Chấn thương sọ não kín – Phần 1
I. Đại cương:
1. Chấn thương sọ não là những thương tích ở hộp sọ do nhiều nguyên nhân khác nhau
như tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và tai nạn lao động. Trong hoàn cảnh nước ta
hiện nay thì chủ yếu do tai nạn giao thông đường bộ(72%, bệnh viện Việt Đức 2003).
2. Đối với người thày thuốc thực hành cần phân biệt 2 loại: chấn thương sọ não và vết
thương sọ não để có hướng và thái độ xử trí đúng.
3. Chấn thương sọ não kín là chấn thương sọ não nhiều khi không có biểu hiện ở bên
ngoài, nhiều khi da đầu bị rách, xương sọ vỡ nhưng không gây rách màng cứng, không có
thông thương trực tiếp dịch não tuỷ và mô não với môi trường bên ngoài.
4. Tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội.
5. Kết quả điều trị chấn thương sọ não phụ thuộc phần lớn vào thái độ xử trí cấp cứu ban
đầu, nhất là đối với chấn thương sọ não nặng.
6. Trong các loại thương tổn do chấn thương sọ não thì máu tụ ngoài màng cứng là loại
thương tổn có tiên lượng tốt, nếu được Chẩn đoán và xử trí kịp thời.
7. Điều quan trọng nhất trong chấn thương sọ não kín là phát hiện sớm khối máu tụ
trong hộp sọ gây chèn ép não cấp tính, xử trí kịp thời mới hy vọng cứu sống được bệnh
nhân.
8. Theo dõi phát hiện máu tụ trong chấn thương sọ não kín là 1 cấp cứu ngoại khoa đòi
hỏi người thày thuốc thực hành nào cũng phải biết để chẩn đoán và xử trí hoặc chuyển
lên tuyến trên kịp thời mới hy vọng giảm được tỉ lệ tử vong.
9. Trước đây tỉ lệ tử vong do chấn thương sọ não chiếm 60% các tử vong do tai nạn.
Ngày nay việc tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh (CT scanner) và trong gây mê hồi sức đã
làm cho tỉ lệ tử vong giảm đi nhiều.
10. Hai trường hợp chỉ định mổ cấp cứu:
1) Máu tụ trong hộp sọ.
2) Lún xương sọ.
II. Sinh bệnh học trong tăng áp lực nội sọ do chấn thương.
Theo định nghĩa tăng áp lực nội sọ là áp lực trung bình đo được trong dịch não tuỷ ở tư thế
nằm nghiêng trên 20 mmHg. Bình thường áp lực nội sọ là 10mmHg.
1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lí:
1) Hộp sọ được coi như 1 khoang kín không giãn nở. Mọi hiện tượng làm thay đổi các
thành phần chứa trong hộp sọ đều gây nên tình trạng tăng áp lực nội sọ.
2) Não bộ được chia thành 3 khu vực:
- Nhu mô não, dịch não tuỷ và mạch máu. Việc duy trì được áp lực nội sọ bình thường
dựa vào công thức sau:
Thể tích máu + Thể tích dịch não tuỷ + Thể tích não = Hằng số
- Nếu tăng thể tích một trong các khu vực trên sẽ ảnh hưởng đến các khu vực khác.
Nhu mô não là một tổ chức mềm và đàn hồi, có thể biến dạng nhưng không nén ép được.
Chỉ có khu vực dịch não tuỷ và mạch máu có thể giảm thể tích nhờ dịch não tuỷ có thể
dịch chuyển xuống dưới tuỷ sống, tĩnh mạch xẹp lại.
3) Người ta cho rằng máu và dịch não tuỷ là hệ thống giảm sóc cho phép trong một thời
gian nhất định, việc tăng thể tích 1 trong 3 khu vực trên như sự phát triển của 1 khối
choán chỗ (máu tụ) không gây tăng áp lực nội sọ, đó là giai đoạn bù trừ. Nếu sự bù trừ
này mất đi sẽ dẫn đến hiện tượng tăng áp lực nội sọ. Đó là thuyết Monro-Kellie.
2. Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ là máu tụ trong sọ, phù não và rối loạn vận mạch.
Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nguy hiểm, đe doạ tính mạng bệnh nhân.
3. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ:
1) Tăng áp lực nội sọ làm giảm hoặc ngừng áp lực tưới máu não, gây thiếu máu não.
Lưu lượng dòng tới máu não bằng 15% lưu lượng tim (50ml/100g não/phút). Sự thiếu
máu não sẽ gây ra phản xạ đề kháng (phản xạ Cushing): đó là sự bài tiết Catecholamine
làm tăng huyết áp động mạch và tái lập trong thời gian ngắn lưu lượng máu não, nhưng
trong một mạng lưới mạch máu đã mất khả năng tự điều hoà lưu lượng máu này sẽ gây
tăng thể tích máu não với mức cao hơn áp lực nội sọ. Mặt khác tình trạng toan hoá do
thiếu máu gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch gây phù não lại tăng áp lực nội
sọ.
2) Do tính chất đàn hồi của tổ chức não khi có sự chênh lệch áp lực trong sọ, các cuốn
não có thể di chuyển gây hiện tượng tụt kẹt vào các khe trong hộp sọ. Có 4 loại tụt kẹt:
- Hồi thể trai tụt dưới bờ tự do của liềm não.
- Hồi hải mã tụt vào khe Bichat.
- Hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.
- Tụt kẹt trung tâm do não giữa bị đẩy xuống thấp.
III. Các thương tổn giải phẫu:
1. Thương tổn nguyên phát: xảy ra ngay tại thời điểm chấn thương và do tác nhân chấn
thương gây ra.
1) Da đầu: Bình thường hoặc bầm tím, xây sát, tụ máu dưới da hoặc rách da đầu rộng lộ
xương sọ.
2) Hộp sọ:
a. Vòm sọ: bình thường hoặc rạn nứt, vỡ, lún. Vỡ xương vùng thái dương làm đứt động
mạch màng não giữa gây máu tụ ngoài màng cứng. Xương sọ lún sâu vào trong gây đè ép
màng não cứng, dập não nơi xương lún, rách vỡ xoang tĩnh mạch gây tụ máu ngoài màng
cứng.
b. Nền sọ: Đụng dập mạnh mỡi nứt vỡ thường do chấn thương trực tiếp hoặc vỡ xương
vòm sọ lan xuống nền sọ. Các dấu hiệu:
- Vỡ tầng trước nền sọ: Đường vỡ có thể đi qua:
+ Trần hốc mắt: máu tụ quanh hố mắt (dấu hiệu đeo kính râm).
+ ống thị giác: liệt thần kinh 2.
+ Xoang hơi trán: dễ nhiễm khuẩn.
+ Xoang sàng: Chảy máu và dịch não tuỷ qua mũi,
+ Cánh xương bướm: Liệt thần kinh vận nhãn (đoạn vào khe bướm)
- Vỡ tầng sọ giữa: vỡ xương đá:
+ Chảy máu tai.
+ Liệt mặt do tổn thương dây VII.
+ Điếc do tổn thương dây VIII.
- Vỡ tầng sau nền sọ: hiếm gặp.
3) Thương tổn trong hộp sọ:
a. Chấn động não: Không có tổn thương thực thể: Não và hệ thống não thất bị rung động
trong hộp sọ hệ thống tuần hoàn não thay đổi vận mạchThiếu máu tạm thời tế bào