TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
23
BƯỚC TIẾN MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI MÔ KẼ TRONG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Huỳnh Khôi Nguyên1,2, Cao Thanh Ngọc1,2
TÓM TẮT3
Bệnh phổi mô kẽ (interstitial lung disease,
ILD) là một tổn thương ngoài khớp nặng của
viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis, RA),
dẫn đến dự hậu xấu và giảm chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân. Các bước tiến mới trong
chẩn đoán và điều trị ILD trong RA mang lại hy
vọng trong việc chẩn đoán sớm và cải thiện hiệu
quả điều trị cho bệnh nhân.
Các yếu tố nguy cơ chính của bệnh phổi mô
kẽ trong viêm khớp dạng thấp (rheumatoid
arthritis-associated interstitial lung disease, RA-
ILD) bao gồm nam giới, lớn tuổi, hút thuốc, di
truyền và hoạt tính bệnh cao. Bên cạnh các dấu
ấn đã biết như tốc độ máu lắng, CRP, RF và anti-
CCP, các dấu ấn sinh học mới đang được nghiên
cứu để hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng ILD trong
RA, bao gồm các cytokine như Krebs von den
Lungen-6 (KL-6). Chụp cắt lớp vi tính độ phân
giải cao (HRCT) là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán ILD. Hình ảnh đặc trưng trên HRCT kết
hợp với các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm,
giúp phân loại và đánh giá mức độ nặng của
bệnh. Chẩn đoán sớm RA-ILD, đặc biệt là kiểu
hình xơ hóa tiến triển giúp giảm tử suất và cải
thiện tiên lượng cho bệnh nhân.
Kiểm soát tốt hoạt động bệnh của RA giúp
ngăn ngừa và làm chậm tiến triển của ILD.
1Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh
2Bộ môn Lão khoa, Đại học Y Dược Thành phố
Hồ Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Cao Thanh Ngọc
Email: ngoc.ct@umc.edu.vn
Ngày nhận bài: 29/5/2024
Ngày duyệt bài: 4/8/2024
Corticoid có thể được sử dụng trong giai đoạn
đầu giúp kiểm soát tình trạng viêm. Các nghiên
cứu ghi nhận các thuốc ức chế miễn dịch, thuốc
sinh học hoặc thuốc ức chế janus kinase (JAK)
có thể mang lại hiệu quả cho bệnh nhân RA-ILD.
Thuốc chống xơ hóa cũng được chứng minh có
hiệu quả trong làm chậm tiến triển của ILD trong
RA. Liệu pháp phối hợp điều hòa miễn dịch và
chống xơ hóa hứa hẹn mang lại hiệu quả điều trị
và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân RA-ILD.
Các bước tiến mới trong chẩn đoán và điều
trị RA-ILD đã mở ra triển vọng cải thiện tiên
lượng và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Nghiên cứu và phát triển các phương pháp chẩn
đoán và điều trị mới là rất cần thiết để tối ưu hóa
kết quả điều trị cho bệnh nhân RA-ILD trong
tương lai.
Từ khóa: bệnh phổi mô kẽ, viêm khớp dạng
thấp, bệnh phổi mô kẽ trong viêm khớp dạng
thấp.
SUMMARY
RECENT ADVANCES IN THE
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF
RHEUMATOID ARTHRITIS -
ASSOCIATED INTERSTITIAL LUNG
DISEASE
Interstitial lung disease (ILD) is a severe
extra-articular manifestation of rheumatoid
arthritis (RA), leading to poor prognosis and
reduced quality of life for patients. Recent
advances in the diagnosis and treatment of ILD
in RA offer hope for early diagnosis and
improved treatment efficacy for patients.
The main risk factors for RA-associated
interstitial lung disease (RA-ILD) include male
gender, older age, smoking, genetics, and high
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
24
disease activity. In addition to known markers
such as erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-
reactive protein (CRP), rheumatoid factor (RF),
and anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP),
new biomarkers are being studied to aid in the
diagnosis and prognosis of ILD in RA, including
cytokines such as Krebs von den Lungen-6 (KL-
6). High-resolution computed tomography
(HRCT) is the gold standard for diagnosing ILD.
Characteristic HRCT images, combined with
clinical features and laboratory tests, help
classify and assess the severity of the disease.
Early diagnosis of RA-ILD, particularly the
progressive fibrotic phenotype, reduces mortality
and improves prognosis for patients.
Effective control of RA disease activity helps
prevent and slow the progression of ILD.
Corticosteroids can be used in the early stages to
control inflammation. Studies have noted that
immunosuppressants, biologic agents, or janus
kinase inhibitors (JAK) can be effective for RA-
ILD patients. Antifibrotic drugs have also been
shown to be effective in slowing the progression
of ILD in RA. Combined immunomodulatory
and antifibrotic therapy promises to provide
effective treatment and improve prognosis for
RA-ILD patients.
Recent advances in the diagnosis and
treatment of RA-ILD have opened up prospects
for improving the prognosis and quality of life
for patients. Research and development of new
diagnostic and therapeutic methods are essential
to optimize treatment outcomes for RA-ILD
patients in the future.
Keywords: interstitial lung disease,
rheumatoid arthritis, rheumatoid arthritis-
associated interstitial lung disease.
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm khớp dạng thấp (RA) là bệnh lý tự
miễn thường gặp nhất, với tỉ lệ mắc khoảng
0,5 - 1% dân số. Bệnh thường khởi phát ở độ
tuổi từ 30 - 60, với tỉ lệ nữ/nam là 2 - 3/1.
RA không chỉ gây viêm nhiều khớp đối xứng
mà còn gây tổn thương nhiều cơ quan ngoài
khớp, trong đó có bệnh phổi mô kẽ (ILD).
ILD trong RA, còn được gọi là RA-ILD
(rheumatoid arthritis-associated interstitial
lung disease), là một trong những nguyên
nhân tử vong chính ở bệnh nhân RA.1
Tỉ lệ mắc RA-ILD khác nhau tùy thuộc
vào các nghiên cứu và công cụ chẩn đoán
được sử dụng (Bảng 1). ILD có thể xuất hiện
ở bất kỳ giai đoạn nào của RA, có thể xuất
hiện trước biểu hiện viêm khớp hoặc sau khi
có viêm khớp, đặc biệt trong vài năm đầu của
bệnh. Khoảng 40% bệnh nhân ILD có kiểu
hình xơ hóa tiến triển, khó dự đoán và
thường có tiên lượng xấu.2
Bảng 1. Tỉ lệ mắc RA-ILD có triệu chứng theo các nghiên cứu
Nghiên cứu
Quốc gia
Thời gian
nghiên cứu
n có ILD/n có RA
được nghiên cứu
Phương pháp phát hiện
ILD hoặc bất thường phổi
Tỉ lệ
Duarte
Anh
2002 - 2018
87 / 1.129
HRCT
4%
Bongartz
Mỹ
1955 - 1995
45 / 582
HRCT, lâm sàng, mô học
7,7%
Hyldgaard
Đan Mạch
2004 - 2016
679 / 31.333
Mã ICD
2,2%
Sparks
Mỹ
2008 - 2017
23.678 / 509.787
Mã ICD
4,6%
Kim
Hàn Quốc
2009 - 2012
64 / 3.555
X-quang ngực, HRCT
1,8%
Huang
Mỹ
2003 - 2017
30 / 190
CT
15,8%
CT: chụp cắt lớp vi tính; HRCT: chụp cắt
lớp vi tính độ phân giải cao; ICD: phân loại
quốc tế về bệnh; ILD: bệnh phổi mô kẽ; n: số
lượng bệnh nhân; RA: viêm khớp dạng thấp.
Nguồn: McDermott GC, 2021.2
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
25
RA-ILD liên quan chặt chẽ đến quá trình
viêm mạn tính của mạch máu và mô liên kết
trong VKDT. Quá trình bệnh tiến triển thông
qua hai cơ chế chính: viêm và xơ hóa. Quá
trình viêm dẫn đến tổn thương mô phổi,
trong khi quá trình xơ hóa gây cản trở chức
năng hô hấp, dẫn đến tình trạng khó thở và
các triệu chứng khác. Yếu tố nguy cơ của
RA-ILD bao gồm hút thuốc lá (> 25 gói-năm
làm tăng nguy cơ lên 3,8 lần), nam giới
(nam/nữ = 2/1), bệnh nhân cao tuổi (50 - 60
tuổi), nồng độ RF, anti-CCP và hoạt tính
bệnh cao (Bảng 2). Đột biến gen MUC5B
cũng được ghi nhận là một yếu tố nguy cơ
quan trọng. Các dấu ấn sinh học khác như
KL-6 cũng đóng vai trò quan trọng trong
việc chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Việc sử
dụng một số loại thuốc như methotrexate,
leflunomide, sulfasalazine và thuốc kháng
TNF-α cũng được liên kết với nguy cơ tăng
RA-ILD.3
Xơ phổi tiến triển có dự hậu xấu ở bệnh
nhân RA. Thời gian sống trung bình của
bệnh nhân sau khi được chẩn đoán RA-ILD
khoảng 2,6 năm, 25% bệnh nhân tử vong
trong năm đầu tiên sau khi chẩn đoán (Hình
1).
Hình 1: Dự hậu của RA-ILD
Nguồn: Bongartz, 2010.
II. CHẨN ĐOÁN
Biểu hiện lâm sàng của RA chủ yếu là
triệu chứng viêm khớp như sưng đay nhiều
khớp đối xứng, cứng khớp buổi sáng mạn
tính kéo dài trên 6 tuần (Hình 2). Tổn thương
phổi trong RA thường ít có triệu chứng rõ
ràng, các triệu chứng âm thầm hoặc dễ bỏ sót
trừ khi bệnh tiến triển nặng. Bệnh nhân RA-
ILD có thể có triệu chứng ho khan, khó thở
khi gắng sức, ran nổ vùng đáy phổi. Tình
trạng khó thở, ho, mệt nặng hơn trong đợt
cấp bệnh phổi mô kẽ.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
26
Hình 2: Biểu hiện sưng đau nhiều khớp bàn tay đối xứng
ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp
Nguồn: Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
X-quang ngực thẳng là cận lâm sàng
thường quy cần thực hiện trên bệnh nhân
RA. Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao
(high-resolution computed tomography -
HRCT) được thực hiện khi có dấu hiệu gợi ý
ILD trên lâm sàng, hoặc có nguy cơ cao mắc
RA-ILD (Bảng 2). HRCT là tiêu chuẩn vàng
giúp xác định chẩn đoán RA-ILD (Hình 3).
Ngoài ra, nội soi phế quản lấy dịch rửa phế
quản phế nang giúp loại trừ các nguyên nhân
khác gây bệnh phổi mô kẽ như nhiễm trùng,
virus, lao, nấm. Sinh thiết phổi ít có vai trò
trong chẩn đoán RA-ILD trong thực hành
lâm sàng. Các phương tiện đánh giá chức
năng hô hấp giúp đánh giá mức độ nặng của
RA-ILD như hô hấp ký, phế thân ký và
nghiệm pháp đi bộ 6 phút.
Hình 3: Hình ảnh bệnh phổi mô trong viêm khớp dạng thấp trên chụp cắt lớp vi tính
độ phân giải cao
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
27
Trái: tổn thương UIP (Usual interstitial
pneumonia), Phải: tổn thương NSIP (Non-
Specific interstitial pneumonia). Nguồn:
Lake, F., & Proudman, S. (2014).
Kiểu hình xơ hóa tiến triển thường gặp
trong RA-ILD, chiếm gần 40% và có tiên
lượng xấu (Hình 4). Triệu chứng của kiểu
hình xơ hóa tiến triển trở có thể nghiêm
trọng, giảm chức năng phổi, tăng mức độ xơ
hóa trên HRCT và tỉ lệ tử vong cao hơn.
Bệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu
chuẩn sau trong vòng 24 tháng, dù đã được
điều trị trước đó:
- Giảm FVC ≥10%
- Giảm FVC từ 5% đến dưới 10% và
triệu chứng hô hấp nặng hơn
- Giảm FVC từ 5% đến dưới 10% và mức
độ xơ hóa trên HRCT tăng
- Triệu chứng hô hấp nặng hơn và mức
độ xơ hóa trên HRCT tăng.
Hình 4: Kiểu hình bệnh phổi mô kẽ trong viêm khớp dạng thấp
Nguồn: Sebastiani, M. (2023).4
Các dấu ấn sinh học truyền thống như tốc
độ lắng máu, CRP, RF và anti-CCP tăng cao
là yếu tố nguy cơ của ILD trong RA. Gần
đây, các dấu ấn sinh học mới như KL-6
(Krebs von den Lungen-6) đã được nghiên
cứu và cho thấy tiềm năng trong việc đánh
giá mức độ và tiên lượng của bệnh. KL-6 là
một glycoprotein được sản xuất bởi các tế
bào biểu mô phổi, tăng cao trong các bệnh
phổi mô kẽ và liên quan chặt chẽ đến mức độ
tổn thương và tiên lượng xấu của bệnh.
Trong lâm sàng, phối hợp giữa chuyên
khoa Nội cơ xương khớp và chuyên khoa Hô
hấp là rất cần thiết để phát hiện sớm RA-
ILD. Việc phối hợp chặt chẽ giữa hai chuyên
khoa giúp đảm bảo chẩn đoán kịp thời và
chính xác, nhằm đưa ra phác đồ điều trị hiệu
quả cho bệnh nhân RA-ILD, đồng thời cải
thiện tiên lượng và chất lượng cuộc sống cho
người bệnh. Một đồng thuận giữa các chuyên
gia chuyên ngành Nội cơ xương khớp và Hô
hấp về tiêu chí sàng lọc ILD ở bệnh nhân RA
nhằm phát hiện sớm RA-ILD đã được phát
triển và có thể áp dụng trong thực hành lâm
sàng. Bệnh nhân RA có ≥ 5 điểm theo bảng 2
cần tầm soát bệnh phổi mô kẽ.5