dẫn đến thiếu máu cục bộ và những
thay đổi viêm thứ phát. Nếu không được điều trị,
quá trình này sẽ dẫn đến hoại tử đường ruột có thể
dẫn đến nhiễm trùng huyết và đe dọa tính mạng.
Do đó, mặc dù mặc dù đây là một nguyên nhân ít
gặp gây đau bụng với tỉ lệ mắc bệnh thấp, ước tính
khoảng 0,09–0,2% trong tổng số ca nhập viện
phẫu thuật cấp tính, nhưng luôn cần phải kiểm tra
cẩn thận vì nếu không điều trị, tỷ lệ tử vong được
báo cáo trong khoảng 50%[1].
Tuần hoàn nội tạng chiếm khoảng 25% cung
lượng tim khi nghỉ ngơi và 35% cung lượng tim
sau bữa ăn và sự điều hòa của nó rất phức tạp. AMI
xảy ra khi lưu lượng máu trong ruột giảm đáng kể
hoặc bị gián đoạn. Nó có thể dẫn đến nhồi máu
ruột, suy đa cơ quan và tử vong. Có năm loại AMI.
được chia theo mạch giải phẫu hoặc nguyên nhân:
Thiếu máu mạc treo ruột không tắc nghẽn
(N.O.M.I.) (20% - 30%), Thuyên tắc động mạch
mạc treo cấp tính (A.M.A.E.) (50%), Huyết khối
động mạch mạc treo cấp tính (A.M.A.T) (15% -
25%) và Huyết khối động mạch mạc treo ruột cấp
tính (A.M.A.T) (15% - 25%) Huyết khối tĩnh
mạch (M.V.T.) (5%). Loại thứ năm chỉ chiếm 3%
và là một thực thể lâm sàng xảy ra do hậu quả của
các tình huống cơ học như lồng ruột, xoắn ruột,
khối u hoặc chấn thương. Phần lớn AMI là do có
liên quan đến chứng xơ vữa động mạch. AMI
thường được coi là căn bệnh của người lớn tuổi,
với độ tuổi khởi phát điển hình là trên 60 tuổi[2].
Vì triệu chứng lâm sàng không điển hình và không
có xét nghiệm đặc hiệu làm cho việc chẩn đoán trở
nên khó khăn. Hình ảnh học, đặc biệt là chụp cắt
lớp vi tính có thể giúp xác nhận chẩn đoán.
BÁO CÁO CA BỆNH
Bệnh nhân nam, 40 tuổi, nhập viện vì đau bụng
quặn từng cơn quanh rốn kèm nôn ói và đi tiêu
phân lỏng lẫn ít máu nhiều lần. Tiền sử không ghi
nhận bệnh lý hay dùng thuốc gì trước đó. Tình
trạng lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận khi vào
viện: Mạch: 72 l/ph, Huyết áp 180/100 mmHg,
Nhiệt độ 37.2 oC. Bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau
nhẹ quanh rốn không đề kháng. WBC 24.55 G/L,
NEU 21.71 G/L, CRP: 7.75 mg/L, siêu âm bụng
tổng quát ghi nhận các quai ruột tăng nhu động,
tăng tiết dịch. Bệnh nhân được chẩn đoán Nhiễm
trùng đường ruột và điều trị với giảm đau, kháng
sinh. Tuy nhiên, triệu chứng đau bụng không
giảm, bệnh nhân đau nhiều, vã mồ hôi, khám bụng
ghi nhận bụng mềm, không đề kháng, không
tương xứng với mức độ đau, bệnh nhân được chỉ
định chụp CT bụng không tiêm thuốc cản quang,
kết quả chưa ghi nhận bất thường.
Sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân vẫn còn đau bụng
nhiều, bụng chướng tăng dần, chưa đi đại tiện lại,
xuất hiện tiểu máu, khám lâm sàng ấn bụng đau ít,
không đề kháng thành bụng, bụng chướng căng.
Bệnh nhân được đặt sonde dạ dày ra lượng lớn
dịch xanh rêu và được chỉ định chụp CT bụng có
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Số 9 (Tháng 5/2024) GẶP GỠ Y KHOA ǀ 64
tiêm thuốc cản quang, kết quả ghi nhận tắc mạch
mạc treo tràng trên, tắc đoạn ruột non và hoại tử
ruột. Bệnh nhân được hội chẩn cấp cứu ngoại khoa
và chuyển lên tuyến trên điều trị, tại tuyến trên
bệnh nhân được can thiệp cắt đoạn ruột hoại tử,
đặt hậu môn tạm, tình trạng ổn định và được xuất
viện. Sau 2 tháng, bệnh nhân được phẫu thuật
đóng hậu môn tạm, nối ruột, tình trạng ổn định, đi
cầu tốt.
BÀN LUẬN
Tắc mạch mạc treo là một bệnh lý cấp tính đòi hỏi
chẩn đoán sớm để can thiệp kịp thời. Tuy nhiên,
thực tế đây là bệnh lý khó chẩn đoán. Biểu hiện
lâm sàng không đặc hiệu trong hầu hết các trường
hợp và có thể được đặc trưng bởi sự khác biệt ban
đầu giữa đau bụng dữ dội nhưng khám thực thể
không tương xứng. Nhiều dấu hiệu và triệu chứng
liên quan đến AMI thường gặp ở các tình trạng
bệnh lý khác ở vùng bụng, chẳng hạn như viêm
tụy, viêm túi thừa cấp tính, tắc ruột non và viêm
túi mật cấp tính. Đau bụng cấp tính liên tục và có
thể liên quan đến nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết
tiêu hóa và không tương xứng với việc khám bụng,
điều này có thể khiến bạn yên tâm một cách sai
lầm. Các yếu tố nguy cơ của AMI và diễn biến lâm
sàng khác nhau tùy theo tình trạng bệnh lý tiềm
ẩn. Khi thiếu máu cục bộ ruột nhanh chóng tiến
triển thành hoại tử ruột không hồi phục, các rối
loạn chuyển hóa nghiêm trọng xảy ra sau đó, dẫn
đến một loạt các biến cố mà đỉnh điểm là rối loạn
chức năng đa cơ quan và tử vong. Việc sử dụng
kịp thời các phương pháp chẩn đoán và điều trị để
nhanh chóng phục hồi lưu lượng máu là chìa khóa
giúp giảm tỷ lệ tử vong cao liên quan đến AMI.
Các bất thường xét nghiệm thường gặp nhất là
nồng độ máu, tăng bạch cầu và nhiễm toan chuyển
hóa, với khoảng trống anion và nồng độ lactate
cao. Nồng độ amylase huyết thanh, aspartate
aminotransferase, lactate dehydrogenase và
creatine phosphokinase cao thường được quan sát
thấy khi đánh giá, nhưng không có xét nghiệm nào
đủ nhạy hoặc đặc hiệu để chẩn đoán. Tăng
phosphat máu và tăng kali máu thường là dấu hiệu
muộn và thường liên quan đến nhồi máu ruột.[3]
Những phát hiện trên X quang bụng đứng trong
AMI cũng không đặc hiệu. Trong giai đoạn đầu
của bệnh, 25% bệnh nhân có thể có những phát
hiện bình thường trên X quang bụng. Những bất
thường đặc trưng trên X quang, chẳng hạn như dấu
ngón tay cái hoặc sự dày lên của quai ruột, xảy ra
ở dưới 40% số bệnh nhân khi đến khám. Cũng như
các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, giá trị của
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Số 9 (Tháng 5/2024) GẶP GỠ Y KHOA ǀ 65
chụp X quang bụng thẳng là để loại trừ các chẩn
đoán khác, chẳng hạn như tắc ruột hoặc thủng tạng
rỗng.
Sự thiếu đặc hiệu lâm sàng và sinh học này làm
cho việc chẩn đoán AMI trở nên khó khăn. Vì vậy,
việc tìm kiếm và nhận biết các dấu hiệu hình ảnh
học của bệnh lý này là cần thiết và có hệ thống khi
đối mặt với bất kỳ trường hợp đau bụng cấp tính
nào.
CT có tiêm thuốc cản quang có độ nhạy cao (90%)
là cận lâm sàng được lựa chọn trong các trường
hợp nghi ngờ thiếu máu mạc treo và nên được thực
hiện càng sớm càng tốt sau khi xuất hiện triệu
chứng. Chụp cắt lớp vi tính nhạy hơn trong chẩn
đoán huyết khối tĩnh mạch so với các loại AMI
khác. Các dấu hiệu CT phổ biến nhất của thiếu
máu cục bộ đường ruột cấp tính bao gồm sự thay
đổi độ dày và các bất thường tăng cường của thành
ruột (thành ruột dày lên, tụ máu trong thành), quai
ruột giãn chứa đầy chất lỏng, ứ khí ở thành ruột,
tắctĩnh mạch mạc treo hoặc tĩnh mạch cửa, nhồi
máu các nội tạng khác, tràn dịch trong phúc mạc
và huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch. Ngoài
việc cho thấy tình trạng thuyên tắc mạch máu và
tổn thương thiếu máu cục bộ ở ruột, CT có thể giúp
loại trừ các chẩn đoán phân biệt và tìm kiếm các
yếu tố căn nguyên.
Trên ca bệnh báo cáo, bệnh nhân có tình trạng đau
bụng nhiều không tương xứng với thăm khám trên
lâm sàng, trẻ tuổi, tiền sử không ghi nhận các yếu
tố nguy cơ của huyết khối, lâm sàng biểu hiệu
bằng các triệu chứng rối loạn tiêu hoá rầm rộ dẫn
đến chẩn đoán chậm trễ, gây biến chứng nặng nề
khi không được can thiệp sớm.
KẾT LUẬN
Nhồi máu mạc treo ruột là bệnh ít gặp, tuy nhiên
đây là một vấn đề lâm sàng đầy thách thức với
nhiều nguyên nhân khác nhau, thường dẫn đến
chẩn đoán và điều trị chậm trễ làm tăng tỉ lệ tử
vong. Với sự hiểu biết tốt hơn về cơ chế bệnh sinh
của AMI và sự sẵn có của một loạt các kỹ thuật
chẩn đoán, chụp CT phải được thực hiện nhanh
chóng khi nghi ngờ AMI. Nó có thể giúp loại trừ
các chẩn đoán phân biệt và tìm kiếm các yếu tố
căn nguyên. Cần phát hiện sớm và can thiệp sớm
để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bala M, Catena F, Kashuk J, et al: Acute mesenteric ischemia: Updated guidelines of the World Society of
Emergency Surgery. World J Emerg Surg 17(1):54, 2022. doi: 10.1186/s13017-022-00443-x
2. Panes, J. and Pique, J.M. (2009) Intestinal Ischemia. In: Yamada, T., Ed., Textbook of Gastroenterology, 5 th Edition,
Blackwell Publishing, Hoboken, 2811-2831.
3. Alpern, M., Glazer, G. and Francis, I. (1988) Ischemic or Infarcted Bowel: CT Findings. Radiology, 166, 149-152.