374
CẮT GAN PHẢI DO UNG THƢ
I. ĐỊNH NGHĨA
Cắt gan phải là cắt phần gan bên phải rãnh giữa gan, bao gồm các hạ phân thùy
V, VI, VII, VIII.
II. CHỈ ĐỊNH
- Các khối u thuộc các hạ phân thùy gan phải
- Đánh giá Child-Pugh A hoặc B
- Không có huyết khối tĩnh mạch cửa
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Xơ gan nặng có suy chức năng gan
- Huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ
- Phân loại Child-Pugh C
- Bệnh toàn thân nặng
IV. CHUẨN BỊ
1. Ngƣời thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm: 3 bác sĩ, 1 kỹ thuật viên dụng cụ.
2. Phƣơng tiện
- Phòng mổ vô trùng
- Đầu đủ trang thiết bị vật tư để hồi sức cấp cứu
- Dụng cụ phẫu thuật gan, dao điện, dao siêu âm…
3. Ngƣời bệnh
- Tư vấn và giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh sự cần thiết bắt
buộc phải phẫu thuật
- Ngày hôm trước mổ: người bệnh phải được vệ sinh sạch sẽ, thụt tháo và chuẩn
bị về đại tràng.
- Ngày mổ
+ Người bệnh nhịn ăn, nhịn uống sáng hôm mổ.
+ Mặc quầ áo vô trùng.
+ Không mang đồ trang sức…
375
4. Hồ sơ bệnh án
- Kiểm tra thủ tục hành chính
- Kiểm tra chỉ định
- Hội chẩn tiêu bản, thông qua mổ
- Các xét nghiệm cơ bản
- Các xét nghiệm chuyên sâu
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định Bộ Y tế
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm
- Tiền mê: đưa người bệnh vào phòng mổ bằng cáng chuyên dụng.
- Gây mê, đặt sonde bàng quang đặt tư thế người bệnh.
2. Tƣ thế
Tư thế người bệnh:
- Người bệnh được đặt nghiêng trái 45 độ (bàn mổ có thể nghiêng theo hai bên
tùy theo thùy mổ).
- Sát khuẩn vùng bụng, trải toan vô trùng che kín người bệnh chỉ hở vùng mổ
bụng.
Tư thế người mổ:
- Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh.
- Người phụ mổ thứ nhất đứng trước mặt bên trái người bệnh.
- Người phụ mổ thứ hai đứng bên trái phẫu thuật viên, bên phải người bệnh.
3. Kỹ thuật
Đường rạch hình chữ V ngược một cạnh dài song song với bờ sườn phải đỉnh
chữ V nằm trên h m ức và cạnh ngắn đi xuống song song với bờ sườn trái.
3.1. Giải phóng thùy phải
3.1.1. ở dây chằng vành phải tìm tĩnh mạch chủ dưới
- Tìm phần đuôi của thùy Spiegel.
- Cắt dây chằng tam giác phải.
- Mở lá trước của dây chằng phải.
- Mở mặt sau gan để đi đến tĩnh mạch chủ dưới.
3.1.2. Cắt dây chằng tròn
376
Kéo dây chằng tròn ra trước và cắt dây treo gan từ trước ra sau.
3.1.3. Tiếp cận bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới và giải phóng túi mật
Khi tất cả các dây treo gan đã được cắt mở lá trên của dây chằng vành phải, từ
phải sang trái để đi đến bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới. Giải phóng túi mật khỏi
giường túi mật hay cắt nó đi.
3.2. Chuẩn bị cuống gan
Đặt một ống thông mềm, nhỏ làm dây thắt xung quanh cuống gan. Kẹp thắt
cuống gan khoảng 10 phút trong thời gian phẫu tích gan phải.
3.3. Cắt gan
- Rạch bao Glisson ở trên mặt gan đi từ tĩnh mạch chủ dưới đến điểm giữa của
giường túi mật. Ở phía dưới theo một đường từ điểm giữa giường túi mật đến
bên phải của rãnh cuống và đuôi của thùy Spiegel rồi tiến đến phía trước tĩnh
mạch chủ dưới.
- Cặp cuống gan
- Buộc mạch máu
- Mở cặp cuống gan
- Kiểm tra chảy máu
- Cố định đại tràng góc gan vào cơ hoành sát với mỏm gan đã cắt.
- Dẫn lưu: đặt dẫn lưu vào mỏm gan cắt đưa ra thành bụng
- Đóng bụng
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
1. Trong mổ
- Rách tĩnh mạch chủ dưới: khâu chỗ rách.
- Rách tĩnh mạch trên gan: khâu chỗ rách.
- Thương tổn cuống gan trái.
2. Sau mổ
- Tràn nước và hơi vào màng phổi: dẫn lưu màng phổi.
- Rò mật qua màng phổi: chống viêm, dẫn lưu nếu cần thiết rửa màng phổi.
- Viêm phúc mạc hay áp xe dưới cơ hoành: điều trị chống viêm hoặc mổ lại dẫn
lưu áp xe.
- Những tai biến tắc mạch máu.
3. Chăm sóc hậu phẫu
377
- Thay băng, sát khuẩn vết mổ hàng ngày
- Chăm sóc dẫn lưu
- Chế độ kháng sinh và nuôi dưỡng