Ộ Ộ Ủ Ệ

ộ ậ ự ạ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do­ H nh phúc

Ơ Ế

Ị

S  Y U LÝ L CH

Ả

nh 4x6

Ả I. B N THÂN

ữ 1.   H   và   tên   (ch   in   hoa)   ………………………………………....Nam   ­   N ữ

ọ ………….

ọ ườ 2. H   và   tên   th ng   dùng   ……………………………………………...

………………..

3. Sinh ngày ……………tháng …………..năm ………………………………...……...

ơ 4. N i sinh ………………………………………………………………………………

5. Nguyên quán …………………………………………………………………...……..

ộ ườ 6. ký ơ N i h ẩ kh u th ng trú

đăng ……………………………………………………...

.........................................................................................................................................

ệ ỗ ở hi n   nay   …………………………………………………………..

7.   Ch …………...

.........................................................................................................................................

ệ   Đi n ạ tho i ……………………………………………………………….…..

8. ………..

ộ 9. Dân t c ………………………….Tôn giáo ……………………………...…………..

ừ 10. thân ấ Xu t t gia đình

……………………………………………………………......

ấ 11. S ch ng   minh…………………..c p   ngày ơ   .…/…./…..n i

ứ ố ấ c p…………………….

ộ ổ 12. Trình giáo đ ụ d c ph thông

………………………………………………..............

ộ ượ 13. Trình   đ ấ   chuyên   môn   cao   nh t đ c   đào ạ   t o

…………………………….................

ạ ọ ơ Ngành h c …………………..N i đào t o ……………………………………...

….

ộ 14. Trình đ lý ậ lu n chính tr ị

…………………………………………………………....

ồ 15. Ngày vào Đoàn TNCS H  Chí Minh:………………………………………………

ứ ả 16. Ngày vào Đ ng …….……../……./…….. Ngày chính th c ………/……../……..

…

ệ ơ 17.   C   quan   công   tác   hi n   nay   …………………...…………………………...

………...

ụ 18. ứ Ch c v ệ hi n nay …………………..

…………………………………….................

ệ ọ ọ ị ướ ặ 19. H c v , H c hàm, danh hi u Nhà n c phong t ng ……………. năm ………...

….

ưở 20. Khen th ng …………………………………………………………..……………

ỷ ậ 21. K  lu t …………………………………………………………………..………….

Ệ II. QUAN H  GIA ĐÌNH

ọ ố ẹ ẻ ủ ề ệ ơ ị

ồ ặ ru t, v  (ho c ch ng), con

ọ ơ Ghi rõ h  tên, năm sinh, ngh  nghi p, n i công tác c a b  m  đ , anh ch  em ộ ợ Quan hệ N i công tác H  và tên Năm sinh

Nghề  nghi pệ

Ắ Ạ TÓM T T QUÁ TRÌNH ĐÀO T O, CÔNG TÁC

ứ ngườ

Ngành h cọ ứ Hình th c đào ạ t o (chính quy   ứ   i ch c ho c t Văn b ngằ   ỉ ch ng ch Tên tr ặ ơ ở ho c c  s  đào t oạ ờ Th i gian ừ    tháng t năm đ nế   tháng năm ặ ạ …)

ề ế ả ị Tôi xin cam đoan b n khai s  y u lý l ch trên đúng s  th t, n u có đi u gì

ậ ề ờ ệ ướ ơ ế c pháp lu t v  l ự ậ ủ i khai c a mình. ị không đúng tôi ch u trách nhi m tr

…………ngày ………tháng ……năm………

ậ ủ ị ườ ng Ng i khai

ộ ẩ ơ (ký tên) ươ        Xác nh n c a đ a ph            n i đăng ký h  kh u