BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU KHI ĐIỀU TRỊ

CHỐNG ĐÔNG BẰNG THUỐC KHÁNG

VITAMIN K Ở BỆNH NHÂN VAN TIM CƠ HỌC

Phạm Gia Trung*, Nguyễn Quang Tuấn**

Bệnh viện đa khoa 115 Nghệ An *

Bệnh viện Tim Hà Nội**

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Van tim nhân tạo ra đời năm 1961 là một bước tiến

quan trọng trong lĩnh vực tim mạch, hàng năm ở Anh:

6.000, ở Mỹ: 90.000, toàn thế giới có khoảng 280.000

BN được thay van tim nhân tạo.

• VN tổn thương van tim chủ yếu do thấp, thay van tim

cơ học là chủ yếu.

ĐẶT VẤN ĐỀ (2)

• Người mang van tim cơ học cần điều trị bằng thuốc

chống đông lâu dài. Thuốc chống đông kháng vitamin K

là lựa chọn hàng đầu.

• Biến chứng chảy máu là biến chứng hay gặp nhất khi

điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K (0,1-

6,2/100 BN-năm).

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1

Xác định tỷ lệ biến chứng chảy máu khi điều trị chống đông bằng thuốc kháng vitamin K ở bệnh nhân van tim cơ học

Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng

Mục tiêu 2

chảy máu khi điều trị thuốc kháng vitamin K

TỔNG QUAN

❖ Van tim nhân tạo cơ học: là van được chế tạo từ vật liệu tổng hợp và hợp chất kim loại như carbon, titanium…

❖ Các loại van cơ học:

Van bi

Van hai cánh

Van đĩa (van 1 cánh)

TỔNG QUAN

Van cơ học: “yếu tố lạ” + Tiếp xúc với máu: → Con đường đông máu

Rối loạn dòng chảy quanh van cơ học (dòng chảy rối, ứ trệ dòng chảy)

nội sinh

Hình thành cục máu đông tại tim

Biến chứng huyết khối-tắc mạch

Điều trị chống đông lâu dài: Thuốc kháng vitamin K

TỔNG QUAN Cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K

TỔNG QUAN

Biến chứng

Huyết khối

Chảy máu (0,1-6,2/100 BN-năm)

(0,01-2,04/100 BN-năm)

INR mục tiêu INR mục tiêu INR mục tiêu INR mục tiêu (Cường độ tối ưu) (Cường độ tối ưu) (Cường độ tối ưu) (Cường độ tối ưu)

INR

2.0-2.5

3.0-3.5

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các BN van tim cơ học điều trị ngoại trú tại BV Tim Hà Nội từ 4/2013 đến 9/2013.

Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có thai.

Bệnh nhân van tim nhân tạo cơ học.

Có điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K.

BN chỉ thay một phần van như đặt vòng van nhân tạo

BN bỏ tái khám hoặc chuyển khám ở bệnh viện khác không theo dõi được.

Người đại diện hợp pháp của BN hoặc BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả và phân tích, cắt ngang.

Thiết kế NC

Kết hợp theo dõi dọc ngắn hạn trong 6 tháng

Cỡ mẫu

Thuận tiện (430 BN)

• Tháng 4 – tháng 9 năm 2013 • Phòng khám chống đông – BV Tim Hà Nội

Thời gian và địa điểm

XỬ LÝ SỐ LIỆU

• Phần mềm SPSS 16.0

• Phân tích ảnh hưởng của một yếu tố với biến chứng

chảy máu, chúng tôi dùng tỉ suất chênh OR (Odds

Ratio). Áp dụng mô hình hồi quy đa biến Logistic tìm yếu

tố nguy cơ độc lập trong quần thể nghiên cứu.

• Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm chung (n=430)

Đặc điểm

Giá trị

Giới hạn Min→Max

Tuổi (năm) 49,39±9,98 12→74

Thời gian sau mổ (tháng) 36,17±3,13 0,5→186

Số lần XN INR/BN (lần) 4,92±1,30 3→11

Giá trị INR 2,97±1,18 0,95→10,58

Tiểu cầu (x109/L) 259,94±72,42 61→516

EF (%)

62,63±9,43

12→89

ĐK nhĩ trái (mm) 46,08±9,76 25→82

Rung nhĩ 236(54,9%)

Van đĩa hai cánh 430(100%)

PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI VÀ GIỚI

• Nam: 184 BN (42,8%), Nữ: 246 BN nữ (57,2%) (p<0,05). • Tuổi TB: 49,39±9,98. • <60 tuổi: 81,4%.

N.Q.Kính: 46,7±10,5, H.T.T.Nga 45,84±11,37, Kakkar N (Ấn Độ): 47,5±14,6,

Koertke H (Đức): 62,5±10,02, Wolkanin Bartnik (Ba Lan): 56,9±10,3.

THUỐC VÀ LIỀU THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K

Liều thuốc/ngày (mg) Loại thuốc n % INR XSD Min Max XSD

367 85,35%

0,50 3,86 2,98±1,14 Acenocoumarol 1,66±0,52

3,81±1,73 10,00 Warfarin 1,25 2,93±1,38 63 14,65%

N.Q. Kính: A:1,72±0,78; W:2,4±0,72.

Raja Parver Akhtar: W: 5,17±1,6.

Biến chứng liên quan đến thuốc kháng vitamin K

Biến chứng

n

Tỷ lệ %

Không biến chứng 332 77,22

Chảy máu dưới da 34 7,91

Chảy máu tiêu hóa

8

1,86

Chảy máu niêm mạc mũi, miệng 21 4,89 20,46

22,78

Chảy máu khác 25 5,81

10 Biến chứng huyết khối tắc mạch 2,32

So sánh với một số nghiên cứu khác

Tác giả n BC chảy máu BC huyết khối- tắc mạch BC chung

Cannegieter S.C, et al

1608

168 19,05% 1,2% 20,2% Hoàng Quốc Toàn & CS

10,2%

2,8%

13%

Kortke H, et al 295 8,5% 6,8% 15,3%

Wolkanin Bartnik J, et al 358 12,8% 8,4% 21,2%

Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu

Biến chứng chảy máu

Mức INR

Tổng

p

Có n(%)

Không n(%)

≤3,5

20(8,09)

227(91,91)

247(100)

<0,05

3,6-5,0

30(29,7)

71(70,30)

101(100)

>5,0

38(52,78)

34(47,22)

72(100)

Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu

Yếu tố nguy cơ

Tỷ suất chênh OR

95%CI

p

Tuổi >65 Giới nữ INR >5,0 Dùng kèm Aspirin THA Bệnh dạ dày-tá tràng Suy tim Suy thận Bệnh gan Thuốc kháng tiết acid dạ dày Aminodarone Thuốc hạ mỡ máu NSAIDs

1,78 1,69 12,62 1,03 1,10 1,07 1,09 1,14 1,17 1,08 2,15 1,07 1,08

0,97-3,28 1,03-2,76 6,60-24,14 0,97-1,10 0,49-2,47 0,90-1,15 0,93-1,29 0,92-1,27 1,04-1,32 1,01-1,16 1,88-4,54 1,02-1,15 1,04-1,16

0,228 0,041 <0,001 0,503 0,309 0,308 0,918 0,080 0,048 0,034 0,017 0,034 0,026

Các yếu tố LS và CLS liên quan đến BC chảy máu

Yếu tố nguy cơ

95%CI

p

Tỷ suất chênh OR

Giới nữ

1,69

1,03-2,76

0,041

INR >5,0

12,62

6,60-24,14

<0,001

Bệnh gan

1,17

1,04-1,32

0,048

Nhiều nghiên cứu: INR quan trọng nhất.

Zhang K và CS: Nữ giới OR:1,149; 95%CI:1,053-1,253, Bệnh gan OR=1,764; 95%CI:1,360-2,288.

Marie I: Bệnh gan OR=4,17, p=0,002, Tiền sử xuất huyết dạ dày trước đó OR=5,72, p=0,006.

Các thuốc làm tăng nguy cơ chảy máu

Yếu tố nguy cơ

95%CI

p

Tỷ suất chênh OR

Thuốc kháng tiết acid dạ dày

1,01-1,16

0,034

1,08

Aminodarone

2,15

1,88-4,54

0,017

Thuốc hạ mỡ máu

1,07

1,02-1,15

0,034

NSAIDs

1,08

1,04-1,16

0,026

Wells P.S: aminodarone, cimetidine, omeprazole, clofibrate làm tăng nguy cơ quá liều chống đông, hệ số K=0,67.

Marie I: Aminodarone:OR=1,136 (95%CI=1,310-7,090, p=0,005).

Schelleman H: Simvastatin: OR=1,33 (95%CI:1,00-1,78), Atorvastatin: OR=1,29 (95%CI: 1.04-1,61), Gemfibrozil: OR=1,96 (95%CI: 1,19-3,24).

KẾT LUẬN

Biến chứng chảy máu khi điều trị chống đông bằng thuốc

kháng vitamin K ở bệnh nhân van tim cơ học:

• Biến chứng chảy máu liên quan đến thuốc chống đông

kháng vitamin K chiếm tỉ lệ 20,46%.

• Biến chứng chảy máu hay gặp là chảy máu dưới da và chảy

máu niêm mạc mũi, miệng, đa số là chảy máu mức độ nhẹ.

KẾT LUẬN

Các yếu tố nguy cơ độc lập với biến chứng chảy máu:

- Nữ giới, INR >5,0, Bệnh gan

- Dùng kèm thuốc: kháng tiết acid dạ dày, thuốc hạ mỡ máu,

Aminidarone, Thuốc nhóm NSAIDs

là những yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến biến chứng

chảy máu khi dùng thuốc chống đông kháng vitamin K.

KIẾN NGHỊ

Khi điều trị chống đông bằng thuốc kháng viatmin K BN

mang van tim cơ học cần lưu ý một số điểm sau:

• Chảy máu là BC hay gặp nhất khi điều trị bằng thuốc kháng

vitamin K đặc biệt là ở nữ giới, người có bệnh gan và dùng

chung với các thuốc: aminodarone, thuốc hạ mỡ máu, thuốc

kháng tiết acid dạ dày, NSAIDs do vậy khi kê đơn cần phải

cân nhắc giữa lợi

ích, nguy cơ và cần xét nghiệm INR

thường xuyên hơn để chỉnh liều thuốc chống đông.

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ

VÀ CÁC ĐỒNG NGHIỆP!