Ch n th ươ ấ (Yduocvn.com) - Ch n th
ng b ng ụ ấ
ươ
ng b ng ụ
( Ph m Văn Lai ) ạ
M c tiêu h c t p ọ ậ ụ
1. Nêu đ h c c a ch n th ượ c đ c đi m d ch t ể ặ ị ễ ọ ủ ấ ươ ng b ng ụ
2. Nêu đ c các t n th ng gi ng g p trong ch n th ượ ổ ươ ả i ph u b nh lý th ệ ẫ ườ ặ ấ ươ ng b ng ụ
3. Trình bày đ ng b ng có t n th ượ c tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng c a ch n th ậ ứ ủ ệ ấ ươ ụ ổ ươ ộ ng n i
t ng ạ
4. Trình bày đ ượ c ch đ nh đi u tr ngo i khoa trong ch n th ạ ề ấ ỉ ị ị ươ ụ ng b ng
5 .Nêu đ c các b c ch n đoán và ph ng pháp s c u ban đ u ch n th ượ ướ ẩ ươ ơ ứ ầ ấ ươ ng b ng ụ ở ế tuy n
c sơ ở
N i dung ộ
ng b ng bao g m ch n th ng b ng kín hay còn g i là ch m th Ch n th ấ ươ ụ ấ ồ ươ ụ ạ ọ ươ ng b ng và ụ
ng b ng m hay còn g i là v t th ng b ng. Ch n ng b ng kín hay m đ u có ch n th ấ ươ ụ ế ở ọ ươ ấ th ụ ươ ở ề ụ
th gây nên t n th ể ổ ươ ế ổ ng t ng r ng ho c t ng đ c. Tuy v y, v nguyên nhân, c ch t n ề ạ ặ ạ ặ ậ ơ ỗ
th ng, các b c ch n đoán, k thu t đi u tr và tiên l ng thì r t khác nhau ươ ướ ề ẩ ậ ỹ ị ượ ấ
b nh 1.D ch t ị ễ ệ
1.1.S th ự ườ ng g p: ặ
- Trong tai n n giao thông 50% các tr ng b ng kín. - Trong tai n n sinh ạ ườ ng h p b ch n th ị ấ ợ ươ ụ ạ
ho t 20% các tr ng h p có ch n th ạ ườ ấ ợ ươ ng b ng m ở ụ
1.2.Tu i và gi ổ i ớ
+ T 11- 30 tu i chi m 60%. Trong đó 70% là nam ừ ế ổ
1.3. T ng b t n th ng: ( theo J.L Pailler ) ị ổ ạ ươ
% % V t th ế ươ ng b ng ụ Ch m th ạ ươ ng b ng ụ
48 * lách 25 * Ru t non ộ
28 * Gan 15 * Ru t già ộ
* Gan 16 13 * T máu sau phúc m c ạ ụ
* lách 12 12 * Th nậ
11 9 * D dày ạ *Ru t non ộ
8 * Bàng quang 5 * Th nậ
* Bàng quang 7 5 * M c treo ạ
* Tr c tràng 7 * Đ i tràng 4 ự ạ
* Tá tràng 5 4 * Tá tu ỵ
* M ch máu l n 3 * M ch máu l n 2 ạ ớ ạ ớ
2. Nguyên nhân và c ch b nh sinh ế ệ ơ
2.1. Ch n th ấ ươ ng b ng kín ụ
+ Nguyên nhân:
Tai n n giao thông ạ
Tai n n lao đ ng ạ ộ
Tai n n th thao ể ạ
Tai n n sinh ho t ạ ạ
+ C ch : ơ ế
Va đ p tr c ti p: B ng đ p vào tác nhân ụ ự ế ậ ậ
Tác nhân đ p vào b ng ậ ụ
Va đ p gián ti p: Tăng áp l c ế ự ổ ụ b ng đ t ng t quá m c ứ ậ ộ ộ
2.2. Ch n th ng b ng m ( v t th ấ ươ ụ ế ở ươ ng b ng ) ụ
ng b ng do ho khí: đ n b n, m nh bom, l u đ n, + V t th ế ươ ụ ự ả ạ ắ ả ạ
ng b ng do các v t s c nh n: + V t th ế ươ ậ ắ ọ dao đâm, c c s t, c c ụ ắ ọ ọ
tre, g , ỗ
3. Gi i ph u b nh lý ả ệ ẫ
ng thành b ng: 3.1. T n th ổ ươ ụ
ng b ng: T máu, d p nát c , đ t c nh ng phúc m c không b th ng + Ch m th ạ ươ ơ ứ ơ ị ủ ụ ụ ư ậ ạ
ng b ng: V t th ng làm t n th ng t t c các l p c a thành b ng làm cho + V t th ế ươ ụ ế ươ ổ ươ ấ ả ủ ụ ớ ổ ụ b ng
thông v i bên ngoài ớ
ng t ng đ c: 3.2. T n th ổ ươ ạ ặ
ng gây nên các v t n t, r n, t ng đ c đ n gi n nh ng cũng có th + Ch m th ạ ươ ng b ng th ụ ườ ế ứ ạ ư ạ ặ ả ơ ể
gây nên nh ng d p nát ph c t p , nh ng t máu d i bao ho c trong sâu c a t ng. ứ ạ ữ ữ ậ ụ ướ ủ ạ ặ
ng b ng thì th ng là gây nên m t v t xuyên đ n gi n vào t ng đ c nh ng cũng có + V t th ế ươ ụ ườ ộ ế ư ả ạ ặ ơ
khi nó gây nên nh ng t n th ng ữ ổ ươ
c u trúc trung tâm c a t ng ho c đ t cu ng t ng ấ ủ ạ ứ ạ ặ ố
ng t ng r ng 3.3. T n th ổ ươ ạ ỗ
+ Ch n th ấ ươ ng b ng kín ch gây v t ng r ng khi có ch n th ỡ ạ ụ ấ ỗ ỉ ươ ng m nh và t ng r ng đang ạ ạ ỗ ở
trong tình tr ng căng, có v t c ng kê ( c t s ng ) ng th ậ ứ ộ ố ạ T n th ổ ươ ườ ạ ng là d p, v ru t non đo n ỡ ộ ậ
n m tr c c t s ng, đ i tràng, bàng quang.v v ằ ướ ộ ố ạ
ng gây th ng t ng r ng nhi u h n và nhi u v trí. + V t th ế ươ ng b ng th ụ ườ ủ ề ạ ỗ ơ ở ề ị
ng m ch máu 3.4 T n th ổ ươ ạ
+ V ho c đ t m ch máu l n hoàn toàn không bao gi ớ ứ ặ ạ ỡ g p ờ ặ ở trên bàn m . ổ
ng h p v không hoàn toàn, bi u hi n d i hình thái t c m ch, thi u máu + Ch g p các tr ỉ ặ ườ ể ệ ợ ỡ ướ ế ắ ạ
th phát ho c t n th ng nh ng m ch máu r t nh … ặ ổ ứ ươ ữ ạ ấ ỏ
ng ph i h p 3.5. Nh ng t n th ữ ổ ươ ố ợ
Nh ng t n th ng ph i h p c đi n th ng g p trong ch m th - + v lách + thùy ữ ổ ươ ố ợ ổ ể ườ ặ ạ ươ ng b ng là: ụ ỡ
trái gan
+ V lách + d p thân trái ậ ỡ
Nh ng t n th ng ph i h p trong v t th ữ ổ ươ ố ợ ế ươ ng b ng ụ
ng ng c – b ng V t th ế ươ ự ụ
ng hõm th n - V t th ế ươ ậ b ngụ
ng ch u hông – b ng V t th ế ươ ụ ậ
ng t ng sinh môn – b ng V t th ế ươ ụ ầ
5. Tri u ch ng lâm sàng ứ ệ
5.1 Tri u ch ng c năng ứ ệ ơ
+ Đau khu trú m t vùng t ng đ ng v i t ng b t n th ng là t ng đ c. Đau th ng xuyên, ở ộ ươ ươ ớ ạ ị ổ ươ ạ ặ ườ
không gi m, đau lan tùy theo t ng t ng. ừ ả ạ
+ Đau toàn b b ng nh t là h v v i các tri u ch ng nôn kích thích màng b ng đó là ộ ở ổ ụ ấ ở ạ ị ớ ứ ụ ệ tri uệ
ch ng c a viêm phúc m c trong th ng t ng r ng. ạ ủ ủ ứ ạ ỗ
5.2 Tri u ch ng toàn thân ứ ệ
+ Tr ng thái s c: V m t h t ho ng, da tái, vã m hôi l nh, các đ u chi l nh, mũi l nh, niêm ẻ ặ ố ạ ả ạ ầ ạ ạ ồ ố
m c nh t, m ch nhanh, nh , huy t áp h và k t, th nhanh, nông. ế ẹ ạ ạ ạ ộ ỏ ở
Chú ý:
. Trong th ng t ng r ng: Sau h i s c tích c c: Truy n máu, cân b ng n i, s c có th ồ ứ ủ ự ề ạ ằ ỗ ướ c đi n gi ệ ả ố ể
gi m và tr l i m c bình th ng . ở ạ ả ứ ườ
. M t tình tr ng s c không gi m m c dù h i s c tích c c là bi u hi n c a m t máu c p tính do ồ ứ ự ủ ể ệ ạ ả ặ ấ ấ ố ộ
ch y máu trong b ng. ả ổ ụ
. Trong v t ng đ c: C ng đ c a s c có khi không th hi n chính xác m c đ t n th ng: ể ệ ộ ủ ỡ ạ ộ ổ ườ ứ ặ ố ươ
Có th b nh nhân không có bi u hi n s c ho c ch là s c thoáng qua nh ng b ng thì đã l ể ệ ư ể ệ ặ ố ố ỉ ổ ụ ụ t
máu, ng i có nh ng b nh nhân tình tr ng s c n ng nh ng t n th c l ượ ạ ữ ư ệ ạ ặ ố ổ ươ ng thì r t đ n gi n. ấ ơ ả
5.3 Tri u ch ng th c th ứ ự ệ ể
* V t th ế ươ ng b ng ụ
+ Xác đ nh v t th ị ế ươ ng thành b ng: Tính ch t và d ch ch y qua v t th ấ ụ ế ả ị ươ ng là máu, d ch tiêu hoá, ị
ng: m c n i, ru t non… t ng lòi ra do v t th ạ ế ươ ạ ộ ố
+ S n n b ng phát hi n d u hi u co c ng thành b ng ấ ờ ắ ụ ứ ụ ệ ệ
+ Gõ m t vùng đ c tr c gan ụ ấ ướ
+ Thăm tr c tràng: Douglas ph ng và đau, th y đ ng tr c tràng vv… ự ấ ồ ượ c v t th ế ươ ự
+ Thông bàng quang: Có th có n c máu… ể ướ
* Ch m th ạ ươ ng b ng ụ
+ Viêm phúc m c do v t ng r ng: ỡ ạ ạ ỗ
- Co c ng thành b ng ( khu trú ho c toàn th ) ụ ứ ể ặ
vùng th p, vùng đ c tr - Gõ b ng đ c ụ ụ ở ụ ấ ướ c gan m t ấ
- Thăm tr c tràng: T c vùng Douglas ph ng và đau ự ứ ồ
- Đau b ng: T nhiên ho c do kích thích (Gõ, s n n) ờ ắ ự ụ ặ
- Nhi t đ cao, b ng ch ng căng (D u hi u n ng). ệ ộ ụ ướ ệ ấ ặ
+ Ch y máu trong b ng: ả ổ ụ
S c gi m kh i l ả ố ượ ố ế ng tu n hoàn (Hypovolémie), đ u chi l nh, mũi l nh, da niêm m c nh t, huy t ạ ầ ầ ạ ạ ợ
áp t ụ t ho c k t, m ch nhanh nh . ỏ ạ ẹ ặ
Đau khu trú n ph i lan lên vai ph i trong t n th ng gan. h s ở ạ ườ ả ả ổ ươ
Đau khu trú n trái,đau lan lên vai trái trong t n th ng lách. h s ở ạ ườ ổ ươ
- Đau hõm th t l ng ph i h p v i đái máu trong ch m th ng th n. ố ợ ắ ư ạ ớ ươ ậ
Khám b ng t t c các tr ụ ấ ả ườ ng h p th ợ ườ ng có d u hi u ph n ng ệ ả ứ (kích ấ
thích phúc m c)ạ khu trú ho c toàn th . ể ặ
Gõ đ c m ng s n. ụ ở ạ ườ
Thăm tr c tràng: Túi cùng Douglas ph ng và đau ự ồ
6. C n lâm sàng ậ
6.1 Xét nghi m máu ệ
Hematocrit gi m mu n sau vài gi ả ộ h i s c ờ ồ ứ
S l ng h ng c u gi m ố ượ ầ ả ồ
S l ng b ch c u ố ượ ầ tăng trong th ng t ng r ng ủ ạ ạ ỗ
6.2 Xquang
Hình nh g y x ng s ả ẫ ươ ườ n cu i ố
Hình li m h i trong th ng t ng r ng ủ ề ạ ỗ ơ
b ng ổ ụ b ng m và các quai ru t có qu ng là d u hi u ch y máu trong ầ ệ ả ấ ộ ờ ổ ụ
Góc đ i tràng trái b h th p, bóng h i phình v d dày thay đ i v trí (trong v lách) ị ạ ấ ổ ị ị ạ ạ ỡ ơ
Ch p ng c đ phát hi n các t n th ng ph i h p ng c – b ng nh tràn máu, tràn khí màng ự ụ ể ệ ổ ươ ố ợ ự ụ ư
ph iổ
6.3 Siêu âm
th + Tràn d ch máu ị ở khoang gan - th n, rãnh thành đ i tràng và Douglas, tràn d ch (máu) ạ ậ ị ngườ
đ c phát hi n xung quanh t ng b t n th ng. Tràn máu màng ph i cũng phát hi n đ c qua ượ ị ổ ệ ạ ươ ệ ổ ượ
siêu âm.
+ Nh ng t n th b ng phù h p v i hình nh siêu âm c t l p, nh ng đ ữ ổ ươ ng t ng đ c trong ặ ạ ổ ụ ắ ớ ữ ả ợ ớ ườ ng
máu d i bao. Riêng v i t ng r ng siêu âm không th phát hi n đ c . v , n t, nh ng kh i t ữ ỡ ứ ố ụ ướ ớ ạ ể ệ ỗ ượ
6.4 Ch p c t l p t tr ng (CT Scaner ) Cho phép làm m t Bilan t ng th không ch b ng mà ắ ớ ỷ ọ ụ ể ổ ộ ỉ ổ ụ
c toàn thân ng c, s não vv… ự ả ọ
Song giá thành đ t. CT Scaner có th phát hi n đ c: ể ệ ắ ượ
Máu t thành ng tiêu hoá ụ ở ố
D p tu v i v ng wirsung, viêm t y c p phù n hay ch y máu sau ch n th ng ỵ ớ ỡ ố ụ ề ậ ấ ả ấ ươ
6.4. Ch p m ch máu ụ ạ
+ Ch p UIV ( urographie intraveineur ) Trong ch n th ng th n ụ ấ ươ ậ
ng t c ho c ph ng m ch sau ch n th ng + Ch p đ ng m ch xác đ nh t n th ạ ụ ổ ộ ị ươ ắ ặ ạ ấ ồ ươ
7. Ch n đoán t ng b t n th ng ị ổ ẩ ạ ươ
7.1. V , th ng t ng r ng: có h i ch ng viêm phúc m c. ủ ứ ạ ạ ộ ỡ ỗ
7.2. V lách ỡ
- Đau h s n trái lan lên vai và ra sau l ng ạ ườ ư
- H i ch ng ch y máu trong ứ ả ộ
- C m ng phúc m c gi đ u. Co c ng thành b ng rõ d n ả ứ ạ ờ ầ ứ ụ ầ
- Siêu âm th y đ ng v , n t, t máu quanh lách ấ ườ ỡ ứ ụ
- Xquang: C hoành trái b đ y cao ị ẩ ơ
Vùng m c a lách r ng ờ ủ ộ
Góc đ i tràng tráI b h th p ị ạ ấ ạ
Kho ng cách túi phình l n d dày-vòm hoành trái r ng ả ạ ớ ộ
7.3. V gan ỡ
ng m nh vào vùng h s + Ch n th ấ ươ ạ ườ ạ n ph i ả
+ Đau h s n ph i xuyên lên vai và ra sau l ng ạ ườ ư ả
+ H i ch ng ch y máu trong ứ ả ộ
+ Siêu âm: th y đ máu d i v gan, t máu trong gan, ấ ườ ng v gan, t ỡ ụ ướ ỏ ụ
7.4. D p t y: sau m t ch n th vùng trên r n, n n nhân đau b ng, co c ng thành ậ ụ ấ ộ ươ ng m nh ạ ở ụ ứ ạ ố
b ng vùng trên r n, m ch nhanh, huy t áp t ạ ụ ế ố ụ t . b nh nhân v a có tri u ch ng c a viêm phúc ệ ừ ứ ủ ệ
m c, v a có tri u ch ng c a ch y máu trong b ng ủ ứ ừ ệ ả ạ ổ ụ
D p t y máu t thành nang: Sau 4-7 ngày b sang ch n xu t hi n m t kh i căng ph ng trên ậ ụ ụ ệ ấ ấ ộ ố ồ ị ở
c (nghiêng). r n,xquang ch p khung tá tràng th y khung tá tràng dãn r ng d dày b đ y ra tr ố ị ẩ ụ ấ ạ ộ ướ
Siêu âm th y hình nh nang n c máu c a t y ấ ả ướ ủ ụ
8. Đi u trề ị
8.1. Ch đ nh ỉ ị
8.1.1 Ch đ nh m tuy t đ i ệ ố ổ ỉ ị
+ S c m t máu c p ho c m t tình tr ng huy t đ ng không n đ nh ế ấ ấ ặ ạ ộ ộ ổ ố ị ở ấ m t n n nhân ch n ạ ộ
th ng b ng không có nguyên nhân ch y máu nào khác c n ph i m c p c u ngay d ươ ổ ấ ụ ứ ả ầ ả ướ ự ồ i s h i
t c các xét nghi m thăm dò đ u không c n thi t s c tích c c b ng truy n máu,t ằ ứ ự ề ấ ả ệ ề ầ ế
+ Viêm phúc m c do v , th ng t ng r ng c n m c p c u nh ng bao gi ổ ấ ủ ứ ư ạ ạ ầ ỗ ỡ ờ ờ cũng dành m t th i ộ
gian ng n đ chu n b m v i hút d dày và dùng kháng sinh. ị ổ ớ ể ắ ẩ ạ
ng b ng rõ ràng: Có m c n i l n ho c ru t non lòi ra v t th + V t th ế ươ ố ớ ụ ạ ặ ộ ở ế ươ ặ ng. có máu ho c
d ch ng tiêu hoá ch y ra qua v t th ng ế ả ố ị ươ
8.1.2. Ch đ nh m có th o lu n ả ậ ổ ỉ ị
+ Trong ch n th ng b ng kín,m tr ng ( laparatomie blanche) không ph i là không có. Theo ấ ươ ổ ắ ụ ả
ng h p ch n th ng b ng kín có t n th ng n i t ng và cũng J.L Pailler thì ch có 70% các tr ỉ ườ ấ ợ ươ ụ ổ ươ ộ ạ
theo ông có t i 10% các tr ng h p m v t th ng b ng không có t n th ng n i t ng . Nh ớ ườ ổ ế ợ ươ ụ ổ ươ ộ ạ ư
c khi đ a ra m t ch v y vi c khám xét k và dùng các thăm dò c n lâm sàng là b t bu c tr ậ ệ ậ ắ ộ ỹ ướ ư ộ ỉ
đ nh ph u thu t . ẫ ậ ị
b ng , ch c r a b ng là đ ng tác c n thi t , nó có th coi là m t ph + Ch c dò ọ ổ ụ ọ ử ổ ụ ầ ộ ế ể ộ ươ ệ ng ti n
ch n đoán và theo dõi ẩ
ng h p đ c bi sau phúc m c có th có kích th c l n khi nó phát + Nh ng tr ữ ườ ặ ợ ệ t; Kh i máu t ố ụ ể ạ ướ ớ
. tri n và đôi khi ph i ch đ nh m đ c m máu ỉ ổ ể ầ ể ả ị
+ Ch n th ấ ươ ng th n: R t ậ ấ hãn h u đ a ra m t ch đ nh ph u thu t c p c u. Siêu âm là ph ậ ấ ữ ư ứ ẫ ộ ỉ ị ươ ng
ng đ theo dõi kh i máu t h th t l ng ti n ly t ệ ưở ẻ ố ụ ở ố ắ ư
8.2. Đi u tr ị ề
+ Ch n đ ng m : R ng, cho phép thăm dò nhanh và toàn di n ọ ườ ệ ổ ộ
+ Thăm dò: Đánh giá kh i l ng máu m t, tìm ngu n ch y máu và c m máu t m th i. Đánh giá ố ượ ấ ả ầ ạ ồ ờ
ng c a các t ng , thăm dò toàn b b ng đ không b sót t n th ng t n th ổ ươ ộ ổ ụ ể ỏ ổ ủ ạ ươ
+ x trí các t n th ng. ử ổ ươ
T ng r ng: khâu l t ho c làm h u môn ạ ỗ ỗ ủ th ng d dày, ru t c t đo n ru t, n i ru t khi c n thi ạ ộ ắ ạ ầ ộ ố ộ ế ặ ậ
nhân t oạ
T ng đ c: Khâu c m máu các v t n t, v gan, c t lách, khâu b o t n lách vv… ỡ ế ứ ả ồ ạ ặ ầ ắ
M ch máu: Nh thì th t. m ch máu l n có th khâu c m máu ho c ghép m ch máu n u c n ạ ể ế ắ ạ ầ ặ ạ ầ ỏ ớ
9. Các b c ch n đoán và s c u ch n th ng b ng có t n th y t ướ ơ ứ ẩ ấ ươ ụ ổ ươ ng n i t ng ộ ạ ở c s . ế ơ ở
9.1 Các b c ch n đoán: ướ ẩ
+ Xác đ nh tình tr ng toàn thân: ạ ị
Có d u hi u s c m t máu c p hay không ? ệ ấ ấ ấ ố
Có d u hi u nhi m trùng không ? ễ ệ ấ
+ Xác đ nh tình tr ng b ng: ụ ạ ị
Có v t th ế ươ ng b ng th c s hay không ? ự ụ ự
Có d u hi u c a viêm phúc m c không ? ủ ệ ấ ạ
Có ch y máu trong b ng không ? ả ổ ụ
Các b ướ c s c u ơ ứ
ng b ng có lòi t ng: Không c đ a t ng vào trong b ng, nên dùng băng vô trùng + V t th ế ươ ụ ạ ố ư ạ ổ ụ
n u có đ băng không cho lòi ti p, không nên ép ch t có th gây ngh t t ng. tr ẹ ạ ế ể ế ể ặ ườ ẩ ng h p kh n ợ
ng c p có th dùng bát úp vào v t th ấ ể ế ươ
+ B nh nhân có h i ch ng ch y máu trong: Ch ng s c ngay b ng các ph ứ ệ ả ộ ằ ố ố ươ ể ng ti n có th : ệ
truy n d ch ( dung d ch cao phân t ề ị ị ử ệ nh haesteril n u có) . B ng m i cách v n chuy n b nh ư ế ể ằ ậ ọ
nhân đ n tuy n ph u thu t nhanh nh t. v a h i s c v a v n chuy n. ồ ứ ừ ừ ế ế ể ậ ấ ẫ ậ
+ B nh nhân có bi u hi n viêm phúc m c do th ng t ng r ng: N u có s c thì h i s c t ủ ệ ể ệ ạ ạ ỗ ồ ứ ố ế ố ể i thi u
tr c khi chuy n b nh nhân lên tuy n ph u thu t, cho kháng sinh toàn thân ngay ướ ệ ể ế ẫ ậ
