BỆNH SỐT RÉT ( MALARIA )
(Kỳ 9)
1.3. Các biện pháp điều trị sốt rét theo mục tiêu:
1.3.1. Điều trị cắt cơn và điều trị tiệt căn chống tái phát:
Với P. vivax, dùng thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu chỉ là điều trị cắt
cơn, cần dùng thêm thuốc diệt thể ngủ trong gan (hypnozoite) mới đủ điều trị tiệt
căn chống tái phát.
Với P. falciparum, dùng thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu đủ đảm bảo
điều trị cắt cơn và tiệt căn, vì P. falciparum không có thể ngủ trong gan.
1.3.2. Điều trị cắt đường lan truyền qua muỗi:
Ngoài thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu, phải dùng thêm thuốc diệt giao
bào trong máu (thể hữu tính). Biện pháp này là chỉ định bắt buộc khi: gặp một ca
bệnh tại vùng không có sốt rét lưu hành, nhưng có loại muỗi truyền bệnh sốt rét; ở
nơi và tập thể đang có dịch sốt rét.
1.3.3. Điều trị dự phòng cá nhân:
Định kỳ uống thuốc sốt rét (hàng ngày, hàng tuần) để có một lượng thuốc
thường trực trong máu sẵn sàng diệt những KST sốt rét đột nhập. Biện pháp này
không áp dụng cho mọi người ở vùng sốt rét, chỉ thực hiện cho những đối tượng
chưa có miễn dịch sốt rét và mới vào vùng sốt rét trong 6 tháng đầu. Trong bộ đội
cũng cần thực hiện điều trị dự phòng cho những phân đội và cá nhân rời căn cứ,
chuyển quân, hành quân, diễn tập v.v... trong vùng sốt rét lưu hành.
Với đối tượng đã mắc bệnh sốt rét đi từ vùng sốt rét ra vùng lành: cũng cần
uống một đợt điều trị dự phòng cộng với điều trị giao bào nếu vùng này có muỗi
sốt rét.
1.3.4. Điều trị hàng loạt (mass treatment):
Trước đây, biện pháp này thường chỉ định ở vùng sốt rét nặng và trong vụ
dịch, cho mọi cá nhân có KST hoặc không với ý nghĩa điều trị dự phòng. Ngày
nay biện pháp này cần hạn chế để giảm nguy cơ kháng thuốc, nguy cơ suy giảm
miễn dịch quần thể va chi phí không hợp lý. Do vậy, chỉ thực hiện trong một số vụ
dịch lớn (tỷ lệ KST cao 30-40%, tỷ lệ chuyển vào ác tính cao 3-5%, tử vong cao),
nhưng chỉ áp dụng trong thời gian nhất định cho những vùng và tập thể cỡ vừa và
nhỏ, sống tập trung, mật độ muỗi cao, khó khăn trong điều tra phát hiện ca bệnh và
phòng chống muỗi.
1.3.5. Điều trị phỏng đoán sốt rét (presumptive treatment):
Trước đây tại vùng sốt rét, có chủ trương điều trị sốt rét cho mọi trường
hợp có sốt, với mục đích điều trị bao vây để hạn chế sốt rét ác tính và tử vong.
Ngày nay biện pháp này không còn thích hợp vì : Mạng lưới cơ sở y tế kiện toàn
hơn, điểm kính hiển vi phủ rộng hơn, đã có định nghĩa "ca bệnh sốt rét" để xác
định đối tượng điều trị, hơn nữa cũng cần giảm nguy cơ kháng thuốc và phát triển
KST sốt rét kháng thuốc.
1.3.6. Điều trị chủ động và thụ động; điều trị do cán bộ y tế và tự điều trị:
Trong tình hình hiện nay, tại cơ sở cần chủ động phát hiện nguồn bệnh
(kiện toàn y tế cơ sở, chiến sĩ chữ thập đỏ, người tình nguyện, rải rộng mạng lưới
điểm kính, các tổ chức lưu động...) để điều trị sớm và chủ động, không nên chỉ thụ
động tiếp nhận bệnh nhân ở các phòng khám bệnh và các trạm xá, bệnh viện.
Khu vực điều trị do cán bộ y tế nhà nước cần được bổ sung bởi khu vực y tế
tư nhân có quản lý đảm bảo chất lượng, và việc "bệnh nhân tự điều trị" đòi hỏi
được bồi dưỡng những kiến thức về sốt rét.
1.3.7. Điều trị chống kháng:
- Hiện nay P. falciparum ở Việt Nam đã kháng mạnh với Chloroquin, tuy
không đều khắp, và có hiện tượng đa kháng với nhiều thuốc khác. Chủ trương và
biện pháp điều trị chống kháng bao gồm: không dùng thuốc lan tràn, bừa bãi; điều
trị đúng phác đồ hướng dẫn đảm bảo triệt căn; chú ý cắt đường lan truyền (để hạn
chế KST kháng thuốc lan rộng); định kỳ điều tra KST kháng thuốc ở địa phương
để đưa ra phác đồ thích hợp; quản lý ca bệnh tốt và quản lý các phòng khám bệnh
và bán thuốc tư nhân...
2. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT:
2.1. Bệnh nhân sốt rét cần được phát hiện và điều trị thật sớm:
- Chẩn đoán xác định bệnh phải đúng với định nghĩa “ca bệnh”.
- Coi trọng xét nghiệm KST trước điều trị.
- Điều trị ngay tại y tế cơ sở (đại đội, thôn, xã...), điểm kính trả kết quả
nhanh (30 - 60 phút) và cho thuốc ngay, có theo dõi.
- Khi xa y tế (dọc đường, công tác...) phải mang theo thuốc điều trị.
2.2. Chọn thuốc và liều lượng:
Dựa vào loại KST, tuổi, trọng lượng cơ thể, thể trạng bệnh nhân (gan, thận,
tim, thai nghén...), khả năng miễn dịch sốt rét của bệnh nhân (sốt rét sơ nhiễm hay
tái phát), tình hình KST kháng thuốc tại địa phương. Trường hợp không có xét
nghiệm KST thường căn cứ vào lâm sàng và dựa vào cơ cấu loại KST đã nghiên
cứu ở địa bàn.
2.3. Chọn thuốc theo chiến lược dùng thuốc sốt rét hiện nay ở Việt Nam:
- Để điều trị, thuốc đầu tay hiện nay là Artemisinin và dẫn xuất, là thuốc từ
dược liệu sẵn có ở Việt Nam, loại thuốc này nên dùng dài ngày (5-7 ngày) hay
dùng phối hợp. Tiếp sau Artemisinin là Quinin, Quinin tuy đã bị kháng nhưng vẫn
có vị trí quan trọng, vì tác dụng nhanh, cần cho sốt rét nặng và sốt rét ác tính.
Mefloquin là thuốc đắt tiền, đã kháng cao ở Thái Lan, bắt đầu có kháng ở
Việt Nam, chỉ nên dùng trong phác đồ phối hợp (thê đội 2) với trường hợp sốt rét
dai dẳng. Doxycyclin, Tetracyclin cũng chỉ dùng trong phác đồ phối hợp. Không
phối hợp Artemisinin với Quinin hoặc Artemisinin với Fansidar. Thuốc
Chloroquin tuy đã kháng cao với P. falciparum nhưng là thuốc đầu tay với P.
vivax và vẫn có giá trị ở vùng P. falciparum chưa kháng; ở vùng kháng nhẹ vẫn có
thể dùng Amodiaquin. Những thuốc kháng folic hoặc folinic cần hạn chế dùng.
- Đề phòng bệnh: Không dùng Artemisinin, dẫn xuất Artemisinin và
Quinin. Nên dùng Mefloquin và dùng thăm dò Proguanil, Doxycyclin.
- Để cắt đường lan truyền do P. falciparum (diệt giao bào) và điều trị triệt
căn P. vivax (thể ngủ trong gan): vẫn dùng Primaquin.
