SỞ LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƯỜNG TRUNG CẤP Y DƯỢC VẠN HẠNH
BỆNH ÁN THỰC TẬP
Ngành: Y học Cổ truyền
Họ và Tên Sinh Viên: NGUYỄN BÙI HOÀNG PHÚC
Ngày sinh: 14/12/2008
Lớp: K23CT01A - Y sĩ Y học Cổ truyền
MSSV: 230440005
Giáo viên hướng dẫn: BS. CKI. BÙI THỊ MAI
Nơi Thực Tập: Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Hóc Môn
1
Trường Trung Cấp Y Dược Vạn Hạnh
Họ và Tên Sinh Viên: NGUYỄN BÙI HOÀNG PHÚC
Lớp: K23CT01A - Y sĩ Y học Cổ truyền
BỆNH ÁN LÂM SÀNG
Y học Cổ truyền
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ DUNG
Giới tính: Nữ Tuổi: 37
Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam
Trình độ văn hóa: 12/12
Địa chỉ: 12/1A Đặng Thúc Vịnh, Ấp 7, xã Đông Thạnh, Huyện Hóc Môn, Tp Hồ Chí Minh
Nghề nghiệp: Nội trợ
Đối tượng: BHYT, số thẻ BHYT: GD 479 793 532 058 779 058
Ngày vào viện: 09 giờ 30 phút ngày: 16/07/2025
Ngày làm bệnh án: 16/07/2025
Họ tên người nhà khi cần báo tin: Trần Văn Hoàng (chồng)
SĐT: 0979xxxxxx
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân (P)
2. Quá trình bệnh:
- Khởi bệnh cách đây khoảng 1 năm với biểu hiện đau âm ỉ vùng thắt lưng, không sốt, đau tăng lên
khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Các biểu hiện ngày càng nặng lên với đau nhức vùng thắt lưng lan
xuống mông phải rồi lan xuống chân phải giữa mặt sau đùi, giữa mặt sau cùng của chân, gót, lòng
bàn chân, bờ ngoài bàn chân đến ngón út.
- Đau làm hạn chế vận động của bệnh nhân, đi lại phải nghiêng về bên trái (T), tay phải chống hông
để giảm đau, động tác cúi của bệnh nhân cũng bị hạn chế nhiều. Nhiều khi đau thức cả đêm làm bệnh
nhân mất ngủ. Đặc biệt triệu chứng đau tăng lên khi thay đôi thời tiết, trời trở lạnh kéo dài.
- Thời gian đầu bệnh nhân chỉ đau âm ỉ, thỉnh thoảng mới nhói lên nên không điều trị gì. Khoảng nửa
năm trở lại đây, đau tăng dần gây ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, bệnh nhân hay mắt ngủ, ăn kém,
người mệt mỏi nên có đi châm cứu từng đợt tại phòng khám Đông y gần nhà, mỗi đợt 10 ngày, ngoài
2
ra bệnh nhân còn được cấy chỉ và thủy châm. Gần đây, triệu chứng đau thắt lưng lan xuống chân (P)
không thuyên giảm nên bệnh nhân vào Bệnh viện Đa khoa Hóc Môn đề điều trị.
Ghi nhận lúc vào viện:
- Mạch: 80 lần/phút.
- Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút.
Cân nặng: 55kg.
Chiều cao: Im60.
Tổng trạng: Trung bình.
Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt.
Da niêm mạc hồng nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch trầm hoạt.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy.
Đau nhức vùng thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau chân (P) kèm nhức trong xương chân
(P), hạn chế vận động chân (P), ấn dọc cột sống lưng đốt sống L3-L4 đau, cột sống không gù
vẹo.
Valleix (P) (+), Lasegue (P) (+) 70, cơ chân (P) chưa teo. Không hồi hộp, không mệt ngực,
nhịp tim đều rõ.
Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
Bệnh nhân được chẩn đoán là đau thần kinh tọa (P): Tọa cốt phong. Điều trị đơn thuần theo
YHCT với pháp điều trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông kinh lạc. Phương thuốc đối pháp
lập phương kèm xoa bóp, bấm huyệt. Bệnh nhân được tiến hành điện châm, thủy châm, vật lý
trị liệu.
III . TIỀN SỬ
1. Bản thân:
1.1 Bệnh sử:
- Không có tiền sử chấn thương cột sống, các bệnh lý thần kinh, cơ xương khớp.
- Không có tiền sử mắc lao.
1.2. Lao động sinh hoạt:
- Bệnh nhân lao động nặng (bưng vác, làm nông) từ lúc 17 tuổi đến 26 tuổi.
- Không có tiền sử tai nạn sinh hoạt
1.3 Phong tục, tập quán, thói quen: Không có tiền sử gì đặc biệt
3
2. Gia đình:
- Không có ai mắc bệnh gì đặc biệt.
III. PHẦN THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TÂY Y
1.Thăm khám toàn thân:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Tổng trạng bình thường
- Da niêm mạc hồng nhạt.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyển giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Mạch: 80 lần/phút.
- Nhiệt độ: 37°C
- Huyết áp: 110/70 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Cân nặng: 55 kg
- Chiều cao: 160 cm
2. Thăm khám cơ quan:
a. Thần kinh - Cơ xương khớp:
- Tình trạng ý thức tốt
- Không hoa mắt chóng mặt
- Đau tự nhiên vùng thắt lưng, đau âm ỉ có những cơn đau trội lên, đau nhiều vào chiều tối, lan xuống
mông, xuống chân (P) phía giữa mặt sau, giữa mặt sau cẳng chân, gót, bờ ngoài bàn chân đến ngón
út. Đau nhiều về đêm làm mất ngủ, đau tăng lên khi trời lạnh, khi thay đổi thời tiết. Đau khi vận
động, khi ngồi làm một tư thế, khi ho và hắt hơi, giảm khi nghỉ ngơi, khi xoa bóp và chườm ấm.
- Không đi bằng ngón chân được, khi đi cẳng chân (P) hơi co lại, phản xạ gân gót (P) giảm so với bên
(T), phản xạ gân gót 2 bên bình thường.
- Không teo cơ, không cứng khớp, giảm trương lực cơ vùng bắp chân (P) so với (T):
+ Lasegue (T)(-)
+ Lasegue (P) (+) 50°
4
- Dấu Bonnet (P) (+) Chavany (P) (+), Neri (P)(+), Patrick (P)(-).
- Ấn các điểm cạnh cột sống L3, L4, L5, 2 bên đau
- Hệ thống điểm ValleiX (P)(+)
b. Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Mỏm tim đập gian liên sườn IV bên đường trung đoàn (T).
- Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
c. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở.
- Phổi: nghe rì rào phế nang
- Chưa nghe nấc
d. Tiêu hóa:
- Không ợ hơi, ợ chua
- Ăn được, không đầy hơi, không chướng bụng
- Không buồn nôn, không nôn.
- Đi cầu phân vàng, đóng khuôn, không lỏng, không táo, ngày 1 lần.
- Bụng mềm không chướng
- Nhu động ruột 7 lần/ phút.
- Gan, lách không sờ thấy.
e. Thận tiết niệu - sinh dục:
- Không tiểu buốt tiểu rát
- Nước tiểu vàng trong. Lượng nước tiểu khoảng 1L/24h.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
f. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện gì bất thường
3. Cận lâm sàng:
5