CÓ THAI TRONG VÀ THAI NGOÀI TỬ CUNG
TRONG ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SINH SẢN
GIỚI THIỆU
Tình trạng một người phụ nữ khi mang thai xuất hiện cùng lúc có thai trong và
thai ngoài tử cung (TNTC) là một tình trạng rất hiếm khi xảy trong sinh sản tự
nhiên. Trong y khoa, để nói về tình trạng này, thuật ngữ thường dùng trong các
báo cáo nước ngoài là “ heterotopic pregnancy” ở đây xin được viết tắt là HP.
Trên lý thuyết, tỉ lệ HP ước tính là khoảng 1/30.000 – 1/8000. Tuy nhiên trong
điều trị hỗ trợ sinh sản (HTSS) tỉ lệ này lại tăng cao một cách đáng kể khoảng 1%.
Thai ngoài tử cung trong HP có thể xảy ra ở nhiều vị trí giống như các trường hợp
TNTC đơn thuần: đoạn kẽ vòi trứng; đoạn bóng vòi trứng; buồng trứng; cổ tử
cung; trong ổ bụng; thậm chí có thể còn xảy ra ở vết sẹo mổ ngang tử cung lần
trước đó. Đa số các trường hợp TNTC trong HP là ở vòi trứng chỉ có 10.8% là ở
ngoài vòi trứng. Mặc dù, xảy ra với tần suất thấp nhưng HP là một bệnh lý khó
chẩn đoán, thường chẩn đoán muộn do có sự hiện diện của thai trong tử cung dẫn
đến hậu quả nặng nề cho mẹ (TNTC vỡ, sốc giảm thể tích, truyền máu) và cho thai
còn lại trong tử cung. Các đặc tính TNTC trong HP cũng giống như TNTC đơn
thuần, các thai trong tử cung HP dễ sẩy thai hơn các thai trong tử cung đơn thuần
có ý nghĩa thống kê. Và vì đây là một bệnh lý hiếm nên các bằng chứng y học và
kinh nghiệm thảo luận đa số là các báo cáo với thiết kế nghiên cứu là báo cáo từng
trường hợp.
NGUYÊN NHÂN
Có nhiều nguyên nhân làm gia tăng tỉ lệ HP trong điều trị HTSS:
Tiền căn viêm nhiễm vùng chậu (Marcus và Brinsden, 1995; Barnett A và
cs., 1998)
Tiền căn phẫu thuật vòi trứng: cắt vòi trứng, phẫu thuật mở vòi trứng (Tal
và cs., 1996; Barnett A và cs., 1998)
Tiền căn TNTC (Gorka Barrenetxea và cs., 2006)
Các bất thường ở vòi trứng gây rối loạn chức năng co thắt vòi trứng
(Dubuisson và cs., 1991)
Các dây dính (Tal và cs., 1996; Barnett A và cs., 1998)
Tỉ lệ progesterone/estradiol tăng cao ngày chuyển phôi (Marcus và
Brinsden, 1995) ảnh hưởng đến nhu động vòi trứng
Thể tích môi trường nhiều lúc chuyển phôi (Marcus và Brinsden, 1995)
Chuyển nhiều phôi (Dor J và cs., 1991; Dumesis DA và cs., 2001)
Một giả thuyết đặt ra do Flávio Garcia Oliveira sau khi quan sát trong
nghiên cứu báo cáo 2 trường hợp bị HP chuyển phôi giai đoạn phôi nang
hoàn toàn không có triệu chứng gì trước đó là liệu có môi liên hệ nào giữa
chuyển phôi giai đoạn phôi nang và HP hay không.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán HP là một thử thách lớn cho các nhà lâm sàng trong điều trị HTSS.
Thử hCG nhiều lần không có giá trị vì còn có thai trong tử cung, hơn nữa một khi
có tình trạng quá kích buồng trứng sẽ làm cho việc chẩn đoán TNTC trong HP
càng khó khăn hơn (Gorka Barrenetxea và cs., 2006). Nếu được chẩn đoán và điều
trị sớm khả năng sống của thai trong tử cung có thể lên đến 70% (Nguyen_Tran C
và cs., 2000):
Về mặt lâm sàng: triệu chứng thường gặp là đau bụng, khối u phần phụ, các
triệu chứng kích thích phúc mạc, xuất huyết âm đạo ít gặp hơn, có khi có
tình trạng sốc (Gorka Barrenetxea và cs., 2006). Trong đó đau bụng chiếm
tần suất cao nhất 82.7% (Tal và cs., 1996). Nếu bệnh nhân có đau bụng mà
không có xuất huyết âm đạo nghĩ đến HP nhiều hơn TNTC đơn thuần
(Rizk và cs., 1991)
Về mặt cận lâm sàng: phương tiện chẩn đoán thường dùng và cũng rất hữu
hiệu là siêu âm, nhưng nội soi và phẫu thuật mở bụng mới thực sự là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán (Gorka Barrenetxea và cs., 2006).
Siêu âm chỉ có thể phát hiện được khoảng 41.1% HP ( Tal và cs., 1996).
Các hình ảnh thường thấy trên siêu âm là: nang hoặc khối vùng chậu, dịch
ở túi cùng Douglas. Hiếm khi siêu âm thấy được hoạt động tim thai của cả
thai trong lẫn thai ngoài (Cheng PJ và cs., 2004), HP thường bị chẩn đoán
nhầm là nang hoàng thể khi có sự hiện diện của thai trong tử cung (Garcia
oliveira và cs., 2001). Quá kích buồng trứng (QKBT) càng làm tăng cao
chẩn đoán âm giả khi siêu âm bằng đầu dò âm đạo vì vậy đầu dò âm đạo
không phải là phương tiện chẩn đoán có ích trong trường hợp có kèm
QKBT (Moosburger D và cs., 1996)
Tuy nhiên, dù cho có lưu ý nhiều nhưng hầu hết các trường hợp chỉ chẩn đoán
được HP sau khi đã có TNTC vỡ (Emerson và cs., 1996; Fernandex và cs., 2004;
Sayin NC và cs., 2003)
ĐIỀU TRỊ
Điều trị HP vẫn là vấn đề còn nhiều sự tranh cãi. Hướng đến cuối cùng trong điều
trị vẫn là phải làm sao giải quyết được TNTC nhưng vẫn bảo tồn được thai trong
tử cung (Lemus JF và cs., 2000). Nhiều báo cáo cho thấy, sau điều trị TNTC trong
HP, tỉ lệ thai còn lại trong tử cung phát triển bình thường đến cuối thai kỳ là 66%
(Pistofidis và cs., 1995; Tal và cs., 1996). Sau phẫu thuật mở bụng: 9% bệnh nhân
bị thai lưu hoặc sẩy thai, 16% sanh non, 70 % sanh đủ tháng (Reece ED và cs.,
1983).
Có 2 phương pháp điều trịHP: phẫu thuật và điều trị nội khoa (Gorka Barrenetxea
và cs., 2006)
Phẫu thuật: cắt tai vòi, mở tai vòi, cắt đoạn sừng vòi trứng, cắt buồng trứng,
cắt tử cung hoàn toàn
Điều trị nội: tiêm KCL/ MTX/ các dung dịch ưu trương vào thai (Guirgis,
1990).
1. Về phẫu thuật: khi bệnh nhân có TNTC vỡ, xuất huyết phúc mạc thì phải
phẫu thuật ngay. Những trường hợp có sốc sẽ làm cho khả năng sống của
thai trong tử cung giảm rất nhiều, do đó cần phải phẫu thuật nhanh, hạn chế
tổn thương tối đa và không làm xuất huyết trong phúc mạc. Có thể thực
hiện phẫu thuật mở bụng hoặc phẫu thuật nội soi (PTNS). PTNS cũng là
phương pháp ít xâm lấn hơn (Guirgis, 1990), có tính an toàn cao cho bệnh
nhân và so với điều trị mở bụng thì bệnh nhân PTNS mau chóng phục hồi
hơn. Gần đây, có nhiều tranh cãi về việc là nên điều trị triệt để hay bảo tồn
các trường hợp HP bằng PTNS. Nhiều chuyên gia phụ khoa cho là điều trị
bảo tồn sẽ giữ được chức năng sinh sản một cách tốt nhất. Tuy nhiên tổng
quan tài liệu lại cho thấy không có sự khác biệt nào về tỉ lệ thai trong tử