C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
---------o0o--------
Đ N XIN H I H NGƠ Ồ ƯƠ
(dùng cho công dân Vi t Nam đ nh c n c ngoài)ệ ị ư ở ướ
1/ H và tên trong h chi u Vi t Nam (1)ọ ộ ế ệ
H và tên khác:ọ
2/ Ngày, tháng, năm sinh:
3/ Nam/nữ
4/ N i sinh:ơ
5/ Ch hi n nay:ỗ ở ệ
S đi n tho i:ố ệ ạ
6/ Qu c t ch g c:ố ị ố
Qu c t ch hi n nay:ố ị ệ
7/ H chi u ho c gi y t có giá tr thay h chi u còn giá tr :ộ ế ặ ấ ờ ị ộ ế ị
S :ốngày c p:ấ
C quan c p:ơ ấ có giá tr đ n ngày:ị ế
8/ Ngh nghi p:ề ệ
N i làm vi c hi n nay:ơ ệ ệ
9/ M c thu nh p hi n nay ứ ậ ệ (tính theo dola M /tháng):ỹ
10/ Trình đ :ộ
- H c v n ọ ấ (b ng c p, h c v ):ằ ấ ọ ị
- Tay ngh chuyên môn ề(ngành, b c):ậ
11/ Tôn giáo:
12/ T ch c chính tr đã, đang tham gia ổ ứ ị
(m c đích, lý do, th i gian tham gia):ụ ờ
13/ R i Vi t Nam ngàyờ ệ lý do
hình th c: h p pháp ứ ợ
(h chi u ho c gi y t thay h chi u s :ộ ế ặ ấ ờ ộ ế ố
ngày c pấc quan c pơ ấ ),
b t h p pháp , ấ ợ
hình th c khác ứ(trình bày c th ):ụ ể
14/ Đ a ch tr c khi r i Vi t Nam:ị ỉ ướ ờ ệ
- Th ng trú:ườ
- Làm vi c:ệ
nh 4 x 6ả
nhả
15/ H tên, năm sinh, qu c t ch, ngh nghi p, n i làm vi c,ọ ố ị ề ệ ơ ệ
ch hi n nay c a cha, m , v , ch ng, con:ỗ ở ệ ủ ẹ ợ ồ
16/ Lý do, m c đích xin h i h ng:ụ ồ ươ
17/ Kh năng b o đ m cu c s ng n u đ c h i h ng:ả ả ả ộ ố ế ượ ồ ươ
a/ - Nhà ở(ghi rõ do thân nhân cung c p hay t lo...)ấ ự
b/ - Ngu n s ng ồ ố (ghi rõ sau khi v n c s làm gìề ướ ẽ
đ sinh s ng hay do thân nhân nào nuôi d ng, hay ể ố ưỡ
có ngu n s ng nào khác):ồ ố
18/ Thân nhân Vi t Nam b o lãnh ở ệ ả
(h tên, đ a ch th ng trú, quan h b n thân):ọ ị ỉ ườ ệ ả
Tên, đ a ch c a c quan ti p nh n v làm vi c ị ỉ ủ ơ ế ậ ề ệ
(n u h i h ng v tham gia xây d ng đ t n c):ế ồ ươ ề ự ấ ướ
19/ D ki n th i gian nh p c nh ự ế ờ ậ ả (n u đ c h i h ng):ế ượ ồ ươ
C a kh u nh p c nh:ử ẩ ậ ả
20/ Tr em d i 16 tu i cùng h i h ng ẻ ướ ổ ồ ươ
(h tên, ngày sinh, năm, n , qu c t ch, s h chi u, quan h v i b n thân).ọ ữ ố ị ố ộ ế ệ ớ ả
Tôi xin cam đoan nh ng n i dung khai trên đây là đúng s th t.ữ ộ ự ậ
Làm t i ngày tháng năm ạ
Ng i làm đ n ký tênườ ơ