273
CẮT BÁN PHẦN DẠ DÀY CỰC DƢỚI DO UNG THƢ
VÀ VÉT HẠCH HỆ THỐNG D2 BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
I. ĐỊNH NGHĨA
Áp dụng phẫu thuật nội soi cắt bán phần dạ dày cực dưới bao gồm các thuật
ngữ: cắt 3/4 dạ dày; cắt 4/5 dạ dày; cắt gần toàn bộ dạ dày cực dưới kèm mạc nối
lớn, mạc nối nhỏ; vét các nhóm hạch bờ phải tâm vị (nhóm 1); hạch bờ cong nhỏ
(nhóm 3), hạch bờ cong lớn (nhóm 4), hạch trên và dưới môn vị (nhóm 5, 6); hạch
dọc động mạch vành vị (nhóm 7); hạch dọc động mạch gan chung và động mạch
thân tạng (nhóm 8, 9); hạch động mạch lách (nhóm11); hạch ở vùng rốn gan dây
chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa (nhóm 12). Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng
miệng nối giữa phần dạ dày còn lại và quai đầu tiên của hỗng tràng
Sơ đồ các nhóm hạch dạ dày
II. CHỈ DỊNH
(Theo quan điểm của các tác giả Mỹ và Nhật Bản Phẫu thuật nội soi chỉ định tốt
nhất cho ung thư dạ dày sớm T1, T2)
Ung thư dạ dày cực dưới vùng hang môn vị giai đoạn T1, T2
274
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Ung thư phần đứng bờ cong nhỏ lan lên trên; phần thân vị; phần tâm phình vị
- Ung thư di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, não
- Ung thư hang môn vị xâm lấn các tạng lân cận T4
- Thể trạng chung suy yếu
- Chống chỉ định chung của phẫu thuật nội soi ổ bụng
IV. CHUẨN BỊ
1. Phẫu thuật viên: phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có kỹ năng về phẫu phuật
nội soi ổ bụng
2. Phƣơng tiện: trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ
bụng , máy cắt nối tiêu hóa stapler , dao siêu âm
3. Ngƣời bệnh
- Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu
- Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc
- Kháng sinh dự phòng
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: gây mê nội khí quản
2. Kỹ thuật
- Tư thế người bệnh: nằm ngửa
- Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên
phải người bệnh. Màn hình phía trên bên phải người bệnh.
- Trocart 10mm chính giữa rốn cho Camera, trocart 5mm đường giữa đòn phải mức
dưới sườn phải, trocart 12 đường giữa đòn trái mức dưới sườn trái cho phẫu thuật
viên. Trocart 5mm đường nách trước ở mức dưới sường phải và trocart 5mm
đường nách trước mức dưới sườn trái chu phụ
275
- Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: tổn thương ở dạ dày, tình trạng các nhóm hạch,
phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng
- Thì 1: cắt mạc nối lớn khỏi thành đại tràng đi từ phải sang trái tới rốn lách cùng
hạch nhóm 4 (bờ cong lớn) bằng dao siêu âm
- Thì 2 cắt mạch vị mạc nối phải: kéo dạ dày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích
bộc lộ cuống mạch vị mạc nối phải cặp clips tại gốc chỗ tách từ động mạch vị tá
tràng, nạo vét hạch nhóm 6 (bờ dưới môn vị)
- Thì 3 cắt mạch môn vị: dùng grasper qua trocart 5mm dưới sườn trái vén gan trái
mở mạc nối nhỏ sát bờ gan để vào rốn gan vét hạch nhóm 3 (bờ cong nhỏ), phẫu
tích động mạch gan riêng tới chỗ chia của động mạch môn vị, cặp clips động mạch
môn vị tận gốc vét hạch nhóm 5 (bờ trên môn vị)
- Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng mỏm tá tràng bằng máy stapler qua trocart
12mm.
- Thì 5 thắt mạch vị trái: lật dạ dày lên trên để tiếp cận gốc bó mạch vị trái, phẫu tích
cắt riêng động mạch và tĩnh mạch tận gốc ở mức bờ trên tụy nạo vét hạch nhóm
7(dọc động mạc vành vị), tiếp tục phẫu tích lên trên bộc lộ vùng thực quản bụng,
cắt các mạch ngắn vùng bờ cong nhỏ tâm vị để vét hạch nhóm 1 (bờ phải tâm vị)
- Thì 6 Cắt dạ dày: sau khi đã giải phóng toàn bộ cực dưới dạ dày diện cắt dạ dày
cách bờ khối u tối thiểu 5 cm bằng máy stapler
- Kết thúc thì nạo vét hạch ở các nhóm 8 (động mạch gan chung), 9 (động mạch thân
tạng), 12 (dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa) và nhóm 11 (động mạch
lách) một cách t mỉ, thận trọng tránh tổn thương mạch máu
276
- Thì lập lại lưu thông tiêu hóa phương pháp nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng
theo Finsterer qua mạc treo đại tràng ngang bằng stapler
- Khâu lại chỗ mở ruột và dạ đày để đưa stapler vào
- Kiểm tra lại miệng nối, lau rửa ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu dưới gan phải cạnh mỏm tá
tràng.
- Bệnh phẩm dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải
phẫu bệnh
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Trong phẫu thuật
- Chảy máu: khâu hay buộc chỉ cầm máu
- Tổn thương lách: khâu cầm máu nếu không kết quả thì mở bụng cắt lách
- Tổn thương đường mật: mở bụng khâu đường mật hay dẫn lưu Kerh
- Tổn thương tĩnh mạch cửa: mở bụng khâu chỉ mạch máu 6.0
2. Sau phẫu thuật
- 48 giờ đầu: theo d i sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ.
- Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật lại cầm máu
- Viêm phúc mạc: phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng nếu rò miệng nối phải dẫn lưu tốt, rò
mỏm tá tràng thì dẫn lưu mỏm tá tràng, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Hồi sức
toàn thân tích cực
- Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh
theo kháng sinh đồ
- Tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa tích cực hút, nhin ăn, truyền dịch nuôi
dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.
- Hóa chất bỏ trợ tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ triệt căn của phẫu thuật và
tình trạng sức khỏe người bệnh.