Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình – Phần 3

Chia sẻ: Nguyen UYEN | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

127
lượt xem 18
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

áp xe ruột thừa đã thành hoá, khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ phúc mạc và dính vào thành bụng trước. + Chọn điểm đau chói nhất, thường khoảng 1cm phía trong gai chậu trước trên bên phải. + Dùng 1 kim chọc dò, nếu có mủ sẽ rạch rộng theo chân kim, tách qua các lớp vào dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc. + Cắt ruột thừa sau 6 tháng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình – Phần 3

Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa thể không điển hình – Phần 3 Xử trí áp xe ruột thừa. V. 1. áp xe ruột thừa đã thành hoá, khối mủ biệt lập hoàn toàn với ổ phúc mạc và dính vào thành bụng trước. + Chọn điểm đau chói nhất, thường khoảng 1cm phía trong gai chậu trước trên bên phải. + Dùng 1 kim chọc dò, nếu có mủ sẽ rạch rộng theo chân kim, tách qua các lớp vào dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc. + Cắt ruột thừa sau 6 tháng. 2. áp xe ruột thừa trong ổ bụng:
+ Là loại áp xe tiến triển tự nhiên sẽ vỡ vào ổ bụng, gây viêm phúc mạc:chỉ định mổ là bắt buộc. + Đường mổ: đường cạnh bên bên phải. + Cắt bỏ ruột thừa + mạc nối lớn bọc quanh ổ mủ. Biến chứng của viêm ruột thừa cấp để muộn. Đại cương: I. 1. Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong cấp cứu bụng (60 – 65%) với các biểu hiện lâm sàng đa dạng. 2. Các thể viêm ruột thừa điển hình (các thể thông thường) thường dễ chẩn đoán và xử trí đơn giản, nếu mổ sớm thường có kết quả tốt, không để lại di chứng gì đặc biệt. 3. Viêm ruột thừa thể không điển hình khó chẩn đoán vì triệu chứng lâm sàng đa dạng thay đổi theo lứa tuổi, tuỳ theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm với nhiều loại bệnh khác hoặc bỏ sót mà không xử trí kịp thời có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm, đặc biệt là viêm ruột thừa cấp để muộn.
4. Viêm ruột thừa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, ở nơi có điều kiện phát triển nhưng viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ em < 3 tuổi, tăng dần vầ hay gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên. 5. Ngày nay tuy có nhiều phương tiện hiện đại để chẩn đoán viêm ruột thừa khi nghi ngờ như siêu âm, nội soi … song việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn phải dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần, tất cả các phương pháp cận lâm sàng chỉ có tính chất tham khảo. 6. Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm (trước 6h) và mổ sớm. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của viêm ruột thừa. Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng và tránh tử vong là chẩn đoán sớm và mổ cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử. 7. Viêm ruột thừa cấp không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến các biến chứng. Ba biến chứng hay gặp nhất của viêm ruột thừa là viêm phúc mạc ruột thừa, áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa. Trừ trường hợp đám quánh ruột thừa không cần mổ ngay và điều trị và theo dõi nội khoa còn 2 biến chứng đầu cần được chẩn đoán sớm và xử trí sớm. 8. Trong các trường hợp bệnh nhân đến khi đã có biến chứng của viêm ruột thừa nếu hỏi kĩ bác sĩ sẽ khai thác được các triệu chứng mở đầu của viêm ruột thừa cấp trước đó vài ngày: đau bụng vùng hố chậu phải, nôn, buồn nôn và ngây ngấy sốt. Các triệu chứng có thể thuyên giảm chút ít hoặc hết hẳn nếu
được điều trị kháng sinh theo hướng 1 bệnh khác rồi đột ngột đau trở lại và cảm thấy nặng hơn trước. Đó thường là những biểu hiện của 1 trong những biến chứng của viêm ruột thừa. Vị trí giải phẫu của ruột thừa: II. 1. Bình thường: Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc, dưới góc - hồi manh tràng 2 – 3cm và thường nằm trong phúc mạc. Ruột thừa thông với đáy manh tràng và được cấu tạo bởi 3 lớp từ ngoài - vào trong là thanh mạc, cơ niêm và niêm mạc. Niêm mạc ruột thừa ngoài các tuyến còn có nhiều nang lympho. 2. Bất thường: 1) Về vị trí : Ruột thừa sau manh tràng - + Trong thanh mạc. + Trong phúc mạc. Ruột thừa sau hồi tràng. -
Ruột thừa trong thành đại tràng. - Ruột thừa trong tiểu khung. - Ruột thừa dưới gan - Ruột thừa hạ sườn trái. - Ruột thừa trong bao thoát vị - Ruột thừa ở phụ nữ có thai. - Ruột thừa giữa ổ bụng. - 2) Về hình thái: ruột thừa hình phễu. 3) Về S T: Hai ruột thừa. - Ruột thừa chung gốc. - Ruột thừa tách gốc. - - 2 manh tràng. Nguyên nhân viêm ruột thừa: III.
1. Nguyên nhân gây tắc ruột thừa: Do quá sản tổ chức lympho thành ruột thừa hoặc dị vật (sỏi, phân …) gây tắc lòng ruột thừa (gốc) làm ứ trệ dịch tiết, ứ trệ tuần hoàn làm tăng áp lực lòng ruột thừa, cộng với sự phát triển của vi khuẩn gây viêm ruột thừa. 2. Do nhiễm khuẩn huyết (từ các ổ mủ tai, mũi, họng …) cũng có thể gây viêm ruột thừa. Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa: IV. 1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6 –12h đầu) 1) Ruột thừa: Lớp thanh mạc mất bóng. - Mạch máu xung huyết giãn to trên thành ruột thừa. - Ruột thừa dài hơn bình thường. - Vi thể: ngấm các tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có ap xe. - 2) ổ bụng: Không có dịch hoặc chỉ có một ít dịch trong xuất tiết có vi khuẩn. 2. Viêm ruột thừa mủ:
1) Ruột thừa: Sưng to, mọng, có dính giả mạc bao bọc đầu tù và dài. - Trong lòng ruột thừa có những ổ mủ thối, ổ loét nhỏ ở niêm mạc, lớp cơ - bị phá huỷ, thanh mạc chưa vỡ. 2) ổ bụng có dịch đục không thối, cấy không có vi khuẩn. 3. Đám quánh ruột thừa: Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡm phản ứng các quai ruột, mạc nối lớn đến quây lại để khu trú ổ viêm, có nhiều mạch máu tân tạo xung quanh mang các tế bào, các chất chống viêm đến. 4. Viêm ruột thừa hoại tử: 1) Ruột thừa: có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu quả của tắc - mạch). đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào. - 2) ổ bụng có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn.
3) Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe ruột thừa. 5. Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải, tiểu khun g được gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ mủ chyar ra khắp ổ bụng được gọi là viêm phúc mạc toàn thể. Viêm phúc mạc ruột thừa. V. 1. Là tình trạng mủ vỡ vào ổ bụng gây nên bệnh cảnh nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng: viêm phúc mạc toàn thể nếu chảy ra khắp bụng, nếu được khu trú lại vùng tiểu khung, hố chậu phải: viêm phúc mạc khu trú. 2. Viêm phúc mạc ruột thừa có nhiều loại như: Viêm phúc mạc tức thì: Trường hợp viêm ruột thừa không được xử trí - kịp thời diễn biến sau 24 – 48h vỡ ra gây viêm phúc mạc. Viêm phúc mạc thì 2: viêm ruột thừa tiến triển sau 24 – 48h thấy đỡ: hết - sốt, hết đau sau đó đột ngột đau dữ dội vùng hố chậu phải, toàn thân suy sụp nhanh với dấu hiệu viêm phúc mạc toàn thể rõ. Viêm phúc mạc thì 3: - + Khi ổ áp xe ruột thừa không được xử trí: vỡ vào phúc mạc.
+ Đây là 1 thể viêm phúc mạc nặng do bệnh tiến triển lâu trên cơ thể nhiễm khuẩn. Nhìn chung cả 3 loại trên đều có những triệu chứng sau (nếu không kể trường hợp viêm phúc mạc khu trú là áp xe ruột thừa): 3. Triệu chứng lâm sàng: 2) Cơ năng: Đau bụng: Đau khắp bụng, đau tăng khi sờ, thăm khám bụng. Trước đó - vài ngày bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng hố chậu phải dịu đi rồi đau lại đột ngột, đó là khi ruột thừa vỡ. Nôn, buồn nôn. - Bí trung đại tiện. - 3) Toàn thân: Tình trạng nhiễm khuẩn rõ: sốt cao 39 –40, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở - hôi. Nếu để muộn có thể có các dấu hiệu của nhiễm độc: Lơ mơ, suy sụp, - hốc hác, mất nước, thiểu niệu, vô niệu, ure huyết tăng, thở nhanh nông. 4) Thực thể:
Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc toàn bộ, khám kĩ thấy rõ nhất vùng hố - chậu phải. Phản ứng thành bụng rõ, hố chậu phải co cứng. - Trường hợp để muộn: thành bụng nề (dấu hiệu lõm ngón tay). - Thăm trực tràng: Túi cùng Douglas căng, đau. - *Trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa ở người già thường biểu hiện bởi bệnh cảnh tắc ruột, xảy ra 3 – 5 ngày sau khi bắt đầu đau. Lâm sàng có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc + tắc ruột cơ giới do giả mạc dính vào các quai ruột gây ra. 5) cận lâm sàng: xét nghiệm: bạch cầu > 10000/ml (chủ yếu đa nhân trung tính), ure, - creatinin máu tăng. Xquang: dấu hiệu liệt ruột cơ năng: Các quai ruột giãn hơi, thành dầy, - không có liềm hơi. 5. Xử trí: 1) Chỉ định mổ tuyệt đối, hồi sức trước mổ hoặc vừa mổ vừa hồi sức: 2) Gây mê nội khí quản + giãn cơ.
3) Sử dụng kháng sinh toàn thân ngay từ lúc tiềm mê: Flagyl + Cephalexin. 4) Đường mổ: Đường trắng giữa dưới rốn. Đôi khi có thể đi đường cạnh bên phải. 6) Cắt ruột thừa: Xuôi dòng: cắt động mạch trước sau đó cắt ruột thừa. - Ngược dòng: cắt ruột thừa trước sau đó thắt và cắt mạch (trường hợp - ruột thừa ở sâu, ruột thừa sau manh tràng). 7) Khâu vùi mỏm cắt. Đôi khi không khâu vùi n ếu manh tràng mủn nát và hoại tử. 8) Lau rửa ổ bụng: sử dụng huyết thanh ấm + betadine. Tuyệt đối không dùng bột kháng sinh đổ vào ổ bụng. Sau đó thấm sạch. 9) Xếp lại các quai ruột tr ước khi đóng bụng. Đặt dẫn lưu thành bụng vị trí thấp. 10) Đóng bụng 1 lớp da hở, cắt chỉ dưới nút buộc sau 15 ngày, khâu da thì 2 (khi tổ chức hạt lên tốt). 11) Dẫn lưu để 3 ngày.
áp xe ruột thừa: VI. 1. Là hình thái đặc biệt của viêm phúc mạc ruột thừa , đây là thể viêm phúc mạc khu trú do ổ mủ của ruột thừa vỡ đã được mạc nối lớn và ruột đến bao bọc lại thành 1 bọc mủ cách ly với ổ bụng còn lại. 2. Có 2 hình thái áp xe ruột thừa: Viêm ruột thừa vỡ mủ vào ổ bụng: áp xe ruột thừa. - Viêm ruột thừa  đám quánh ruột thừa áp xe ruột thừa. - 3. Lâm sàng: Tiếp sau các triệu chứng do viêm ruột thừa (…), các triệu chứng dịu bớt đi, sau 3 – 5 ngày bệnh nhân thấy đau tăng trở lại, sốt dao động. 1) Cơ năng: Đau bụng vùng hố chậu phải. - Nôn, buồn nôn. - 2) Toàn thân: ít thay đổi. - Sốt nhẹ 38 hoặc không sốt. -
3) Thực thể: Vùng hố chậu phải có khối căng, nắn đau chói, liền với gai chậu. Có khi thấy da vùng này tấy đỏ lên do ổ mủ sắp vỡ ra ngoài. Có thể gặp ổ áp xe trong ổ bụng khi khám thấy 1 khối đau chói, có thể di động, nằm cách với gai chậu trước trên bên phải, lệch vào trong. 4. Cận lâm sàng: Xét nghiệm: bạch cầu tăng (chủ yếu đa nhân trung tính - Siêu âm: khối tăng âm ở hố chậu phải tương ứng với khối u sờ thấy. - Chọc dò bằng kim (đối với áp xe ruột thừa đã thành hoá): hút ra có mủ - màu trắng hôi. 5. Chẩn đoán phân biệt: áp xe quanh ung thư manh tràng: Siêu âm, nội soi, chụp khung đại tràng - có thuốc cản quang để phân biệt. Viêm cơ đái chậu: Tư thế nằm, siêu âm. - Viêm cơ thành bụng, cơ chéo lớn. - 6. Xử trí: 1) Đối với trường hợp áp xe ruột thừa đã thành hoá, khối mủ biệt lập với ổ phúc mạc và đã dính vào thành bụng:
- Cách 1: + Chọn điểm đau chói nhất, thường khoảng 1 cm phía trong gai chậu trước trên bên phải, dùng 1 kim chọc dò, nếu có mủ sẽ rạch rộng theo chân kim, tách qua các lớp vào dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc. + Đặt 1 ống dẫn lưu cao su vào ổ mủ để dẫn lưu tới khi hết mủ. + Cắt ruột thừa sau 6 tháng. + Theo dõi và săn sóc sau mổ (?) Cách 2: Mổ dẫn lưu áp xe ngoài phúc mạc: - + Gây mê/ tê tuỷ sống / tê tại chỗ. + Đường rạch song song với cung đùi phải và sát với mào chậu. + Khi tới phúc mạc, không mở phúc mạc mà vén phúc mạc vào trong, luồn ngón tay ra sau tới khi mủ trắng thối ra. Cũng có thể dùng kim chọc dò trước, sau đó rạch theo kim. + Hút sạch mủ, đặt ống dẫn lưu, để 3 – 5ngày thì rút. + Hẹn mổ cắt ruột thừa sau 2 –3 tháng, mổ phiên. 2) Đối với trường hợp áp xe ruột thừa trong ổ bụng.
Chẩn đoán xác định nhờ siêu âm + lâm sàng. - - Gây mê / tê vùng. Đường mổ cạnh bên phải, voà ổ bụng dùng gạc lớn che xung quanh để - tránh mủ chảy vào ổ bụng khi thao tác. Mạc nối lớn bọc quanh ổ mủ phải được cắt bỏ cùng với ruột thừa. Đám quánh ruột thừa: VII. 1. Đám quánh ruột thừa là trường hợp viêm ruột thừa cấp được mạc nối lớn và ruột đến bám quanh tạo thành 1 mảng cứng, sờ thấy trên lâm sàng. 2. Lâm sàng: Thường thì bệnh nhân đến viện trong tình trạng 4 – 5 ngày sau khi có cơn đau đầu tiên vùng hố chậu phải, có các biểu hiện sau: 1) Cơ năng: Đau hố chậu phải nhẹ, nôn và buồn nôn. 2) Toàn thân: dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ. 3) Thực thể: khám thấy vùng hố chậu phải có một mảng cứng, chắc, ranh giới không rõ, ấn đau ít. 3. Cận lâm sàng: bạch cầu tăng (chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính). Siêu âm không thấy khối loãng âm, có thể thấy hình bia hoặc hình đường ray xe lửa (ruột thừa viêm mới thấy).
4. Chẩn đoán phân biệt: U manh tràng: chụp, soi đại tràng. 5. Xử trí: 1) Đây là trường hợp viêm ruột thừa duy nhất không mổ ngay. 2) Kháng sinh, giảm đau, theo dõi. 3) Nếu các triệu chứng hết dần : mổ cắt ruột thừa sau 2 – 3 tháng (mổ phiên). 4) Nếu tiến triển thành áp xe ruột thừa: xử trí như áp xe ruột thừa.