B NG KÊ H SẢ Ồ Ơ
Lo i h sạ ồ ơ: v a gi i quy t tr c p thai s n v a b o l u s BHXHừ ả ế ợ ấ ả ừ ả ư ổ
1. Tên đ n v (cá nhân):……………….…………………………………………………Mã đ n v :……..………ơ ị ơ ị
2. Đi n tho i:…………………………Email………………………………………………………Fax…………ệ ạ
STT Lo i gi y t , bi u m uạ ấ ờ ể ẫ Soá
löôïng
A. H s gi i quy t tr c p thai s n.ồ ơ ả ế ợ ấ ả
I. Đ i v i ng i đang đóng BHXHố ớ ườ
1. H s yêu c u:ồ ơ ầ
1.1 Danh sách ng i lao đ ng đ ngh h ng ch đ thai s n (M u 67a-HD, 03 b n)ườ ộ ề ị ưở ế ộ ả ẫ ả
1.2. Tr ng h p ng i lao đ ng Khám thai:ườ ợ ườ ộ S khám thai ho c gi y khám thai (b nổ ặ ấ ả
chính ho c b n sao), 01 b n.ặ ả ả
1.3. Tr ng h p ng i lao đ ng b s y thai, n o, hút thai, thai ch t l u, th c hi nườ ợ ườ ộ ị ả ạ ế ư ự ệ
bi n pháp tránh thai:ệ Gi y ra vi n (b n chính ho c b n sao) ho c gi y ch ng nh nấ ệ ả ặ ả ặ ấ ứ ậ
ngh vi c h ng BHXH m u C65-HD, 01 b n.ỉ ệ ưở ẫ ả
1.4. Tr ng h p ng i lao đ ng sinh con:ườ ợ ườ ộ
- B n sao gi y khai sinh ho c ch ng sinh c a con, m i con 01 b n. ả ấ ặ ứ ủ ỗ ả
- N u con ch t ph i có thêm gi y ch ng t , 01 b n.ế ế ả ấ ứ ử ả
+ Tr ng h p con ch t ngay sau khi sinh mà không đ c c p ch ng t thì thayườ ợ ế ượ ấ ứ ử
b ng b nh án (b n sao, 01 b n) ho c,ằ ệ ả ả ặ
+ Gi y ra vi n c a ng i m (b n chính ho c b n sao, 01 b n).ấ ệ ủ ườ ẹ ả ặ ả ả
1.5. Tr ng h p lao đ ng n b tàn t t:ườ ợ ộ ữ ị ậ B n sao gi y ch ng nh n t l th ng t t 21%ả ấ ứ ậ ỷ ệ ươ ậ
tr lên, 01 b n.ở ả
1.6. Tr ng h p ng i lao đ ng nh n nuôi con nuôi:ườ ợ ườ ộ ậ B n sao Quy t đ nh công nh nả ế ị ậ
vi c nuôi con nuôi, 01 b n.ệ ả
II. Ng i lao đ ng đã ngh vi c, sinh con ho c nh n nuôi con nuôi d i 4 tháng tu iườ ộ ỉ ệ ặ ậ ướ ổ
1. S BHXH.ổ
2. Đ n theo m u 11B-HSB (01 b n).ơ ẫ ả
3 - B n sao gi y khai sinh ho c b n sao gi y ch ng sinh c a con đ i v i tr ngả ấ ặ ả ấ ứ ủ ố ớ ườ
h p sinh con, m i con 01 b n.ợ ỗ ả
- B n sao Quy t đ nh công nh n vi c nuôi con nuôi đ i v i tr ng h p nh nả ế ị ậ ệ ố ớ ườ ợ ậ
nuôi con nuôi, 01 b n.ả
B. H s b o l u sồ ơ ả ư ổ
Đi u ki nề ệ : ng i lao đ ng có tên trong danh sách báo gi m m u 3a-TBH và đ n v đãườ ộ ả ẫ ơ ị
th c hi n đ nghĩa v đóng BHXH,ự ệ ủ ụ BHYT.
1. S BHXH.ổ
2. Quy t đ nh nâng l ng, chuy n đi u ch nh l ng (n u có).ế ị ươ ể ề ỉ ươ ế
Ngày tr k t qu :……../……./ ….….ả ế ả
Cán b TNHS ộ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
TP.HCM, ngày……../……./ ..………
Ng i n p h sườ ộ ồ ơ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ
COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc l aäp – Töï do – Haï nh phuùc
Số HS: 613/ ………………/ CĐBHXH- TS- XNS