C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do- H nh phúcộ ậ ự ạ
S Y U LÝ L CHƠ Ế Ị
T THU TỰ Ậ
I. THÔNG TIN B N THÂN.Ả
1. H và tên (ch in hoa) ………………………………………..Nam/ N ….…….……........ọ ữ ữ ...
2. Sinh ngày……tháng …..năm …………N i sinh ……………..………………………........ơ....
3. Nguyên quán ……………………………………………………………………………..........
4. N i đăng ký h kh u th ng trú ……………………………..………………………..........ơ ộ ẩ ườ ..
5. Ch hi n nay ……………………………….………………………………………..........ỗ ở ệ ...
6. Đi n tho i liên h :……………………………………………………………………...........ệ ạ ệ ..
7. Dân t c ………………………….Tôn giáo ……………….……………………………......ộ...
8. S ch ng minh…………………..c p ngày .…/…./……...n i c p…………..….……….....ố ứ ấ ơ ấ ..
9. Trình đ văn hóa…………………………………….………………………………............ộ....
10. K t n p Đoàn TNCS HCM…….../……./…….. t i …………..………………...……........ế ạ ạ ..
11. K t n p Đng CSVN..…../……./….…….. t i………………………………….……........ế ạ ả ạ ..
12. Khen th ng/ K lu t:………………….……………..……………………………….......ưở ỷ ậ ...
13. S tr ng:……………………………………………………………………………….....ở ườ ....
II. QUAN H GIA ĐÌNH Ệ(Ghi rõ h tên, năm sinh, ngh nghi p, n i công tác c a b m đ,ọ ề ệ ơ ủ ố ẹ ẻ
anh ch em ru t)ị ộ
1. H và tên cha:ọ …………………………………… Năm sinh: …..…………………..............
- Ngh nghi p hi n nay: …………………….……………………………………………......ề ệ ệ ....
- C quan công tácơ : ……………………………………………………………………...............
- Ch hi n nay: ……………………………………………….………………………........ỗ ở ệ .....
2. H và tên me:ọ ………………………….………… Năm sinh: …………….………...............
- Ngh nghi p hi n nay: …………………….…………………………………………….....ề ệ ệ .....
- C quan công tácơ : ……………………………………………………………………...............
- Ch hi n nay: ……………………………………………….………………………........ỗ ở ệ .....
3. H và tên Anh/ch em ru t:ọ ị ộ ……………………………. Năm sinh: ………………............
NHẢ
4x6
(đóng d u giáp lai ấ
c a n i xác nh n ủ ơ ậ
h s )ồ ơ
