C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúộ ậ ự ạ c
S Y U LÝ L CHƠ Ế Ị
I - B N THÂNẢ
1. H và tênọ..........................................................................Nam - Nữ............................
2. Sinh ngày.......................tháng.......................năm.........................................................
3. N i sinhơ.........................................................................................................................
4. Nguyên quán..................................................................................................................
5. Dân t cộ...................................................Tôn giáo........................................................
6. H kh u th ng trúộ ẩ ườ ......................................................................................................
...........................................................................................................................................
7. Ch hi n nayỗ ở ệ ..............................................................................................................
...........................................................................................................................................
8. S CMNDố............................C p ngày ..... / ..... / ......... N i c pấ ơ ấ ..................................
9. Đi n tho iệ ạ .....................................................................................................................
10. Trình đ giáo d c ph thôngộ ụ ổ .......................................................................................
11. Trình đ chuyên môn cao nh t đc đào t oộ ấ ượ ạ .............................................................
Ngành h cọ......................................N i h cơ ọ ...............................................................
12. Ngày vào Đoàn TNCS H Chí Minhồ..............................t iạ........................................
13. Ngày vào Đng C ng s n Vi t Namả ộ ả ệ .............................t iạ........................................
14. Quá trình b n thân (t 12 tu i đn nay, làm gì? đâu?)ả ừ ổ ế ở
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
nh 4x6Ả
...........................................................................................................................................
II - QUAN H GIA ĐÌNHỆ
Ghi rõ h tên, năm sinh, ngh nghi p, n i làm vi c c a b m đ, anh ch emọ ề ệ ơ ệ ủ ố ẹ ẻ ị
ru t, v (ho c ch ng), conộ ợ ặ ồ
Quan hệH và tênọSinh năm Ngh nghi pề ệ N i làm vi cơ ệ
Tôi xin cam đoan b n khai s y u lý l ch trên đúng s th t, n u có gì không đúngả ơ ế ị ự ậ ế
tôi xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t v l i khai c a mình.ị ệ ướ ậ ề ờ ủ
..................., ngày ...... tháng ...... năm ......
Xác nh n c a đa ph ngậ ủ ị ươ Ng i khaiườ
n i đăng ký h kh uơ ộ ẩ (Ký, ghi rõ h tên)ọ