C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do- H nh phúcộ ậ ự ạ
S Y U LÝ L CHƠ Ế Ị
I. B N THÂNẢ
1. H và tên (ch in hoa) ………………………………………....Nam - Nọ ữ ữ
………….
2. H và tên th ng dùng ……………………………………………...ọ ườ
………………..
3. Sinh ngày ……………tháng …………..năm ………………………………...……...
4. N i sinh ………………………………………………………………………………ơ
5. Nguyên quán …………………………………………………………………...……..
6. N i đăng ký h kh u th ng trúơ ộ ẩ ườ
……………………………………………………...
.........................................................................................................................................
7. Ch hi n nay …………………………………………………………..ỗ ở ệ
…………...
.........................................................................................................................................
8. Đi n tho i ……………………………………………………………….…..ệ ạ
………..
9. Dân t c ………………………….Tôn giáo ……………………………...…………..ộ
10. Xu t thân t gia đìnhấ ừ
……………………………………………………………......
11. S ch ng minh…………………..c p ngày .…/…./…..n iố ứ ấ ơ
c p…………………….ấ
12. Trình đ giáo d c ph thôngộ ụ ổ
………………………………………………..............
13. Trình đ chuyên môn cao nh t đc đào t oộ ấ ượ ạ
…………………………….................
Ngành h c …………………..N i đào t o ……………………………………...ọ ơ ạ
….
14. Trình đ lý lu n chính trộ ậ ị
…………………………………………………………....
15. Ngày vào Đoàn TNCS H Chí Minh:………………………………………………ồ
nh 4x6Ả
16. Ngày vào Đng …….……../……./…….. Ngày chính th c ………/……../……..ả ứ
…
17. C quan công tác hi n nay …………………...…………………………...ơ ệ
………...
18. Ch c v hi n nay …………………..ứ ụ ệ
…………………………………….................
19. H c v , H c hàm, danh hi u Nhà n c phong t ng ……………. năm ………...ọ ị ọ ệ ướ ặ
….
20. Khen th ng …………………………………………………………..……………ưở
21. K lu t …………………………………………………………………..………….ỷ ậ
II. QUAN H GIA ĐÌNHỆ
Ghi rõ h tên, năm sinh, ngh nghi p, n i công tác c a b m đ, anh ch emọ ề ệ ơ ủ ố ẹ ẻ ị
ru t, v (ho c ch ng), conộ ợ ặ ồ
Quan hệH và tênọNăm sinh Nghề
nghi pệ
N i công tácơ
TÓM T T QUÁ TRÌNH ĐÀO T O, CÔNG TÁCẮ Ạ
Th i gianờ
t thángừ
năm đnế
tháng năm
Tên tr ngườ
ho c c s đàoặ ơ ở
t oạ
Ngành h cọ
Hình th c đàoứ
t o (chính quyạ
ho c t i ch cặ ạ ứ
…)
Văn b ngằ
ch ng chứ ỉ
Tôi xin cam đoan b n khai s y u lý l ch trên đúng s th t, n u có đi u gìả ơ ế ị ự ậ ế ề
không đúng tôi ch u trách nhi m tr c pháp lu t v l i khai c a mình.ị ệ ướ ậ ề ờ ủ
…………ngày ………tháng ……năm………
Xác nh n c a đa ph ng ậ ủ ị ươ Ng i khaiườ
n i đăng ký h kh uơ ộ ẩ (ký tên)