M u BTP-NG/HT-2007-KS.3

Ộ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ủ Ộ Ệ Đ c l p - T do - H nh phúc ự ộ ậ ạ

T KHAI ĐĂNG KÝ L I VI C SINH

Kính g i: ử .......................................................................................................

thay th : h p l i khai: H và tên ng ườ ọ ng trú/t m trú: N i th ạ ườ ơ S h chi u/gi y t ế ố ộ

................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ế .........................................................................................................................

ấ ờ ợ ệ

khai đ ký ng đăng h ệ l i ạ v i ớ i ườ c ượ

i đây: i có tên d ướ ạ ệ

............................................................................................................................................................................

i tính: ườ ............................................................................................................Gi ớ ề ọ

ơ

.................................................................................................................................................

ố ị

3 1 - 7 0 - E P T

:

................................................................................................................................................................. ố ị

ố s ã

M

ng trú/t m trú: ạ

ố ị

) P T B - Đ Q / 7 0 0 2 / 4 0 :

Quan sinh:........................................................................................................ Đ ngh đăng ký l i vi c sinh cho ng ị H và tên: ............................................ Ngày, tháng, năm sinh:................................................................................................................................................... N i sinh: Dân t c:ộ ....................................................................................Qu c t ch: ...................................................................... Quê quán:.......................................................................................................................................................................... N i th ườ ơ H và tên cha: ọ Dân t c:ộ ....................................................................................Qu c t ch: ...................................................................... H và tên m : ẹ ................................................................................................................................................................. Dân t c:ộ ....................................................................................Qu c t ch: ...................................................................... Đã đăng ký khai sinh t i:ạ ............................................................................................................................................... .................................................................................................................................ngày...........tháng...........năm...........

Tôi cam đoan l

i khai trên đây là đúng s th t và ch u trách nhi m tr ự ậ

ướ

c pháp lu t v ậ ề

ố s Đ Q

( 7 0 0 2

cam đoan c a mình. ủ Đ nghề

ị............................................................................. đăng ký.

Làm t i:ạ ................................................,ngày ............tháng............năm............

i khai ườ

ẩ ậ ủ ơ ướ

..........................................................................

Ng Xác nh n c a c quan có th m quy n ề , c đây (1) n iơ đã đăng ký khai sinh tr ..........................................................................

.......................................

..........................................................................

..........................................................................

.........................................

Chú thích:

t trong tr

i vi c sinh khác v i n i đăng ký khai sinh tr

c đây.

(1) Ch c n thi ỉ ầ

ế

ườ

ng h p n i đăng ký l ơ

ạ ệ

ớ ơ

ướ

Ngày...........tháng...........năm...........