Bệnh cơ tim giãn
Bệnh cơ tim giãn không rõ nguyên nhân là bệnh cha rõ bệnh nguyên gây ra hậu
quả làm mất dần chức năng co bóp của cơ tim. Chẩn đoán xác định khi có dấu
hiệu suy giảm chức năng tâm thu và giãn buồng thất trái mà không tìm thấy các
nguyên nhân thông thờng nh bệnh động mạch vành, bệnh tim bẩm sinh, bệnh van
tim, tăng huyết áp hoặc bệnh màng ngoài tim. Trong một vài trờng hợp bệnh cơ
tim giãn thấy có các yếu tố thuận lợi trên lâm sàng nh nghiện rợu, thai sản hoặc
tiền sử gia đình có mắc bệnh cơ tim. Tuy nhiên ngời ta cha tìm ra một nguyên
nhân có mối liên quan chắc chắn nào dẫn đến bệnh cơ tim giãn. Giới khoa học
vẫn đang tiếp tục nghiên cứu các mối liên quan đến bệnh cơ tim giãn của hệ thống
tạo keo, tự miễn, thần kinh cơ, các quá trình viêm, hay chuyển hóa nhằm góp
phần lý giải bệnh sinh phức tạp của bệnh này.
I. Giải phẫu bệnh
A. Giải phẫu bệnh của hầu hết các trờng hợp bệnh cơ tim giãn sau khi bệnh nhân
tử vong đều cho thấy các buồng tim giãn nhiều. Tăng nhiều trọng lợng toàn bộ,
khối cơ, và thể tích tế bào cơ tim trong bệnh cơ tim giãn, tuy nhiên độ dày của
thành thất trái không tăng thậm chí còn mỏng và dẹt xuống.
B. Huyết khối trong buồng tim và huyết khối bám thành nội mạc của tim thờng
thấy trong hơn 50% các trờng hợp bệnh cơ tim giãn.
C. Tổn thơng vi thể trong bệnh cơ tim giãn thờng thấy tế bào cơ tim phì đại và
kích thớc lớn, có hình bầu dục rất kỳ lạ.
D. Cấu tạo bên trong của tế bào cơ tim cũng rất bất thờng, có thể thấy biến đổi
gián phân, ống chữ T giãn, và có các hạt lipid bên trong. Trờng hợp những bệnh
tim khác thờng không có các dấu hiệu này. Sự tăng sợi hóa thờng xuyên thấy
trong bệnh cơ tim giãn, tuy nhiên các tiểu động mạch xuyên thành và các mao
mạch lại có cấu trúc bình thờng trong bệnh cơ tim giãn.
II. Sinh lý bệnh
A. Cơ chế sinh bệnh hàng đầu của bệnh cơ tim giãn là giảm khả năng co bóp của
tế bào cơ tim. Hậu quả là làm giảm phân số tống máu và tăng thể tích cuối tâm tr-
ơng thất trái, nh tất cả các nguyên nhân khác dẫn đến hậu quả cuối cùng là suy
tim. Tuy nhiên do quá trình này diễn ra từ từ làm bệnh nhân thích ứng tốt, vì vậy
có rất nhiều trờng hợp tuy chức năng tâm thu thất trái đã giảm nhiều nhng bệnh
nhân vẫn có rất ít triệu chứng lâm sàng.
B. Thay đổi đáng kể nhất đợc nhận thấy trong bệnh cơ tim giãn không rõ nguyên
nhân là phức hợp thụ thể adrenergic G protein adenylate của cơ tim. Trong các
bệnh nhân suy tim nặng thấy có giảm 60 đến 70% thụ thể bêta 1 adrenergic và
tăng thụ thể bêta 1 mRNA.
III. Triệu chứng lâm sàng
A. Triệu chứng cơ năng
1. Tất cả các lứa tuổi đều có thể gặp bệnh cơ tim giãn, tuy nhiên lứa tuổi thờng
gặp nhất là tuổi trung niên. Các dấu hiệu thờng diễn ra rất từ từ và bệnh nhân th-
ờng có một giai đoạn dài từ vài tháng đến vài năm hoàn toàn không có triệu
chứng. Một vài trờng hợp bệnh khởi phát đột ngột nh ở các bệnh nhân sau một
thời kỳ tăng nhu cầu hoạt động của tim nh sau phẫu thuật hay nhiễm trùng. Đối
với các bệnh nhân trẻ tuổi nhiều khi bị chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi thông
thờng nh viêm phổi, viêm phế quản...
2. Dần dần sau đó bệnh nhân thờng có các biểu hiện của suy tim trái nh khó thở
khi gắng sức, khó thở khi nằm và khó thở về đêm.
3. Giai đoạn nặng lên của bệnh sẽ thấy các dấu hiệu của suy tim phải nh phù
ngoại biên, nôn, căng tức bụng do gan to, đi tiểu đêm và cổ chớng. Các dấu hiệu
khác có thể gặp là biểu hiện của hội chứng cung lợng tim thấp nh mệt mỏi và suy
nhợc cơ thể. Đau ngực cũng có thể gặp mặc dù hệ thống động mạch vành hoàn
toàn bình thờng. Các dấu hiệu ngất và xỉu thờng có nguồn gốc do rối loạn nhịp
hoặc do dùng thuốc gây hạ huyết áp t thế đứng.
B. Triệu chứng thực thể
1. Khám lâm sàng thờng không có dấu hiệu đặc hiệu và thờng chỉ liên quan đến
mức độ suy tim của bệnh nhân. Huyết áp bệnh nhân thờng bình thờng nhng nếu
tình trạng rối loạn chức năng thất trái tiến triển có thể dẫn đến hạ huyết áp, mạch
nhỏ và yếu.
2. Khám tim thờng thấy nhịp tim nhanh, đôi khi có tiếng ngựa phi. Thờng nghe
thấy tiếng thổi tâm thu của hở van hai lá và ba lá do giãn các buồng tim. Ngoài ra
còn thấy các dấu hiệu buồng tim giãn với mỏm tim xuống thấp và sang trái (giãn
thất trái) hay giãn về phía mũi ức của thất phải.
3. Khám phổi trong trờng hợp ứ trệ tuần hoàn nhiều có thể thấy xuất hiện các ran
ẩm, bệnh nhân khó thở kiểu nhanh nông, thở khò khè và thờng có tràn dịch màng
phổi phối hợp.
4. Khám bụng nhằm phát hiện các dấu hiệu của suy tim phải với gan to. Trong
các trờng hợp nặng có thể dẫn đến xơ gan tim với bụng cổ chớng trên lâm sàng.
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng tính, nhng đa phần các bệnh nhân có tĩnh mạch
phổi nổi tự nhiên.
5. Khám ngoại biên phát hiện phù chi dới sau đó có thể dẫn đến phù toàn thân.
Hay gặp dấu hiệu giảm tới máu ngoại biên với chi lạnh, tái hay tím. Đây chính là
những bằng chứng thể hiện mức độ cung lợng tim giảm ở các bệnh nhân bệnh cơ
tim giãn không rõ nguyên nhân.
IV. Các xét nghiệm chẩn đoán
Không có một xét nghiệm nào đợc coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
bệnh cơ tim giãn. Việc chẩn đoán cần phải kết hợp giữa lâm sàng và các xét
nghiệm cận lâm sàng.
1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Không có dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho bệnh cơ tim giãn.
Chúng ta có thể thấy dấu hiệu nhịp xoang nhanh nhng cũng có thể gặp các rối
loạn nhịp nhĩ và thất phức tạp. Rối loạn dẫn truyền trong thất hay gặp mà điển
hình là bloc nhánh, đoạn ST và sóng T cũng rất hay biến đổi. Một vài bệnh nhân
lại có sóng r nhỏ và Q sâu ở các chuyển đạo trớc tim làm ta dễ nhầm lẫn với các
trờng hợp nhồi máu cơ tim cũ. Dấu hiệu dày thất trái và trục trái cung hay gặp.
2. Chụp tim phổi: Bóng tim to, với chỉ số tim ngực lớn. Phù phổi là dấu hiệu có
thể thấy trên phim do tăng áp ở hệ tĩnh mạch phổi. Tĩnh mạch chủ trên và tĩnh
mạch đơn (azygos) giãn do tăng áp hệ tĩnh mạch chủ. Có thể gặp tràn dịch màng
phổi.
3. Siêu âm tim: Là phơng pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán và theo dõi tiến triển
của bệnh cơ tim giãn cũng nh loại trừ các nguyên nhân có thể dẫn đến giãn các
buồng tim nh bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, bệnh mạch vành...
a. Siêu âm hai chiều: cho thấy các buồng tim giãn ở nhát cắt 4 buồng tim từ mỏm
và cạnh ức trái. Độ dày của vách liên thất và thất trái vẫn trong giới hạn bình th-
ờng, nhng biên độ di động của toàn bộ các vách tim thuộc thất trái đều giảm. Có
thể thấy dịch màng ngoài tim trong một số các trờng hợp. Siêu âm tim cũng giúp
đánh giá chính xác phân số tống máu của thất trái.
b. Siêu âm Doppler: giúp đánh giá dòng hở van hai lá, ba lá và ớc tính áp lực
động mạch phổi.
4. Thông tim và chụp buồng tim:
a. Hình ảnh chụp buồng thất trái thấy thất trái giãn và giảm vận động toàn bộ.
b. Về mặt huyết động, thấy có suy thất trái hay suy cả hai thất với tăng áp lực cuối
tâm trơng của thất trái trong khi áp lực tâm thu lại giảm nhiều.
c. Hệ thống động mạch vành bình thờng hay hẹp không đáng kể (hẹp dới 50%).
5. Sinh thiết cơ tim: Để xác định những nguyên nhân dẫn đến suy tim dễ nhầm
với bệnh cơ tim giãn không rõ nguyên nhân nh viêm cơ tim, sarcoidose,
hemosiderosis...
V. Diễn biến tự nhiên và tiên lợng
1. Diễn biến tự nhiên của bệnh sẽ dẫn đến suy tim tăng dần và có thể bị tử vong
trong bệnh cảnh suy tim nặng hay rối loạn nhịp.
2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 5 năm là 40 đến 80%. Trong đại đa số các nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ tử vong trong vòng 1 năm là 25% và 2 năm là 35 đến 40%. Tuy
nhiên các tác giả cũng chỉ ra rằng các bệnh nhân sống quá 2 hoặc 3 năm đầu có
tiên lợng lâu dài tốt hơn rất nhiều. Tình trạng ổn định sẽ gặp trong khoảng 20 đến
50% các trờng hợp nhng chức năng thất trái trở về bình thờng rất hiếm gặp trong
thực tế.
3. Tiên lợng dựa vào các yếu tố sau: triệu chứng của bệnh nhân, phân số tống máu
của thất trái, chỉ số tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, ngoại tâm thu thất đa ổ, hạ
natri máu và tăng yếu tố ANF (atrial natriuretic factor). Ngoài ra các yếu tố khác
cũng có thể ảnh hởng đến tiên lợng nh nghiện rợu, tiền sử gia đình bị bệnh cơ
tim, kích thớc buồng thất trái giãn nhiều, áp lực nhĩ trái tăng, rung nhĩ, tăng hàm
lợng norepinephrine máu. Các yếu tố sau đây không có liên quan đến tiên lợng là
tuổi, thời gian mắc bệnh, tiền sử nhiễm virus, ngoại tâm thu thất đơn giản.
VI. Điều trị
A. Điều trị nội khoa
Nhằm mục đích ổn định tình trạng suy tim. Việc điều trị bao gồm chế độ ăn hạn
chế muối và nớc, giảm hoạt động của tim bằng giảm tiền gánh, hậu gánh và nhịp
tim, tăng sức co bóp của cơ tim.
1. Thuốc lợi tiểu khi cho phải căn cứ vào chức năng thận và thể tích dịch trong cơ
thể. Chỉ định tốt trong trờng hợp tăng áp ĐMP, ứ trệ tại phổi và ngoại biên rõ
ràng. Quá liều lợi tiểu sẽ làm rối loạn điện giải và urê máu từ đó làm giảm cung l-
ợng tim. Lợi tiểu đợc lựa chọn là các loại lợi tiểu quai nh Furosemid, Torsemid
hay Bumetanide. Còn Thiazid thờng không đợc khuyên dùng do hiệu quả kém.
2. Thuốc giãn mạch làm giảm gánh cho tim nh ức chế men chuyển dạng
Angiotensin, Nitrat và Hydralazin trong đó ức chế men chuyển dạng Angiotensin
là thuốc nên đợc lựa chọn hàng đầu. Cần chú ý tác dụng hạ huyết áp t thế của
thuốc giãn mạch.
3. Digitalis là thuốc đợc lựa chọn trong các trờng hợp rung nhĩ có tần số thất cao.
Hơn nữa các nghiên cứu còn chỉ ra rằng nó có tác dụng cải thiện phân số tống
máu, cải thiện khả năng gắng sức của bệnh nhân và triệu chứng lâm sàng ngay cả
đối với các bệnh nhân có nhịp xoang. Tuy nhiên trong nghiên cứu mới đây
(nghiên cứu DIG) Digoxin không làm thay đổi tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân suy
tim khi so sánh với giả dợc. Do đó ở các trờng hợp nhịp xoang chỉ nên dùng
Digitalis khi bệnh nhân có tim to, rối loạn chức năng thất trái nhiều và không đáp
ứng với điều trị lợi tiểu cũng nh thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin.
4. Thuốc kháng vitamin K cần đợc sử dụng khi bệnh nhân có huyết khối trong
buồng tim, có rung nhĩ hay đã có tiền sử tắc mạch.
5. Điều trị rối loạn nhịp trong bệnh cơ tim giãn thờng gặp nhiều khó khăn. Trong
số các loại thuốc chống loạn nhịp thì Amiodaron là thuốc dờng nh có hiệu quả và
ít tác dụng phụ nhất. Tại các nớc phát triển việc sử dụng máy phá rung tự động
cho kết quả tơng đối khả quan đối với các rối loạn nhịp phức tạp.
6. Thuốc chẹn bêta giao cảm. Hiện tại duy nhất chỉ có Carvedilol là thuốc đợc
chấp nhận dùng để điều trị suy tim tại Hoa Kỳ. Tuy nhiên, các nghiên cứu mới
đây cũng chỉ ra rằng các thuốc khác nh Bisoprolol hay Metoprolol cũng có hiệu
quả làm giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân suy tim. Liều khởi đầu cần rất thấp và
hết sức thận trọng khi nâng liều điều trị.
B. Điều trị phẫu thuật ghép tim
Chỉ định trong các trờng hợp NYHA 3 hoặc 4 không đáp ứng với điều trị nội
khoa (đã bao gồm cả chẹn bêta). Tuy nhiên, phẫu thuật này tốn kém và mới chỉ đ-
ợc thực hiện tại một số trung tâm y học lớn.
