Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có thai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH BÌNH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN CñA §éNG KINH

ë PHô N÷ Cã THAI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH BÌNH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN CñA §éNG KINH

ë PHô N÷ Cã THAI

Chuyên ngành : Thần kinh

Mã số

: 9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Cán bộ hướng dẫn khoa học:

GS. TS. Lê Văn Thính

HÀ NỘI – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thanh Bình, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Thần kinh, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

GS. TS. Lê Văn Thính.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố trong ngoài nước.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 07 tháng 07 năm 2022

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thanh Bình

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. Động kinh và chẩn đoán động kinh ở phụ nữ có thai ............................ 3

1.1.1. Cơ sở sinh lý bệnh của cơn động kinh ............................................ 3

1.1.2. Định nghĩa và các khái niệm cơ bản về động kinh ......................... 6

1.1.3. Phân loại động kinh......................................................................... 8

1.1.4. Các thăm dò chức năng dùng trong chẩn đoán động kinh ở phụ nữ

có thai ............................................................................................ 12

1.2. Các nghiên cứu về động kinh ở phụ nữ có thai ................................... 21

1.2.1. Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của mẹ và con ........................ 21

1.2.2. Nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc điều trị động kinh đối với

thai nhi .......................................................................................... 25

1.2.3. Các nghiên cứu về ảnh hưởng của các thuốc điều trị động kinh đối với

thai nhi ........................................................................................... 26

1.2.4. Các nghiên cứu về ảnh hưởng lâu dài của thuốc kháng động kinh

đối với trẻ bị phơi nhiễm thuốc thời kỳ bào thai .......................... 32

1.2.5. Nghiên cứu về tính di truyền của bệnh động kinh ........................ 34

1.2.6. Nghiên cứu về tác động của cơn động kinh lên thai nhi ............... 35

1.3. Quản lý và tư vấn bệnh nhân động kinh ở độ tuổi sinh đẻ .................. 36

1.3.1. Quản lý trước mang thai ............................................................... 37

1.3.2. Quản lý trong quá trình mang thai và chuyển dạ .......................... 39

1.3.3. Quản lý giai đoạn sau sinh ở phụ nữ động kinh ........................... 44

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 46

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 46

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 46

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ....................................................................... 46

2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 47

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 47

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 47

2.2.3. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 48

2.2.4. Các biến số trong nghiên cứu ........................................................ 55

2.3. Xử lý số liệu ......................................................................................... 57

2.4. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 58

Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 59

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh động kinh trong

quá trình mang thai ............................................................................. 59

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của người bệnh động kinh trong quá trình

mang thai ....................................................................................... 59

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh động kinh khi mang thai 71

3.2. Một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh trong thai kỳ

và kết cục thai kỳ. ............................................................................... 75

3.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ .. 75

3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ ............................... 79

Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 84

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh động kinh trong

quá trình mang thai ............................................................................. 84

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 84

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 108

4.2. Một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh trong thai kỳ

và kết cục thai kỳ. ............................................................................. 118

4.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ 118

4.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ .................................. 120

KẾT LUẬN .................................................................................................. 125

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 127

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Thang điểm Morisky đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc .............. 49

Bảng 2.2. Protocol chụp MRI sọ động kinh ngoài thùy thái dương .............. 54

Bảng 2.3. Protocol chụp MRI sọ động kinh thùy thái dương ........................ 54

Bảng 2.4. Các biến số nghiên cứu đối với mục tiêu 1 .................................... 55

Bảng 2.5. Các biến số nghiên cứu đối với mục tiêu 2 .................................... 56

Bảng 3.1. Phân bố lượt bệnh nhân trong nghiên cứu ...................................... 59

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng chung của người bệnh trong nghiên cứu ........ 60

Bảng 3.3. Đặc điểm cơn động kinh trước mang thai ...................................... 61

Bảng 3.4. Đặc điểm về dùng thuốc kiểm soát cơn trước mang thai ............... 62

Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng của cơn giật trong thai kỳ ............................... 63

Bảng 3.6. Đặc điểm về tần suất có cơn động kinh trong thai kỳ .................... 63

Bảng 3.7. Đặc điểm về hoạt động của cơn giật trong thai kỳ ......................... 64

Bảng 3.8. So sánh hoạt động động kinh trong thai kỳ .................................... 65

Bảng 3.9. Mức độ hoạt động của cơn động kinh trong thai kỳ ....................... 66

Bảng 3.10. Hoạt động của cơn động kinh theo phân loại cơn trên lâm sàng . 66

Bảng 3.11. Đặc điểm về thuốc điều trị động kinh trong thai kỳ ..................... 67

Bảng 3.12. So sánh sử dụng thuốc điều trị động kinh trong thai kỳ giữa hai

nhóm người bệnh ........................................................................ 69

Bảng 3.13. Các đặc điểm lâm sàng của mẹ và con trong quá trình chuyển dạ .... 70

Bảng 3.14. Biến cố với mẹ và thai nhi trong quá trình mang thai .................. 70

Bảng 3.15. Đặc điểm trên cộng hưởng từ não và điện não đồ ........................ 71

Bảng 3.16. Các nhóm nguyên nhân tổn thương trên MRI sọ não .................. 72

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hoạt động cơn động kinh trên lâm sàng và hình

ảnh MRI não ............................................................................... 73

Bảng 3.18. Các bất thường trên điện não đồ ................................................... 74

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa hoạt động cơn động kinh trên lâm sàng và điện

não đồ .......................................................................................... 74

Bảng 3.20. Các yếu tố ảnh hưởng đến cơn co giật còn hoạt động trong thai kỳ .. 76

Bảng 3.21. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động tăng cường cơn giật trong

thai kỳ .......................................................................................... 77

Bảng 3.22. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là cơn giật

còn xuất hiện trong thai kỳ ......................................................... 78

Bảng 3.23. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là cơn giật

tăng cường hoạt động trong thai kỳ ............................................ 79

Bảng 3.24. Phân tích các yếu tố tác động đến biến cố của mẹ và con ............ 80

Bảng 3.25. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là có biến cố

xảy ra với mẹ và con ................................................................... 81

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa việc kiểm soát cơn co giật của bệnh nhân và

phương pháp đẻ ........................................................................... 82

Bảng 3.27. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là mẹ đẻ mổ .. 83

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Số lần mang thai của bệnh nhân trong nghiên cứu..................... 59

Biểu đồ 3.2. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu ...................... 60

Biểu đồ 3.3. Diễn biến kết cục sản khoa của bệnh nhân trong nghiên cứu .... 71

Biểu đồ 3.4. Các vị trí não tổn thương trên phim chụp MRI .......................... 72

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phân loại động kinh của ILAE 2017 ............................................... 12

Hình 1.2. Hình ảnh của 7 loại kịch phát dạng động kinh trên EEG. .............. 14

Hình 1.3. Kịch phát có chu kỳ toàn thể (GPDs) ............................................. 15

Hình 1.4. Kịch phát có chu kỳ một bên ở bên phải (LPDs) ............................ 15

Hình 1.5. Điện não trong cơn động kinh co cứng - co giật toàn thể ............... 16

Hình 1.6. Điện não cơn động kinh cục bộ khởi phát thái dương trán bên phải .... 16

Hình 1.7. Xơ hóa hồi hải mã trái kèm teo thùy thái dương bên trái ............... 18

Hình 1.8. Loạn sản vỏ não khu trú hồi cạnh hải mã và hồi chẩm thái dương

trái ............................................................................................... 18

Hình 1.9. Dị dạng u mạch thể hang tính chất gia đình.................................... 19

Hình 1.10. Tổn thương não sau chấn thương sọ não dạng nang dịch và tăng

sinh thần kinh đệm khu trú ......................................................... 19

Hình 1.11. Tổn thương thùy trán phải trong viêm não Ramussen .................. 19

Hình 1.12. Các tổn thương não trong xơ cứng củ ......................................... 20

Hình 1.13. Tổn thương não trong hội chứng Sturge-Weber ........................... 20

Hình 1.14. Tổn thương não do huyết khối tĩnh mạch não .............................. 21

Hình 4.1. Điện não đồ trong cơn ngưng hành vi ........................................... 109

Hình 4.2. Điện não đồ trong cơn co giật toàn thân ....................................... 110

Hình 4.3. Điện não đồ ngoài cơn .................................................................. 110

Hình 4.4. Điện não đồ ngoài cơn .................................................................. 111

Hình 4.5. Điện não đồ ngoài cơn .................................................................. 113

Hình 4.6. Hình ảnh AVM trán trái ............................................................... 115

Hình 4.7. Khuyết não trán đỉnh bên trái sau chấn thương sọ não ................. 115

Hình 4.8. AVM bán cầu phải sau nút mạch 02 lần ....................................... 116

Hình 4.9. Loạn sản vỏ não thái dương bên phải ........................................... 117

Hình 4.10. Khuyết não thái dương bên phải sau phẫu thuật u não ............... 117

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động kinh là một bệnh lý thần kinh khá phổ biến ở nước ta và trên thế giới với

tỷ lệ mắc 0,4 - 1% dân số; số trường hợp mới mắc mỗi năm trung bình dao động 49-

139 trường hợp/100.000 dân; đặc biệt có gần 80% số bệnh nhân bị động kinh hiện

sinh sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [1],[2].

Lập gia đình là một việc quan trọng trong cuộc đời cũng như mang thai là thời

kỳ cần được chăm sóc kĩ lưỡng về sức khoẻ của người phụ nữ. Tỷ lệ bị động kinh

trong quần thể phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ là 0,5%. Tỷ lệ bị động kinh ở phụ nữ có thai

cũng dao động là 0,5-1% trong các nghiên cứu quần thể, là 0,2-0,4% trong các

nghiên cứu dựa trên số liệu đăng kiểm [3]. Quá trình mang thai của phụ nữ bị động

kinh là giai đoạn có thể xảy ra nhiều nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và thai

nhi, bao gồm: tăng tỷ lệ bệnh tật, tử vong thời kỳ chu sinh; tăng nguy cơ mắc dị tật

bẩm sinh của trẻ được sinh ra có mẹ sử dụng thuốc kháng động kinh; cơn co giật của

mẹ gây thiếu oxy, nhiễm toan lactic có hại cho thai nhi cũng như chấn thương, bỏng

do ngã cho mẹ, thậm chí nghiêm trọng là đột tử do bệnh động kinh (SUDEP); tăng

nguy cơ sản phụ bị mắc các bệnh lý tâm thần phối hợp trong thai kỳ. Đồng thời,

những biến đổi của cơ thể người bệnh trong thai kỳ cũng tác động lên sự phân bố và

chuyển hóa thuốc gây giảm nồng độ thuốc tự do và toàn phần trong máu dẫn tới cơn

giật tăng cường hoạt động. Các yếu tố được cho rằng có tác động đến hoạt động

của cơn giật trong thai kỳ bao gồm: tần suất cơn trước mang thai, cắt cơn tối thiểu

9-12 tháng trước mang thai, loại cơn động kinh, loại thuốc kháng động kinh, sự

tuân thủ điều trị của người bệnh và sự theo dõi định kỳ nồng độ thuốc trong máu

người bệnh [3].

Nhiều nghiên cứu đã công nhận tư vấn và lập kế hoạch trước mang thai có tác

động tích cực đến kiểm soát hoạt động cơn giật tiền thai kỳ từ đó giảm thiểu những

nguy cơ nêu trên cho cả mẹ và thai nhi, giúp người bệnh có một quá trình mang thai

an toàn [3],[4].Tư vấn thần kinh trước mang thai bao gồm cung cấp thông tin đầy đủ

cho người bệnh và người nhà của họ về tình trạng bệnh động kinh, hướng điều trị,

cách dùng thuốc an toàn cũng như lập kế hoạch cụ thể cho quá trình mang thai [3].

Cùng với tư vấn trước mang thai, quản lý trong thai kỳ giúp kiểm soát cơn co giật

khi mang thai cũng như giảm thiểu các kết cục xấu liên quan đến thai kỳ cho bệnh

nhân và thai nhi, tuy vậy, khi triển khai trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn [3],[5].

Tư vấn và quản lý người bệnh động kinh trước và trong thai kỳ được tiến hành

tương đối phổ biến tại các nước phát triển, các bệnh nhân được quản lý bởi các bác

sỹ chuyên ngành thần kinh, bác sỹ sản khoa và bác sỹ gia đình; các số liệu của người

bệnh được thu thập theo các chương trình quản lý bệnh tật cấp quốc gia và châu lục

[3],[5],[6],[7]. Tại Việt Nam, việc tư vấn cho nhóm bệnh nhân này mới chỉ đa phần

do các bác sỹ chuyên ngành thần kinh đảm nhiệm, còn thiếu sự đồng thuận và thống

nhất trong cùng chuyên khoa cũng như sự gắn kết với các chuyên ngành khác.

Vì vậy, nhằm bổ sung các thông tin đặc thù về quá trình mang thai của phụ

nữ bị động kinh từ đó góp phần nâng cao chất lượng thực hành tư vấn và điều trị

động kinh cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ, chúng tôi thực hiện đề tài “ Đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan của động kinh ở phụ nữ có

thai” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hai nhóm người bệnh động

kinh được tư vấn và không tư vấn trước, trong quá trình mang thai.

2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh và kết

cục thai kỳ của người bệnh động kinh trong quá trình mang thai.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Động kinh và chẩn đoán động kinh ở phụ nữ có thai

1.1.1. Cơ sở sinh lý bệnh của cơn động kinh

Tuy đã có nhiều công trình nghiên cứu về cơ chế bệnh học của động kinh

nhưng đến nay chúng ta mới chỉ hiểu rõ về các hiện tượng điện sinh lý, sự thay đổi

chuyển hóa xảy ra trong cơn và sau cơn còn bản chất thực sự động kinh là gì vẫn còn

nhiều tranh cãi. Ðặc trưng bệnh lý quan sát được trong cơn động kinh là sự phóng

điện kịch phát, thành từng đợt và lặp đi lặp lại của một quần thể nơron nhờ sự khử

cực mạnh xảy ra ở màng tế bào phát sinh điện thế hoạt động (còn gọi là sự di chuyển

vị trí khử cực) của các nơron trong ổ động kinh [8].

Trong cơn động kinh có nhiều phản ứng chuyển hóa xảy ra tại não gồm tăng

nồng độ ion kali và giảm nồng độ ion canxi ngoài tế bào, giải phóng các chất dẫn

truyền thần kinh và các peptide thần kinh, tăng lưu lượng máu nơi tổn thương, tăng

hấp thụ glucose tại chỗ…Tất cả các hiện tượng chuyển hóa này vừa là hậu quả vừa

là nguyên nhân gây tăng kích thích các nơron góp phần hình thành ổ động kinh và

lan truyền cơn động kinh.

Có nhiều cơ chế khác nhau để gây được cơn động kinh thực nghiệm trên não

bình thường hoặc bệnh lý. Các nghiên cứu cho thấy: quá trình tăng kích thích hay

giảm ức chế đều gây tăng quá mức tính kích thích của nơron dẫn tới một phóng điện

thành ổ. Sự tăng cường tính kích thích của nơron là kết quả của sự phối hợp giữa hai

yếu tố gồm ngưỡng của động kinh mà mức độ di truyền đã được xác định và sự bất

thường về chuyển hóa, tổn thương não... làm ngưỡng nói trên hạ thấp tạm thời hoặc

vĩnh viễn.

Phương pháp thường dùng để gây động kinh thực nghiệm trên động vật là dựa

vào cơ chế làm nghẽn ức chế, ví dụ như dùng chất đối kháng axit gama -

aminobutiric (GABA), là một dẫn truyền thần kinh loại ức chế. Người ta cho rằng

một số thể động kinh toàn thể là do một sự bất thường của hệ thống ức chế GABA

đồng thời cũng chứng minh các thuốc như phenobarbital, benzodiazepine và axit

valproic làm tăng sự ức chế của GABA, do đó có tác dụng chống cơn động kinh.

Ngoài ra, cũng có thể gây cơn động kinh bằng phương pháp kích thích hóa lý có sử

dụng một dòng điện với cường độ thích hợp kích thích tại não. Cơn động kinh này có

tính chất tự duy trì ngoài các kích thích ban đầu. Đối với các kích thích dưới ngưỡng

ban đầu không gây động kinh nhưng nếu lặp đi lặp lại, định hình trong khoảng cách

đều, các kích thích này sẽ được tích lũy và đến một lúc nào đó một kích thích tương

tự có thể gây cơn động kinh. Các cơn động kinh tự phát có thể xảy ra mà không cần

có kích thích mới được gọi là sự nhen nhóm [8].

Các hiện tượng về điện sinh lý chuyển hoá xảy ra trong cơn động kinh

Các mạng lưới nơron thần kinh tham gia vào cơ chế động kinh có thể chia làm

3 nhóm: Khởi phát, lan truyền và kiểm soát.

- Mạng lưới khởi phát: Gồm một nhóm các cấu trúc đặc hiệu của vỏ não

và/hoặc dưới vỏ. Hoạt động của các thể động kinh sẽ tùy thuộc vào mạng lưới nơron

nào nằm trong cấu trúc này. Cấu trúc chủ chốt của động kinh thùy thái dương là hồi

hải mã. Mạng lưới khởi phát trong động kinh phản xạ nằm ở thân não hoặc vùng trán

Rolando. Mạng lưới khởi phát trong động kinh cơn vắng là các tiếp nối tương hỗ

giữa vỏ não cảm giác vận động và các nhân bên của đồi thị.

- Mạng lưới lan truyền: Từ vị trí khởi phát, các phóng lực động kinh lan

truyền ra các neuron khác trong cùng một cấu trúc hoặc lan ra các cấu trúc xung

quanh thông qua mạng lưới lan truyền. Trong trường hợp động kinh tiến triển, các

mạng lưới lan truyền này biến đổi liên tục và sự “mềm dẻo” này của hệ thần kinh có

vai trò rất quan trọng trong việc gây động kinh.

- Mạng lưới kiểm soát: Cho đến hiện nay, người ta chưa giải thích được lý do

cơn động kinh dừng lại cũng như tại sao khoảng cách giữa các cơn lại có thể dài như

vậy. Giả thuyết cho rằng có một mạng lưới kiểm soát hoạt động của các cơn động kinh

và khi mạng lưới này không hoạt động sẽ dẫn đến trạng thái động kinh. Một trong

những mạng lưới kiểm soát động kinh được biết đến là các hạch nền [8].

Các phóng lực động kinh

Giả thuyết cho rằng biến đổi bất thường các dòng ion qua màng tế bào và sự

mất cân bằng giữa hệ thống ức chế và hưng phấn của mạng lưới neuron gây ra tăng

hoạt động đồng bộ của một quần thể neuron. Để nghiên cứu cơ chế của động kinh,

người ta tạo ra trên động vật thí nghiệm tình trạng kích thích cấp tính hoặc mạn tính

của não [9]. Đặc trưng của các hoạt động động kinh là các phóng lực kịch phát và

đồng bộ của một quần thể nơron. Biểu hiện trên điện não đồ của trạng thái nơron

tăng kích thích là một nhọn (gai). Nhờ việc ghi điện thế tế bào dựa trên công trình

của Matsumoto và Ajmore – Marsan, người ta hiểu được sóng nhọn ghi được trên

điện não đồ chính là hiện tượng khử cực kịch phát ồ ạt trong tế bào (Paroxysmal

Depolarizing Shift:PDS) gây ra các phóng lực của điện thế hoạt động tần số cao (các đợt

bùng phát) [10]. Khi đưa penicillin vào vỏ não hoặc cấu trúc dưới vỏ của chuột cống

trắng, người ta ghi được trên điện não đồ hoặc trên các cấu trúc của hồi hải mã một sóng

nhọn biên độ lớn. Khi ghi điện thế của tế bào, khử cực kịch phát là một loạt các phóng

điện thế hoạt động tần số cao. Khử cực kịch phát xuất hiện đột ngột và có thể ghi được

trên điện não đồ, tuy nhiên lại không có biểu hiện gì trên lâm sàng. Đây chính là hiện

tượng kịch phát tồn tại giữa các cơn động kinh [8],[11],[12],[13].

Ở màng neuron, Hodgkin và Huxley từ lâu đã nói đến vai trò của ion Na+ trong pha khử cực nhanh của điện thế hoạt động. Dòng ion K+ ra khỏi tế bào gây ưu

phân cực màng tế bào, làm giảm tính kích thích của màng tế bào. Các chất ức chế các ion K+ ra khỏi màng tế bào (ví dụ: 4 amino-pyridin hay tetra-ethyl-ammonium)

sẽ làm xuất hiện các khử cực kịch phát. Trên thực nghiệm, người ta đã phát hiện được nhiều dòng K+ và một số dòng ion này lại phụ thuộc vào các ion Ca2+. Các dòng ion K+ đi ra có thể đóng vai trò chủ chốt trong cơ chế hạn chế phóng lực trong không gian và theo thời gian của tế bào. Vai trò của ion Ca2+ khá phức tạp. Ion Ca2+

đi vào trong tế bào có tác dụng làm thay đổi điện thế và truyền các tín hiệu nội bào. Các tín hiệu được hoạt hóa bằng dòng Ca2+ liên quan đến các protein nhận cảm đặc

hiệu như calmodulin và protein kinase C. Các nghiên cứu trước đây trên các mảnh

cắt của tổ chức não bình thường đã cho thấy ở một số tế bào, đặc biệt là vùng hải mã

(vùng C3) có các phóng lực tự phát nhưng không đồng bộ. Về mặt hình thái học, các

tế bào này giống các tế bào thấy được trên các mẫu động vật gây động kinh thực nghiệm bằng penicillin. Người ta đã nhận thấy PDS có liên quan đến ion Ca2+ đổ vào trong neuron và dòng ion K+ đi ra [8],[13],[14].

Lan truyền của các phóng lực động kinh

Theo Prince và Wilder cũng như nhiều tác giả sau này đã phát hiện ổ động

kinh có 3 phần: Các tế bào dễ kích thích là nguồn gốc tạo ra các hiện tượng khử cực

kịch phát quan trọng nằm ở trung tâm của ổ động kinh (ictal core territory), vùng

trung gian (ictal penumbra) và ngoài cùng là một vùng dày đặc các tế bào phân cực,

không kích thích được, có vai trò hạn chế các phóng lực trong không gian

(penumbra) [8],[15],[16],[17],[18].

Quá trình chuyển từ trạng thái giữa cơn động kinh thành cơn động kinh phụ

thuộc sự đồng bộ của quần thể neuron. Khi một quần thể các neuron ở tâm của ổ

động kinh khử cực với tần số cao, các neuron bình thường kế cận có thể cũng bị khử

cực và kéo theo lan truyền các hoạt động động kinh ra khắp hệ thần kinh trung ương.

Sự lan truyền các hoạt động động kinh phụ thuộc vị trí ổ động kinh, các đường tham

gia dẫn truyền các xung động động kinh và việc các xung động được diễn ra nhanh

hay chậm [15],[16].

Nếu hoạt động động kinh xảy ra ở vùng vận động, sự lan truyền sẽ xảy ra rất

nhanh theo hệ thống vỏ-tủy hoạt hóa các neuron ở thân não, tủy sống và hệ thần kinh

ngoại vi. Các phóng lực này có thể lan sang bán cầu đối diện. Hoạt động kịch phát ở

thân não sẽ lan tới các trung tâm dưới vỏ điều biến thông qua các hệ thống ức chế.

Lan truyền của các xung động động kinh có thể xảy ra rất nhanh theo các đường đi

xuống, đặc biệt là các đường thuộc hệ lưới hoạt hóa, lúc này tất cả các quần thể

neuron của ổ động kinh đều bị các phóng lực động kinh tác động. Như vậy, sự mất

khả năng ức chế synap sẽ gây ra hiện tượng tăng tính kích thích neuron dẫn đến sự

đồng bộ của hoạt động động kinh [16],[17]. Tuy vậy, các hiểu biết hiện nay về cơ

chế gây đồng bộ này của các neuron vẫn chưa đầy đủ.

Kết thúc các phóng lực động kinh

Các yếu tố hạn chế lan truyền và làm ngừng các hoạt động động kinh bao gồm

sự tích tụ các chuyển hóa trong tế bào sau cơn động kinh, các tế bào thần kinh đệm hình sao tham gia vào thu hồi K+ ngoại bào, vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh

ức chế và một số cấu trúc ức chế như tiểu não. Trong cơn động kinh, người ta nhận

thấy ở tế bào có chuyển hóa yếm khí thứ phát do giảm lượng oxy cung cấp gây toan hóa tế bào, giảm hoạt động ATP-ase, nguồn gốc của sự hoạt hóa các dòng K+ tạo nên

ưu phân cực, do đó có tác dụng ức chế các phóng lực kịch phát [8],[15],[19].

1.1.2. Định nghĩa và các khái niệm cơ bản về động kinh

Năm 1993, Liên hội chống động kinh quốc tế (International League Against

Epilepsy-ILAE) đã đưa ra một bản hướng dẫn (có phiên bản cập nhật và bổ sung năm

2017) bao gồm các khái niệm và định nghĩa cơ bản trong nghiên cứu dịch tễ học động

kinh nhằm giúp các nghiên cứu có một phương pháp thống nhất cho phép so sánh các

kết quả thu được [20],[21].

Cơn động kinh hay cơn co giật (seizure) là sự xuất hiện thoáng qua của các

dấu hiệu và / hoặc triệu chứng do hoạt động thần kinh đồng bộ hoặc quá mức một

cách bất thường trong não. Biểu hiện trên lâm sàng của cơn là các triệu chứng xảy ra

đột ngột, tạm thời liên quan đến vùng vỏ não bị phóng điện bao gồm biến đổi ý thức,

vận động, cảm giác, tự động hoặc tâm thần mà người bệnh hoặc những người xung

quanh cảm nhận được. Các rối loạn chức năng vỏ não này có thể cấp tính và thường

tạm thời.

Cơn động kinh có thể là biểu hiện của nhiều bệnh não hoặc bệnh hệ thống.

Cần xác định cơn động kinh có phải do tổn thương não hay không. Do đó, người ta

chia thành các cơn động kinh do kích thích hoặc không do kích thích.

Cơn động kinh do kích thích hay cơn động kinh triệu chứng kích thích

Nguyên nhân: liên quan mật thiết về thời gian với một tổn thương cấp tính hoặc

một tình trạng rối loạn chuyển hóa hoặc nhiễm độc, nhiễm khuẩn, khối u, tai biến mạch

não, chấn thương sọ não, chảy máu nội sọ, nhiễm độc cấp tính hoặc cai rượu.

Tính chất: Thường là 1 cơn đơn độc nhưng có thể tái phát hoặc chuyển thành

trạng thái động kinh.

Cơn động kinh không do kích thích: không thấy có sự tham gia của tổn

thương cấp tính, rối loạn chuyển hóa hoặc nhiễm độc. Chia hai nhóm: Cơn động

kinh triệu chứng liên quan xa không do kích thích (liên quan đến các bệnh não đã ổn

định hoặc liên quan đến bệnh lý tiến triển của hệ thần kinh trung ương) và cơn động

kinh không do kích thích không rõ căn nguyên.

Cơn động kinh đơn độc: là tình trạng có một hay nhiều cơn động kinh xảy

ra dưới 24 giờ.

Bệnh động kinh: theo ILAE 2014, động kinh là một bệnh của não được xác

định bởi bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây: (1) Có ít nhất hai cơn tự phát xảy ra cách

nhau >24 giờ; (2) Có một cơn tự phát và khả năng tái phát các cơn tương tự (ít nhất

60%) xảy ra trong 10 năm tới; (3) Được chẩn đoán hội chứng động kinh. Chẩn đoán

bệnh động kinh cần được xem xét lại với những người có hội chứng động kinh phụ

thuộc vào tuổi nhưng đã qua tuổi áp dụng hoặc những người không có cơn động kinh

trong vòng 10 năm qua và không còn sử dụng thuốc chống co giật trong 5 năm.

Động kinh hoạt động: động kinh được coi là hoạt động khi bệnh nhân có tiền

sử động kinh hoặc có ít nhất một cơn động kinh trong vòng 5 năm tính từ thời điểm

được chẩn đoán (có hoặc không dùng thuốc kháng động kinh). Một số tác giả rút

ngắn thời gian động kinh hoạt động là 2 năm.

Động kinh lui bệnh: động kinh không có cơn từ 5 năm trở lên (một số tác giả

rút ngắn thời gian này là 2 năm) kể từ khi được xác định chẩn đoán, có hoặc không

điều trị thuốc kháng động kinh.

Trạng thái động kinh: là sự lặp lại của các cơn động kinh với khoảng các

giữa các cơn ngắn, ở giữa các cơn động kinh có biến đổi ý thức và/hoặc có các dấu

hiệu thần kinh nói lên có tổn thương tế bào thần kinh ở vỏ não do phóng điện trong

cơn động kinh gây ra. Trên lâm sàng, trạng thái động kinh là sự tái diễn của các cơn

động kinh đơn độc kéo dài trên 30 phút hoặc các cơn động kinh xảy ra liên tục mà

chức năng vỏ não không hồi phục trong thời gian ít nhất 30 phút.

1.1.3. Phân loại động kinh

Cơ sở phân loại:

Phân loại cơn động kinh dựa trên lâm sàng và điện não đồ. Phân loại cơn động

kinh có vai trò quan trọng trong việc tìm giải pháp tiếp cận nguyên nhân, lựa chọn

thuốc điều trị phù hợp và tiên lượng. Về cơ bản, cơn động kinh được phân loại thành

ba nhóm chính: Cơn động kinh cục bộ (focal seizure), cơn động kinh toàn thể

(generalized seizure) và cơn động kinh không phân loại được.

Nguyên tắc phân loại căn bản: Cơn động kinh cục bộ chỉ xuất phát tại một

vùng nhất định và giới hạn ở một bên bán cầu não, trong khi đó cơn động kinh toàn

bộ lan tỏa cả hai bán cầu. Cơn động kinh cục bộ thường do nguyên nhân bất thường

cấu trúc của não. Ngược lại, cơn động kinh toàn bộ có thể do bất thường tế bào, hóa

sinh hoặc cấu trúc có tính chất lan tỏa hơn, tuy nhiên luôn có những ngoại lệ cho cả

hai tình huống trên.

1.1.3.1. Phân loại Quốc tế về cơn động kinh

Bao gồm: Phân loại Quốc tế về các cơn động kinh năm 1981 (phụ lục 1, bảng

1), phân loại Quốc tế về động kinh và hội chứng động kinh năm 1989 (phụ lục 1,

bảng 2), phân loại Quốc tế về cơn động kinh sửa đổi năm 2010 và gần đây nhất là

phân loại Quốc tế về cơn động kinh sửa đổi năm 2017 của liên hội chống động kinh

Quốc tế (ILAE) (phụ lục 1, bảng 3). Trong đó, bảng phân loại mới nhất về động kinh

năm 2017 phản ánh những hiểu biết đầy đủ hơn về các loại động kinh, các cơ chế

tiềm ẩn của chúng nhằm tiến tới thay thế cho bảng phân loại động kinh năm 1989

[8],[20],[21].

Phân loại mới nhất về động kinh được thực hiện ở 3 cấp độ gồm:

- Chẩn đoán dạng cơn động kinh dựa vào bảng phân loại cơn động kinh của

ILAE năm 2017: Những triệu chứng xuất hiện đầu tiên là chìa khoá để phân loại cơn

vì sau đó có thể tiến triển thành những triệu chứng khác. Kiểu khởi phát cần được

xác định là cục bộ (focal onset), toàn thể (generalized onset) hay không rõ khởi phát

(unknown onset). Phân loại tiếp dựa vào mức độ ý thức còn hay suy giảm (sự suy

giảm ý thức có thể xuất hiện ở bất kỳ thời điểm nào của cơn động kinh) đối với các

cơn khởi phát cục bộ. Tiếp đến, phân loại các biểu hiện là vận động (motor) hay không

vận động (non-motor); tính chất lan tỏa hay khu trú của cơn (cơn cục bộ khu trú một

bên hay diễn tiến thành co cứng co giật hai bên). Cuối cùng, với cơn dù không rõ khởi

phát vẫn phân loại tiếp thành nhóm vận động (motor), không vận động (non-motor), co

cứng-co giật (tonic-clonic), co thắt (epileptic spasms), hoặc ngưng hành vi (behavior

arrest).

- Chẩn đoán dạng bệnh động kinh: động kinh khu trú (focal epilepsy), động

kinh toàn thể (generalized epilepsy), động kinh kết hợp (combined generalized and

focal epilepsy) và động kinh không rõ loại (unknown epilepsy).

- Chẩn đoán hội chứng động kinh nhằm định hướng đến các hội chứng động

kinh đặc hiệu: Hiện tại vẫn chưa có bảng phân loại hội chứng động kinh chính thức

theo ILAE, nên các hội chứng động kinh thường gặp vẫn được chấp nhận sử dụng.

1.1.3.2. Nguyên nhân của động kinh

Dựa trên phân loại mới của ILAE năm 2017, nguyên nhân bệnh động kinh

được chia thành sáu phân nhóm: do cấu trúc, di truyền, miễn dịch, chuyển hóa,

nhiễm khuẩn và chưa rõ nguyên nhân để từ đó tiên lượng khả năng điều trị cho từng

trường hợp mắc bệnh [20],[21],[22].

❖ Nguyên nhân do di truyền

Khi động kinh được xác nhận là hậu quả trực tiếp của rối loạn gen đã được biết

đến với cơn động kinh là thành phần triệu chứng chính của rối loạn đó. Tìm nguyên nhân

di truyền chủ yếu dựa vào nghiên cứu phả hệ, song sinh cùng trứng. Nhóm nguyên nhân

này bao gồm các hội chứng điện não-lâm sàng của động kinh toàn thể: động kinh cơn

vắng trẻ em, động kinh cơn vắng thiếu niên, động kinh giật cơ thiếu niên và động kinh với

các cơn co cứng-co giật toàn thể.

Các nguyên nhân do di truyền khác thường kèm theo biểu hiện suy giảm trí

tuệ và bệnh thường kháng thuốc điều trị: hội chứng Dravet, hội chứng Down; động

kinh do đột biến gen Protocadherin 19 trên nhiễm sắc thể X ở nữ giới (X-linked

protocadherin 19 mutations cause female-limited epilepsy)…

❖ Nguyên nhân do cấu trúc

Các bệnh chuyển hóa hoặc cấu trúc của não làm gia tăng đáng kể nguy cơ

tiến triển thành động kinh bao gồm nguyên nhân cấu trúc do bẩm sinh (loạn sản vỏ

não, xơ cứng củ) và nguyên nhân cấu trúc do mắc phải (đột quỵ não, chấn thương sọ

não, nhiễm trùng hay viêm miễn dịch).

❖ Nguyên nhân do chuyển hóa

Do các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: thường có các đặc điểm của bệnh não

động kinh với cơn động kinh khởi phát sớm, kháng thuốc điều trị và kèm suy giảm

nặng nhận thức, cảm giác và/hoặc vận động. Hầu hết động kinh chuyển hóa được

cho là có bất thường nền ở gen, được phân nhóm đặc trưng theo con đường sinh hóa

liên quan và tuổi khởi phát. Cần nghĩ đến nhóm nguyên nhân chuyển hóa khi bệnh

nhân có các bất thường thần kinh khác như rối loạn vận động và thất điều, triệu

chứng toàn thân, quan hệ huyết thống cha mẹ và tiền sử gia đình dương tính với

bệnh lý tương tự. Khám tổng thể cần tìm kiếm các đặc điểm dị hình và bất thường

của chu vi vòng đầu. Các bất thường da và tóc có thể định hướng hội chứng

Menkes hoặc thiếu biotinidase. Khám mắt giúp phát hiện các dấu hiệu của bệnh

võng mạc sắc tố (neuronal ceroid lipofuscinosis, các bệnh ty thể), các chấm đỏ anh

đào ở điểm mù (gangliosidosis, bệnh Niemann-Pick), di lệch thủy tinh thể (thiếu

sulfide oxidase) và đục thủy tinh thể (khiếm khuyết sinh tổng hợp serine). Một vài

trường hợp đặc biệt bệnh biểu hiện muộn hơn ở thời kỳ thanh thiếu niên và trưởng

thành, khi đó cần đánh giá bệnh nhân một cách hệ thống để phát hiện các bất

thường về sinh hóa và gen.

❖ Nguyên nhân do nhiễm trùng

Ở giai đoạn đầu bị nhiễm trùng, người bệnh có thể có các cơn động kinh triệu

chứng cấp tính, ngoài ra các nhiễm trùng còn là nguyên nhân của các cơn động kinh

muộn cách xa thời điểm khởi phát đòi hỏi điều trị thuốc kháng động kinh lâu dài cho

người bệnh. Các tác nhân gây bệnh hay gặp gồm: sán não, viêm não virus, viêm

màng não (do vi khuẩn, nấm, lao), toxoplasma, sốt rét, và HIV.

Tỷ lệ bệnh nhân có động kinh muộn sau viêm màng não do vi khuẩn là 5-10%,

sau viêm não do virus Herpes simplex type 1 là 50%. Trẻ bị nhiễm cytomegalovirus

bẩm sinh có thể mắc dị tật về phát triển vỏ não và canxi hóa vỏ não kèm theo các

cơn động kinh xuất hiện ngay trong tháng đầu đời. Trẻ bị nhiễm virus Zika bẩm sinh

cũng có thể mắc động kinh ngay từ những tháng đầu đời (gặp ở 50% số bệnh nhân).

Trẻ bị nhiễm sởi lần đầu trước 2 tuổi cũng có thể mắc viêm não toàn bộ xơ cứng

bán cấp (SSPE: Subacute sclerosing panencephalitis) gây động kinh giật cơ và

chậm phát triển tâm thần. Viêm mạch do lao và u lao vỏ não cũng có thể gây ra

động kinh ở người bệnh. Các cơn động kinh trong nhiễm toxoplasma não ở bệnh

nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch thường gắn với sự tái phát một bệnh nhiễm

trùng tiềm tàng. Ngoài ra, có thể gặp các cơn động kinh triệu chứng cấp tính ở bệnh

❖ Nguyên nhân do miễn dịch

nhân nhiễm cúm B, varicella, sởi, quai bị, rubella và virus West Nile.

Các hội chứng kháng thể tự miễn đã được công nhận là một nguyên nhân của bệnh

động kinh. Thông qua cơ chế trung gian miễn dịch, các kháng thể được hình thành

và trực tiếp chống lại các kháng nguyên trên bề mặt màng tế bào neuron (các

receptor dẫn truyền thần kinh qua synap, các kênh ion hoặc các protein có liên quan).

Nhóm nhỏ còn lại là các kháng thể đặc hiệu cho các kháng nguyên của nhân neuron

hoặc bào tương tế bào. Cả hai nhóm thường có mối liên quan với nguy cơ mắc ung

thư của bệnh nhân, đặc biệt cao tới 90% ở nhóm có kháng thể kháng nhân hoặc

kháng bào tương. Bệnh nhân biểu hiện thường có nhiều cơn động kinh và/hoặc trạng

thái động kinh kháng trị kèm các rối loạn tâm thần tiến triển, rối loạn thần kinh tự

động và các rối loạn vận động (loạn động vùng mặt hoặc mặt-cánh tay).

Các bệnh lý miễn dịch gây bệnh động kinh gồm: viêm não Ramussen, viêm não

kháng thể kháng thụ thể NMDA, kháng thể anti-LGI1, kháng thể anti Caspr2, kháng

thể anti-AMPAR, kháng thể anti-Hu, kháng thể anti-Ma2, kháng thể anti-CRMP5…

❖ Chưa rõ nguyên nhân (unknown)

Bao gồm tất cả các loại động kinh có hình ảnh học não tiêu chuẩn bình thường,

chưa phát hiện được yếu tố bất thường về di truyền, cấu trúc, chuyển hóa, nhiễm

trùng hay miễn dịch. Thuật ngữ “unknown” thay thế thuật ngữ “không xác định–

cryptogenic”, mang ý nghĩa là bản chất nguyên nhân của động kinh đến nay vẫn

chưa được biết.

Nhóm động kinh khu trú vô căn (idiopathic focal epilepsy) gồm động kinh lành

tính trẻ em với các nhọn thái dương đỉnh (benign epilepsy of childhood with

centrotemporal spikes) và hội chứng Panayiotopoulos tuy có một vài yếu tố gen liên

quan nhưng vẫn được xếp vào nhóm này.

Hình 1.1. Phân loại động kinh của ILAE 2017

Nguồn trích dẫn: Fisher RS et al. Epilepsia. 2017;58(4):522[21]

1.1.4. Các thăm dò chức năng dùng trong chẩn đoán động kinh ở phụ nữ có thai

Giống như các nhóm người bệnh động kinh khác, việc chẩn đoán cơn động

kinh ở phụ nữ có thai dựa vào việc chứng kiến chi tiết cơn xảy ra dù điều này không

phải lúc nào cũng thực hiện được. Các thăm dò chức năng được dùng trong chẩn

đoán động kinh bao gồm điện não đồ và các thăm dò hình ảnh học (cắt lớp vi tính sọ

não, cộng hưởng từ sọ não). Điện não đồ (Electroencephalography - EEG) là một

công cụ chẩn đoán quan trọng giúp đánh giá các bệnh nhân nghi ngờ mắc động kinh.

Điện não đồ cung cấp bằng chứng hỗ trợ chẩn đoán; giúp phân loại hội chứng động

kinh. Bên cạnh đó, các thăm dò hình ảnh học thần kinh có vai trò then chốt để phát

hiện tổn thương não gây cơn động kinh từ đó có kế hoạch điều trị thích hợp, đặc biệt

ở những trường hợp động kinh kháng trị có chỉ định phẫu thuật. Phần lớn các sản

phụ mắc động kinh đã được chẩn đoán và điều trị trước mang thai nên các thăm dò

chức năng được sử dụng không có sự khác biệt so với nhóm người bệnh động kinh

khác.Tuy nhiên, do tính an toàn đối với sản phụ và thai nhi, cộng hưởng từ sọ não sẽ

được ưu tiên sử dụng cho phụ nữ xuất hiện cơn động kinh đầu tiên trong thai kỳ.

1.1.4.1. Điện não đồ

❖ Điện não đồ thường quy

Điện não đồ giúp đánh giá những bệnh nhân nghi ngờ động kinh, cung cấp

bằng chứng hỗ trợ chẩn đoán và phân loại hội chứng động kinh để từ đó có điều

trị phù hợp.

❖ Điện não đồ video (video electroencephalography)

Điện não đồ video cho phép ghi liên tục, hiển thị đồng thời sóng điện não và

biểu hiện lâm sàng trong cơn của bệnh nhân. Có thể ghi điện não video trong thời gian

ngắn vài giờ tại phòng khám hoặc lâu hơn 24 giờ trong bệnh viện. Thời gian theo dõi

bệnh nhân thường trên 3 ngày, khi cần thiết có thể kéo dài hàng tuần.

❖ Biến đổi điện não đồ trong bệnh lý động kinh

Trong bệnh cảnh động kinh, các bất thường trên điện não đồ rất đa dạng;

được chia làm 2 nhóm: bất thường dạng động kinh (epileptiform) và bất thường dạng

không động kinh (non-epileptiform). Các hoạt động dạng động kinh bao gồm: kịch phát

dạng động kinh giữa cơn (interictal eileptiform discharges:IEDs); kịch phát có chu kỳ

chuyển đạo bên (lateral periodic discharges:LPDs) và kịch phát có chu kỳ toàn thể hóa

(generalized periodic discharges:GPDs). Những bất thường không phải dạng động

kinh gồm: sóng chậm (có thể lan toả, từng vùng hoặc khu trú, biên độ thay đổi hoặc

mất đối xứng) hoặc biến đổi của các hoạt động bình thường [23].

Biểu hiện của cơn động kinh trên điện não đồ là những loạt hoạt động kịch phát

xuất hiện đột ngột, đồng thì trên một số kênh hoặc trên tất cả các kênh rồi biến mất

đột ngột, phân biệt rõ với hoạt động nền. Các loại kịch phát này có thể được ghi trên

điện não đồ của bệnh nhân trong cơn (ictal) và giữa các cơn lâm sàng (interictal).

Hoạt động kịch phát là hoạt động của nhiều dạng sóng điện não, có thể gặp: gai sóng

(spike wave), phức hợp gai-sóng chậm (spike and slow wave complex), sóng nhọn

(sharp wave), phức hợp nhọn và sóng chậm (sharp and slow wave complex), phức

hợp đa gai (polyspike complex), phức hợp đa gai và sóng chậm (polyspike and slow

wave complex), kịch phát gai thành nhịp (spike rhythm discharge).

Hình 1.2. Hình ảnh của 7 loại kịch phát dạng động kinh trên EEG.

A: gai (nhọn) , B: phức hợp gai và sóng chậm, C: sóng nhọn, D: phức hợp nhọn và

sóng chậm, E: phức hợp đa gai, F: phức hợp đa gai và sóng chậm, G: kịch phát đa

gai thành nhịp. Nguồn trích dẫn: Chong DJ, Hirsch LJ. J Clin Neurophysiol.

2005;22:79[24]

Hình 1.3. Kịch phát có chu kỳ toàn thể (GPDs)

Nguồn trích dẫn: Chong DJ, Hirsch LJ. J Clin Neurophysiol. 2005;22:79[24]

Hình 1.4. Kịch phát có chu kỳ một bên ở bên phải (LPDs)

Nguồn trích dẫn: Chong DJ, Hirsch LJ. J Clin Neurophysiol. 2005;22:79[24]

Hình 1.5. Điện não trong cơn động kinh co cứng - co giật toàn thể

Nguồn trích dẫn: Chong DJ, Hirsch LJ. J Clin Neurophysiol. 2005;22:79[24]

Hình 1.6. Điện não cơn động kinh cục bộ khởi phát thái dương trán bên phải

Nguồn trích dẫn: Chong DJ, Hirsch LJ. J Clin Neurophysiol. 2005;22:79[24]

1.1.4.2. Các thăm dò hình ảnh học thần kinh dùng trong chẩn đoán động kinh ở phụ

nữ có thai

Rất nhiều quốc gia và tổ chức quốc tế đã có các hướng dẫn riêng về chẩn đoán

hình ảnh học cho đối tượng bệnh nhân mang thai. Năm 2017, Hiệp hội bác sỹ sản

phụ khoa Hoa Kỳ (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

đã xuất bản "Các hướng dẫn về thăm dò chẩn đoán hình ảnh học cho phụ nữ trong

thai kỳ và giai đoạn cho con bú” [25]. Mặc dù còn một số nghi ngại về tác động

không mong muốn của chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging-MRI) với

sản phụ và thai nhi (do cảm ứng điện trường khu trú và dòng điện từ trong từ trường

tĩnh hay từ trường thay đổi theo thời gian; do tác dụng làm nóng mô của bức xạ tần

số vô tuyến) nhưng thực tế chưa có báo cáo nào ghi nhận về ảnh hưởng nghiêm trọng

do chụp MRI trong thai kỳ [25]. Nghiên cứu được tiến hành trên 1737 lần mang thai

có thực hiện MRI trong thai kỳ (có so sánh với nhóm chứng gồm 1.418.451 ca sinh

không chụp MRI) cho thấy: chụp MRI cho sản phụ trong ba tháng đầu không gây

tăng đáng kể nguy cơ thai chết lưu, tử vong sơ sinh, dị tật bẩm sinh, ung thư, mất thị

lực hoặc thính giác ở trẻ (được theo dõi từ lúc sinh ra đến khi trẻ lên bốn tuổi) [26].

Mặt khác, các nghiên cứu về sự an toàn của MRI đối với sản phụ và thai nhi phần

lớn mới được thực hiện ở cường độ từ trường ≤ 1,5 Tesla. Nghiên cứu trên động vật

mang thai ở từ trường 3 Tesla, hiệu ứng đốt nóng tăng rõ rệt trong cả nước ối và mô

thai nhi [27]. Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu của 81 trẻ sơ sinh có mẹ chụp MRI

3 Tesla trong thai kỳ cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về trọng lượng sơ sinh

trung bình hoặc tỷ lệ suy giảm thính lực khi trẻ 12 tháng tuổi giữa nhóm tiếp xúc và

nhóm chứng [28]. Tóm lại, chụp MRI vùng đầu mặt cổ từ trường ≤ 3 Tesla được cho

là an toàn cho cả mẹ và thai nhi, mang lại nhiều lợi ích về chất lượng chẩn đoán, tuy

vậy chỉ nên thực hiện khi có chỉ định của bác sĩ thần kinh [25].

Chụp MRI não có tính an toàn và độ nhạy cao hơn chụp cắt lớp vi tính não đối

với bệnh động kinh. Chụp MRI não giúp phát hiện được hầu hết các tổn thương gây

động kinh cũng như cung cấp hình ảnh của cấu trúc não thông thường, ngoài ra còn cho

phép dựng hình ảnh não đa chiều và đánh giá chức năng não bộ với nhiều kỹ thuật

chụp khác nhau. Vì vậy, chụp cộng hưởng từ sọ não là thăm dò hình ảnh học thần

kinh được ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân mang thai bị động kinh.

Những nguyên nhân động kinh có liên quan đến bất thường cấu trúc não có thể

phát hiện trên MRI bao gồm: Xơ hoá hồi hải mã, bất thường phát triển của vỏ não, u

não, dị dạng mạch não; nhồi máu não, chảy máu não; huyết khối tĩnh mạch não; chấn

thương sọ não; viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương bao gồm: viêm não, abcès não,

kén sán não [29],[30],[31].

❖ Một vài hình ảnh bất thường được phát hiện trên MRI não

Hình 1.7. Xơ hóa hồi hải mã trái kèm teo thùy thái dương bên trái

Nguồn trích dẫn: Hiba AH, Lawrence JH. Uptodate. 2018; Topic 14040 [29].

Hình 1.8. Loạn sản vỏ não khu trú hồi cạnh hải mã và hồi chẩm thái dương trái

Nguồn trích dẫn: Hiba AH, Lawrence JH. Uptodate. 2018; Topic 14040 [29].

Hình 1.9. Dị dạng u mạch thể hang tính chất gia đình

Nguồn trích dẫn: Hiba AH, Lawrence JH. Uptodate. 2018; Topic 14040 [29].

Hình 1.10. Tổn thương não sau chấn thương sọ não dạng nang dịch và tăng sinh

thần kinh đệm khu trú

Nguồn trích dẫn: Hiba AH, Lawrence JH. Uptodate. 2018; Topic 14040 [29].

Hình 1.11. Tổn thương thùy trán phải trong viêm não Ramussen

Nguồn trích dẫn: Hiba AH, Lawrence JH. Uptodate. 2018; Topic 14040[29].

Hình 1.12. Các tổn thương não trong xơ cứng củ (Tuberous sclerosis)

Nguồn trích dẫn: Hiba AH, Lawrence JH. Uptodate. 2018; Topic 14040 [29].

Hình 1.13. Tổn thương não trong hội chứng Sturge-Weber

Nguồn trích dẫn: Hiba AH, Lawrence JH. Uptodate. 2018; Topic 14040[29].

Hình 1.14. Tổn thương não do huyết khối tĩnh mạch não

(Hình ảnh do người viết cung cấp)

1.2. Các nghiên cứu về động kinh ở phụ nữ có thai

1.2.1. Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của mẹ và con

1.2.1.1. Bệnh tật và tử vong thời kỳ chu sinh

Dựa trên số liệu thu thập tại các bệnh viện Hoa Kỳ (trong khoảng thời gian từ

2007-2011 với nhóm bệnh là 69.383 sản phụ bị động kinh và nhóm chứng là 20 triệu

sản phụ không bị động kinh) cũng như kết quả đa phân tích được tổng hợp từ nhiều

nghiên cứu khác nhau cho thấy: Phụ nữ bị động kinh có tỷ lệ bệnh tật và tử vong thời

kỳ chu sinh cao hơn so với quần thể chung [32],[33],[34],[35]. Các biến cố y khoa từ

mức độ trung bình đến nặng xảy ra trong thời kỳ này bao gồm tiền sản giật, đẻ non,

chảy máu sau sinh, thai lưu, thai kém phát triển và tử vong mẹ [32],[33],[34],[36].

Thông thường tần số xuất hiện mỗi biến cố tăng gấp 1,1-1,5 lần so với quần thể, đặc

biệt tỷ lệ tử vong của sản phụ trong quá trình chuyển dạ cao hơn gấp 10 lần so với

quần thể [33],[34]. Các yếu tố nguy cơ tăng cao hơn rõ ràng của sản phụ bị động

kinh trong thời kỳ chu sinh bao gồm:

- Tử vong mẹ: có 80 trường hợp tử vong trên 100,000 sản phụ bị động kinh so

với 6 trường hợp tử vong trên 100,000 sản phụ không bị động kinh(OR hiệu chỉnh

11,5; 95% CI: 8,6-15,1).

- Tỷ lệ mổ đẻ ở nhóm sản phụ bị động kinh là 41% so với tỷ lệ của quần thể là

33% (OR 2,5).

- Tỷ lệ có tăng huyết áp liên quan tới thai kỳ (11% với 8%; OR 1,3) và tiền sản

giật (7% với 4 %; OR 1,6).

- Chảy máu trước sinh (Antepartum hemorrhage) (2,1% với 1,5 %; OR 1,4) chảy

máu sau sinh bao gồm cả chảy máu sau sinh mức độ nặng (0,7 % với 0,4%; OR 1,8).

- Đẻ non (11% với 7% ; OR 1,5).

- Thai kém phát triển (4% với 2%; OR 1,7).

- Thai lưu (0.8% với 0.6% ; OR 1.3).

Về nguyên nhân tử vong của sản phụ bị động kinh, một vài khả năng được đưa ra

bao gồm: nguy cơ tăng mắc các bệnh phối hợp, tăng mắc các biến chứng de dọa tính

mạng do quá trình mang thai và các biến chứng liên quan đến cơn động kinh bao gồm

cả đột tử (SUDEP: sudden unexpected death in epilepsy) [35]. Nghiên cứu tại Anh dựa

trên số liệu quần thể 2 triệu sản phụ từ năm 2006-2008 phát hiện có 14 trường hợp tử

vong trong thai kỳ có mắc bệnh động kinh trước đó và 11/14 ca (chiếm tỷ lệ 80%)

được cho là SUDEP. Các tác giả ước tính tỷ lệ tử vong trong nhóm phụ nữ bị động

kinh là 1/1000, cao gấp 10 lần so với tỷ lệ tử vong ước tính trong quần thể nghiên

cứu (11/100,000) [35]. Tuy nhiên, tỷ lệ này chỉ tương đương với tỷ lệ tử vong do

SUDEP trong quần thể mắc động kinh mạn tính, do đó khả năng tăng nguy cơ

SUDEP trong quá trình mang thai là không rõ ràng. Ngoài ra, trong nghiên cứu này,

2/3 số ca tử vong có sử dụng lamotrigine; tuy vậy, việc kiểm soát cơn co giật hay các

yếu tố nội sinh tăng nguy cơ xảy ra SUDEP không được đưa ra bàn luận.

Nguy cơ thai lưu trong quần thể bệnh nhân bị động kinh có tăng nhẹ. Một số

nghiên cứu nhận thấy nhóm dùng thuốc kháng động kinh có nguy cơ bị đẻ non và

thai lưu cao hơn so với nhóm không dùng thuốc, tuy nhiên việc bệnh nhân phải dùng

thuốc để điều trị chỉ cho thấy mức độ nặng của các cơn giật mà không thể kết luận

dùng thuốc gây tăng nguy cơ tử vong thai nhi [32], [33], [37],[38],[39]. Ngoài ra,

nghiên cứu EURAP còn cho thấy chỉ có 1/165 trường hợp bị sảy thai hoặc thai lưu

có liên quan đến co giật hoặc trạng thái động kinh (SE: status epilepticus) [40]. Như

vậy, nguồn gốc của việc tăng nguy cơ thai lưu ở sản phụ mắc động kinh vẫn chưa rõ

ràng.

Về vấn đề thuốc động kinh làm tăng nguy cơn sảy thai tự nhiên, các dữ liệu

được công bố rất đa dạng nhưng kết quả có ý nghĩa còn hạn chế [32],[33],[38],[39].

Theo nghiên cứu quan sát trong quần thể có gần 1 triệu sản phụ, nhóm mắc động

kinh dùng thuốc điều trị khi mang thai có tăng nhẹ nguy cơ sảy thai tự nhiên so với

nhóm còn lại (tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh [aRR] 1,13; 95% CI 1,04-1,24); tuy nhiên,

khi đánh giá nguy cơ sảy thai riêng trong nhóm động kinh, việc sử dụng thuốc kháng

động kinh không có mối liên quan chặt chẽ với sự tăng nguy cơ này (aRR 0,98; 95%

CI 0,87-1,09) [38],[39].

1.2.1.2. Tác động của quá trình mang thai đối với cơn động kinh

Ở phần lớn sản phụ mắc động kinh, tần suất cơn co giật không tăng trong thai

kỳ [3],[37],[40],[41],[42],[43],[44]. Số liệu thống kê tổng hợp từ các nghiên cứu có

liên quan đến việc kiểm soát cơn co giật trong thời kỳ mang thai của EURAP

(European Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy-Ban đăng kiểm Châu Âu

về thuốc kháng động kinh và thai kỳ) cho thấy: gần 2/3 số bệnh nhân bị động kinh

(62-64%) có tần số cơn co giật, liều dùng và loại thuốc điều trị động kinh không thay

đổi; cũng như có tới 58% số bệnh nhân không có cơn giật trong thai kỳ. Các yếu tố

nguy cơ tác động đến tăng hoạt động cơn trong thai kỳ gồm: cơn động kinh cục bộ

(focal epilepsy) và đa trị liệu. Tỷ lệ bệnh nhân có trạng thái động kinh là 1,8% với

2/3 số bệnh nhân có dạng cơn kèm theo rối loạn ý thức nhưng chưa phát hiện được

yếu tố nguy cơ đối với trạng thái động kinh [40]. Trong nghiên cứu hồi cứu khác ở

1297 thai phụ bị động kinh, ngoài hai yếu tố tiên lượng độc lập đối với hoạt động

của cơn giật trong quá trình mang thai là cơn cục bộ (so với cơn toàn thể) và đa trị

liệu; việc cơn giật còn xuất hiện trong tháng ngay trước khi mang thai được cho là

yếu tố tiên lượng xấu quan trọng nhất [43].

Nghiên cứu quan sát năm 2020 của nhóm nghiên cứu MONEAD (Maternal

and Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs Study-Nghiên cứu về tác

động của thuốc chống động kinh đối với mẹ và phát triển thần kinh của trẻ) cho thấy:

có thể dự phòng hiệu quả hoạt động của cơn giật trong thai kỳ bằng kiểm soát cẩn

thận thuốc điều trị động kinh và theo dõi nồng độ thuốc trong thai kỳ [44]. Số liệu

được thu thập và so sánh giữa nhóm bệnh có 299 sản phụ bị động kinh và nhóm

chứng gồm 93 phụ nữ bị động kinh nhưng không mang thai, các bệnh nhân đều có

cơn động kinh có kèm suy giảm nhận thức. Tần suất cơn co giật tăng lên trong thai

kỳ ở 23 % số phụ nữ của nhóm bệnh (cũng tương tự như nhóm chứng là 25%; OR =

0,93; 95% CI: 0,54-1,60) nhưng tỷ lệ bệnh nhân cần phải chỉnh thuốc trong thai kỳ là

74 % (so với nhóm chứng là 31%; OR= 6,36, 95% CI 3,82-10,59). Các thuốc kháng

động kinh được tăng liều phù hợp trong thai kỳ cho người bệnh dựa trên sự thay đổi

mức độ thanh thải của từng thuốc và được chỉnh giảm một lần nữa sau sinh. Từ kết

quả của nghiên cứu này, các bác sĩ lâm sàng có thể tư vấn cho phụ nữ bị động kinh

tin tưởng vào khả năng kiểm soát tốt được cơn co giật khi mang thai.

Đối với động kinh có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, số cơn giật trong thai

kỳ có thể giảm nhờ sự tăng nồng độ progesteron và sự vắng mặt của chu kỳ kinh

trong thai kỳ. Trong nghiên cứu tiến cứu ở 274 thai bị động kinh, có 59 bệnh nhân

được chẩn đoán động kinh có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, tỷ lệ bệnh nhân

không có cơn giật trong thai kỳ của nhóm này cao hơn khác biệt so với nhóm bệnh

nhân còn lại (80% so với 22%) [45].

Tần suất cơn co giật cũng có thể tăng thêm trong thai kỳ do nguyên nhân mất

ngủ hoặc không tuân thủ điều trị (vì bệnh nhân lo sợ thuốc gây ảnh thưởng có hại

đến thai nhi). Ngoài ra, sự thay đổi về dược động học của các thuốc kháng động kinh

trong quá trình mang thai cũng góp phần làm biến đổi tần số xuất hiện cơn giật trong quá

trình mang thai [46],[47].

Cơn động kinh hiếm khi xuất hiện trong quá trình chuyển dạ (tỷ lệ khoảng

3,5%) cũng như ít có tính chất nặng hơn trong giai đoạn này [3],[32],[36],[40].

1.2.1.3. Các yếu tố nguy cơ khác đối với mẹ

Phụ nữ bị động kinh có tỷ lệ mắc các bệnh trầm cảm và lo âu kèm theo cao hơn

so với người bình thường, các triệu chứng càng rõ hơn ở giai đoạn mang thai và sau

sinh. Tỷ lệ trầm cảm sau sinh ở nhóm bị động kinh là 27%; ở nhóm mắc các bệnh lý

mạn tính không phải động kinh là 23 % và ở nhóm không bị động kinh là 19% (kết

quả từ nghiên cứu quần thể sản phụ gồm hơn 100,000 người bình thường và 706

bệnh nhân bị động kinh) [46]. Tỷ lệ mắc chứng lo âu cũng tăng hơn ở nhóm bệnh

nhân bị động kinh so với nhóm còn lại (22% so với 15 %). Các yếu tố nguy cơ có

khả năng tác động gây trầm cảm và lo âu cho sản phụ động kinh gồm: tần suất cơn

co giật xuất hiện cao, tiền sử bị lạm dụng tình dục, tình trạng kinh tế xã hội khó

khăn, tiền sử hiếm muộn hoặc mất con trước đó, có sử dụng thuốc kháng động kinh,

có thai ngoài ý muốn, đã bị trầm cảm hoặc lo âu trước mang thai.

Trầm cảm trong thai kỳ nếu không được điều trị có thể gây hậu quả cho cả mẹ

và con, vì vậy cần được phát hiện và điều trị sớm. Các liệu pháp điều trị (gồm dùng

thuốc và không dùng thuốc) sẽ được lựa chọn để phù hợp với từng đối tượng cụ thể.

Một vài nghiên cứu cho rằng nên sử dụng các liệu pháp không dùng thuốc để kiểm

soát trầm cảm và lo âu ở nhóm bệnh nhân bị động kinh cũng như nhấn mạnh tầm

quan trọng của khám sàng lọc nhằm phát hiện sớm và điều trị thích hợp bệnh lý tâm

thần phối hợp cho người bệnh [46],[47].

1.2.2. Nghiên cứu về ảnh hưởng của thuốc điều trị động kinh đối với thai nhi

Các yếu tố nguy cơ khi sử dụng thuốc kháng động kinh

Có sự tăng nguy cơ thai nhi mắc các dị tật bẩm sinh khi mẹ sử dụng thuốc kháng

động kinh trong thai kỳ. Tỷ lệ mắc dị tật của thai nhi có mẹ điều trị thuốc kháng

động kinh là 4-6% (trong quần thể chung tỷ lệ là 2-3%) [41], [48], [49], [50], [51],

[52].

Các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng (major congenital malformations - MCMs)

thường gặp nhất liên quan đến các thuốc chống động kinh gồm dị tật sứt môi hở hàm

ếch, dị dạng tim mạch, dị tật ống thần kinh, tật lỗ niệu lệch dưới và dị dạng cột sống

[48],[49],[50]. Ngoài ra, các bất thường phát triển khác (minor malformation-

dysmophic features) có thể gặp nhưng tần suất thấp hơn như : chứng doãng rộng góc

trong hai mắt; thiểu sản ngón chân, ngón tay; dị dạng sọ mặt (anticonvulsant face với

thiểu sản mũi: mũi tẹt, mũi ngắn với lỗ mũi hếch, thiểu sản xương hàm trên và chứng

doãng rộng góc trong hai mắt), biến đổi kín đáo hệ xương và chứng chậm lớn [48],

[50]. Tuy nhiên, cơ chế gây ra các bất thường phát triển này có mối liên quan đến

các thuốc kháng động kinh chưa thực sự rõ ràng [51].

Nguy cơ dị tật thai nhi tăng cao với một số thuốc điều trị động kinh, đặc biệt là

valproate. Phenytoin, carbamazepine, phenobarbital, topiramate cũng là những thuốc

có thể gây nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh ở thai nhi cao hơn so với quần thể chung; còn

lại levetiracetam và lamotrigine gây nguy cơ mắc dị tật thấp nhất [3],[52].

Kết quả phân tích của các nghiên cứu hồi cứu và các trung tâm dữ liệu cho

thấy: đa trị liệu là yếu tố nguy cơ gây tăng cao tỷ lệ mắc dị tật bẩm sinh ở trẻ bị phơi

nhiễm thời kỳ bào thai (tỷ lệ 6-8,6% so với quần thể chung là 2-3%) [53],[54]. Trong

đó, nguy cơ mắc sẽ tăng đặc biệt khi thành phần thuốc dùng có valproate hoặc

topiramate [55],[56]. Ngược lại, một số kết hợp dùng thuốc đa trị liệu như:

lamotrigine và levetiracetam; lacosamide và levetiracetam; lamotrigine và zonisamide

đều gây tăng không đáng kể nguy cơ trẻ mắc dị tật bẩm sinh và được sử dụng thay

thế cho valproate khi mang thai, đặc biệt ở phụ nữ mắc các hội chứng động kinh co

giật toàn thể [57].

Ngoài loại thuốc, liều lượng của thuốc động kinh được sử dụng đơn độc hay kết

hợp cũng rất quan trọng, ảnh hưởng đến tác động của thuốc đối với thai nhi, đặc biệt

là khi các kết hợp có valproate [50],[52],[56],[58],[59].

Về lâu dài, nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh còn tăng lên ở các lần mang thai sau của

sản phụ có sử dụng thuốc kháng động kinh trong thai kỳ. Nguy cơ này tăng cao đặc

biệt khi thuốc là valproate hoặc topiramate, tăng nhẹ khi là các loại thuốc khác đơn

trị liệu và tăng rõ khi dùng đa trị liệu. Theo kết quả của hai nghiên cứu thuộc hai

trung tâm khác nhau, tỷ lệ mắc dị tật bẩm sinh ở lần mang thai sau của nhóm phụ nữ

tiếp tục dùng valproate dù đã có con bị dị tật bẩm sinh là 50% [60],[61].

Một vài nghiên cứu còn bổ sung các yếu tố làm tăng nguy cơ trẻ mắc dị tật bẩm

sinh bao gồm: tiền sử gia đình đã có trẻ bị khuyết tật bẩm sinh, mẹ có nồng độ folate

thấp trong máu và trình độ học vấn thấp [4],[54],[58]

Tuy vậy, cơ chế gây tăng nguy cơ quái thai của các thuốc động kinh hiện vẫn

chưa được xác định rõ. Một giả thiết cho rằng hoạt động thủy phân epoxide ở một số

thai nhi khi phơi nhiễm trực tiếp với các thuốc kháng động kinh sẽ bị giảm hoặc bị bất

hoạt từ đó làm tăng nồng độ của các chất chuyển hóa trung gian có tính oxy hóa gây ra

quái thai [62]. Một cơ chế khác là do quá trình tổng hợp hoạt tính sinh học của các thuốc

kháng động kinh tác động lên các gốc trung gian được sản xuất bởi prostaglandin H có

khả năng tổn thương quá trình oxi hóa DNA của thai nhi [63]. Ngoài ra, một số thuốc

kháng động kinh là tác nhân đối kháng acid folic nên khi sản phụ dùng thuốc sẽ bị thiếu

hụt acid folic và dẫn đến tăng nguy cơ thai nhi bị quái thai [49].

1.2.3. Các nghiên cứu về ảnh hưởng của các thuốc điều trị động kinh đối với thai nhi

1.2.3.1. Valproate

Các dị tật bẩm sinh hay gặp ở trẻ khi có tiếp xúc với valproat ở quý đầu của

thai kỳ gồm dị tật hàm ếch, dị tật tim mạch, dị tật niệu-sinh dục cũng như đa dị tật.

Ngoài ra, một số dị tật bẩm sinh khác có thể gặp như các bất thường cấu trúc như tật

sọ mặt nhỏ, dị tật cột sống và các bất thường sinh dục [52],[64]. Đặc biệt, tỷ lệ mắc

các dị tật bẩm sinh ống thần kinh (nứt đốt sống, thoát vị màng tủy mở) ở trẻ có tiếp

xúc với valproate thời kỳ bào thai là 1-2%, cao gấp 10-20 lần so với tỷ lệ mắc trung

bình của quần thể [52],[65].

Việc sản phụ có dùng valproat ở quý đầu của thai kỳ làm tăng nguy cơ mắc

các dị tật bẩm sinh ở trẻ được sinh ra và điều này hoàn toàn độc lập với các hội

chứng động kinh là bệnh của bà mẹ đang mắc [4],[66],[67]. Kết quả trong nghiên

cứu của Ban đăng kiểm về thuốc kháng động kinh và thai sản của Bắc Mỹ (North

American Anti-epileptic Drug Pregnancy Registry - NAAPR) cho thấy tỷ lệ thai mắc

dị tật bẩm sinh nghiêm trọng trong nhóm mẹ sử dụng đơn trị liệu valproate là 9,3%,

tỷ lệ này ở nhóm có mẹ dùng các thuốc kháng động kinh khác là 2.9 % và ở nhóm

chứng có mẹ không dùng thuốc là 1.1 %. Do đó, nguy cơ tương đối của dị tật nặng

của nhóm có mẹ dùng valproate là 9.0 (95% CI 3.4-23.3) [68]. Tăng liều dùng

valproate trong thời kỳ mang thai cũng tác động làm tăng nguy cơ mắc các dị tật này

(OR=3.7 khi dùng valproate ≤1500 mg/ngày so với OR=10.9 khi dùng valproate

>1500 mg/ngày), ở một vài nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự

[35],[50],[52].

Nghiên cứu bệnh chứng sử dụng cơ sở dữ liệu của Ban giám sát các bất thường

bẩm sinh tại châu Âu (European Surveillance of Congenital Anomalies) phát hiện

trên tổng số 98,075 ca dị tật bẩm sinh nghiêm trọng: valproate có kết hợp với tăng

nguy cơ ở một số dị tật bẩm sinh nặng [69]. Tỷ suất chênh đã hiệu chỉnh OR cho các

dị tật khi so sánh giữa valproate với các thuốc không phải thuốc kháng động kinh

như sau: tật nứt đốt sống (12,7), dị tật vách liên nhĩ (2,5), hở hàm ếch (5,2), tật lỗ đái

thấp (4,8), dị tật thừa ngón (2,2), hẹp hộp sọ (6,8). Ngoài ra, tỷ suất chênh cho các dị

tật cũng tăng khi so sánh giữa valproate với các nhóm thuốc chống động kinh khác.

Tác động của valproate đối với nguy cơ dị tật phụ thuộc liều dùng, nhưng liều

an toàn thấp nhất chưa được xác định [50],[52],[67],[68]. Theo số liệu của Ban đăng

kiểm châu Úc về thuốc chống động kinh trong thai kỳ (The Australian Registry of

Anti-epileptic drugs in Pregnancy): liều valproate ≤1400 mg/ngày có liên kết với tỷ

lệ thấp hơn của các dị tật bẩm sinh so với liều cao >1400mg/ngày (OR = 0,109; 95%

CI 0,04-0,3) [70]. Số liệu từ cùng trung tâm cũng giả thiết nguy cơ dị tật nứt đốt

sống và lỗ niệu thấp giảm đi với liều thuốc thấp hơn, còn các nguy cơ các dị tật khác

thì không phụ thuộc liều dùng (ví dụ dị tật sứt môi hở hàm ếch, dị tật vách liên nhĩ)

[70].

1.2.3.2. Phenytoin

Theo số liệu ghi nhận của NAAPR (North American Antiepileptic Drug

Pregnancy Registry) và EURAP (the European Registry of Antiepileptic Drugs and

Pregnancy), tỷ lệ mắc các dị tật bẩm sinh nặng trong nhóm sản phụ có dùng

phenytoin đơn trị liệu là 2,9% và 6,4% [52],[68]. Các dị tật nặng hay gặp là sứt môi

hở hàm ếch, dị tật tim bẩm sinh và dị tật niệu-sinh dục [4],[49],[56],[57],[64].

Một vài báo cáo còn ghi nhận các trường hợp trẻ mắc u nguyên bào thần kinh

(neuroblastoma) khi tiếp xúc với phenytoin thời kỳ bào thai [4].

1.2.3.3. Phenobarbital

Sứt môi hở hàm ếch, dị tật tim bẩm sinh và dị tật niệu-sinh dục là những bất

thường bẩm sinh có tần số xuất hiện tăng khi trẻ có tiếp xúc với phenobarbital thời

kỳ bào thai [4],[49],[64].

Số liệu ghi nhận của NAAPR cho thấy tỷ lệ bị dị tật bẩm sinh ở trẻ có mẹ dùng

phenobarbital trong thai kỳ là 5,5% (có 199 thai phụ) và tỷ lệ này cao gấp 3 lần so

với nhóm bệnh nhân không dùng thuốc và nhóm dùng lamotrigine [68].

1.2.3.4. Carbamazepine

Carbamazepine có kết hợp với nguy cơ mắc trung bình các dị tật bẩm sinh ở

trẻ, đặc biệt cao là tật nứt đốt sống [4],[71]. Tỷ lệ trẻ sơ sinh bị dị tật thoát vị não tủy

ở nhóm tiếp xúc carbamazepine thời kỳ bào thai là 0,95 % (cao gấp 7 lần so với tỷ lệ

mắc của quần thể) [49]. Ngược lại, số liệu của Ban đăng kiểm bệnh động kinh và

thai kỳ tại Anh Quốc (UK Epilepsy and Pregnancy Registry/UK-EPR) lại cho thấy tỷ

lệ trẻ mắc dị tật bẩm sinh nặng khi mẹ dùng đơn trị liệu carbamazepine là thấp nhất

khi so sánh với các thuốc kháng động kinh khác [2,2%]. Thêm nữa, tỷ lệ trẻ mắc các

khuyết tật ống thần kinh khi mẹ dùng carbamazepine chỉ là 0.2% ở nghiên cứu này

[54].

Cũng tương tự, tỷ lệ mắc dị tật thai nhi liên kết với điều trị đơn trị liệu

carbamazepine dựa trên cơ sở dữ liệu của NAAPR, EUROCAT (European

Registration of Congenital Anomalies and Twins) và EURAP lần lượt là 2.9%, 3.3%

và 5,5% [52],[55],[68],[71]. Nguy cơ mắc các dị tật tiết niệu-sinh dục, dị tật tim

mạch và dị tật hàm ếch cũng đều cao hơn khi so sánh với tỷ lệ mắc trong quần thể

chung, đặc biệt một vài nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ dị tật niệu sinh dục ở trẻ sơ sinh có

mẹ dùng đơn trị liệu carbamazepine lên tới 4,5% [64].

1.2.3.5. Topiramate

Tỷ lệ mắc dị tật hàm ếch ở trẻ có mẹ dùng topiramate dao động là 4-29/1000

trẻ (tỷ lệ trong quần thể chung chỉ là 1-2/1000 trẻ) [68],[72],[73]. Số liệu thu thập từ

nghiên cứu quốc gia về phòng chống dị tật bẩm sinh của Hoa Kỳ (National Birth

Defects Prevention Study - NBDPS) và UK-EPR đều chỉ ra rằng topiramate có liên

quan đến tăng nguy cơ trẻ mắc tật sứt môi hở hàm ếch [73]. Cụ thể, nguy cơ mắc dị

tật hàm ếch ở trẻ có mẹ dùng topiramate cao gấp 2,9 lần so với quần thể chung

(4,1/1000 so với 1,1/1000; RR=2,9; 95% CI=1,56-5,40) [72]. Nguy cơ mắc dị tật

tăng rõ rệt khi dùng thuốc ở giai đoạn đầu của thai kỳ và dùng liều cao. Trong

một nghiên cứu khác tại Bắc Mỹ, tỷ lệ dị tật sứt môi hở hàm ếch ở nhóm có tiếp

xúc topiramate lúc bào thai là 1,4%, cao gấp 21,3 lần so với nhóm không tiếp xúc

(RR=21,3; 95% CI=7,9-57,1) [68]. Tương tự, trong nghiên cứu quần thể tại Anh

Quốc; tỷ lệ dị tật này ở trẻ có mẹ dùng topiramate là 2,2%, cao gấp 11 lần so với

tỷ lệ trong cộng đồng[73].

Điều trị đa trị liệu có topiramate cũng làm tăng nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh ở

trẻ. Trong nghiên cứu tại Úc, tỷ lệ dị tật ở thai nhi mà mẹ dùng đa trị liệu có

topiramate cao gấp 2 lần so với nhóm đa trị liệu không có topiramate (14.9% so với

6.6%) [74]. Ngoài ra, sử dụng topiramate trong thai kỳ làm tăng nguy cơ trẻ đẻ ra

thấp cân. Theo NAAPR, tỷ lệ trẻ có tuổi thai nhỏ (SGA: small-for-gestational-age)

trong nhóm có tiếp xúc với topiramate thai kỳ là 18% (63/347), ở nhóm có tiếp xúc

zonisamide trong thai kỳ là 12% (12/98), ở nhóm có tiếp xúc với lamotrigine trong

thai kỳ là 7% và ở nhóm chứng không dùng thuốc là 5%. Như vậy, nguy cơ SGA

tăng rõ ở nhóm dùng topiramate (RR 3.5, 95% CI 2.1-5.7) cũng như ở nhóm dùng

zonisamide (RR 2.2, 95% CI 1.1-4.4) khi so sánh với nhóm chứng sau khi đã hiệu

chỉnh các yếu tố khác gồm: tuổi mẹ, ghép cặp, tình trạng hút thuốc, học vấn và có bổ

sung acid folic trước mang thai [75],[76].

1.2.3.6. Lamotrigine

Nghiên cứu về tác dụng của lamotrigine đối với thai nhi có số lượng tương đối

nhiều và có tính đồng thuận cao về độ an toàn của thuốc. Tỷ lệ mắc dị tật bẩm sinh

nghiêm trọng của trẻ có mẹ dùng đơn độc lamotrigine từ đầu thai kỳ là 1,9-3,2%,

không tăng hơn khi so sánh với nhóm chứng không dùng thuốc và gần như tương

đương với tỷ lệ mắc dị tật của trẻ trong quần thể [54],[55],[64],[68],[77]. Thật vậy,

kết quả của nghiên cứu đoàn hệ tại Hoa Kỳ (1,3 triệu thai phụ trong đó có 1946 thai

phụ bị động kinh sử dụng lamotrigine trong quí đầu của thai kỳ) cho thấy: không có

sự tăng tỷ lệ mắc các dị tật bẩm sinh tại tim, ngoài tim, cũng như toàn bộ các dị tật ở

trẻ có tiếp xúc với lamotrigine khi so sánh với nhóm không phơi nhiễm thuốc [55].

Tuy nhiên, liều dùng lamotrigine hàng ngày của bệnh nhân trong nghiên cứu này khá

thấp (78% chỉ dùng liều <200mg/ngày), ngoài điều trị động kinh, thuốc còn được chỉ

định cho các mặt bệnh khác (rối loạn lưỡng cực, đau…)

Về mối liên quan giữa nguy cơ và liều dùng của thuốc, kết quả thu được của

các nghiên cứu còn nhiều bất đồng. Nghiên cứu của Ban đăng kiểm Quốc tế về

lamotrigine trong thai kỳ (International Lamotrigine Pregnancy Registry) ghi nhận

liều lamotrigine trên 400 mg/ngày không gây tăng nguy cơ bị dị tật bẩm sinh, nhưng

nghiên cứu của UK-EPR lại cho thấy có mối liên quan giữa liều dùng của thuốc với

nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh; đặc biệt khi liều lamotrigine lớn hơn 200 mg/ngày có

thể gây tăng nguy cơ giống như dùng valproate [54], [78], [79]. Ngoài ra, nghiên cứu

của EURAP cũng cho thấy tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ có mẹ dùng lamotrigine tuy

thấp nhưng sẽ tăng cao hơn đáng kể nếu liều dùng trên 300mg/ngày (2.0 % so với

4.5% ) [52]. Tuy vậy, các nghiên cứu trên đều không có dữ liệu về liều lượng của

thuốc cũng như nồng độ thuốc trong máu ở ba tháng đầu thai kỳ.

Theo số liệu thống kê quốc tế công bố tháng 1/2008 về nguy cơ gây dị tật bẩm

sinh của lamotrigine, việc dùng thuốc này trong đa trị liệu không có valproate sẽ có

nguy cơ trẻ mắc dị tật bẩm sinh cao tương đương so với dùng đơn trị liệu. Ngược lại,

khi phối hợp lamotrigine và valproate trong thai kỳ, tỷ lệ trẻ mắc dị tật bẩm sinh đặc

biệt cao, lên đến 11,2% (16/143 thai phụ) [80]. Báo cáo mới nhất của Ban đăng kiểm

quốc tế về thuốc lamotrigine trong thai kỳ cũng ghi nhận kết quả tương tự [78].

Theo báo cáo của NAAPR, nguy cơ mắc dị tật hàm ếch và/hoặc sứt môi ở trẻ

có mẹ dùng lamotrigine trong quí đầu tăng nhẹ (0,89% so với tỷ lệ 0,07%-0,25% của

quần thể)[81]. Ngược lại, nghiên cứu của Ban đăng ký châu Âu về dị tật bẩm sinh và

sinh đôi (EUROCAT) cho thấy đơn trị liệu lamotrigine không kết hợp với tăng nguy

cơ mắc tật sứt môi hở hàm ếch so với nguy cơ mắc các dị tật khác [82]. Nhược điểm

chung của các nghiên cứu này là không thiết kế để đánh giá nguy cơ mắc chung các

dị tật bẩm sinh của lamotrigine, do đó không thể xác định được các đa dị tật phối

hợp.

1.2.3.7. Levetiracetam

Dùng levetiracetam đơn độc trong thai kỳ thường kết hợp với nguy cơ thấp trẻ

mắc các dị tật bẩm sinh nặng. Tỷ lệ trẻ mắc dị tật bẩm sinh nghiêm trọng khi mẹ

dùng đơn trị liệu levetiracetam trong nghiên cứu của EURAP chỉ là 2,8% (17/599

trẻ), nghiên cứu tại Anh và Ireland là 0,7% (2/314 trẻ), nghiên cứu của NAAPR là

2,4% (11/450 trẻ) và là tương đương so với tỷ lệ trong quần thể sản phụ khỏe mạnh

[52],[68],[83]. Các nghiên cứu trên cũng đều ghi nhận nguy cơ mắc dị tật ở thai nhi

tăng lên khi mẹ dùng levetiracetam trong đa trị liệu. Kết quả các nghiên cứu khác

còn cho thấy levetiracetam không gây ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tâm thần ở

trẻ, tuy vậy, số lượng các nghiên cứu còn ít và cỡ mẫu còn khiêm tốn [84].

1.2.3.8. Pregabalin

Theo các nghiên cứu trên động vật và một nghiên cứu hồi cứu đoàn hệ,

pregabalin có khả năng tăng nguy cơ gây dị tật bẩm sinh cho trẻ khi mẹ sử dụng

thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ [85]. Tỷ lệ mắc dị tật ở nhóm phơi nhiễm với

thuốc cao hơn nhóm không tiếp xúc với pregabalin (6% so với 2%) [85]. Những hạn

chế của nghiên cứu gồm: cỡ mẫu nhỏ (chỉ có 164 bệnh nhân dùng pregabalin trong

nhóm bệnh), số bệnh nhân dùng đa trị liệu và có nghiện thuốc lá chiếm tỷ lệ cao, các

bệnh nhân ở cả nhóm bệnh và chứng đều mắc nhiều bệnh lý phối hợp, pregabalin

được chỉ định dùng cho nhiều bệnh khác ngoài bệnh động kinh. Ngoài ra, nghiên cứu

hồi cứu 1 năm sau đó cho thấy sự kết hợp giữa phơi nhiễm pregabalin với các dị tật

bẩm sinh không còn rõ ràng sau khi sử dụng phương pháp điểm xu hướng

(propensity score matching) để kiểm soát các khả năng gây nhiễu (có 477 trẻ em bị

phơi nhiễm pregabalin thời kỳ bào thai trong quần thể 1,3 triệu lần mang thai với RR

1.18, 95% CI= 0.81-1.67) [86].

1.2.3.9. Oxcarbazepine

Trong nghiên cứu tại Đan Mạch, oxcarbazepine không làm tăng nguy cơ mắc

dị tật bẩm sinh nghiêm trọng ở trẻ bị phơi nhiễm thuốc thời kỳ bào thai so với nhóm

chứng không phơi nhiễm (tỷ lệ mắc các dị tật nghiêm trọng là 2,8% ở nhóm bệnh)

[77].Tương tự, theo nghiên cứu của EURAP, tỷ lệ này ở trẻ có mẹ dùng đơn trị liệu

oxcarbazepine chỉ là 3% (10/333 trẻ) [52].

1.2.3.10. Các thuốc khác

Tuy các thông tin về nguy cơ do thuốc đối với thai nhi của các thuốc kháng

động kinh khác (gabapentin, felbamate, tiagabine) còn rất hạn chế nhưng kết quả

nghiên cứu cho thấy phần lớn các rủi ro của thuốc là không rõ ràng.

Do các nghiên cứu được tiến hành đều có số lượng bệnh nhân dùng gabapentin

còn ít nên không tìm thấy được sự kết hợp giữa gabapentin và nguy cơ mắc các dị tật

bẩm sinh nghiêm trọng, tuy vậy nhóm tiếp xúc với gabapentin có tỷ lệ cao hơn về

sinh non và cân nặng trẻ thấp dưới 2500 g. Thêm vào đó, tỷ lệ trẻ sơ sinh phải nhập

viện điều trị tại đơn vị chăm sóc đặc biệt ở nhóm mẹ sử dụng gabapentin cao hơn

nhiều so với nhóm so sánh (38% so với 3%; p <0.001) [68],[77],[87].

Đối với zonisamide, tỷ lệ mắc dị tật bẩm sinh nghiêm trọng của trẻ khi mẹ sử

dụng đơn độc trong thai kỳ là 1,5% (2/136 trẻ) [88]. Ngoài ra, nguy cơ trẻ đẻ ra bị thấp cân

cũng tăng cao hơn khi mẹ dùng zonisamide [75],[76].

Bảng tóm tắt tỷ lệ mắc dị tật bẩm sinh nghiêm trọng (Major Congenital

Malformations-MCM) ở trẻ có phơi nhiễm thuốc động kinh đơn trị liệu thời kỳ

bào thai của 3 trung tâm đăng kiểm quốc tế

EURAP NAAPR UKEPR

Thuốc Tỷ lệ mắc (%) Tỷ lệ mắc (%) Tỷ lệ mắc (%)

(95%CIs) (95%CIs) (95%CIs)

Carbamazepine 5.5 (4.5 - 6.6) (2,1-4,2) 3,0 2,6 (1,9-3,5)

Lamotrigine 2.9 (2.3 - 3.7) (1,4-2,8) 1,9 2,3 (1,8-3,1)

Levetiracetam 2.8 (1.7 - 4.5) (1,4-4,3) 2,4 0,7 (0,2-2,4)

Oxcarbazepine 3.0 (1.4 - 5.4) (0,9-5,5) 2,2

Phenobarbital 6.5 (4.2 - 9.9) (3,1-9,6) 5,5

Phenytoin 6.4 (2.8 - 12.2) (1,7-5,0) 2,9 3,7 (1,2-10,2)

Topiramate 3.9 (1.5 - 8.4) (2,5-6,8) 4,2 4,3 (1,5-11,9)

Nguồn trích dẫn: Tomson T et al. Epileptic Disord 2019;21(6): 497-517[3].

9,3 6,7 (5,4-8,3) Valproate 10.3 (8.8 - 2.0) (6,6-12,9)

1.2.4. Các nghiên cứu về ảnh hưởng lâu dài của thuốc kháng động kinh đối với

trẻ bị phơi nhiễm thuốc thời kỳ bào thai

Tổng hợp kết quả từ các nghiên cứu quan sát cho thấy việc điều trị bằng các

thuốc kháng động kinh trong thai kỳ có thể gây ảnh hưởng trên nhận thức và các

chức năng thần kinh của trẻ về lâu dài [3],[48].

1.2.4.1. Ảnh hưởng lâu dài của valproate

Valproate có tác động nguy hại rõ ràng đối với nhận thức và sự phát triển tâm

thần của trẻ [3],[4],[84],[89]. Một số nghiên cứu minh họa rõ các nguy cơ đó:

Trong nghiên cứu hồi cứu tại Hoa Kỳ về các tác dụng lên sự phát triển tâm thần

kinh của thuốc kháng động kinh (Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs

study - NEAD) ở 309 trẻ có tiếp xúc với valproate thời kỳ bào thai tại thời điểm trẻ

3 tuổi: điểm trung bình IQ của nhóm valproate thấp hơn 6 đến 9 điểm so với điểm IQ

của nhóm có mẹ dùng lamotrigine, phenytoin và carbamazepine trong thai kỳ [90].

Kết quả cũng tương tự khi đánh giá tại thời điểm trẻ 6 tuổi [92]. Ngoài ra, nghiên

cứu cũng phát hiện có mối tương quan chặt chẽ giữa điểm IQ của trẻ và liều

valproate mà mẹ sử dụng. Điểm IQ của trẻ có liên quan đến điểm IQ của mẹ ở tất cả

các nhóm tiếp xúc với thuốc kháng động kinh trừ nhóm tiếp xúc valproate, từ đó

giúp khẳng định mối liên quan chặt chẽ của valproate và điểm trung bình IQ của trẻ

[91].

Kết qủa trong nghiên cứu tiến cứu mù đơn tiến hành theo dõi 182 trẻ có mẹ bị

động kinh và nhóm chứng gồm 142 trẻ cho thấy có sự kết hợp đáng kể giữa chậm trí

tuệ ngôn ngữ ở trẻ và tình trạng tiếp xúc với valproate hoặc nhiều loại thuốc kháng

động kinh ở thời kỳ bào thai. Ngược lại, không có mối liên quan giữa tình trạng

chậm trí tuệ ngôn ngữ của trẻ với việc phơi nhiễm carbamazepine [93]. Trong một

nghiên cứu khác dựa trên hồ sơ đăng ký (registry-based study) tiến hành đánh giá mù

đơn ở 102 trẻ tuổi đi học có tiền sử phơi nhiễm valproate thời kỳ bào thai, kết quả

điểm trung bình bài test ngôn ngữ của nhóm này thấp hơn nhóm chứng [94]. Tương

tự như vậy, nghiên cứu tiến cứu thực hiện ở 172 trẻ nhỏ (trung bình 15 tháng tuổi) có

tiền sử tiếp xúc với valproate đơn trị liệu thời kỳ bào thai cũng nhận thấy trẻ có biểu

hiện chậm phát triển tâm thần và vận động hơn so với nhóm có mẹ dùng

carbamazepine đơn trị liệu trong thai kỳ [95].

Phơi nhiễm valproate thời kỳ bào thai còn làm tăng nguy cơ mắc các chứng

bệnh tự kỷ ở trẻ [3],[96],[97].Trong nghiên cứu quần thể tại Đan Mạch, nhóm 508

trẻ có mẹ dùng valproate trong thai kỳ có nguy cơ mắc chứng rối loạn phổ tự kỷ

(autism spectrum disorder) (tỷ số nguy hiểm HR 2,9; 95% CI 1,7-4,9; nguy cơ tuyệt

đối (AR) absolute risk là 4,42%) tăng hơn so với quần thể chung (HR 1,7, 95% CI

0,9-3,2; AR= 4,15%). Đối với chứng tự kỷ trẻ em, nguy cơ tương đối mắc cũng tăng

gấp 5 lần bình thường (với nguy cơ tuyệt đối AR 2,5 %). Các phân tích còn điều

chỉnh với các biến số như tuổi bố mẹ khi có thai, tiền sử tâm thần của bố mẹ, tuổi

thai, cân nặng lúc sinh, giới tính của trẻ, dị tật bẩm sinh mắc phải, chia cặp tương

đương. Kết quả khẳng định nguy cơ mắc các rối loạn phổ tự kỷ tăng rõ ràng ở nhóm

trẻ có mẹ dùng valproate trong thai kỳ để điều trị các bệnh khác ngoài động kinh

nhưng không tăng ở nhóm có dùng valproate nhưng đã dừng thuốc trước khi mang

thai ít nhất một tháng [96]. Nguy cơ này không tăng ở nhóm trẻ tiếp xúc với các

thuốc kháng động kinh khác (carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine,

clonazepam); tuy vậy, số lượng bệnh nhân dùng các thuốc này trong nghiên cứu còn

ít [96].

1.2.4.2. Ảnh hưởng lâu dài của các thuốc kháng động kinh khác

Không giống như valproate, các số liệu hiện thời chỉ ra rằng nguy cơ gây ra các

rối loạn hành vi và tâm thần kinh của carbamazepine và lamotrigine là rất thấp [3].

Phần lớn các nghiên cứu cho rằng trẻ có phơi nhiễm carbamazepine thời kỳ bào thai

khi đẻ ra có biểu hiện nhận thức bình thường [4], [91]. Các kết quả từ các nghiên cứu

nhỏ cũng cho thấy việc phơi nhiễm đơn độc levetirecetam thời kỳ bào thai không ảnh

hưởng đến chức năng nhận thức sau này của trẻ [84].

Một vài nghiên cứu cho thấy phenytoin, primidone và phenobarbital làm tăng

nguy cơ biểu hiện suy giảm nhận thức hành vi khi trẻ trưởng thành [4],[98]. Ngược lại,

nghiên cứu NEAD kết luận trẻ bị phơi nhiễm đơn độc phenytoin thời kỳ bào thai có biểu

hiện tâm thần kinh hoàn toàn bình thường [91]. Ngoài ra, phơi nhiễm với đa trị liệu gây

nguy cơ suy giảm nhận thức hành vi cao hơn so với đơn trị liệu trong đó sự suy giảm khả

năng ngôn ngữ bị tác động rõ nhất [4],[91]. Một vài nghiên cứu phát hiện nguy cơ mắc

chứng suy giảm nhận thức tăng cao nhất ở trẻ đã có một hoặc nhiều dị tật nặng khi sinh ra

(nứt đốt sống, dị dạng tim mạch, dị tật sinh dục-tiết niệu) [99],[100],[101]. Trong một

nghiên cứu tiến cứu cho thấy giá trị trung bình chỉ số IQ lúc 4,5 tuổi của nhóm trẻ có tiếp

xúc với valproate thời kỳ bào thai thấp hơn so với nhóm tiếp xúc với carbamazepine,

phenytoin hoặc lamotrigine, đặc biệt trẻ bị khiếm khuyết ở cả bốn nhóm trong kỹ năng

ngôn ngữ và khiếm khuyết nhiều hơn so với các kỹ năng phi ngôn ngữ [91].

Các số liệu đánh giá về chức năng nhận thức của trẻ có mẹ dùng topiramate còn

ít, nhưng sơ bộ cho thấy phần lớn các rủi ro là không rõ ràng [3].

1.2.5. Nghiên cứu về tính di truyền của bệnh động kinh

Các nghiên cứu lớn dựa trên quần thể cho thấy tỷ lệ mắc bệnh động kinh là

0,5-1%; nguy cơ mắc động kinh cao hơn ở nhóm trẻ em đã có bố mẹ bị động kinh và

mức độ của các nguy cơ này biến đổi tùy theo các hội chứng động kinh bố mẹ của

trẻ mắc phải [102]. Khả năng phân tầng rủi ro dựa trên các phát hiện di truyền đặc

hiệu chỉ mới được áp dụng trong thực hành lâm sàng ở một nhóm rất nhỏ các gia

đình bị động kinh. Trong vòng khoảng 10 năm tới, những thành quả trong lĩnh vực

mới mẻ này sẽ giúp ích cho quá trình tư vấn trước mang thai về các rối loạn di truyền

trẻ có thể mắc phải có liên quan đến các hội chứng động kinh của bố mẹ.

Nghiên cứu dựa trên quần thể tại Bắc Mỹ nhằm ước tính nguy cơ gia đình của

660 bệnh nhân bị động kinh và 2500 người có quan hệ huyết thống mức độ một với

nhóm bệnh nhân bị động kinh (là cha mẹ hoặc là con cái của bệnh nhân) [102].Tỷ lệ

cộng dồn của các dạng cơn động kinh xuất hiện trước tuổi 40 trong nhóm quan hệ

huyết thống bậc một với bệnh nhân bị động kinh là 4,5%, cao gấp 3 lần so với tỷ lệ

chung trong quần thể. Nguy cơ mắc động kinh cao nhất cho nhóm là người thân của

bệnh nhân có cơn động kinh toàn thể (standardized incidence ratio [SIR] 8.3) và thấp

nhất ở nhóm là người thân của bệnh nhân động kinh cục bộ (SIR 2.6).

1.2.6. Nghiên cứu về tác động của cơn động kinh lên thai nhi

Cơn co giật trong thai kỳ và tình trạng bệnh động kinh của mẹ là những yếu tố

có thể ảnh hưởng đến thai nhi. Đặc biệt, cơn co giật co cứng toàn thể hóa có thể dẫn

đến tình trạng mẹ bị thiếu oxy và nhiễm toan lactic gây hại cho thai nhi thông qua

nhau thai [3]. Hiện có rất ít nghiên cứu được thiết kế nhằm đánh giá trực tiếp cơn co

giật của mẹ đối với thai nhi.Tình trạng thai thiếu oxy có thể xuất hiện và là hậu quả

của quá trình giảm dòng máu đến rau thai và tình trạng ngừng thở sau cơn co giật

của mẹ; tuy vậy chưa xác định chính xác được số lượng cơn giật và thời gian kéo dài

cơn là bao nhiêu để có thể gây nguy hiểm với thai nhi. Trong một nghiên cứu theo

dõi nhịp tim thai khi mẹ lên cơn co giật toàn thể co cứng-co giật (cơn kéo dài 2,5

phút) phát hiện thấy sau khi cơn giật của mẹ kết thúc, hiện tượng nhịp tim thai bị

giảm tần số còn kéo dài thêm 30 phút [103]. Mặc dù một báo cáo vẫn ghi nhận thai

nhi có giảm nhịp tim kéo dài 1 phút đối với cơn động kinh cục bộ phức tạp nhưng

nhìn chung các cơn động kinh không co giật được cho là ít nguy hiểm hơn [3], [104].

Các nguy cơ đối với thai nhi có xuất phát từ cơn co giật của mẹ bao gồm chấn

thương cho thai, thai lưu hoặc đẻ non do mẹ bị ngã trong quá trình lên cơn giật.

Nghiên cứu dựa trên số liệu của quần thể tiến hành tại Đài Loan cho thấy cơn

co giật động kinh trong thai kỳ của sản phụ có kết hợp tăng nhẹ nguy cơ thai có tuổi

thai nhỏ so với nhóm không có cơn giật trong thai kỳ (OR 1.37; 95% CI 1.01-1.84)

nhưng không tăng nguy cơ đẻ non (OR 1.12, 95% CI 0.73-1.71) [105]. Một nghiên

cứu khác ở Vương quốc Anh kết luận: số lượng cơn co giật toàn thể của mẹ khi

mang thai là một yếu tố tiên lượng xấu về chỉ số trí thông minh bằng lời nói (IQ) ở

trẻ em; đặc biệt, khi mẹ có nhiều hơn 5 cơn co giật toàn thể trong thai kỳ sẽ tăng

nguy cơ trẻ sinh ra bị chậm phát triển tâm thần [106].

Các nguy cơ gây hại đối với thai nhi khi mẹ có trạng thái động kinh cũng không

rõ ràng. Kết quả của nghiên cứu lớn tại Châu Âu với 1956 lần mang thai của 1882 sản

phụ bị động kinh cho thấy, tỷ lệ xuất hiện trạng thái động kinh là 1,8%; chỉ có một

trường hợp có trạng thái động kinh bị đẻ non, các ca còn lại không tìm thấy mối liên hệ

ảnh hưởng đến thai nhi và mẹ [107].

Ngoài ra, một nghiên cứu tiến cứu phát hiện không có mối liên quan giữa cơn

co giật trong 3 tháng đầu của thai kỳ và các dị tật bẩm sinh với khoảng tin cậy rất

rộng (OR 0,6; 95% CI 0,1-2,9) [57]. Một nghiên cứu khác trong quần thể có 63 bệnh

nhân bị động kinh ghi nhận: sự xuất hiện của một hoặc nhiều cơn co giật trước sinh

không làm tăng nguy cơ mắc các biến chứng sản khoa trước sinh, các bất thường

nhận thức của mẹ, thai lưu, thai chậm phát triển, tật đầu nhỏ ở trẻ được sinh ra [107].

1.3. Quản lý và tư vấn bệnh nhân động kinh ở độ tuổi sinh đẻ

Phụ nữ bị bệnh động kinh có khả năng mắc cao hơn các biến chứng khi mang

thai so với sản phụ bình thường. Do vậy, chúng ta cần lập kế hoạch và quản lý bệnh

trong thai kỳ một cách cẩn thận để đem lại kết quả mang thai thuận lợi cho cả mẹ và

con.

Những vấn đề cơ bản mà bác sỹ và bệnh nhân bị động kinh cần phải thống nhất giải

quyết trước khi lập kế hoạch mang thai bao gồm:

- Có cần thiết dùng thuốc kháng động kinh

- Tác động có thể có của thuốc động kinh đối với thai

- Những tác động lên thai nhi khi cơn động kinh của mẹ xảy ra

- Quá trình mang thai tác động lên hoạt động động kinh như thế nào

- Làm thế nào để quản lý bệnh nhân trong suốt quá trình mang thai và chuyển dạ

- Làm thế nào để quản lý bệnh nhân trong thời kỳ hậu sản

1.3.1. Quản lý trước mang thai

Việc tư vấn trước mang thai cho phụ nữ bị động kinh là nhiệm vụ quan trọng

và cần thiết. Tư vấn bao gồm cung cấp cho người bệnh và gia đình các thông tin

liên quan đến các yếu tố nguy cơ của bệnh động kinh và mang thai, tương tác thuốc

động kinh với liệu pháp tránh thai, chuẩn bị cho quá trình mang thai và việc bổ

sung sớm folate.

1.3.1.1. Tránh thai

Phụ nữ bị động kinh có khả năng mang thai ngoài ý muốn khi dùng thuốc

tránh thai đường uống cùng với thuốc kháng động kinh gây cảm ứng men

cytochrome P450 tại gan (carbamazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone,

topiramate và oxcarbazepine). Ngược lại, các biện pháp tránh thai đảo ngược có tác

dụng kéo dài (Long-acting reversible contraceptives) bao gồm đặt vòng, dùng

hormon đặt buồng tử cung, cấy hormon etonogestrel dưới da giúp tránh thai hiệu quả

và ít gây tương tác thuốc [108].

1.3.1.2. Bổ sung acid folic

Bổ sung acid folic trước mang thai liều 0,4-0,8 mg/ngày đã được khuyến cáo

cho tất cả các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ để giảm thiểu nguy cơ dị tật ống sống.

Liều cao acid folic 4 mg/ngày được đề nghị cho phụ nữ có nguy cơ cao đối với dị tật

này (ví dụ có con bị dị tật ống sống, sử dụng thuốc kháng động kinh như

carbamazepine hay valproate). Tuy nhiên, việc dùng acid folic liều cao chưa được

khẳng định chắc chắn mang lại lợi ích bảo vệ nhiều hơn cho thai nhi khi so sánh với liều

thấp [109],[110]. Thật vậy, Hiệp hội bác sỹ sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo

bổ sung axit folic 4 mg mỗi ngày cho phụ nữ có nguy cơ cao (có con bị khuyết tật ống

thần kinh) nhưng chỉ đề nghị liều 0,4 mg cho phụ nữ dùng thuốc kháng động kinh [111];

cũng như chưa có khuyến cáo dùng liều cao acid folic trong hướng dẫn của Hiệp hội

Thần kinh Hoa Kỳ (American Academy of Neurology-AAN) [109]. Ngoài ra, báo cáo

năm 2019 của ILAE cũng chỉ kết luận phụ nữ có dùng thuốc kháng động kinh nên uống

ít nhất 0,4 mg folate mỗi ngày trong quá trình chuẩn bị mang thai tối thiểu 3 tháng [3].

Nồng độ folate trong huyết thanh thấp ở phụ nữ bị động kinh có liên quan độc

lập đến tăng nguy cơ mắc dị tật bẩm sinh ở thai nhi. Các nghiên cứu trên động vật

cho thấy valproate và phenytoin làm giảm nồng độ của một số dạng folate nhất định,

do đó có khả năng gây ra khiếm khuyết ống thần kinh. Tuy nhiên, các nghiên cứu

trên người chưa khẳng định được mối liên quan rõ ràng giữa việc bổ sung acid folic

trong giai đoạn sớm của quá trình mang thai và giảm nguy cơ mắc dị tật ống thần

kinh [112],[113]. Dẫu vậy, bổ sung axit folic trước và trong khi mang thai cho phụ

nữ bị động kinh có dùng thuốc kháng động kinh được chứng minh đem lại lợi ích về

nhận thức và hành vi của trẻ được sinh ra. Trong nghiên cứu NEAD (the

Neurodevelopmental Effects of Antiepileptic Drugs), các chỉ số trí thông minh

(Intelligent Quotients-IQs) ở nhóm trẻ sáu tuổi có mẹ bổ sung axit folic trước thai kỳ

cao hơn so với nhóm có mẹ chỉ bổ sung axit folic trong thai kỳ [92],[114]. Một nghiên

cứu tiến cứu trong quần thể ở Na Uy cho thấy nguy cơ trẻ mắc các đặc điểm tự kỷ cao

hơn đáng kể tại thời điểm 18 tháng tuổi (OR= 5,9, 95% CI: 2,2-15,8) và 36 tháng tuổi

(OR= 7,9; 95% CI: 2,5-24,9) ở nhóm trẻ có mẹ không dùng axit folic so với nhóm có

mẹ bổ sung axit folic [115]. Mức độ tự kỷ còn có mối tương quan tỷ lệ nghịch với liều

axit folic bổ sung. Những phát hiện này là tiền đề cho việc áp dụng mô hình sử dụng

axit folic trước khi mang thai và trong thai kỳ. Bằng chứng quan trọng này còn cho thấy

tác dụng có lợi của việc bổ sung axit folic trước và sớm trong thai kỳ ở phụ nữ dùng

thuốc kháng động kinh, đồng thời nó cũng hỗ trợ khuyến nghị rằng tất cả phụ nữ bị

động kinh trong độ tuổi sinh sản nên bổ sung axit folic, đặc biệt ở nhóm có khả năng

cao mang thai ngoài ý muốn.

1.3.1.3. Sự cần thiết của thuốc chống động kinh

Lựa chọn thuốc điều trị động kinh

Đối với phụ nữ bị động kinh trong độ tuổi sinh đẻ có kế hoạch mang thai,

lamotrigine hoặc levetiracetam là thuốc được lựa chọn điều trị đầu tiên. Hai thuốc

trên đều có dữ liệu nghiên cứu phong phú và nhất quán về nguy cơ thấp gây dị tật

bẩm sinh và phát triển tâm thần kinh cho thai nhi [3]. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng nên

cân nhắc nhiều yếu tố khi chọn thuốc để đạt được sự cân bằng tốt nhất giữa kiểm

soát co giật của mẹ và tác dụng phụ của thuốc đối với sự phát triển của thai. Các yếu

tố giúp bác sỹ và bệnh nhân lựa chọn thuốc điều trị cho quá trình chuẩn bị mang thai

bao gồm: thất bại trước khi dùng thuốc (nếu có), hội chứng động kinh và các loại co

giật, mức độ nghiêm trọng của cơn giật, tác dụng phụ của thuốc và bệnh đi kèm. Việc ra

quyết định thay đổi thuốc nên được xem xét trong bối cảnh này và phụ thuộc sự hợp tác

của bệnh nhân sau khi được tư vấn. Thực tế cho thấy, mặc dù rất khó thay đổi thuốc khi

bệnh đang điều trị ổn định, một số phụ nữ vẫn sẽ lựa chọn đổi sang thuốc khác được

chứng minh ít gây rủi ro hơn cho thai nhi; trong khi một vài người lại chọn duy trì thuốc

đang sử dụng. Hơn nữa, cho đến nay vẫn còn thiếu những kết luận đồng thuận về

phương pháp điều trị lý tưởng cho phụ nữ động kinh trong độ tuổi sinh sản. Hy vọng

trong một vài năm tới các trung tâm quản lý dữ liệu thai sản sẽ tập hợp đủ số liệu để

phân tích và rút ra các khuyến cáo, hướng dẫn điều trị đáng tin cậy và rõ ràng hơn.

Valproat không nên sử dụng cho phụ nữ đang có kế hoạch mang thai nếu cơn

giật có thể kiểm soát được bằng các thuốc khác. Khi bắt buộc phải dùng valproate,

nên dùng liều thấp nhất có thể để kiểm soát cơn giật (thường khoảng 500-600

mg/ngày), nồng độ thuốc trong máu cần cao hơn 70 µg/mL và nên chia nhỏ liều

thuốc uống 3-4 lần trong ngày [3],[116].

Ngoài ra, các nghiên cứu quy mô lớn cũng cung cấp thông tin về nguy cơ mắc dị

tật của các thuốc kháng động kinh khác. Một số thuốc có nguy cơ tăng vừa phải các dị

tật, chậm phát triển bào thai và/hoặc tác dụng đối với sự phát triển thần kinh (phenytoin,

phenobarbital, topiramate); có những thuốc có nguy cơ trung bình (carbamazepine,

oxcarbazepine, zonisamide) và nguy cơ này là tối thiểu hoặc không có nguy cơ ở một số

thuốc (lamotrigine, levetiracetam) khi so sánh với tỷ lệ mắc dị tật của trẻ sơ sinh trong

quần thể dân số. Tuy vậy, thông tin về nhiều loại thuốc còn chưa đầy đủ để có thể phân

loại mức độ rủi ro đối với sự phát triển của thai nhi [3],[109].

1.3.1.4. Các nội dung khác cần tư vấn trước mang thai

Bệnh nhân bị động kinh có thể tăng tần suất xuất hiện cơn giật trong thai kỳ vì

lý do mất ngủ, tự giảm liều hoặc dừng thuốc điều trị. Việc tư vấn trước khi mang thai

cho bệnh nhân có thể giảm thiểu nguy cơ này. Người bệnh cần đảm bảo ngủ đủ giấc,

tuân thủ uống thuốc và thăm khám y tế, giảm thiểu căng thẳng, được trang bị kiến

thức về các yếu tố có khả năng kích hoạt cơn giật.

1.3.2. Quản lý trong quá trình mang thai và chuyển dạ

Quản lý trong quá trình mang thai và chuyển dạ bao gồm:

- Bổ sung acid folic

- Kiểm soát nồng độ thuốc kháng động kinh trong máu

- Sàng lọc phát hiện các dị tật bẩm sinh của thai nhi

- Bổ sung vitamin K vào cuối thai kỳ

- Quản lý quá trình sinh con

1.3.2.1. Duy trì bổ sung acid folic

Liều dùng acid folic trước khi mang thai được khuyến cáo cho bệnh nhân suốt

3 tháng đầu tiên của thai kì và thường được tiếp tục trong suốt thai kỳ [3].

1.3.2.2. Sử dụng và chỉnh liều thuốc kháng động kinh trong thai kỳ

Các thay đổi của chuyển hóa thuốc trong quá trình mang thai bao gồm: tăng

chuyển hóa ở gan, tăng độ thanh thải của thận, tăng thể tích phân bố, giảm hấp thụ ở

đường tiêu hóa và giảm độ gắn kết thuốc với protein máu. Nồng độ thuốc toàn phần

trong máu của các thuốc gắn nhiều với protein huyết tương (vaproate hay phenytoin)

có thể giảm đi do giảm quá trình gắn thuốc với protein huyết thanh, nhưng thành

phần thuốc tự do không gắn protein lại không thay đổi. Do đó, khi đánh giá tác dụng

của thuốc trong thai kỳ, giá trị nồng thuốc tự do trong máu của những thuốc này có

độ tin cậy cao hơn nồng độ thuốc toàn phần. Tuy vậy, chỉ nên điều chỉnh liều thuốc

để kiểm soát tốt cơn giật mà không nên tăng liều dựa vào sự giảm sút nồng độ thuốc

tự do hay toàn phần trong máu. Các thuốc được khuyến cáo cần theo dõi sát bao

gồm: levetiracetam, lamotrigine, oxcarbazepine, phenytoin, phenobarbital,

topiramate và zonisamide [3]. Nên kiểm tra nồng độ thuốc tự do và toàn phần trong

máu người bệnh trong các tình huống sau: (1)Ngay khi mang thai, đều đặn 1 lần

hàng tháng trong thai kỳ và tại thời điểm sau đẻ 6 tuần. (2)Ngay khi bệnh nhân có

tăng tần số xuất hiện hoặc tăng mức độ nặng của cơn động kinh. (3)Ngay khi bệnh

nhân có các triệu chứng như nhìn mờ, chóng mặt hoặc các than phiền khác có liên

quan đến ngộ độc thuốc kháng động kinh.

Bảng tóm tắt sự sụt giảm nồng độ trong huyết thanh của các loại thuốc chống

động kinh khi giữ nguyên liều thuốc trong thai kỳ

Thuốc

Mức độ giảm nồng độ thuốc toàn phần trong máu Dưới 55%

Mức độ giảm nồng độ thuốc tự do trong máu Dưới 50%

Phenobarbital

60 - 70%

20 - 40%

Phenytoin

0 - 12%

Không

Định lượng nồng độ thuốc, nếu có thể Có Có; theo dõi nồng độ thuốc tự do Không bắt buộc

Carbamazepine

Dưới 23%

Không

Không bắt buộc

Valproate

Không được đánh giá

Có

Không được đánh giá

Có

Oxcarbazepine Lamotrigine Gabapentin

36 - 62% 69% trong 0.77 quần thể và 17% trong 0,23 quần thể Không đủ số liệu

Không được đánh giá

Có

Topiramate

Không được đánh giá

Có

Levetiracetam

Không được đánh giá

Có

Zonisamide

Dưới 30% 40 - 60%; mức giảm cao nhất ở quý đầu Dưới 35%, số liệu còn ít

Không được đánh giá

Có

Nguồn trích dẫn: Tomson T et al. Epileptic Disord 2019; 21 (6): 497-517[3] Khi không định lượng được nồng độ thuốc, theo khuyến cáo của ILAE 2019

cần tăng liều điều trị cho phụ nữ bị động kinh ở 2 quý sau của thai kỳ trong những

trường hợp [3]: (1) Bệnh nhân đang dùng các thuốc kháng động kinh có độ thanh

thải tăng nhiều trong thai kỳ (lamotrigine, levetiracetam và oxcarbazepine). (2) Cơn

động kinh cục bộ toàn thể hóa hoặc cơn động kinh toàn thể co giật co cứng. (3) Việc

kiểm soát cơn co giật của bệnh nhân trước mang thai nhạy cảm với việc thay đổi liều

thuốc điều trị. (4) Liều thuốc của bệnh nhân dùng trước mang thai là liều thấp nhất

có hiệu quả.

Về hiệu quả kiểm soát cơn co giật khi mang thai của các thuốc kháng động

kinh hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào được tiến hành thử nghiệm ngẫu nhiên. Hầu

hết các nghiên cứu đều thu thập các thông tin thô và không đầy đủ về cơn co giật dựa

trên các dữ liệu của các trung tâm quản lý bệnh động kinh và thai sản. Nghiên cứu ở

Úc trên hơn 1000 sản phụ bị động kinh điều trị đơn trị liệu kết luận rằng: nhóm thuốc

thế hệ cũ (carbamazepine, phenytoin, valproic acid) kiểm soát cơn co giật tốt hơn

nhóm thuốc thế hệ mới (lamotrigine, levetiracetam hoặc topiramate) (tỷ lệ bệnh nhân

có ít nhất 1 cơn giật trong thai kỳ ở hai nhóm lần lượt là 35% và 48 %). Mặt khác,

tuy lượng bệnh nhân sử dụng levetiracetam trong nhóm thuốc thế hệ mới còn ít (n =

82) nhưng kết quả cho thấy thuốc có tác dụng kiểm soát cơn động kinh trên thai kỳ

tốt hơn so với lamotrigine (32% so với 51%) [117]. Một nghiên cứu lớn khác cũng

cho thấy lamotrigine kiểm soát cơn giật kém hơn so với các loại thuốc khác dù đã

tăng liều 26% trong thai kỳ [135]. Do độ thanh thải của lamotrigine trong thai kỳ

thường tăng hơn 2-3 lần so với mức độ nền của bệnh nhân trước mang thai nên cần

theo dõi sát về lâm sàng của người bệnh cũng như đo nồng độ thuốc trong máu [42],

[118].

Hiện nay, khuyến cáo chung là cần tối ưu hóa việc dùng thuốc kháng động

kinh ở thời điểm trước khi mang thai cũng như trước khi có biểu hiện quái thai ở

phôi do tác dụng của thuốc. Khuyến cáo của ILAE năm 2019 có liên quan đến việc

sử dụng thuốc kháng động kinh trong thai kỳ như sau [3]:

✓ Thuốc kháng động kinh cần được dùng với liều thấp nhất và có nồng độ

thuốc trong máu thấp nhất để có thể điều trị cắt cơn động kinh toàn thể cơn lớn

và/hoặc cơn cục bộ phức tạp.

✓ Cần theo dõi thường xuyên nồng độ thuốc trong máu trong thai kỳ, nếu có

thể cần đo nồng độ thuốc tự do hay không gắn huyết tương trong máu định kỳ hàng

tháng trong thai kỳ.

✓ Nên tránh sử dụng đa trị liệu, đặc biệt tránh các kết hợp thuốc có sử dụng

valproat, carbamazepine và phenobarbital.

✓ Đối với bệnh nhân có tiền sử gia đình bị dị tật ống thần kinh, cần tránh dùng

thuốc valproate và carbamazepine trừ khi cơn giật của bệnh nhân không kiểm soát

được bằng các thuốc khác.

✓ Không nên thay đổi loại thuốc động kinh trong quá trình mang thai vì: việc

đổi thuốc có thể gây xuất hiện cơn động kinh; dùng nhiều loại thuốc cùng lúc trong

quá trình đổi thuốc có tác động xấu đối với thai nhi và lợi ích thu được của việc đổi

thuốc rất hạn chế nếu bệnh nhân đã mang thai được vài tuần. Các trường hợp ngoại

lệ cần đổi thuốc trong thai kỳ gồm: khi người bệnh mang thai ngoài ý muốn đang sử

dụng nhiều thuốc kháng động kinh và việc kiểm soát co giật sẽ ít bị ảnh hưởng khi

ngừng một hoặc vài loại thuốc này; hoặc khi người bệnh đang sử dụng valproate

nhưng cơn giật có thể kiểm soát được bằng các thuốc kháng động kinh khác, khi đó

cần chuyển đổi valproate tại bất kỳ thời điểm nào trong thai kỳ (càng sớm càng tốt)

để giảm nguy cơ chậm phát triển thần kinh và tự kỷ cho trẻ.

1.3.2.3. Sàng lọc dị tật bẩm sinh

Sàng lọc dị tật bẩm sinh cung cấp thông tin về khả năng mắc dị tật của thai nhi

cho bệnh nhân, để từ đó họ có quyết định đình chỉ thai. Trong trường hợp bệnh nhân

vẫn tiếp tục mang thai, việc sàng lọc phát hiện dị tật này cũng rất hữu ích, giúp bác

sỹ điều trị và bệnh nhân lập kế hoạch sinh đẻ cũng như đảm bảo chăm sóc tốt nhất

ngay sau sinh cho trẻ bị dị tật. Hai phương pháp chính được thực hiện để sàng lọc dị

tật bẩm sinh là đo nồng độ huyết thanh alpha-fetoprotein (AFP) và siêu âm thai [119]

Động kinh không ảnh hưởng đến nguy cơ mắc thể dị bội ở phụ nữ. Việc sàng

lọc về nguy cơ này dựa trên độ tuổi của mẹ tại thời điểm dự kiến mang thai. Nồng độ

cao AFP huyết thanh của mẹ có liên quan đến dị tật ống thần kinh và một vài dị tật

khác của thai nhi như khiếm khuyết thành bụng, bệnh thận. Với những bệnh nhân

dùng thuốc valproate hoặc carbamazepine cần định lượng nồng độ AFP trong huyết

thanh hoặc dịch chọc ối vào tuần thứ 14-16 của thai kỳ. Việc đo lường nồng độ AFP

trong huyết thanh có thể phát hiện 80% các trường hợp có dị tật gai đôi cột sống và

90% tật không não ở thai nhi. Khi kết hợp với kết quả siêu âm sản khoa (dùng máy

siêu âm có độ phân giải cao, bác sỹ siêu âm giàu kinh nghiệm) độ chính xác sẽ đạt

94%-100%. Ngoài ra, để khẳng định chẩn đoán, cần chọc ối cho bệnh nhân và định

lượng nồng độ acetylcholinesterase (AChE) và AFP trong dịch ối. Nếu nồng độ cả

hai chất này đều tăng cao thì khả năng tới 99 % thai nhi có dị tật nứt đốt sống mở.

Tuy nhiên, tỷ lệ sảy thai do chọc ối là 0,5%, trong khi tỷ lệ thai bất thường ở nhóm

phụ nữ có siêu âm sản khoa bình thường và xét nghiệm AFP huyết thanh cao bất

thường (gấp 2,5 đến 3,5 lần) chỉ là 0,01-0,15%, do đó nhiều bệnh nhân đã từ chối

việc chọc ối để sàng lọc dị tật trước sinh [119],[120]. Chọc ối được chỉ định trong

các trường hợp sau (1)Sản phụ có nồng độ huyết thanh AFP tăng cao kèm siêu âm

sản khoa chưa loại trừ được hoàn toàn khuyết tật ống thần kinh. (2)Sản phụ có nồng

độ huyết thanh AFP tăng cao, siêu âm sản khoa bất thường và có nguyện vọng làm

xét nghiệm nhiễm sắc thể cho thai.

Siêu âm sàng lọc dị tật ở thai nhi được thực hiện ở tuần thứ 17 đến tuần thứ 20

của thai kỳ để phát hiện các khuyết tật ống thần kinh, hở môi và vòm miệng, dị tật

tim bất thường cũng như khảo sát giải phẫu toàn bộ thai nhi. Hình ảnh bình thường

của hố sau và và cột sống của thai nhi trên siêu âm giúp loại trừ đầy đủ các khiếm

khuyết ống thần kinh. Siêu âm tim cho thai nhi sẽ được chỉ định nếu phát hiện bất

thường trên siêu âm sàng lọc dị tật. Việc phát hiện chính xác và kịp thời thai nhi có

dị tật sẽ giúp sản phụ có sự chuẩn bị kỹ càng để chăm sóc một đứa trẻ mắc dị tật

hoặc cân nhắc việc đình chỉ thai kỳ. Quá trình tư vấn về dị tật của thai nhi cho bệnh

nhân và người nhà cần do các nhân viên y tế chuyên sâu về lĩnh vực sản khoa và thai

nhi phụ trách, để từ đó có hướng giải quyết phù hợp [119],[120].

1.3.2.4. Bổ sung vitamin K

Các đối tượng gồm phụ nữ dùng thuốc động kinh đa trị liệu, thuốc động kinh gây

cảm ứng men (phenobarbital, phenytoin và carbamazepine), bệnh nhân có nguy cơ sinh

non và bệnh nhân nghiện rượu nên bổ sung vitamin K1 (10-20 mg/ngày) trong tháng

cuối của thai kỳ để phòng tránh nguy cơ chảy máu nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh (do trẻ bị

thiếu hụt các chất chống đông máu phụ thuộc vitamin K). Các nghiên cứu khuyến cáo

có thể dùng vitamin K đường uống trước sinh cho tất cả bệnh nhân động kinh dùng

thuốc trong thai kỳ thay vì tiêm bắp vitamin K do thuốc đường uống có giá thành rẻ

hơn, độ an toàn cao hơn và hiệu quả vẫn tương đương đường tiêm. Ở một số nước còn

thực hiện tiêm bắp 1mg vitamin K cho tất cả trẻ sơ sinh. Trẻ sơ sinh có biến chứng chảy

máu sẽ được điều trị cấp cứu bằng huyết tương tươi đông lạnh [3],[109].

1.3.2.5. Quá trình sinh con

Hầu hết phụ nữ bị động kinh đều có thể đẻ thường, chỉ định mổ đẻ nên được áp

dụng cho sản phụ có nhiều cơn giật trong quí ba của thai kỳ hoặc có tiền sử mắc

trạng thái động kinh khi căng thẳng nghiêm trọng [3].

Tỷ lệ sản phụ có cơn động kinh co cứng-co giật xuất hiện trong quá trình

chuyển dạ và trong vòng sau đẻ 24 giờ là 1-2 %. Ngoài ra, nguy cơ cơn động kinh

xuất hiện cao nhất trong vòng 72 giờ của quá trình đẻ (gồm ngày trước, ngày đẻ và

ngày sau đẻ) [36]. Để phòng ngừa cơn giật xảy ra cần theo dõi kiểm soát nồng độ

thuốc động kinh trong máu ở cả ba quí của thai kỳ cũng như trong quá trình đẻ.

Người bệnh tuyệt đối không được bỏ thuốc trong quá trình chuyển dạ. Cần nhanh

chóng cho người bệnh dùng nhóm benzodiazepines đường tĩnh mạch khi cơn co giật

xuất hiện lúc bệnh nhân đang chuyển dạ và sinh con. Ngoài ra, có thể sử dụng

lorazepam hay phenytoin đường tĩnh mạch để cắt cơn giật. Các thuốc

phenytoin, primidone và benzodiazepines có thể tồn tại trong huyết thanh trẻ mới

sinh vài ngày và gây nên tình trạng ngấm an thần của trẻ cũng như hội chứng cai sơ

sinh. Cuối cùng, cơn co cứng co giật toàn thân có thể gây tình trạng thiếu oxy cho

mẹ và con, do đó cần phải theo dõi nhịp tim thai liên tục trong lúc cơn co giật xảy ra

cũng như ít nhất 1 giờ sau khi dùng benzodiazepines cắt cơn.

1.3.3. Quản lý giai đoạn sau sinh ở phụ nữ động kinh

Quản lý giai đoạn sau sinh gồm những nguyên tắc cơ bản sau:

Nếu liều thuốc động kinh được thay đổi trong quá trình mang thai, cần cân

nhắc dùng lại liều trước khi mang thai ngay trong vòng vài tuần đầu sau đẻ. Đặc biệt

với lamotrigine có độ thanh thải thuốc giảm nhanh chóng trong tuần đầu sau đẻ nên

cần giảm liều thuốc nhanh chóng, tránh gây độc cho mẹ. Cụ thể, lamotrigine sẽ được

giảm liều nhanh vào ngày thứ 3,7 và 10 sau sinh để quay về liều ban đầu trước mang

thai hoặc liều trước mang thai cộng thêm 50 mg nhằm tránh những ảnh hưởng của

việc thiếu ngủ [3],[121].

Các bà mẹ cần được tư vấn về tầm quan trọng của việc nghỉ ngơi đầy đủ, đảm

bảo giấc ngủ kết hợp với điều trị bằng thuốc.

Khi mẹ có cơn động kinh cần phải có ngay biện pháp phòng ngừa cho trẻ sơ sinh.

Cần có người hỗ trợ khi mẹ tắm cho trẻ cũng như đặt em bé nằm ở vị trí an toàn phòng

tránh bị chấn thương, rơi ngã khi mẹ có cơn co giật.

Nuôi con bằng sữa mẹ

Tất cả các thuốc kháng động kinh đều định lượng được trong sữa mẹ. Nồng độ

valproate trong sữa có giá trị bằng 5-10% so với nồng độ thuốc trong máu mẹ, trong khi giá

trị này của ethosuximide là 90%. Chưa có bằng chứng xác thực nào về tác động của thuốc

động kinh trong sữa đối với trẻ sơ sinh. Hầu hết các chuyên gia tin rằng phụ nữ uống thuốc

động kinh không có chống chỉ định với cho con bú. Tuy nhiên, khi trẻ bú sữa có thể có biểu

hiện dễ cáu kỉnh, ngủ gà và chậm lớn nếu mẹ đang dùng các thuốc an thần như:

phenobarbital, primidone hoặc benzodiazepines. Nếu các triệu chứng trên xuất hiện ở trẻ,

nên cho trẻ dừng bú mẹ và thử cho bú lại sau 1 tuần [3],[121].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: là 92 người bệnh động kinh với 97 lượt mang thai đến

khám chuyên khoa Thần kinh tại bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng

10/2015 đến tháng 10/2020.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Là bệnh nhân nữ đã được chẩn đoán động kinh trước khi mang thai, hiện đang

có thai. Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán động kinh

Chẩn đoán cơn động kinh dựa theo bảng phân loại cơn động kinh của ILAE 1981

(có tham khảo thêm bảng phân loại mới ILAE 2017), nghiên cứu chia thành: cơn động

kinh toàn thể và cơn động kinh cục bộ (gồm cơn có co giật co cứng toàn thân thứ phát,

cơn cục bộ có kèm suy giảm nhận thức, cơn cục bộ không kèm rối loạn ý thức).

Chẩn đoán bệnh động kinh dựa theo tiêu chuẩn của ILAE 2014, là một bệnh của

não được xác định bởi bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây: (1) Có ít nhất hai cơn tự phát xảy

ra cách nhau >24 giờ; (2) Có một cơn tự phát và khả năng tái phát các cơn tương tự (ít

nhất 60%) xảy ra trong 10 năm tới; (3) Được chẩn đoán hội chứng động kinh.

Tiêu chuẩn chẩn đoán mang thai

Dựa vào xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu và siêu âm sản khoa:

Xét nghiệm máu: thời điểm lấy máu sớm nhất là 6 – 8 ngày sau khi thụ thai, nếu

kết quả nồng độ hCG trong máu > 25 mlU/ml thì kết luận bệnh nhân đã mang thai.

Xét nghiệm nước tiểu: để phát hiện sự hiện diện của nội tiết tố hCG, thường thử

sau 2 tuần tính từ thời điểm cuối cùng bệnh nhân có kinh, độ chính xác 97%.

Siêu âm sản khoa: có thể phát hiện có thai trong buồng tử cung (tối thiểu sau 7-

10 ngày chậm kinh).

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có mắc phối hợp một số bệnh nội khoa toàn thân như: bệnh lý tuyến

giáp, bệnh ung thư, bệnh tự miễn…

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả, theo dõi chùm ca bệnh.

Các bệnh nhân sẽ được xếp vào 2 nhóm:

- Nhóm 1: Bệnh nhân bị động kinh mang thai đã được theo dõi và tư vấn lập kế

hoạch mang thai bởi bác sỹ chuyên thần kinh trước và trong khi có thai (nhóm được

tư vấn).

- Nhóm 2: Bệnh nhân động kinh đến khám tại chuyên khoa thần kinh sau khi

đã có thai (nhóm không được tư vấn trước mang thai).

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.2.1.Cỡ mẫu nghiên cứu của mục tiêu 1

Công thức tính cỡ mẫu dựa vào quy mô tổng thể:

𝑛 =

𝑁 1 + 𝑁𝑒2

Trong đó:

n: kích thước mẫu cần xác định.

N: quy mô tổng thể (số sản phụ bị động kinh đến khám tại bệnh viện Bạch Mai

trong thời gian 3 năm).

e: sai số cho phép, chọn giá trị mức phổ biến nhất là ±0.05.

Cách tính N dựa vào số sản phụ đến khám thai tại bệnh viện Bạch Mai trong

thời gian 3 năm. Theo số liệu thống kê của bệnh viện Bạch Mai, số sản phụ đến

khám tại bệnh viện trong thời gian 3 năm từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2017 là

7686+7429+7799= 22914 bệnh nhân.

Ước tính tỉ lệ bệnh nhân bị động kinh trong số sản phụ là 0,5 %, nên suy ra N=

𝟏𝟏𝟓

22914×0,5%=115 bệnh nhân. Do đó, cỡ mẫu tối thiểu đối với mục tiêu 1 là:

𝒏 =

𝟏+𝟏𝟏𝟓 𝒙 𝟎,𝟎𝟓𝟐 = 89 bệnh nhân

2.2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu của mục tiêu 2

Dựa trên công thức tính cỡ mẫu tối thiểu cho phân tích hồi quy có đánh giá

mức độ phù hợp tổng quát của mô hình là kiểm định F:

𝑛 = 50+8𝑚

Trong đó:

m: là số lượng biến độc lập tham gia vào hồi quy.

Trong nghiên cứu này dự kiến m=4-6 nên cỡ mẫu tối thiểu đối với mục tiêu số

2 là 82-98 bệnh nhân.

2.2.3. Quy trình nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu ghi đầy đủ các thông tin về tiền sử,

bệnh sử, các dấu hiệu thăm khám lâm sàng thần kinh, nội khoa, sản khoa và các kết

quả cận lâm sàng (phụ lục 2).

2.2.3.1.Nội dung nghiên cứu lâm sàng

Bệnh nhân ở nhóm 1(nhóm được tư vấn) được thăm khám và thu thập số liệu

tối thiểu 2 lần trước mang thai, 3 lần trong thai kỳ và 1 lần sau đẻ.

Bệnh nhân ở nhóm 2 (không được tư vấn trước mang thai) được thăm khám và

thu thập số liệu tối thiểu 1 lần trong thai kỳ và 1 lần sau đẻ.

Nội dung thăm khám lâm sàng bao gồm:

✓ Hỏi bệnh

+ Khai thác tiền sử qua bệnh nhân và/hoặc qua người nhà bệnh nhân: Bệnh

nhân được hỏi trực tiếp hoặc nghe người nhà mô tả lại với những đặc điểm phù hợp

với tiêu chuẩn cơn động kinh, chú ý tiền sử, bệnh sử từ triệu chứng đầu tiên liên

quan đến cơn động kinh (nhức đầu, chóng mặt, dị cảm …) các tiền sử của bản thân,

gia đình có liên quan đến động kinh (tiền sử sốt cao co giật khi nhỏ, chấn thương sọ

não, tai biến mạch não, u não, bệnh lý nhiễm khuẩn thần kinh).

- Thu thập thông tin về đặc điểm cơn, thời gian cơn động kinh, tần suất và diễn

biến cơn động kinh.

- Thu thập thông tin về thuốc điều trị động kinh đã và đang sử dụng: loại thuốc,

liều lượng dùng. Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại thời điểm thăm

khám (dựa trên thang điểm Morisky bảng 2.1) [122].

Bảng 2.1. Thang điểm Morisky đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc

(MMAS-8)

1. Bạn có thỉnh thoảng quên uống thuốc không? Có/Không (1)

2. Mọi người thỉnh thoảng không uống thuốc vì một vài lý do khác thay vì họ

quên, trong 2 tuần trở lại đây, có ngày nào bạn như thế không? Có/Không (1)

3. Có bao giờ bạn giảm liều hoặc dừng thuốc điều trị vì bạn cảm thấy tệ hơn khi

dùng thuốc mà không thông báo với bác sỹ? Có/Không (1)

4. Khi đi du lịch hoặc công tác, bạn có thỉnh thoảng quên không mang thuốc

theo? Có/Không (1)

Ngày hôm qua, bạn có uống đủ các loại thuốc của mình không?Không/Có (1) 5.

Khi bạn cảm thấy rằng các triệu chứng về bệnh của mình đã được kiểm soát, 6.

bạn có thỉnh thoảng bỏ thuốc không? Có/Không (1)

7. Việc phải uống thuốc hàng ngày có thể thực sự là điều không thoải mái với

một vài người, bạn có bao giờ cảm thấy phiền nhiễu với việc phải tuân thủ

điều trị không? Có/Không (1)

8. Tần suất khó khăn mà bạn gặp phải khi cần nhớ đến việc uống đủ các loại

thuốc:

Chưa bao giờ (1) a)

Hầu như không bao giờ (0) b)

Thỉnh thoảng (0) c)

Thường xuyên (0) d)

Luôn luôn (0) e)

- Thu thập thông tin về diễn biến quá trình mang thai và tiền sử sản khoa của

bệnh nhân.

- Thu thập thông tin bằng cách gọi điện thoại hoặc hỏi trực tiếp bệnh nhân

(hoặc người chăm sóc bệnh nhân) về diễn biến thai kỳ: quá trình chuyển dạ, hoạt

động của cơn giật trong quá trình chuyển dạ, tuổi thai và cân nặng trẻ lúc sinh, tình

trạng của trẻ lúc mới sinh và các dị tật bẩm sinh của trẻ được phát hiện; phương thức

đẻ (đẻ mổ hay đẻ thường).

✓ Khám bệnh

+ Thầy thuốc chứng kiến cơn (bác sỹ chuyên ngành thần kinh) hay xem lại

video quay cơn co giật của bệnh nhân do người nhà ghi lại hoặc nghe bệnh nhân mô

tả lại cơn co giật để từ đó phân loại cơn co giật trên lâm sàng (dựa vào bảng 1 và 2

phụ lục 1).

+ Khám phát hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú.

Khám vùng đầu, mặt, cổ.

Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não.

Khám vận động và trương lực cơ.

Khám cảm giác

Khám dinh dưỡng, cơ tròn

Khám các rối loạn thần kinh thực vật.

Khám tình trạng tâm lý, trí tuệ, ngôn ngữ

+ Khám toàn trạng về nội khoa

+ Khám về sản khoa

2.2.3.2. Quy trình tư vấn quản lý, thăm khám thần kinh và thu thập số liệu bệnh nhân động kinh trước, trong và sau quá trình mang thai (chi tiết tại bảng phụ lục 1)

Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu tại các thời điểm sau: - Tại thời điểm thăm khám trước mang thai (đối với các bệnh nhân được tư vấn

và quản lý trước mang thai (nhóm1)

- Tại thời điểm thăm khám trong thai kỳ (nhóm 1 và nhóm 2)

- Tại thời điểm sau đẻ 4-12 tuần, khai thác thông tin qua gọi điện (bệnh nhân

hoặc người nhà bệnh nhân) hoặc hỏi trực tiếp khi bệnh nhân đến khám lại sau đẻ

(nhóm 1 và nhóm 2).

Thu thập số liệu khi tư vấn trước khi mang thai

- Thời điểm tư vấn: khi bệnh nhân trong độ tuổi sinh đẻ có ý định mang thai,

khi bệnh nhân đến khám thần kinh thời gian trước mang thai tối thiểu 9 tháng.

- Số lần thăm khám: tối thiểu 3 tháng/lần.

- Người được tư vấn: bệnh nhân và người nhà đi cùng

- Người tư vấn: bác sỹ chuyên nghành thần kinh tại phòng khám thần kinh

- Nội dung tư vấn dựa trên hướng dẫn chung của hiệp hội chống động kinh

quốc tế (bảng phụ lục 1) bao gồm cung cấp thông tin đầy đủ về tình trạng bệnh, các

thông tin liên quan đến các yếu tố nguy cơ của bệnh động kinh và mang thai, tương

tác thuốc động kinh với liệu pháp tránh thai; hướng điều trị và cách dùng thuốc

kháng động kinh an toàn, lập kế hoạch mang thai và bổ sung acid folic sớm; đảm bảo

giấc ngủ đầy đủ, tuân thủ uống thuốc và thăm khám y tế, giảm thiểu căng thẳng và

có kiến thức về các yếu tố có khả năng kích hoạt cơn giật xảy ra.

Thu thập số liệu trong quá trình mang thai

- Số lần thăm khám: Tối thiểu 1 quý/lần, kết hợp với lịch khám của chuyên

khoa Sản nhằm đảm bảo thuận tiện cho người bệnh.

- Người được tư vấn: bệnh nhân và người nhà đi cùng

- Người tư vấn: bác sỹ chuyên ngành thần kinh tại phòng khám thần kinh

- Nội dung tư vấn và thăm khám: Bổ sung acid folic; kiểm soát và chỉnh thuốc

kháng động kinh, sàng lọc phát hiện dị tật bẩm sinh; phối hợp chuyên khoa Sản quản

lý quá trình sinh con.

- Chỉnh liều điều trị thuốc điều trị trong thai kỳ cho người bệnh ở 2 quý sau của

thai kỳ trong những trường hợp: (1) Bệnh nhân đang dùng các thuốc kháng động

kinh có độ thanh thải tăng nhiều trong thai kỳ (lamotrigine, levetiracetam và

oxcarbazepine). (2) Cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa hoặc cơn động kinh toàn thể

co giật co cứng. (3) Việc kiểm soát cơn co giật của bệnh nhân trước mang thai nhạy

cảm với việc thay đổi liều thuốc điều trị. (4) Liều thuốc của bệnh nhân dùng trước

mang thai là liều thấp nhất có hiệu quả [3].

Thu thập số liệu sau sinh

- Thời gian: sau đẻ 4-12 tuần

- Hình thức khai thác thông tin: gọi điện thoại cho người bệnh hoặc người nhà;

hoặc thăm hỏi trực tiếp khi người bệnh đến khám lại chuyên khoa thần kinh sau đẻ.

- Người được tư vấn: bệnh nhân và người nhà.

- Người tư vấn: bác sỹ chuyên ngành thần kinh

- Nội dung tư vấn và thăm khám: điều chỉnh liều thuốc kháng động kinh; tư vấn

chế độ nghỉ ngơi đầy đủ, đảm bảo giấc ngủ, phát hiện và điều trị trầm cảm, rối loạn

tâm lý sau sinh, tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ và các biện pháp phòng ngừa tai nạn

cho trẻ sơ sinh.

- Giảm liều thuốc sau sinh về liều ban đầu trước mang thai dựa vào cơ chế

chuyển hóa của thuốc: Với các thuốc chuyển hóa qua glucuronidase hoặc bài tiết qua

thận như: lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, valproate, pregabalin,

topiramate, gabapentin, vigabatrin, lacosamide cần giảm dần liều trong vòng 2-3

tuần sau sinh. Với các thuốc chuyển hóa qua hệ enzyme cytochrome P450 như:

carbamazepine, perampanel, phenytoin, phenobarbital cần giảm dần liều chậm hơn,

khoảng 6 tuần sau sinh.

2.2.3.3. Nội dung nghiên cứu cận lâm sàng

Bao gồm điện não đồ và cộng hưởng từ sọ não

➢ Điện não đồ

Bệnh nhân được ghi điện não tại phòng ghi điện não của khoa Thần kinh bệnh

viện Bạch Mai bằng máy điện não hãng Nihon Kohden.

* Tiến hành ghi:

Đặt điện cực theo sơ đồ 10/20 của Jasper.

Quy trình ghi điện não là quy trình thông thường: thực hiện ghi theo 5 chương

trình gồm 2 chương trình đơn cực và 3 chương trình lưỡng cực mỗi chương trình 40

giây.Thực hiện các nghiệm pháp bổ trợ (nghiệm pháp Berger, nghiệm pháp tăng

thông khí, nghiệm pháp kích thích ánh sáng).

* Đọc kết quả bản ghi điện não: là các bác sỹ có chứng chỉ đọc điện não, công tác tại

Phòng thăm dò chức năng Khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai.

* Nội dung cần đánh giá trên bản ghi điện não: dựa trên tiêu chuẩn điện não ghi

trong hay ngoài cơn động kinh, bệnh nhân thức hay ngủ trong khi làm điện não, mô tả

các hoạt động nền cơ bản, các đáp ứng bình thường và bất thường với các nghiệm pháp

kích thích, mô tả các hoạt động bất thường trên điện não (vị trí xuất phát, xu hướng khu

trú hay lan tỏa, các đặc điểm của hoạt động sóng bất thường về hình dạng sóng, biên độ,

tần số, thời khoảng, thời điểm xuất hiện và biến mất) (bảng 3 phụ lục 1).

Tiêu chuẩn điện não đồ ngoài cơn động kinh [123],[124]

Phụ thuộc vào tần số các cơn động kinh: ở bệnh nhân bị động kinh thường

xuyên các dấu hiệu biến đổi bệnh lý rõ, ngược lại nếu cơn chỉ lên một hoặc hai lần/

năm thì điện não đồ ngoài cơn của bệnh nhân có thể bình thường.

Các dạng hình ảnh kịch phát trên điện não đồ có giá trị là biến đổi đặc trưng của

động kinh gồm: gai (nhọn) (20-70 ms), sóng nhọn (70-200 ms), sóng chậm delta,

theta, các phức hợp nhọn - sóng, sóng nhọn - sóng chậm, đa nhọn - sóng.

Các hình ảnh kịch phát dạng động kinh trên điện não đồ cần thỏa mãn 4 trong 6

tiêu chuẩn:

1. Hình dạng gai/nhọn 2 hay 3 pha

2. Thời khoảng sóng khác với hoạt động nền (ngắn hoặc dài hơn)

3. Bất đối xứng: pha lên dốc hơn và pha xuống tù hơn, hay ngược lại

4. Sóng chậm theo sau

5. Hoạt động nền xung quanh bị xáo trộn

6. Phân bố hoạt động điện dạng lưỡng cực (dipole)

Tiêu chuẩn điện não trong cơn động kinh [123],[124]

Các tiêu chuẩn cần thỏa mãn gồm:

1. Hoạt động dạng động kinh (IEDs) >2 chu kỳ/giây và/ hoặc:

2. Dạng điện não có tiến triển về thời gian –không gian (thay đổi về tần số, biên

độ, hình dạng và vị trí), kéo dài vài giây (thường kéo dài hơn 10 giây).

3. Hai dạng EEG ngắn (dưới 10 giây): dạng giảm sút điện trở (electrodecrement)

và hoạt động nhanh điện thế thấp (low voltage fast activity).

4. Electrographic hay co giật dưới lâm sàng (subclinical seizures): dạng điện não

trong cơn không kèm theo biểu hiện lâm sàng.

➢ Cộng hưởng từ sọ não

Các bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não bằng máy SIEMENS 1.5 Tesla

của Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai theo protocol chẩn đoán

động kinh (bảng 2.2 và bảng 2.3).

Kết quả được các bác sỹ chuyên về chẩn đoán hình ảnh học thần kinh đánh giá

trên phim chụp nhằm xác định hình thái, kích thước và vị trí các bất thường đặc hiệu

của từng loại tổn thương não là nguyên nhân gây động kinh.

Bảng 2.2. Protocol chụp MRI sọ động kinh ngoài thùy thái dương [30],[125]

Xung Độ dày lát cắt Hướng mặt cắt

T1 ≤3mm Axial và coronal

3D-T1 1 mm đẳng hướng 3D

FLAIR ≤3mm Axial và coronal góc

3D FLAIR 1 mm đẳng hướng 3D

DIR(3D) 1 mm 3D

DWI/ADC ≤3mm Axial

SWI hoặc T2** ≤3mm Axial

Bảng 2.3. Protocol chụp MRI sọ động kinh thùy thái dương [30],[125]

Xung Độ dày lát cắt Hướng mặt cắt Góc mặt cắt

3D-T1 1mm đẳng hướng 3D Mép trước-mép sau

T2/STIR ≤3mm Axial và coronal Vùng hải mã

FLAIR ≤3mm Axial và coronal Vùng hải mã

3D FLAIR 1mm đẳng hướng 3D Mép trước-mép sau

DWI/ADC ≤3mm Axial Vùng hải mã

SWI hoặc T2* ≤3mm Axial Vùng hải mã

2.2.4. Các biến số trong nghiên cứu

Bảng 2.4. Các biến số nghiên cứu đối với mục tiêu 1

Biến số Định nghĩa Loại biến Đơn vị

Tuổi Tuổi của bệnh nhân Định lượng Năm tuổi

Cân nặng Cân nặng của bệnh nhân Định lượng Kilogram

Chiều cao Chiều cao của bệnh nhân Định lượng Xen-ti-mét

BMI Định lượng Cm/kg² Cân nặng/[Chiều cao]²

Tuổi thai Định lượng Tuần tuổi

Được tính bằng số tuần tuổi của thai nhi

Số lần mang thai Định lượng Lần Số lần mang thai của bệnh nhân

Tiền sử sản khoa Định lượng Có/không

Định danh Tên biên cố Biến cố sản khoa xảy ra trong các quá trình mang thai trước đây

Định lượng Có/không Biến cố sản khoa trong thai kỳ

Định danh Tên biến cố

Các biến cố trong thai kỳ của cả mẹ và con (mẹ bị sảy thai, bỏ thai, chảy máu sau sinh, nhiễm trùng, sản giật, đẻ non, trẻ sinh ra có dị tật bẩm sinh) Cách đẻ của bệnh nhân Phương thức đẻ Định tính thường/đẻ Đẻ mổ

Định lượng Kilogram

Tên loại cơn

Định lượng Lần/tháng Cân nặng trẻ sơ sinh Cơn động kinh Tần số xuất hiện cơn giật trước mang thai

Định lượng Lần /tháng

Số cân của thai nhi lúc sinh Phân loại cơn theo phụ lục 1 Định danh Số cơn động kinh xuất hiện trung bình trong một đơn vị thời gian lúc trước mang thai Số cơn động kinh xuất hiện Tần số xuất hiện cơn trung bình trong một đơn vị giật trong lúc mang thai thời gian trong lúc mang thai Cơn giật tăng cường Cơn tăng về tần số, mức độ Định tính Có/Không

Định tính Có/Không Cơn giật tái phát

Định tính Có/Không Cắt cơn 1 năm

Định lượng Có/Không Loại sóng trên điện não đồ nặng của cơn Cơn xuất hiện khi đã cắt cơn trên 2 năm Không cơn giật trước mang thai tối thiểu 1 năm Sóng bất thường trên điện não đồ (kịch phát nhọn, đa nhọn, nhọn sóng, theta, nhọn xen kẽ

Biến số Định nghĩa Loại biến Đơn vị

Định lượng Có/Không

Tổn thương trên MRI não Thuốc điều trị động kinh Định danh. Định lượng

Đa trị liệu chậm) Tổn thương mới, tổn thương cũ, chưa thấy bất thường Các thuốc bệnh nhân dùng điều trị (loại thuốc, số lượng, liều lượng) Hiện dùng từ 2 loại thuốc kháng động kinh trở lên

Tuân thủ điều trị thuốc Dùng đúng thuốc và đủ liều Điểm MMSA-8 Định tính Định lượng

Có/Không < 6/8 điểm: không tuân thủ ≥ 6/8 điểm: tuân thủ điều trị Định danh Đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc kháng động kinh của người bệnh qua trả lời bộ câu hỏi 8 câu, điểm đánh giá cho mỗi câu hỏi là 0 hoặc 1 điểm Tổn thương trên MRI não gây cơn động kinh

Các nguyên nhân gây động kinh

Bảng 2.5. Các biến số nghiên cứu đối với mục tiêu 2

Biến số Loại biến Đơn vị

Tần suất cơn giật trung bình Định lượng Số cơn/tháng

Cân nặng trung bình của trẻ Định lượng Kilogram

Tỷ lệ mắc biến cố của mẹ và con Định tính Phần trăm

Tỷ lệ cơn giật tăng cường Định tính Phần trăm

Tỷ lệ cơn giật không đổi Định tính Phần trăm

Tỷ lệ không có cơn giật trong thai kỳ Định tính Phần trăm

Tỷ lệ không có cơn giật 1 năm trước mang thai Định tính Phần trăm

Tỷ lệ đẻ mổ Định tính Phần trăm

Tỷ lệ cơn động kinh cục bộ Định tính Phần trăm

Tỷ lệ tuân thủ điều trị Định tính Phần trăm

Tỷ lệ bệnh nhân dùng đa trị liệu Định tính Phần trăm

Tỷ lệ được tư vấn trước mang thai Định tính Phần trăm

Tỷ lệ điện não đồ bất thường Định tính Phần trăm

Tỷ lệ hình ảnh MRI não bất thường Định tính Phần trăm

2.3. Xử lý số liệu

- Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS Statistic 23: tính ra các giá

trị trung bình với các biến số định lượng và các tỷ lệ % với các biến số định tính.

- Sử dụng phương pháp kiểm định Fisher và Test χ2 để so sánh các tỷ lệ phần

trăm với mức độ tin cậy P<0,05, xác định RR, OR với khoảng tin cậy 95%, sử dụng

test Student, test ANOVA để so sánh giá trị trung bình của các biến định lượng với

độ tin cậy p<0,05, để khẳng định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị của các

biến số giữa 2 nhóm bệnh nhân được so sánh trong nghiên cứu (nhóm được tư vấn và

không được tư vấn; nhóm đẻ mổ và đẻ thường, nhóm có biến cố và không có biến

cố; nhóm có cơn giật hoạt động hoặc không họat động trong thai kỳ…)

- Với các yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm được so

sánh, chúng tôi sử dụng phân tích hồi quy Binary Logistic để xác định các yếu tố có

ý nghĩa tiên lượng độc lập đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ (cơn tái diễn

trong thai kỳ, cơn tăng cường trong thai kỳ) và biến cố xảy ra trong thai kỳ của mẹ

và con (biến cố chung, biến cố đẻ mổ).

2.4. Sơ đồ nghiên cứu

Chương 3

KẾT QUẢ

Trong thời gian 10/2015-12/2020, đã có 92 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia

vào nghiên cứu với 97 lần mang thai (5 bệnh nhân mang thai 2 lần). Nhóm 1 có 43 lượt

mang thai (44,3%) trong đó có 35 bệnh nhân được tư vấn trước mang thai lần đầu tiên

khi tham gia nghiên cứu; 03 bệnh nhân được tư vấn trước mang thai ở cả 2 lần mang

thai trong quá trình tham gia nghiên cứu và 02 bệnh nhân được tư vấn trước mang thai ở

lần mang thai thứ 2 trong quá trình tham gia nghiên cứu (lần đầu mang thai bệnh nhân

thuộc nhóm không được tư vấn). Nhóm 2 có 54 bệnh nhân với tổng 54 lần mang thai

đều không được tư vấn trước mang thai chiếm tỷ lệ 55,7%.

Bảng 3.1. Phân bố lượt bệnh nhân trong nghiên cứu

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng

Số lượt mang thai 43 54 97

Phần trăm 44,3% 55,7% 100%

3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh động kinh trong quá

trình mang thai

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của người bệnh động kinh trong quá trình mang thai

4,1%

11,4%

Lần đầu Lần hai Lần ba Lần bốn

53,6%

30,9%

3.1.1.1 Đặc điểm lâm sàng chung

Biểu đồ 3.1. Số lần mang thai của bệnh nhân trong nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh trong nghiên cứu mang thai lần đầu 53,6%, số bệnh

4,1%

5,2%

17,5%

Dưới 20 tuổi

33,0%

21-25 tuổi

26-30 tuổi

31-35 tuổi

Trên 35 tuổi

40,2%

nhân mang thai lần thứ 4 chỉ chiếm 4,1%.

Biểu đồ 3.2. Phân bố độ tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân từ 26-30 tuổi hay gặp nhất chiếm 40,2%, từ 21-25 tuổi

có 33%, thấp hơn là nhóm trên 35 tuổi chiếm 5,2 % và nhóm dưới 20 tuổi có 4,1%.

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng chung của người bệnh trong nghiên cứu

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Biến số nghiên cứu P n=43 n=54 n=97

Số lần mang thai trung bình 1,65±0,78 1,67±0.89 1,66±0,84 0,929

Tuổi trung bình 26,5±4,67 27.3±4,76 26,9±4,71 0,433

Tuổi thai trung bình khi đến khám lần đầu (tuần) 13,2±6,89 18,5±9,5 16,2±8,81 0,003

Huyết áp tâm thu trung bình(mmHg) 115,81±8,09 115,74±8,55 115,77±8,3 0,96

Huyết áp tâm trương trung bình(mmHg) 69,1±6,39 68,61±6,18 68,81±6,24 0,721

Chiều cao trung bình(cm) 156,5±3,28 156,3±2,37 156,4±2,8 0,632

Cân nặng trung bình trước mang thai(kg) 50,77±3,61 50,83±3,07 50,80±3,3 0,923

BMI trung bình trước mang thai 20,71±1,23 20,85±1,2 20,79±1,21 0,592

Bổ sung acid folic trước thai kỳ 3 tháng 28 18 46 0,002

Nhận xét:

- Người bệnh được tư vấn thần kinh (13,2±6,89 tuần) đến khám lần đầu trong

thai kỳ sớm hơn 5,3 tuần so với người bệnh không được tư vấn (18,5±9,50 tuần) với

F=9,237 ANOVA test; p=0,003.

- Tỷ lệ người bệnh có bổ sung acid folic tối thiểu trước 3 tháng của nhóm được

tư vấn (65,1%) cao gấp 2,07 lần so với nhóm không được tư vấn (33,3%) với RR

=2,07; CI 95%=1,28-2,36; p=0,002.

3.1.1.2. Đặc điểm lâm sàng về cơn động kinh và việc kiểm soát cơn của người bệnh

động kinh trước mang thai

Bảng 3.3. Đặc điểm cơn động kinh trước mang thai

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng OR RR Biến số nghiên cứu P n=43 n=54 n=97 (95% CI) (95% CI)

Tần suất

- Dưới 2 cơn/tháng 34 34 68 0,08 2,22 1,61

- Tối thiểu 2 cơn/tháng 9 20 29 (0,89-5,57) (0,89-2,91)

Cơn 1 năm trước thai kỳ

- Không cơn 27 11 38 0.001 6,59 2,62

- Còn cơn 16 43 59 (2,67-16,32) (1,65-4,17)

Số cơn trung bình trong 0,67±1,04 1,48±1,23 1,12±1,21 P= 0,001

tháng

Nhận xét

- Nhóm được tư vấn có tần số cơn co giật xuất hiện trung bình tháng trước khi

mang thai (0,67 cơn/tháng) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không được tư vấn

(1,48 cơn/tháng), với f=11,86 ANOVA test; p=0,001.

- Tỷ lệ bệnh nhân không có cơn co giật ít nhất 1 năm của nhóm 1 (62,8%) cao

hơn so với nhóm không được tư vấn (20,37%) với RR =2,62; CI 95%=1,65-4,17;

p=0,001.

Bảng 3.4. Đặc điểm về dùng thuốc kiểm soát cơn trước mang thai

Nhóm 1

Nhóm 2

Tổng

OR

RR

Biến số

P

n=43

n=54

n=97

(95% CI)

Thuốc dùng

-Đơn trị liệu

0,36

1,95

1,46

- Đa trị liệu

(0,76-4,9)

(0,82-2,6)

-Không

Dùng valproat

- Không

0,001

4,75

2,57

- Có

(1,78-12,67)

(1,3-5,1)

Tuân thủ điều trị

- Có

0,004

4,65

1,76

- Không

(1,56-13,89)

(1,26-2,46)

Liều Valproat

514,3

895,8

809, 7

(mg/ngày)

±37,79

±254,49

±276,11

P=0,001

Liều ≤ 700 mg/ngày

Trên 700 mg/ngày

Nhận xét:

- Có 04 bệnh nhân không dùng thuốc động kinh trước mang thai, đều thuộc

nhóm 2.

- So sánh với nhóm người bệnh không được tư vấn, nhóm được tư vấn có tỷ lệ

tuân thủ điều trị cao hơn 1,76 lần (RR=1,76; CI 95%=1,26-2,46; p=0,0004), tỷ lệ

không dùng valproate cao hơn 2,57 lần (RR=2,57; CI 95%=1,3-5,1; p=0,001) và có

liều dùng valproate thấp hơn 514,3 mg/ngày (f= 15,27; ANOVA test; p=0,001).

3.1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của người bệnh động kinh trong quá trình mang thai

A. Đặc điểm về hoạt động của cơn động kinh trong thai kỳ

Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng của cơn giật trong thai kỳ

Nhóm 1

Nhóm 2

Tổng

Loại cơn động kinh

p

n=43

n=54

n=97

Động kinh toàn thể

29(67,4%)

27(50%)

56(57,7%)

Động kinh khởi phát cục bộ:

14(32,6%)

27(50%)

41(42,3%)

0,137

✓ Có toàn thể hóa

✓ Có suy giảm nhận thức

✓ Không kèm rối loạn ý thức

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân có cơn động kinh toàn thể là 57,7%, động kinh cục bộ chiếm

42,3%, trong đó tỷ lệ có cơn giật nặng co cứng-co giật là 78,35%. Không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tỷ lệ loại cơn co giật (p=0,137).

Bảng 3.6. Đặc điểm về tần suất có cơn động kinh trong thai kỳ

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng(%) Tần suất cơn co giật trong thai kỳ n=54 n=97 n=43

Không có cơn 24 10 34(35,05)

Dưới 2 cơn/tháng 4 14 18(18,55)

2 cơn/tháng 6 12 18(18,55)

3-4 cơn/tháng 8 13 21(21,65)

1 5 6(6,19) Hơn 1 cơn/tuần

Nhận xét:

- Không có cơn giật trong thai kỳ 35,05%, có từ 1-4 cơn/tháng 58,76%, nhiều

hơn 1 cơn/ tuần 6,19%.

Bảng 3.7. Đặc điểm về hoạt động của cơn giật trong thai kỳ

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Các biến số nghiên cứu n=43 n=54 n=97

Không co giật trong thai kỳ 23(53,5%) 10(18,5%) 33(34,02%)

Số cơn trung bình /tháng trong thai kỳ 1,05±1,31 2,09±1,68 1,63±1,32

Tần số cơn giật/tháng trong thai kỳ

Ít hơn 2 cơn 28 24 52

Tối thiểu 2 cơn 15 30 45

Tần số cơn giật

- Tăng 9(20,9%) 28(51,9%) 37(38,1%)

- Không đổi 29(67,4%) 19(35,2%) 48(49,5%)

- Giảm 5 (11,6%) 7(12,9%) 12(11,4%)

Cơn giật tăng cường khi mang thai: 9/43 28/54 37/97

- Cơn giật tái phát 5 6 11

- Tăng tần số cơn giật 4 22 26

Nhận xét:

- Tỷ lệ người bệnh có cơn co giật tăng cường khi mang thai 38,1% bao gồm cả

cơn giật tái phát (11,34%) và cơn giật tăng tần số hoạt động (28,8%).

- Tỷ lệ có cơn giật không đổi trong thai kỳ là 49,5%, không có cơn giật trong

thai kỳ là 34,02% và chỉ có 11,4% có cơn giật giảm hoạt động trong thai kỳ.

- Tần suất cơn giật trung bình của người bệnh trong nghiên cứu là 1,63 ±1,601

cơn/tháng (min=0 cơn, max=6 cơn/tháng).

Bảng 3.8. So sánh hoạt động động kinh trong thai kỳ

Nhóm 1

Nhóm 2

OR

RR

Biến số nghiên cứu

p

n=43

n=54

(95% CI)

Không

1,5

2,07

Động kinh cục

0,1

bộ

(0,92-2,5)

(0,9-4,6)

Có

1,4

2,4

Động kinh co

0,137

giật co cứng

(0,98-1,9)

(0,8-6,8)

Không

2,2

5,1

Co giật trong

0,004

thai kỳ

(1,2-4,3)

(2,03-12,6)

Có

Không

2,3

4,1

Cơn giật tăng

0,003

cường

(1,5-3,4)

(1,6-10,1)

Có

Ít hơn 2

1,6

Tần suất

cơn

2,3

(0.99-2,6)

cơn/tháng

0,065

(1,02-5,3)

Tối thiểu

trong thai kỳ

2 cơn

1,05±1,31

Số cơn trung bình/tháng

2,09±1,68

P= 0,001

Nhận xét:

Khi so sánh với nhóm không được tư vấn, nhóm được tư vấn có tỷ lệ bệnh nhân

không giật trong thai kỳ cao gấp 2,2 lần (RR=2,2, CI 95%=1,2-4,3, p=0,004); không

tăng cường cơn giật cao gấp 2,3 lần (RR=2,3, CI 95%=1,5-3,4, p=0,003); tỷ lệ người

bệnh có tần suất dưới 2 cơn/tháng cao gấp 1,6 lần (RR=1,6; CI 95%=0,99-2,6;

p=0.065) cũng như số cơn giật trung bình thấp hơn 1,04 cơn/tháng (f=12,43

ANOVA test, p=0,001).

Bảng 3.9. Mức độ hoạt động của cơn động kinh trong thai kỳ

Không tăng

Dạng cơn động kinh Tăng Tổng

Không đổi Giảm

15 33 8 56 Cơn động kinh toàn thể

11 9 0 20 Cơn cục bộ có toàn thể hóa

5 3 2 10 Cơn cục bộ có suy giảm nhận thức

6 2 3 11 Cơn cục bộ không rối loạn ý thức

37 47 13 97 Tổng

Nhận xét:

- Tỷ lệ người bệnh tăng hoạt động cơn trong thai kỳ của động kinh cục bộ

nhiều hơn 50% (55% với cơn cục bộ có toàn thể hóa, 50% với cơn cục bộ có kèm

suy giảm nhận thức và 54,5% với cơn cục bộ không có rối loạn ý thức).

- Tỷ lệ người bệnh tăng hoạt động cơn trong thai kỳ của động kinh toàn thể chỉ

là 26,79%.

Bảng 3.10. Hoạt động của cơn động kinh theo phân loại cơn trên lâm sàng

ĐK toàn thể

ĐK cục bộ

Biến số

p

RR(95%CI) OR (95% CI)

n=56

n=41

Có

Cơn giật

0,197

1 năm

Không

1,25 (0,9-1,7) 1,74(0,75-4,03)

Có

Cơn giật

0,087

thai kỳ

Không

1,4 (0.98-1,9)

2,2(0,89-5,3)

Có

Cơn tăng

0,007

cường

Không

1.7(1,1-2,6)

3,2(1,4-7,4)

Nhận xét

- Tỷ lệ bệnh nhân không có cơn giật tăng cường trong thai kỳ của động kinh toàn

thể cao gấp 1,7 lần động kinh cục bộ (RR=1,68; CI 95%=1,1-2,7; p=0,007), không có

cơn giật trong thai kì cao gấp 1,4 lần (RR=1,4; CI 95%=0.98-1,89, p= 0,087).

B. Đặc điểm về sử dụng thuốc điều trị của người bệnh động kinh trong thai kỳ

Bảng 3.11. Đặc điểm về thuốc điều trị động kinh trong thai kỳ

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng Biến số n=43 n=54 n=97

Đơn trị liệu: 32(74,1%) 23(42,6%) 55(56,7%)

- Levetiracetam 26 14 40

2 - Lamotrigine 0 2

2 - Valproat 4 6

2 - Carbamazepines 2 4

0 - Gardenal, phenytoin 3 3

Đa trị liệu: 11 (25,9%) 31 (57,4%) 42(43,3%)

23 33 - Có levetiracetam 10

5 - Có valproat 16 21

1 - Có topiramat 0 1

2 - Có carbamazepines 8 10

4 - Có gardenal, phenytoin 12 16

Có dùng valproat 7(16,3%) 20(37%) 27(27,8%)

Có dùng levetiracetam 36(83,7%) 37(68,5%) 73(75,3%)

Nhận xét:

- Tỷ lệ bệnh nhân dùng đơn trị liệu là 56,7%.Tỷ lệ bệnh nhân có dùng

levetiracetam là 75,3%, còn dùng valproat trong thai kỳ là 27,8%.

Bảng 3.12. So sánh sử dụng thuốc điều trị động kinh trong thai kỳ giữa hai nhóm

người bệnh

Biến số Nhóm 1 Nhóm 2 OR RR p

n=43 n=54 (95% CI) (95% CI)

Có 32 23 3,9 2,2 0,002 Đơn trị liệu (1,6-9,4) (1,3-3,9) Không 11 31

Không 36 34 3,02 1,98 0,039 Dùng

valproat (1,2-8,1) (1,01-3,9) Có 7 20

Có 36 37 2,4 1,7 0,101 Dùng

levetiracetam (0,88-6,4) (0,87-3,2) Không 7 17

Không 31 16 6,1 2,7 0,008 Chỉnh thuốc (2,5-14,8) (1,6-4,7) Có 12 38

Có 39 33 6,2 3,4 0,001 Tuân thủ

điều trị (1,9-19,9) (1,3-8,5) Không 4 21

39 46 Có 2,6 1,2 0,54 Bổ sung

(0,48-5,1) (0,79-1,9) acid folic 4 8 Không

Nhận xét:

Nhóm được tư vấn có tỷ lệ sử dụng đơn trị liệu cao gấp 2,2 lần (RR=2,2; CI

95%=1,3-3,9; p=0,002), tỷ lệ không dùng valproat cao gấp 1,98 lần (RR=1,98; CI

95%=1,01-3,9; p=0,039), không cần chỉnh thuốc cao gấp 2,7 lần (RR=2,7; CI

95%=1,6-4,7; p=0,008) và tuân thủ điều trị cao gấp 3,4 lần (RR=3,4; CI 95%=1,8-

8,5; p=0,001) so với nhóm không được tư vấn.

C. Đặc điểm kết cục thai kỳ của người bệnh động kinh

Bảng 3.13. Các đặc điểm lâm sàng của mẹ và con trong quá trình chuyển dạ

Biến số

Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng p n=43 n=54 n=97

Cân nặng trung bình BN khi đẻ(kg) 62,5±4,39 61,9±4,03 62,2±4,19 0,51

BMI trung bình BN khi đẻ 25,5±1,58 25,4±1,56 25,44±1,56 0,74

Số kg tăng trung bình khi mang thai 11,7±1,81 11,04±1,86 11,4±1,86 0,084

Tuổi thai trung bình khi đẻ(tuần) 38,6±1,67 37,9±1,56 38,3±1,63 0,07

Cân nặng trẻ lúc sinh (kg) 3,11±0,33 2,96±0,38 3,03±0,36 0,047

Nhận xét: Cân nặng trung bình lúc sinh của trẻ ở nhóm bệnh nhân được tư vấn nhiều

hơn 0,16 kg so với nhóm có mẹ không được tư vấn (t=2,005, T-test; p=0,047)

Bảng 3.14. Biến cố với mẹ và thai nhi trong quá trình mang thai

Biến cố Nhóm 1 Nhóm 2 Tổng

(n=43) (n=54) (n=97)

Bỏ thai chủ động 0 6 6

Sảy thai 0 1 1

Đẻ non 1 5 6

Co giật khi chuyển dạ 1 3 4

Trẻ có bất thường bẩm sinh 0 1 1

2 Tổng số biến cố của mẹ và con 16 18

Nhận xét: Số biến cố xảy ra đa phần ở nhóm không được tư vấn (16/18 trường hợp,

chiếm 88,9%), biến cố hay gặp nhất là đẻ non (6/18 trường hợp, chiếm 33,3%) và bỏ

thai (6/18 trường hợp chiếm 33,3%)

1,1%

6,2%

27,8%

Đẻ thường

Đẻ mổ

Bỏ thai

Sảy thai

64,9%

Biểu đồ 3.3. Diễn biến kết cục sản khoa của bệnh nhân trong nghiên cứu

Nhận xét: Với 97 lần mang thai, tỷ lệ người bệnh đẻ mổ là 64,9%, có 27,8% số bệnh

nhân đẻ thường, tỷ lệ bỏ thai chủ động là 6,2% và có 1 trường hợp sảy thai tự nhiên

(1,1%).

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của người bệnh động kinh khi mang thai

Bảng 3.15. Đặc điểm trên cộng hưởng từ não và điện não đồ

RR OR Biến số P Nhóm 1 Nhóm 2 (95% CI) (95% CI)

Không 32 34 1,37 1,71 Bất thường MRI não 0.229 (0,8-2,34) (0,71-4,13) Có 11 20

Không 34 32 1,95 2,6 Bất thường ĐNĐ 0,038 (1,05-2,05) (1,04-6,5) Có 9 22

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có điện não đồ bất thường ở nhóm 2 cao gấp 1,95 lần so

với nhóm 1 (RR=1,95; CI 95%=1,05-2,05; p=0,038).

10,31%

8,25%

Khu trú thùy trán

Khu trú thùy thái dương

13,4%

Nhiều vị trí

68,04%

Chưa thấy bất thường

Biểu đồ 3.4. Các vị trí não tổn thương trên phim chụp MRI

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh MRI sọ não chưa thấy bất thường chiếm cao

nhất (68,04%). Trong nhóm có MRI não bất thường, tổn thương nhiều vị trí hay gặp

nhất 13,04%, tổn thương khu trú thái dương và khu trú trán chiếm 10,31% và 8,25%.

Bảng 3.16. Các nhóm nguyên nhân tổn thương trên MRI sọ não

Nguyên nhân

Tổn thương trên não

Số ca

Phần trăm

1,03

Xơ teo khu trú hồi hải mã

Các di chứng

12,37

Sau viêm nhiễm hệ thần kinh

2,06

Sau phẫu thuật u não

10,31

Sau chấn thương sọ não

2,06

Dị dạng mạch não

AVM

2,06

Cavernoma

2,06

Bất thường vỏ não

Loạn sản khu trú vỏ não

68,04

Chưa thấy bất thường

Chưa rõ

Nhận xét: Tổn thương não hay gặp nhất là các di chứng viêm nhiễm hệ thần kinh

trung ương (12,37%), chấn thương sọ não (10,31%); u não, màng não đã phẫu thuật

(2,05%) còn lại là các nguyên nhân dị dạng mạch não (4,12%), loạn sản khu trú vỏ

não (2,05%) và xơ teo hồi hải mã (1,03%).

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa hoạt động cơn động kinh trên lâm sàng và hình

ảnh MRI não

MRI bất thường

OR

RR

Biến số

p

(95% CI)

Không

Có

Không

13,02

5,7

0,001

Động kinh cục bộ

(4,54-37,36)

(2,6-12,6)

Có

Không

2,38

1,72

0,082

Động kinh co giật co cứng

(0,88-6,41)

(0,97-3,07)

Có

Không

3,04

1,38

0,022

Co giật trước mang thai

(1,15-8,02)

(1,06-1,78)

Có

Không

2,89

1,34

0,037

Co giật trong thai kỳ

(1,04-7,98)

(1,04-1,73)

Có

Không

2,29

1,32

0,061

Cơn giật tăng cường

(0,95-5,48)

(0,96-1,81)`

Có

Ít hơn 2 cơn

2,98

1,42

0,014

(1,23-7,25)

(1,06-1,91)

Tần suất cơn/tháng trong thai kỳ

Tối thiểu 2 cơn

Nhận xét:

- Nhóm có cơn động kinh cục bộ có xác suất có tổn thương não trên MRI cao

gấp 5,7 lần so với nhóm động kinh toàn thể (RR=5,7, CI 95%=2,6-12,6; p=0,001).

- Xác suất MRI não bình thường ở nhóm không co giật trước mang thai cao gấp

1,38 lần so với nhóm còn cơn giật (RR=1,38, CI 95%=1,06-1,78; p=0,022), ở nhóm

không cơn giật trong thai kỳ cao gấp 1,34 lần so với nhóm còn cơn giật trong thai kỳ

(RR=1,34, CI 95%=1,04-1,73; p=0,037), ở nhóm có tần suất cơn dưới 2 lần/tháng

cao gấp 1,42 lần so với nhóm có tối thiểu 2 cơn/tháng (RR=1,42; CI 95%=1,06-1,94;

p=0,014).

Bảng 3.18. Các bất thường trên điện não đồ

Đặc điểm

Lan tỏa

Khu trú

Rải rác

Tổng

Hoạt động kịch phát trong cơn

Bất thường

Sóng chậm

ngoài cơn

Kịch phát

Nhận xét: Hay gặp nhất hình ảnh sóng chậm khu trú hoặc rải rác hai bên (64,5%),

hoạt động kịch phát dạng động kinh ngoài cơn chỉ có 16,3%.

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa hoạt động cơn động kinh trên lâm sàng và điện

não đồ

ĐNĐ bất thường

OR

RR

Biến số

p

(2,22-14,93)

(1,26-2,39)

Tối thiểu 2 cơn

Nhận xét:

- Xác suất có điện não đồ bình thường ở nhóm động kinh toàn thể cao gấp 1,57

lần so với nhóm cơn cục bộ (RR=1,57; CI 95%=1,13-2,17; p=0,0002), cao gấp 1,46

lần ở nhóm không giật trước mang thai so với nhóm còn giật, cao gấp 1,52 lần ở

nhóm không giật thai kỳ so với nhóm còn giật trong thai kỳ; cao gấp 1,53 lần ở

nhóm cơn giật ổn định so với nhóm cơn giật tăng cường; cao gấp 1,73 lần ở nhóm có

tần suất cơn dưới 2 lần/tháng so với nhóm có tối thiểu 2 cơn /tháng.

- Xác suất có điện não đồ bất thường ở nhóm động kinh cục bộ không có cơn

toàn thể hóa cao gấp 1,9 lần so với nhóm động kinh có co giật co cứng (gồm động

kinh toàn thể và động kinh cục bộ toàn thể hóa) (RR=1,9; 95% CI=1,14-3,47;

p=0,023).

3.2. Một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh trong thai kỳ và

kết cục thai kỳ.

3.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ

3.2.1.1. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ

Nhằm phát hiện các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ,

chúng tôi thực hiện so sánh giữa hai nhóm có hay không có cơn giật tăng cường

trong thai kỳ và giữa hai nhóm có hay không có cơn co giật trong thai kỳ với các

biến số về đặc điểm cơn co giật (cơn dạng cục bộ, có cơn giật trước mang thai); về

việc điều trị thuốc động kinh trước và trong thai kỳ (đa trị liệu trước và trong thai kỳ,

tuân thủ điều trị trước và trong thai kỳ); các xét nghiệm cận lâm sàng (có bất thường

trên điện não đồ và hình ảnh MRI sọ não); việc bệnh nhân có được tư vấn về thần

kinh trước mang thai.

Bảng 3.20. Các yếu tố ảnh hưởng đến cơn co giật còn hoạt động trong thai kỳ

Biến số

p

OR (95% CI)

RR (95% CI)

Không giật thai kỳ (n=33)

Còn giật thai kỳ (n=66)

Tần suất cơn trước thai kỳ

0,27±0,67

1,56±1,19

P=0,001

Có

0,001

Có ≥ 2 cơn/tháng trước mang thai

11,31 (2,49-51,38)

1,71 (1,69-25,8)

Không

Co giật 1 năm trước thai kỳ

0,001

21,68 (7,24-64,97)

3,1 (1,87-5,14)

Có

0,001

Được tư vấn trước mang thai

5,06 (2,03-12,59)

1,75 (1,24-2,47)

Không

0,087

Động kinh cục bộ

2,16 (0,89-5,26)

1,68 (0,9-3,14)

Có

Không

0,124

Động kinh co giật co cứng

2,62 (0,8-8,56)

1,31 (0,99-1,72)

Có

Không

0,119

Đa trị liệu trước mang thai

2,25 (0,8-6,33)

1,75 (0,82-3,73)

Có

Không

0,022

Đa trị liệu trong thai kỳ

Có

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân còn cơn giật hoạt động trong thai kỳ: cao gấp 1,71 lần ở

nhóm còn tối thiểu 2 cơn/ tháng trước mang thai, gấp 3,1 lần ở nhóm còn cơn giật

trước mang thai; gấp 1,75 lần ở nhóm không được tư vấn trước mang thai, gấp 1,39

lần ở nhóm đa trị liệu; gấp 1,4 lần ở nhóm không tuân thủ điều trị, gấp 1,55 lần ở

nhóm có điện não đồ bất thường, gấp 1,36 lần ở nhóm MRI sọ bất thường khi so

sánh với nhóm tương ứng còn lại.

Bảng 3.21. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động tăng cường cơn giật trong thai kỳ

Không Tăng OR RR Biến số tăng cường cường p (95% CI) (95% CI) (n=60) (n=37)

Ts cơn trước mang thai 0,95±1,11 1,41±1,32 P=0,07

14 Có ≥ 2 Có 15 1,83 1,28 cơn/tháng trước 0,18 (0,75-4,42) (0,87-1,89) 23 Không 45 mang thai

11 Cắt cơn > 1 Có 27 1,93 1,51 0,135 năm trước (0,81-4,61) (0,86-2,7) 26 Không 33 mang thai

9 Có 34 4,07 2,48 Tư vấn trước 0,002 (1,64-10,1) (1,31-4,68) mang thai 28 Không 26

22 Không 41 3,17 1,26 Động kinh cục 0,007 (1,35-7,4) (1,1-2,28) bộ 15 Có 19

12 Không 9 2,72 1,74 Động kinh co 0,043 (1,01-7,3) (1,06-2,84) giật co cứng 25 Có 51

20 Không 47 2,35 1,6 Đa trị liệu trước 0,068 (0,93-5,96) (0,93-2,12) mang thai 13 Có 13

16 Không 39 2,44 1,72 Đa trị liệu trong 0,036 (1,05-5,64) (1,003-2,01) thai kỳ 21 Có 21

Tuân thủ điều trị

trước mang thai

16 Có 53 8,06 3,06 0.001 (2,83-22,73) (1,85-5,04) 17 Không 7

22 Có 50 3,41 1,96 Tuân thủ điều 0,009 (1,33-8,77) (1,22-3,15) trị trong thai kỳ 15 Không 10

19 Không 47 3,42 2,02 ĐNĐ bất 0,006 (1,29-8,33) (1,24-3,27) thường 18 Có 13

21 Không 45 2,29 1,41 Có tổn thương 0,061 (0,95-5,48) (0,95-2,1) não trên MRI 16 Có 15

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có cơn giật tăng cường trong thai kỳ: cao gấp 2,48 lần ở

nhóm không được tư vấn trước mang thai; cao gấp 1,26 lần ở nhóm có cơn động

kinh cục bộ; cao gấp 1,74 lần ở nhóm động kinh cục bộ không kèm co giật co cứng;

cao gấp 1,72 lần ở nhóm đa trị liệu trong thai kỳ; cao gấp 3,06 lần ở nhóm không

tuân thủ điều trị trước mang thai; gấp 1,96 lần ở nhóm không tuân thủ điều trị trong

thai kỳ; gấp 2,01 lần ở nhóm có ĐNĐ bất thường so với nhóm tương ứng còn lại.

Từ kết quả thu được của 02 bảng 3.20 và 3.21, có 06 yếu tố được lựa chọn để

phân tích hồi quy binary logistic với biến phụ thuộc là cơn giật tăng cường trong thai

kỳ và cơn giật còn xuất hiện trong thai kỳ gồm:

- Số cơn giật trung bình trước khi mang thai (lần/tháng)

- Không giật 1 năm trước mang thai (có/không)

- Tư vấn trước mang thai (có/không)

- Tuân thủ điều trị (có/không)

- Đa trị liệu (có/không)

- Bất thường điện não đồ (có/không).

Bảng 3.22. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là cơn giật còn

xuất hiện trong thai kỳ

Yếu tố

Odds Ratio(OR) Khoảng tin cậy 95%

p

Tư vấn trước mang thai

2,05

0,62-6,86

0,24

Đa trị liệu

1,11

0,31-3,94

0,87

Tuân thủ điều trị

0,66

0,12-3,79

0,66

ĐNĐ bất thường

3,59

0,71-18,13

0,121

Số cơn giật/tháng trước mang thai

1,44

0,5-4,12

0,501

Không giật 1 năm

8,68

1,15-65,23

0,036

Nhận xét: Trong phân tích hồi quy Binary Logistic, chỉ có yếu tố bệnh nhân không

giật tối thiểu 01 năm trước mang thai với OR=8,68 (CI 95%: 1,15-65,23; p=0,036) là

yếu tố độc lập tác động đến cơn giật còn xuất hiện trong thai kỳ.

Bảng 3.23. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là cơn giật tăng

cường hoạt động trong thai kỳ

Yếu tố Odds Ratio(OR) Khoảng tin cậy 95% p

0,71 Đa trị liệu 0,27-1,89 0,49

1,44 Tuân thủ điều trị 0.45-4,61 0,54

0,46 Cơn cục bộ 0.18-1,17 0,101

1,85 ĐNĐ bất thường 0,61-5,61 0,28

2,86 Tư vấn trước mang thai 1,02-8,05 0,046

0,98 Số cơn giật/tháng trước mang thai 0,65-1,48 0,94

Nhận xét: Trong phân tích hồi quy Binary Logistic, chỉ có yếu tố tư vấn trước mang

thai với OR= 2,86 (CI 95%: l,02-8,05; p=0,046) là yếu tố độc lập liên quan đến cơn

giật tăng cường trong thai kỳ.

3.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ

Để phát hiện các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ của người bệnh động

kinh; chúng tôi tiến hành so sánh giữa hai nhóm có và không có biến cố xảy ra

trong thai kỳ, giữa hai nhóm đẻ mổ và đẻ thường với các biến số về đặc điểm cơn

co giật trong thai kỳ (dạng cơn, hoạt động của cơn); về việc điều trị thuốc động

kinh trước và trong thai kỳ (đa trị liệu trước và trong thai kỳ, tuân thủ điều trị trước

và trong thai kỳ); việc tư vấn về thần kinh trước mang thai và các xét nghiệm cận

lâm sàng thần kinh học của người bệnh (có bất thường trên điện não đồ và hình ảnh

MRI sọ não).

Bảng 3.24. Phân tích các yếu tố tác động đến biến cố của mẹ và con

Có biến cố

Không biến cố

OR

RR

Biến số

p

(n=18)

(n=79)

(95% CI)

Tần số cơn trung bình/tháng

2,39±1,88

1,46±1,5

0,026

Không

2,08

1,15

Số cơn ≥ 2 lần/tháng

0,165

trong thai kỳ

(0,73-5,93)

(0,94-1,4)

Có

Không

2,41

2,06

Cơn tăng cường

0,092

trong thai kỳ

(0,85-6,81)

(0,95-2,48)

Có

Không

3,06

2,58

0,104

Còn cơn trong thai kỳ

(0,82-11,46)

(0,8-8,28)

Có

Không

1,94

1,13

0,206

Cơn ĐK cục bộ

(0,69-5,44)

(0,92-1,39)

Có

Không

2,13

1,81

Cơn ĐK co giật co

0,182

cứng

(0,69-6,62)

(0,77-4,25)

Có

8,63

6,37

Tư vấn trước mang

0.002

thai

(1,86-40,05)

(1,55-26,21)

Không

Có

1,87

1,68

Cắt cơn > 1 năm

0.272

trước mang thai

(0,61-5,74)

(0,65-4,32)

Không

Có

3,94

2,88

Tuân thủ điều trị

trong thai kỳ

0,009

(1,34-11,53)

(1,29-6,44)

Không

1,39

1,06

Đa trị liệu trong thai

0.53

kỳ

(0,49-3,89)

(0,88-1,3)

Có

Không

1,46

1,08

Tổn thương não trên

0,485

MRI

(0,51-4,22)

(0,87-1,34)

Có

Không

1,46

1,36

Điện não đồ bất

0,485

thường

(0,51-4,22)

(0,58-3,16)

Có

Nhận xét:

- Tỷ lệ biến cố xảy ra với mẹ và con: cao gấp 2,06 lần ở nhóm có cơn giật tăng

cường trong thai kỳ; gấp 6,37 lần ở nhóm không được tư vấn trước mang thai; gấp

2,88 lần ở nhóm không tuân thủ điều trị so với nhóm tương ứng còn lại.

Từ kết quả của bảng 3.23, có 04 yếu tố được chọn để phân tích mối tương quan

với biến phụ thuộc là có biến cố xảy ra mẹ và con trong thai kỳ trong phân tích hồi

quy binary logistic gồm: Tuân thủ điều trị khi mang thai, tư vấn trước mang thai, cơn

giật tăng cường khi mang thai và tần suất cơn giật trung bình khi mang thai.

Bảng 3.25. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là có biến cố xảy

ra với mẹ và con

Odds Ratio Khoảng tin cậy Yếu tố p (OR) 95%

Tuân thủ điều trị 0.69-7,19 0,18 2,23

Tư vấn trước mang thai 1,21-30,31 0,028 6,07

Cơn giật tăng cường trong thai kỳ 1,12 0,25-5,15 0,881

Tần suất cơn giật trung bình 1,08 0,68-17,1 0,749

Nhận xét:

- Yếu tố tư vấn trước mang thai với OR=6,07 (CI 95%:1,21-30,31; p=0,028) là

yếu tố độc lập tác động đến biến cố xảy ra với mẹ và con.

Bảng 3.26. Mối liên quan giữa việc kiểm soát cơn co giật của bệnh nhân và

phương pháp đẻ

Đẻ thường

Đẻ mổ

OR

RR

Biến số

p

n= 27

n=63

(95% CI)

(95%)

Tần số cơn trong thai kỳ

p=0,021

1,00±1,45 1,84±1,59

Cân nặng TB trẻ sinh ra

2,92±0,34 3,08±0,36

p=0,005

Có

1,21

1,14

Tư vấn trước

0,68

mang thai

(0,49-2,99)

(0,61-2,16)

Không

Có

1,5

1,12

Tuân thủ điều

0,48

trị trong thai kỳ

(0,49-4,61)

(0,84-1,49)

Không

1,16

1,11

Đa trị liệu

0,745

(0,47-2,9)

(0,58-2,12)

Có

1,51

1,13

Cắt cơn tối

0,374

thiểu 1 năm

(0,61-3,75)

(0,85-1,51)

Không

3,38

1,49

Co giật trong

0,009

thai kỳ

(1,32-8,7)

(1,05-2,12)

Có

Không

4,9

1,47

Co giật tăng

0,008

cường thai kỳ

(1,52-15,83)

(1,26-2,79)

Có

1,82

1,53

ĐK cục bộ

0,21

(0,71-4,66)

(0,77-3,03)

Không

1,14

1,04

ĐK co giật co

0,818

cứng

(0,36-3,6)

(0,75-1,44)

Có

Không

4,38

1,49

Tần suất ≥ 2

0,004

cơn/tháng

(1,56-12,31)

(1,31-3,06)

Có

Không

1,19

1,05

ĐNĐ bất

0,73

thường

(0,45-3,16)

(0,79-1,39)

Có

Không

1,5

1,36

MRI sọ bất

0,403

thường

(0,6-4,2)

(0,65-2,84)

Có

Nhận xét:

- Tỷ lệ đẻ mổ: cao gấp 1,49 lần ở nhóm còn co giật trong thai kỳ; cao gấp 1,47

lần ở nhóm cơn giật tăng cường trong thai kỳ; gấp 1,49 lần ở nhóm có tần suất cơn

giật tối thiểu 2 lần/tháng so với nhóm còn lại tương ứng.

Từ kết quả của bảng 3.26, 02 yếu tố được chọn để phân tích mối tương quan

với biến phụ thuộc là mẹ đẻ mổ trong phân tích hồi quy binary logistic là: không giật

trong thai kỳ và cân nặng của trẻ. Do yếu tố cơn giật tăng cường trong thai kỳ và tần

suất cơn giật tối thiểu 2 lần/tháng có cỡ mẫu còn ít so với 02 biến được lựa chọn nên

chúng tôi không đưa vào phân tích hồi quy logistic nhằm tăng độ chính xác của kết

quả.

Bảng 3.27. Phân tích hồi quy Binary Logistic với biến phụ thuộc là mẹ đẻ mổ

Yếu tố Odds Ratio(OR) Khoảng tin cậy 95% p

Không giật thai kì 5.21 1,78-15.2 0,003

Cân nặng trẻ 6,98 1,52-31,94 0,012

Nhận xét:

- Yếu tố không co giật trong thai kỳ với OR= 5,21 (CI 95%: l,78-15,2;

p=0,003) và cân nặng của trẻ với OR=6,98 (CI 95%:1,52-31,94) là 2 yếu tố độc lập

liên quan đến quyết định mổ đẻ của mẹ.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh động kinh trong quá

trình mang thai

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng

4.1.1.1. Đặc điểm chung

Tuổi trung bình khi mang thai nhóm nghiên cứu là 26,9 tuổi với tuổi trung bình

của nhóm lần đầu mang thai lần đầu là 24,5 tuổi. Thêm nữa, số bệnh nhân mang thai

lần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất là 52/97 trường hợp (53,6%) và nhóm tuổi hay gặp nhất

trong nghiên cứu là 21-30 tuổi (chiếm tỷ lệ 73,2%). Số lần mang thai trung bình của

các bệnh nhân trong nghiên cứu là 1,63. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

giữa hai nhóm bệnh nhân về: tuổi trung bình khi mang thai (p=0,43), số lần mang

thai trung bình (p=0,94). Nhìn chung, phụ nữ bị động kinh chịu nhiều mặc cảm nên

thường kết hôn muộn hơn so với phụ nữ bình thường khác, thậm chí nhiều người còn

lựa chọn không kết hôn.Vì vậy, tuổi trung bình của phụ nữ bị động kinh khi có thai

lần đầu thường cao hơn so với tỷ lệ chung. Một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vô sinh

của phụ nữ bị động kinh dao động từ 33-38% và tỷ lệ này cao hơn nhiều so với quần

thể chung [126],[127]. Một số thuốc động kinh có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh

sản của phụ nữ đặc biệt là valproat đã được chứng minh làm tăng nguy cơ mắc bệnh

buồng trứng đa nang dẫn đến vô sinh. Ngoài ra, việc dùng đa trị liệu thuốc kháng

động kinh cũng làm tăng khả năng bị vô sinh ở phụ nữ bị động kinh [126]. Phụ nữ bị

động kinh còn mang tâm lý mặc cảm về bệnh, họ lo ngại rằng cơn động kinh cũng

như sử dụng thuốc kháng động kinh có thể ảnh hưởng xấu đến thai nhi (gây dị tật

bẩm sinh, quá trình mang thai gặp nguy hiểm khi cơn động kinh xảy ra, trẻ đẻ ra bị

mắc động kinh như mẹ..) Vì vậy, phụ nữ bị động kinh hạn chế kết hôn và sinh đẻ dẫn

đến tỷ lệ kết hôn, tỷ lệ sinh đẻ và số con trung bình của họ thấp hơn so với phụ nữ

bình thường [32],[127].

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm trong nghiên cứu về

các đặc điểm chung khác như: cân nặng, chiều cao và chỉ số BMI trung bình trước

khi mang thai, các chỉ số huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình của bệnh nhân.

Nghiên cứu của chúng tôi đã chủ động loại trừ các bệnh nhân bị động kinh có các

yếu tố nguy cơ có thể gây cơn co giật triệu chứng dễ gây nhầm lẫn với cơn động

kinh như: tăng huyết áp, bệnh lý nội tiết cấp tính, bệnh lý hệ thống…Nhìn chung,

các chỉ số về cân nặng, chiều cao, BMI, huyết áp của bệnh nhân không có sự khác

biệt so với quần thể phụ nữ mang thai khỏe mạnh [32].

Trong nghiên cứu này, người bệnh nhóm 1 đến khám lần đầu trong thai kỳ sớm

hơn 5,3 tuần so với người bệnh ở nhóm 2 (f=9,237 ANOVA test; p=0,003). Đa số

người bệnh ở nhóm được tư vấn đến khám thần kinh theo lịch hẹn của bác sỹ trong

quý đầu của thai kì kết hợp với việc theo dõi bác sỹ của chuyên khoa sản; còn nhóm

hai đa phần đi khám muộn hơn hoặc cũng có thể là bất kỳ thời điểm nào trong thai

kỳ. Nguyên nhân đến khám của nhóm hai thường do cơn co giật xuất hiện trở lại

trong thai kỳ (đối với các bệnh nhân không còn cơn trước mang thai nhưng tự ý giảm

hoặc bỏ thuốc) hoặc cơn giật tăng tần số xuất hiện khi mang thai. Các bệnh nhân đã

được kiểm soát tốt cơn giật trước khi mang thai thường chủ quan nên sẽ tự dùng

thuốc và không khám lại cũng như không thông báo về việc mang thai với bác sỹ

thần kinh. Chỉ khi có cơn giật tái phát, họ mới đến tái khám. Một số bệnh nhân khác

sau khi có thai ngoài dự kiến sẽ đến khám tại cơ sở tuyến dưới và được bác sỹ cắt

giảm thuốc kháng động kinh đang dùng (thường là valproat), đồng thời chuyển sang

dùng một loại thuốc khác để giảm thiểu nguy cơ mắc dị tật cho thai. Việc dừng thuốc

đột ngột đã làm cơn giật của người bệnh xuất hiện trở lại. Đối với tình huống khác

như bệnh nhân tự động bỏ thuốc động kinh đang dùng vì sợ tác hại của thuốc đối với

thai nhi cũng có thể làm cơn giật quay lại, đôi khi bệnh nhân còn bị trạng thái động

kinh nặng nề phải nhập viện điều trị. Như vậy, việc bác sỹ chủ động tiến hành lựa

chọn thuốc và chỉnh thuốc về liều tối ưu ngay khi bệnh nhân có kế hoạch thụ thai

cũng như tư vấn việc theo dõi khám định kỳ sẽ giúp giảm thiểu những tình huống

làm cơn giật hoạt động trở lại hoặc tăng cường như trên [3],[128].

Về bổ sung acid folic trước mang thai, kết quả trong nghiên cứu cho thấy tỷ lệ

người bệnh có bổ sung acid folic tối thiểu trước 3 tháng của nhóm được tư vấn

(65,1%) cao gấp 2,07 lần so với nhóm không được tư vấn (33,3%); (RR =2,07; CI

95%=1,28-2,36; p=0,002). Bổ sung acid folic trước và trong quá trình mang thai

nhằm giảm thiểu nguy cơ mắc các dị tật ống sống cho thai nhi đã được khuyến cáo

rộng rãi. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy: có ít nhất 30% số trường hợp

dị tật ống sống là do các nguyên nhân không liên quan đến sự thiếu hụt acid folic của

mẹ. Thật vậy, các con đường chuyển hóa được phát hiện có thể gây ra dị tật ống

sống ở các mô hình nghiên cứu thực nghiệm trên chuột bao gồm: con đường di cư tế

bào thần kinh, tín hiệu tế bào, chuyển hóa folate ở ti thể và con đường inositol. Điều

này góp phần khẳng định dị tật ống sống ở trẻ là hậu quả của nhiều nguyên nhân

bệnh học kết hợp [129],[130].

Liều dùng acid folic bổ sung cho các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi

là 0,4 mg/ngày. Chúng tôi lựa chọn liều thấp này bởi hai lý do: thuốc điều trị động

kinh bệnh nhân của nhóm được tư vấn sử dụng trong nghiên cứu phần lớn đều là

thuốc thế hệ mới, không có khuyến cáo phải bổ sung acid liều cao phối hợp như với

các thuốc kháng động kinh thế hệ cũ (valprroate, carbamazepine, phenytoin,

phenobarbital) và chế độ dinh dưỡng của người Việt Nam có nhiều rau xanh và các

loại hạt (lạc, đỗ) nên việc thiếu acid folic ở người bình thường là hiếm gặp. Hiện tại

vẫn còn nhiều tranh luận đối với việc bổ sung acid folic và liều dùng bổ sung cho

bệnh nhân động kinh khi chuẩn bị mang thai. Tỷ lệ có bổ sung acid folic trước mang

thai cho phụ nữ động kinh ở các nghiên cứu phương Tây dao động 60-70% [3],

ngược lại, theo nghiên cứu của một số nước châu Á việc bổ sung acid folic là không

cần thiết do chế độ ăn của người Châu Á đã có đủ rau xanh và các loại hạt (đậu,

đỗ,lạc) là nguồn cung cấp lượng acid folic đầy đủ [131]. Khuyến cáo của Anh và Mỹ

cho rằng nên bổ sung acid folic liều cao 4 mg/ngày cho nhóm đối tượng có nguy có

cao (phụ nữ có tiền sử đẻ con có khuyết tật ống sống bẩm sinh hoặc có tiền sử gia

đình có yếu tố nguy cơ cao…) nhưng không đề nghị bổ sung liều này cho nhóm phụ

nữ bị động kinh có dùng thuốc điều trị [149]. Thêm vào đó, Hiệp hội chống động

kinh quốc tế (ILAE) năm 2019 cũng chỉ khuyến cáo bổ sung liều thấp 0,4 mg folat

hàng ngày cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có dùng thuốc chống động kinh [3]. Thật

vậy, việc bổ sung axit folic cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là cực kì quan trọng

nhưng bổ sung quá liều lại không tốt. Dư thừa axit folic trong cơ thể có thể gây dị

ứng cho người dùng (ngứa, nổi ban, mề đay và rối loạn tiêu hóa); làm suy giảm chức

năng thần kinh (thiếu hụt vitamin B12); thậm chí thoái hóa tủy sống (thúc đẩy quá

mức sự tăng trưởng của tế bào non ở tủy). Cơ thể người bệnh tiếp nhận dễ dàng hơn

với folate bổ sung dạng tự nhiên và điều chỉnh bằng cách giải phóng sự dư thừa qua

nước tiểu. Như vậy, bệnh nhân chuẩn bị mang thai nên được tư vấn chế độ ăn giàu

folate, điều này sẽ dễ thực hiện và có hiệu quả hơn việc bổ sung acid folic tổng hợp

liều cao bằng đường uống hằng ngày.

4.1.1.2. Đặc điểm về hoạt động động kinh và việc kiểm soát cơn trước mang thai

Đặc điểm về hoạt động của cơn động kinh trước mang thai

Tần suất cơn giật trong tháng là một biến số cơ bản giúp lượng giá hoạt động

của cơn co giật trước và trong thai kỳ của mỗi bệnh nhân. Trong nghiên cứu này,

nhóm được tư vấn có tần số cơn co giật xuất hiện trung bình tháng trước khi mang

thai (0,67 cơn/tháng) thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không được tư vấn (1,48

cơn/tháng) (f=11,86 ANOVA test; p=0,001). Ngoài ra, hoạt động cơn co giật còn

được đánh giá ổn định hơn nếu người bệnh có số cơn dưới 2 lần trong tháng và tốt

hơn nữa là không còn cơn giật tối thiểu 9-12 tháng [41]. Tỷ lệ bệnh nhân có dưới 2

cơn co giật/tháng trong các nghiên cứu dao động từ 70-76%, tương tự trong nghiên

cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là 70,1%, ở nhóm 1 là 79,1% và ở nhóm 2 là 62,9%.

Hơn nữa, tỷ lệ bệnh nhân không có cơn co giật ít nhất 1 năm của nhóm 1 (62,8%)

cao hơn 2,62 lần so với nhóm không được tư vấn (20,37%) (RR =2,62, CI

95%=1,65-4,17; p=0,001). Như vậy, nhóm người bệnh được tư vấn có các chỉ số về

hoạt động cơn động kinh trước mang thai ổn định hơn nhóm không được tư vấn: tần

suất cơn trung bình tháng cũng như tỷ lệ bệnh nhân có dưới 2 cơn giật/tháng thấp

hơn và tỷ lệ bệnh nhân cắt cơn tối thiểu 01 năm cao hơn.

Đặc điểm về sử dụng thuốc kháng động kinh

Ngừng thuốc trước mang thai và nguy cơ cơn tái phát

Nghiên cứu có 04 bệnh nhân thuộc nhóm hai không dùng thuốc trước mang

thai do người bệnh đã không có cơn giật tối thiểu 2 năm và các bệnh nhân này đều

có cơn giật tái phát trở lại trong thai kỳ. Ngược lại, trong nhóm được tư vấn cũng có

15 bệnh nhân đã cắt cơn giật trên 2 năm nhưng không có bệnh nhân nào dừng điều

trị thuốc. Các kết quả nghiên cứu hồi cứu cho thấy 1/3 số cơn giật tái phát sẽ xảy ra

trong vòng 6-12 tháng sau khi dừng thuốc, do đó các bệnh nhân động kinh có cơn

giật ổn định muốn thụ thai và dừng thuốc khi mang thai cần được giải thích để chấp

nhận những nguy cơ này. Cụ thể, tỷ lệ cơn giật tái phát sau dừng thuốc điều trị động

kinh 6-12 tháng là 15-30%, sau dừng thuốc 5 năm là 46-52% và tỷ lệ này phụ thuộc

vào hội chứng động kinh của bệnh nhân cũng như một vài yếu tố khác mang tính cá

thể [132]. Do đó, nếu bệnh nhân không có cơn giật từ 2-5 năm và quyết định dừng

thuốc kháng động kinh, bệnh nhân cần được tư vấn nên thụ thai sớm nhất là 6-12

tháng sau khi dừng thuốc.

Về việc lượng giá các yếu tố nguy cơ gây cơn động kinh tái phát, hiện chưa có

nghiên cứu có chất lượng cao nào được tiến hành để đưa ra các hướng dẫn cụ thể và

chính xác. Tuy vậy, trong thực hành lâm sàng, bác sỹ thần kinh sẽ thường đánh giá

lại tiền sử bệnh động kinh và các thăm dò hình ảnh học thần kinh mới nhất của người

bệnh trước khi đưa ra quyết định cắt thuốc động kinh. Dựa trên việc đa phân tích một

vài nghiên cứu quan sát các tiêu chuẩn và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tại thời

điểm dừng thuốc động kinh ở gần 10000 bệnh nhân, tỷ lệ cộng dồn cơn động kinh tái

phát là 35% [132]. Thời gian kéo dài bệnh động kinh và thời gian cơn động kinh

được kiểm soát trước khi ngừng thuốc điều trị đều có tác động đến khả năng cơn tái

phát. Một vài đặc điểm được cho là yếu tố tiên lượng độc lập cho sự tái phát của cơn

động kinh sau ngưng thuốc gồm: thời gian kéo dài bệnh động kinh trước khi thuyên

giảm; khoảng thời gian cắt cơn động kinh trước khi ngừng thuốc điều trị; tuổi khởi

phát động kinh (khởi phát tuổi trưởng thành là yếu tố nguy cơ cao); bệnh nhân tiền

sử có sốt cao co giật; số lượng cơn co giật trước khi bệnh thuyên giảm (lớn hơn 10

cơn); bệnh nhân không có các hội chứng động kinh tự kiểm soát (động kinh cơn

vắng, động kinh lành tính với nhọn trung tâm thái dương); điện não đồ trước khi

ngừng thuốc có bất thường dạng sóng động kinh. Một vài yếu tố có thể làm tăng nguy

cơ xuất hiện cơn động kinh tái phát nhưng ít chắc chắn hơn gồm bệnh nhân có tổn

thương não (u não, bất thường bẩm sinh, di chứng viêm não, tai biến mạch não); thiểu

năng trí tuệ; thăm khám thần kinh có bất thường; có nhiều loại cơn động kinh; đáp ứng

kém với điều trị ban đầu; đa trị liệu trước khi ngừng thuốc; tiền sử động kinh gia đình;

teo hồi hải mã hoặc hồi hải mã có tín hiệu bất thường trên MRI [132],[133],[134]. Trong

các thăm dò cận lâm sàng thần kinh học, điện não đồ giúp phân tầng nguy cơ cho cơn

động kinh tái phát vì các biểu hiện bất thường dạng sóng động kinh trên điện não đồ

là yếu tố tiên lượng nguy cơ có giá trị [133]. Tuy nhiên, kết quả của điện não đồ có

thể bị nhiễu do nhiều yếu tố lâm sàng của người bệnh tại thời điểm thực hiện cũng

như không thể đảm bảo làm điện não đồ thường quy cho mọi đối tượng đang được

cân nhắc ngừng thuốc, vì vậy, vai trò của điện não đồ đối với quyết định điều trị của

bác sỹ thần kinh còn hạn chế.

Mặt khác, các nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm cho thấy: nhóm bệnh nhân

không có cơn giật nhiều năm và không có những yếu tố nguy cơ nêu trên vẫn có tỷ lệ

cộng dồn cơn giật tái phát sau ngừng thuốc điều trị là 20-25%; tỷ lệ này cao hơn rất

nhiều so với khả năng cơn co giật xuất hiện của quần thể chung [132]. Vì những

nguy cơ do cơn giật gây ra và việc không xác định được chính xác thời điểm cơn tái

phát nên có nhiều bệnh nhân sẽ lựa chọn tiếp tục điều trị thuốc nếu được bác sỹ tư vấn.

Người bệnh cần được tư vấn về lợi ích của việc duy trì thuốc đó là cơn giật vẫn có khả

năng tái phát nhưng với xác suất thấp hơn rất nhiều. Để đảm bảo cho quá trình chuẩn bị

và mang thai diễn ra an toàn và thuận lợi, đa số người bệnh dù đã cắt cơn hơn một năm

sẽ vẫn tiếp tục dùng thuốc trong thai kỳ sau khi được tư vấn và lập kế hoạch mang thai.

Sử dụng thuốc kháng động kinh giai đoạn trước mang thai

Trong nghiên cứu này, ở những bệnh nhân dùng thuốc trước mang thai: tỷ lệ

bệnh nhân dùng một loại thuốc là 72%, tỷ lệ này ở nhóm được tư vấn là 79,1%, ở

nhóm không được tư vấn là 66%. Có thể thấy số lượng bệnh nhân dùng thuốc đa trị

liệu trước mang thai chỉ chiếm 1/4 số bệnh nhân trong nghiên cứu, kết quả này của

nghiên cứu phản ánh đúng xu hướng tiến bộ trong điều trị động kinh thời gian gần

đây, đó là hạn chế dùng đa trị liệu, lựa chọn tối ưu hóa loại thuốc; hạn chế tương tác

thuốc nhằm giảm thiểu tác dụng phụ của thuốc cho bệnh nhân. Mặt khác, nhiều

nghiên cứu gần đây cho thấy, trong nhóm sử dụng đa trị liệu, thành phần thuốc trong

điều trị quan trọng hơn số lượng thuốc phối hợp. Khi so sánh số liệu của một vài

nghiên cứu lớn kết quả khẳng định sự có mặt của valproate trong thành phần thuốc là

nguyên nhân chính gây tăng tỷ lệ mắc dị tật bẩm sinh ở trẻ được sinh ra [58],[135].

Khuyến cáo điều trị là nên sử dụng phối hợp valproat liều thấp dưới 700 mg/ngày

với các thuốc kháng động kinh khác thay vì dùng valproate liều cao đơn trị liệu để

giảm thiểu nguy cơ gây dị tật bẩm sinh [135]. Nghiên cứu của chúng tôi có 7/43

trường hợp bệnh nhân của nhóm được tư vấn còn dùng valproate với liều trung bình là

514,3 mg/ngày nhưng đã chia nhỏ liều uống 2-3 lần trong ngày, đây là liều điều trị đã

được điều chỉnh liều <700 mg/ngày theo khuyến cáo quốc tế [3]. Ngược lại, còn tới

48% bệnh nhân ở nhóm không được tư vấn sử dụng valproate trước mang thai với liều

trung bình là 895,8 mg/ngày, trong đó có 17/24 bệnh nhân dùng liều trên 700mg/ngày

dưới hình thức đơn trị liệu hoặc kết hợp. Các bệnh nhân này hoặc không khám định kỳ

bác sỹ thần kinh hoặc có khám định kỳ nhưng việc mang thai ngoài ý muốn dẫn đến

việc cả bác sỹ và người bệnh đều chưa có kế hoạch điều chỉnh thuốc cho quá trình mang

thai an toàn. Như vậy, hai nhóm trong nghiên cứu không có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa về tỷ lệ bệnh nhân dùng đơn trị liệu trước mang thai (p=0,174);

nhưng nhóm người bệnh được tư vấn có tỷ lệ không dùng valproate cao hơn 2,57

lần (RR=2,57, CI 95%=1,3-5,1; p=0,001) và có liều dùng valproate thấp hơn 381,5

mg/ngày (f= 15,72, ANOVA test, p=0,001) so với nhóm không được tư vấn.

Đối với các thuốc động kinh thế hệ cũ khác, trong nghiên cứu có 10 bệnh nhân dùng

carbamazepine, 12 bệnh nhân dùng gardenal và 4 bệnh nhân dùng phenytoin. Các

bệnh nhân này đa số dùng thuốc đa trị liệu. Riêng ở nhóm được tư vấn, chỉ có 2 bệnh

nhân dùng gardenal, 03 bệnh nhân dùng carbamazepine và 02 bệnh nhân dùng

phenytoin. Tuy các bệnh nhân này đều đã được thử đổi sang thuốc động kinh thế hệ

mới nhưng gặp khó khăn trong kiểm soát cơn và vấn đề kinh tế. Do đó, các bệnh

nhân này vẫn dùng tiếp thuốc cũ có chỉnh liều thuốc kết hợp bổ sung acid folic sớm

để chuẩn bị cho quá trình mang thai. Ngược lại, các bệnh nhân dùng những loại

thuốc trên ở nhóm 2 đều chưa chỉnh liều thuốc trước mang thai nên có liều dùng khi

thụ thai còn cao. Việc mang thai của đa phần người bệnh là mang thai ngoài kế

hoạch. Tuy nhiên, với số bệnh nhân này trong nghiên cứu còn ít nên chúng tôi chưa

thể tiến hành những so sánh có ý nghĩa thống kê.

Về việc tuân thủ điều trị, chúng tôi lượng giá sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân

bằng thang điểm Morisky (Morisky Medication Addherence Scale - MMAS-8) với 8

câu hỏi đơn giản, mỗi câu trả lời đúng tính 1 điểm. Người bệnh được đánh giá là

tuân thủ điều trị khi điểm MMAS-8 ≥ 6 điểm (bảng 6, phụ lục 1) [122]. Kết quả

trong nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc kháng động kinh

trước mang thai là 74,4%, trong đó nhóm được tư vấn tỷ lệ tuân thủ điều trị là

85,4%, nhóm không được tư vấn là 63,3%. Như vậy, so sánh với nhóm người bệnh

không được tư vấn, nhóm được tư vấn có tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn 1,76 lần

(RR=1,76, CI 95%=1,26-2,46; p=0,0004). Việc bệnh nhân tuân thủ điều trị có vẻ tốt

hơn ở nhóm được tư vấn và kết quả này có được một phần do trước khi chuẩn bị

mang thai, sản phụ đã được cung cấp các thông tin thiết yếu về nguy cơ của việc

dùng thuốc kháng động kinh đối với thai nhi cũng như sự cần thiết việc duy trì thuốc

để kiểm soát cơn giật. Cụ thể, có 3 bệnh nhân trong nhóm được tư vấn đã tự ngừng

thuốc kháng động kinh trước khi mang thai, nhưng đồng ý dùng lại thuốc sau khi

được bác sỹ thần kinh tư vấn. Như vậy, trước khi tiến hành điều trị thuốc cho bệnh

nhân động kinh, các bác sỹ thần kinh cần thảo luận với bệnh nhân và gia đình họ để

cung cấp những kiến thức cần thiết về bệnh động kinh và các thông tin cần thiết có

liên quan đến bệnh tật. Bệnh nhân cần hiểu rõ việc không tuân thủ điều trị không chỉ

làm tăng nguy cơ xuất hiện cơn giật mà còn gây hậu quả lâu dài và nặng nề như tăng

nguy cơ tử vong; tăng khả năng cần nhập viện điều trị và tăng nguy cơ mắc tai nạn

khi cơn giật xảy ra. Mặt khác, bệnh động kinh có tác động riêng biệt lên từng cá thể

người bệnh và nhận thức về bệnh phụ thuộc tùy vào khả năng lĩnh hội và hoàn cảnh

riêng của họ. Do đó, chiến lược điều trị cho từng bệnh nhân ngoài những nguyên tắc

chung cũng cần điều chỉnh cho phù hợp với từng người. Để cải thiện hành vi của

người bệnh, giúp họ tuân thủ kế hoạch điểu trị tốt hơn, người thầy thuốc khi tư vấn

cần giải thích rõ ràng và cụ thể hóa từng bước của kế hoạch điều trị gắn liền với mục

tiêu về chất lượng cuộc sống và mong muốn về hiệu quả điều trị của mỗi người

bệnh. Qua đó, việc tư vấn trước mang thai của bác sỹ thần kinh có thể giúp cải thiện

sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân.

4.1.1.3. Đặc điểm trong thai kỳ

➢ Đặc điểm về hoạt động cơn động kinh trong thai kỳ

Phân bố thể lâm sàng cơn động kinh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có cơn động kinh toàn thể là

57,7%, động kinh cục bộ chiếm 42,3%, tỷ lệ có cơn giật nặng co giật co cứng (gồm

động kinh toàn thể và động kinh khởi phát cục bộ có toàn thể hóa) là 78,35%. Không

có sự khác biệt giữa hai nhóm được tư vấn và không được tư vấn về tỷ lệ loại cơn co

giật (p=0,137). Khác với lứa tuổi thanh thiếu niên, bệnh động kinh sau 20 tuổi có

nhiều khả năng do tổn thương thực thể tại não. Những tổn thương này thường được

phát hiện khi bệnh nhân thực hiện các thăm dò hình ảnh thần kinh. Do có sự biến đổi

này về nguyên nhân gây bệnh nên dẫn đến sự khác biệt về phân bố các thể lâm sàng

của cơn động kinh giữa các nhóm tuổi [136],[137]. Nghiên cứu dịch tễ về động kinh

tại Mỹ cho thấy, thể lâm sàng hay gặp nhất ở nhóm tuổi chưa trưởng thành là các

cơn động kinh toàn thể gồm cơn co giật-co cứng toàn thân 32%, cơn giật cơ 17% và

cơn vắng ý thức 11%, trong khi nhóm cơn cục bộ chiếm tỷ lệ ít hơn gồm cơn cục bộ

phức tạp 22%, cơn cục bộ đơn giản 10,5%, cơn cục bộ không phân loại 5%. Ở nhóm

tuổi trưởng thành, tỷ lệ cơn co giật cục bộ phức tạp tăng dần theo tuổi (chiếm khoảng

48,5% ở nhóm 15-34 tuổi và tăng dần thành 50% ở nhóm trên 65 tuổi) kèm theo là

sự giảm đột ngột các thể lâm sàng cơn động kinh có liên quan đến các hội chứng

động kinh phụ thuộc lứa tuổi như cơn động kinh giật cơ (giảm còn < 2% ở các nhóm

sau 15 tuổi), cơn vắng ý thức (giảm còn 7% ở nhóm 15-34 tuổi và không còn xuất

hiện sau 35 tuổi) [136]. Mặt khác, sự phân bố các thể lâm sàng cơn động kinh không

thống nhất giữa các nghiên cứu: tỷ lệ động kinh cơn toàn thể dao động 60-80%, động

kinh vắng ý thức từ 0,8 đến 11%, động kinh cục bộ từ 30-72%, cơn không phân loại

từ 1,2 đến 20%. Đặc biệt, tỷ lệ các cơn động kinh toàn thể cao hơn rõ rệt trong các

nghiên cứu ở các nước đang phát triển so với các nước phát triển [137]. Như vậy,

nguyên nhân dẫn đến sự chênh lệch giữa các kết quả nghiên cứu đã công bố là do

đặc điểm khác biệt của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu và mô hình thiết kế

nghiên cứu.

Khi người bệnh động kinh mang thai, loại cơn động kinh biểu hiện trên lâm

sàng và tác động của cơn đối với sản phụ và thai nhi sẽ được quan sát và nghiên cứu.

Các tác giả nhận thấy thể cơn động kinh cục bộ không kèm co cứng co giật toàn thể

hóa nhìn chung ít ảnh hưởng đến thai nhi, dù vậy vẫn có vài nghiên cứu báo cáo ca

lâm sàng ghi nhận nhịp tim thai giảm trong thời gian cơn giật kéo dài 2,5-3,5 phút

biểu hiện tình trạng suy thai thoáng qua khi sản phụ có cơn động kinh cục bộ kèm

suy giảm nhận thức [138],[139]. Ngược lại, cơn động kinh có co cứng co giật toàn

thể trong quá trình mang thai gồm cả cơn cục bộ có co giật co cứng co giật toàn thể

thứ phát thường dẫn đến tình trạng thiếu cung cấp oxy và tăng acid lactic trong máu

mẹ truyền cho con qua nhau thai và có thể gây ngạt cho thai. Tình trạng nhịp chậm

của thai nhi có thể xuất hiện và kéo dài tới 20 phút sau cơn co giật của mẹ. Một vài

trường hợp rất hiếm thai nhi đã bị chết hoặc chảy máu não thất sau cơn co giật của

mẹ. Ngoài ra, khi bệnh nhân bị ngã trong cơn động kinh dẫn đến tử cung bị chấn

thương và ảnh hưởng đến thai nhi. Đặc biệt, trạng thái động kinh co cứng co giật

toàn thể có thể làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong mẹ và tăng 50% khả năng sảy thai,

rõ ràng đe dọa tính mạng của cả mẹ và thai [140]. Về lâu dài, cơn động kinh toàn thể

kéo dài của mẹ còn được chứng minh có ảnh hưởng xấu đến trí thông minh của trẻ

[141],[142]. Do vậy, cần điều trị thích hợp để giảm thiểu tối đa các cơn động kinh có

co cứng co giật toàn thể nhằm hạn chế tác động của cơn giật đối với mẹ và thai nhi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ người bệnh có cơn co cứng co giật toàn

thể là 78,3% (gồm cơn động kinh toàn thể là 57,7% và cơn giật khởi phát cục bộ có

kèm toàn thể hóa thứ phát 20,6%). Như vậy, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu

của chúng tôi có biểu hiện cơn co giật có tính chất nặng trên lâm sàng là cơn có co

giật co cứng toàn thể. Với những người bệnh có cơn co giật nhẹ hơn có thể đã được

tư vấn và kiểm soát tốt cơn giật tại tuyến cơ sở hoặc cũng có thể người bệnh không

đi khám và tự ý dùng thuốc. Do đó, việc tiếp cận để tư vấn và điều trị thích hợp cho

nhóm người bệnh này còn nhiều khó khăn. Từ thực tế này, chúng tôi nhận thấy cần

có sự thống nhất giữa các cơ sở y tế các cấp về chương trình quản lý thông tin và

điều trị bệnh nhân bị động kinh nói chung cũng như phụ nữ động kinh trong độ tuổi

sinh đẻ. Điều này giúp cải thiện chất lượng theo dõi, điều trị bệnh nhân đồng thời

giúp lưu trữ các thông tin đầy đủ về người bệnh nhằm phục vụ cho quá trình nghiên

cứu khoa học.

Các đặc điểm về hoạt động cơn động kinh trong thai kỳ

Ngoài thể lâm sàng của cơn động kinh, các đặc điểm về tần suất xuất hiện cơn

(số cơn/tháng, cơn có xuất hiện hay không; cơn tăng, không đổi hay giảm, tính chất

cơn nặng hay nhẹ hơn hay không đổi so với trước mang thai) là những biến số quan

trọng để đánh giá hoạt động của cơn giật trong thai kỳ. Ngoài ra, mức độ cơn được

kiểm soát trước khi mang thai cũng có giá trị tiên lượng hoạt động của cơn giật trong

thai kỳ: khoảng thời gian không có cơn giật trước mang thai của sản phụ càng dài

cũng như tần suất cơn giật xuất hiện hàng tháng càng ít thì nguy cơ cơn giật xuất

hiện trong quá trình mang thai càng thấp. Cụ thể, nghiên cứu trước đây cho thấy hầu

hết bệnh nhân có tần số cơn giật dưới 2 lần /tháng trước mang thai sẽ có tình trạng

cơn giật nhẹ hơn trong thai kỳ, cũng như tỷ lệ bệnh nhân có cơn giật xuất hiện trở lại

trong thai kỳ của nhóm không cơn trước mang thai tối thiểu 9 tháng chỉ là 25 % và tỷ

lệ này ở nhóm không co cơn giật tối thiểu 01 năm trước mang thai chỉ là 10-20%

[3],[41],[44],[143]. Nghiên cứu của cúng tôi cũng cho kết quả tương tự, tỷ lệ người

bệnh không có cơn giật trong thai kỳ là 34,02% và tỷ lệ tái phát cơn giật trong thai

kỳ của nhóm cắt cơn tối thiểu 1 năm trước mang thai là 18,1%. Tóm lại, khi bệnh

nhân duy trì được việc cắt cơn giật tối thiểu 1 năm trước mang thai sẽ là một báo

hiệu tốt cho một kỳ mang thai an toàn.

Trong nghiên cứu này, khi so sánh với nhóm không được tư vấn, nhóm được tư

vấn có tỷ lệ bệnh nhân không giật trong thai kỳ cao gấp 2,2 lần (RR=2,2, CI

95%=1,2-4,3, p=0,004); không tăng cường cơn giật cao gấp 2,3 lần (RR=2,3, CI

95%=1,5-3,4, p=0,003); tỷ lệ người bệnh có tần suất dưới 2 cơn/tháng cao gấp 1,6

lần (RR=1,6; CI 95%=0,99-2,6; p=0.065) cũng như số cơn giật trung bình thấp hơn

1,04 cơn/tháng (f=12,43 ANOVA test, p=0,001). Nhóm 1 có các thông số về hoạt

động cơn động kinh trong thai kỳ ổn định hơn nhóm không được tư vấn. Hơn nữa,

với những bệnh nhân của nhóm 1 có cơn co giật xuất hiện nhiều hơn trong thai kỳ,

đa số bệnh nhân đều có cơn với tính chất ổn định với thời gian cơn ngắn hơn và bệnh

nhân vẫn đồng ý duy trì thuốc điều trị cũng như tự điều chỉnh chế độ sinh hoạt hợp

lý (tránh stress và tình trạng mất ngủ) theo tư vấn của bác sỹ. Ngược lại đối với

nhóm không được tư vấn, phần lớn bệnh nhân có cơn tăng cường đều là những bệnh

nhân uống thuốc không đều hoặc chế độ sinh hoạt chưa hợp lý với tâm lý lo lắng sợ

sệt về bệnh tật của mình. Như vậy, bằng các so sánh giữa hai nhóm về giá trị của các

biến số như: tần số cơn giật xuất hiện trong tháng, tỷ lệ bệnh nhân không có cơn giật

trong thai kỳ cũng như tỷ lệ bệnh nhân có cơn giật tăng cường; chúng tôi nhận thấy

hoạt động của cơn động kinh của nhóm được tư vấn có xu hướng ổn định hơn.

Tỷ lệ bệnh nhân không có cơn giật trong thai kỳ của các nghiên cứu tại các

trung tâm thần kinh trước đây dao động từ 29-45% và tỷ lệ bệnh nhân có cơn giật

tăng cường là 20-50% [37],[42],[43],[44],[131]. Các kết quả của các nghiên cứu ở

cộng đồng ngược lại cho thấy tỷ lệ bệnh nhân động kinh có cơn giật không đổi khi

mang thai chiếm tới hơn 2/3 số bệnh nhân và tỷ lệ bệnh nhân có cơn giật tăng cường

chỉ còn dưới 20%. Theo nghiên cứu quan sát tiến cứu của EURAP năm 2013, trong

số 3784 lần mang thai của hơn 3000 phụ nữ bị động kinh, tần suất cơn giật không

đổi ở 70,5% số bệnh nhân, chỉ có 15,8 % bệnh nhân có cơn giật tăng cường và

66,6% không có cơn giật trong thai kỳ [118]. Sự khác biệt này được giải thích là do:

hiệu quả của việc tư vấn trước mang thai, những thay đổi quan điểm điều trị tích cực

của các bác sỹ thần kinh theo thời gian cũng như quần thể trong các nghiên cứu

không đồng nhất. Nhờ vào các khuyến cáo điều trị có được từ các nghiên cứu về

nguy cơ gây dị tật bẩm sinh của các thuốc kháng động kinh và sự thay đổi của thuốc

động kinh trong thai kỳ, xu hướng dùng đơn trị liệu, tối ưu hóa liều điều trị trước khi

thụ thai, ưu tiên các thuốc thế hệ mới và chỉnh liều điều trị trong thai kỳ dựa vào

định lượng nồng độ thuốc trong máu hàng tháng cho bệnh nhân đã giúp cân bằng

được việc kiểm soát cơn giật thai kỳ cũng như giảm thiểu nguy cơn mắc dị tật bẩm

sinh cho trẻ. Vì vậy, sự khác biệt về kết quả trong các nghiên cứu không hề mâu

thuẫn mà ngược lại chính là bằng chứng cho thấy hiệu quả của quá trình tư vấn và

điều trị [3].

Chúng tôi cũng nhận thấy, phương pháp của đa phần các nghiên cứu trước đây

không thực hiện được so sánh hoạt động cơn giật của bệnh nhân trong nghiên cứu

với hoạt động cơn giật của bệnh nhân bị động kinh không mang thai (tiêu chuẩn

vàng) trong cùng khoảng thời gian và cùng cách thức, nên các kết luận liên quan đến

các yếu tố làm thay đổi hoạt động động kinh của bệnh nhân là chưa đủ thuyết phục

hoàn toàn. Cụ thể hơn; trong một số nghiên cứu tại Nhật, Hoa Kỳ, Đan Mạch và Úc,

các tác giả so sánh hoạt động cơn giật trong thai kỳ với hoạt động này của bệnh nhân

ở giai đoạn trước mang thai (nghiên cứu của chúng tôi cũng thực hiện theo cách thức

này) trong khi nghiên cứu EURAP lại so sánh hoạt động động kinh của bệnh nhân

khi mang thai với hoạt động này ở quý 1 của thai kỳ [42],[43],[44],[131],[144],

[118]. Có thể suy ra, kết quả của các nghiên cứu không thể đồng nhất do phương

pháp tiến hành nghiên cứu có sự khác biệt. Hơn nữa, việc lựa chọn bệnh nhân bị

động kinh với tính chất bệnh nặng và khó kiểm soát hơn đang điều trị bệnh tại các

trung tâm chuyên sâu bệnh thần kinh (là trung tâm Thần kinh của bệnh viện Bạch

Mai trong nghiên cứu của chúng tôi hay ở các trung tâm Thần kinh trong nghiên cứu

của các tác giả khác như Abe, Saber) sẽ cho kết quả có khác biệt đáng kể so với các

nghiên cứu chung trong cộng đồng [41],[131]. Nhưng điểm thống nhất giữa các

nghiên cứu vẫn là việc tư vấn và quản lý tốt bệnh nhân trước và trong quá trình mang

thai luôn có tác động tích cực đối với việc kiểm soát cơn co giật của bệnh nhân trong

thai kỳ. Kết quả thu được trong nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn đồng thuận với

quan điểm này.

Cơn giật (%) Nghiên cứu Cỡ mẫu Tăng cường Không cơn Không đổi

38,1 Chúng tôi 97 34 49,5

27,3 Abe [131] 132 Không đề cập Không đề cập

20 Saber[41] 90 56,7 Không đề cập

Penell PB 23 299 71 62 [44]MONEAD

Harden CL[37] Đa nghiên cứu 14-32 Không đề cập 54-80

38,3 Reisinger TL[42] 115 60,1 44,3

Thomas SV[43] 1297 Không đề cập Không đề cập 47,8

Battino D

EURAP 2006 và 3784 15,8 58,3-66,5 70,5

2013[40],[118]

Vadja FJ[144] 841 Không đề cập 50,3 Không đề cập

Về nguy cơ xuất hiện trạng thái động kinh trong thai kỳ, xác suất gặp trong các

nghiên cứu tại quần thể là 1-2% [43],[118]. Nghiên cứu này có 04 trường hợp bệnh

nhân nhập viện với trạng thái động kinh có co giật co cứng, chiếm tỷ lệ 4,1%. Các bệnh

nhân đều tự ý bỏ thuốc đang điều trị khi phát hiện mình mang thai và đều thuộc nhóm

không được tư vấn.

Ngoài ra, cơn giật cũng có thể tái phát trong thai kỳ ngay cả ở những bệnh nhân

không có cơn nhiều tháng trước mang thai, chúng tôi quy ước cơn giật tái phát là cơn

giật xuất hiện ở các bệnh nhân đã cắt cơn tối thiểu 12 tháng. Với quy ước này, số

bệnh nhân có cơn giật tái phát trong nghiên cứu là 11 bệnh nhân với 05 bệnh nhân

của nhóm được tư vấn và 06 bệnh nhân của nhóm không được tư vấn. Ở nhóm được

tư vấn có 03/05 bệnh nhân có cơn giật xuất hiện trong quý đầu của thai kỳ, các bệnh

nhân này đều có tình trạng ốm nghén nôn nhiều. Hai bệnh nhân còn lại đều dùng

thuốc lamotrigine và cơn giật tái phát ở quý 3 của thai kỳ mặc dù đã được điều chỉnh

liều thuốc ngay từ quý hai của thai kỳ. Ở nhóm không được tư vấn, cả 06 bệnh nhân

có cơn giật tái phát ở cuối quý 2 và quý 3 của thai kỳ trong đó có 4 bệnh nhân không

cần dùng thuốc kháng động kinh trước mang thai, 2 bệnh nhân dùng thuốc valproat

nhưng tự ý bỏ thuốc. Theo các nghiên cứu, khả năng cơn giật tái phát hoặc tăng

cường nhiều nhất ở giai đoạn đầu của quá trình mang thai và quý 3 của thai kỳ

[37],[43],[145]. Nguyên nhân cơn tái phát là do tình trạng mệt, ốm nghén nôn nhiều

ở giai đoạn đầu mang thai của bệnh nhân gây ra khó khăn khi thực hiện uống thuốc

đủ liều thuốc và duy trì việc dùng thuốc; còn ở quý 3 của thai kỳ do người bệnh vừa

tăng cân nhiều vừa có tâm lý lo lắng cho cuộc chuyển dạ dẫn đến tình trạng mất ngủ

cũng như có sự tăng chuyển hóa của một số thuốc điều trị động kinh. Như vậy, tất cả

các yếu tố đã đề cập ở trên đã góp phần làm giảm nồng độ thuốc trong máu và làm

tăng nguy cơ cơn giật tái phát.

Một vài tác giả còn tiến hành nghiên cứu về yếu tố hormon sinh dục nữ của

động kinh có liên quan tới chu kỳ kinh nguyệt đối với hoạt động cơn động kinh trong

quá trình mang thai của người bệnh [45]. Nghiên cứu được tác giả tiến hành trên hai

nhóm bệnh nhân được chẩn đoán là động kinh có liên quan đến kinh nguyệt và động

kinh không liên quan đến kinh nguyệt. Kết quả cho thấy, cơn động kinh được kiểm

soát tốt ở nhóm động kinh liên quan đến kinh nguyệt: có 44.1% bệnh nhân trong

nhóm giảm hơn 50% số cơn giật trong thai kỳ so với trước khi mang thai trong khi tỷ

lệ này ở nhóm còn lại chỉ là 6.5%. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy kết quả về tỷ lệ

bệnh nhân được chẩn đoán là động kinh có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt dao

động rất lớn trong các nghiên cứu (10-70 %) cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán loại

động kinh này chưa rõ ràng, do đó cần có thời gian nghiên cứu thêm về mặt bệnh

này để có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị bệnh [45],[146],[147].

Trong nghiên cứu của chúng tôi đáng tiếc chưa có điều kiện để chẩn đoán xác định

những trường hợp động kinh có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt do việc theo dõi

lâu dài các bệnh nhân trước và sau quá trình mang thai gặp khó khăn. Thêm nữa,

việc bệnh nhân có nhiều yếu tố có khả năng gây nhiễu (bệnh nhân có tổn thương

não, bệnh nhân không nhớ rõ việc sử dụng các biện pháp dùng thuốc tránh thai, bệnh

nhân không tuân thủ việc dùng thuốc điều trị, bệnh nhân ghi nhớ nhầm thời điểm xảy

ra cơn giật) sẽ dẫn đến khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác bệnh động kinh có

liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.

➢ Đặc điểm về sử dụng thuốc điều trị của người bệnh động kinh trong thai kỳ

Chỉnh thuốc kháng động kinh và tuân thủ điều trị

Việc chỉnh liều thuốc trong thai kỳ của bác sỹ bao gồm thêm một loại thuốc

hoặc chỉnh liều thuốc mà bệnh nhân đang sử dụng. Chỉnh thuốc trong quá trình mang

thai gồm hai loại: chỉnh thuốc chủ động định kỳ và chỉnh thuốc do tình huống bị

động như bệnh nhân mang thai ngoài ý muốn, bệnh nhân bỏ thuốc và có cơn trở lại,

bệnh nhân trong quá trình giảm thuốc hay chuyển thuốc mới có cơn giật trở lại. Bổ

sung một loại thuốc điều trị khác cho bệnh nhân trong thai kỳ chỉ được đặt ra khi cơn

giật của bệnh nhân không kiểm soát được bằng đơn trị liệu với liều an toàn cho mẹ

và con (dưới 650-700 mg/ngày với valproat, dưới 700-750 mg/ngày với carbazepine,

dưới 325 mg/ ngày với lamotrigine và dưới 130 mg/ ngày với phenobarbital). Tăng

liều thuốc đang điều trị trong thai kỳ được đề xuất khi hoạt động cơn tăng cường

hoặc khi nồng độ thuốc trong máu của bệnh nhân dưới ngưỡng của liều điều trị cắt

cơn. Trong trường hợp không định lượng được nồng độ thuốc, theo khuyến cáo của

ILAE 2019 cần tăng liều điều trị cho phụ nữ bị động kinh ở 2 quý sau của thai kỳ

trong những trường hợp sau: (1) Bệnh nhân đang dùng các thuốc kháng động kinh có

độ thanh thải tăng nhiều trong thai kỳ (lamotrigine, levetiracetam và oxcarbazepine).

(2) Cơn động kinh cục bộ toàn thể hóa hoặc cơn động kinh toàn thể co giật co cứng.

(3) Việc kiểm soát cơn co giật của bệnh nhân trước mang thai nhạy cảm với việc

thay đổi liều thuốc điều trị. (4) Liều thuốc của bệnh nhân dùng trước mang thai là

liều thấp nhất có hiệu quả [3]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa có điều kiện

định lượng thuốc điều trị cho bệnh nhân trong thai kỳ, nên việc chỉnh thuốc sẽ dựa

trên hướng dẫn của ILAE cũng như dựa vào lâm sàng của bệnh nhân và kinh nghiệm

điều trị của bác sỹ thần kinh. Vì những lý do trên, tỷ lệ bệnh nhân có cơn tăng hoạt

động trong thai kỳ trong nghiên cứu này sẽ cao hơn ở những nghiên cứu có chỉnh

liều cho bệnh nhân dựa vào nồng độ thuốc điều trị trong máu. Khuyến cáo điều trị

trong thai kỳ tuy vậy vẫn là cần tăng liều điều trị nếu bệnh nhân có cơn giật tăng

cường (kể cả khi nồng độ thuốc ở trong ngưỡng có tác dụng điều trị) [3]. Điều này

cho thấy mức độ hoạt động của cơn giật vẫn có giá trị quan trọng nhất để quyết định

chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân trong thai kỳ. Tỷ lệ bệnh nhân cần chỉnh thuốc trong

100

thai kỳ của nhóm được tư vấn là 12/43 bệnh nhân (34,9%), đây là những bệnh nhân

có cơn hoạt động tăng cường trong thai kỳ hoặc cơn giật không tăng cường nhưng

vẫn có cơn co cứng co giật toàn thân hàng tháng hoặc bệnh nhân dùng lamotrigine),

tỷ lệ thêm thuốc điều trị là 2/43 bệnh nhân (4,6%) bệnh nhân, số bệnh nhân không

cần chỉnh thuốc của nhóm được tư vấn là 29/43 bệnh nhân. Ngược lại, tỷ lệ cần

chỉnh thuốc trong thai kỳ của nhóm không được tư vấn cao hơn nhóm 1 (38/54

trường hợp chiếm 70,4%) và đều là chỉnh thuốc trong các tình huống bị động. Như

vậy, khi bệnh nhân được chỉnh liều phù hợp ở trong quá trình chuẩn bị thụ thai, việc

chỉnh liều thuốc trong thời kỳ mang thai sẽ có tính chất chủ động và đạt được hiệu

quả cao hơn.

Các nghiên cứu lớn còn lưu ý một vài điểm đối với chỉnh liều thuốc như sau: tỷ

lệ bệnh nhân cần tăng liều thuốc đang dùng trong khi mang thai là 26,6 % và tỷ lệ

bệnh nhân cần thêm thuốc thứ 2 trong thai kỳ là 2,6 %. Cơn co giật xuất hiện nhiều

hơn ở quý 1 của những bệnh nhân phải tăng liều (35%) hoặc thêm thuốc so với nhóm

không cần tăng liều thuốc (15,3%). So sánh các thuốc khi dùng đơn trị liệu, phụ nữ

bị động kinh khi mang thai dùng lamotrigine có tỷ lệ ko có cơn giật trong thai kỳ

thấp hơn (58.2%, p<0.0001); có cơn động kinh toàn thể nhiều hơn (21.1%,

p<0.0001); có xu hướng có cơn giật tăng cường xuất hiện vào quý 2 hoặc 3 cao hơn

(19.9%, p<0.01) và tỷ lệ bệnh nhân cần tăng liều trong thai kỳ cao hơn ( 47.7%, p

<0.0001). Liều tăng trung bình của quý 3 so với quý 1 là 26% đối với lamotrigine,

5% đối với carbamazepine, 11% đối với phenobarbital và 6% với valproate [118].

Thêm vào đó, nghiên cứu tại Bắc Mỹ (North American Antiepileptic Drugs and

Pregnancy Registry- NAAPR) cũng cho thấy các thuốc kháng động kinh có hiện

tượng giảm mạnh nồng độ trong máu ở giai đoạn mang thai như levetiracetam,

lamotrigine sẽ phối hợp với tần xuất cơn giật tăng trong quá trình mang thai nhưng

bù lại sẽ kết hợp với tỷ lệ thấp nguy cơ mắc dị tật ở trẻ [68]. Kết luận này phù hợp

với các phát hiện của các tác giả khác liên quan đến việc kiểm soát cơn giật của

valproate, carbamazepine, lamotrigine và levetiracetam [3],[148]. Đối với

lamotrigine và levetiracetam, 2 loại thuốc đang được sử dụng nhiều trong thai kỳ cho

sản phụ bị động kinh có một vài điểm khác biệt: tuy cả hai thuốc được chứng minh

101

đều có hiện tượng giảm mạnh nồng độ thuốc trong thai kỳ, nhưng thời điểm đạt đỉnh

sụt giảm thuốc của levetiracetam là quý 1 còn sự sụt giảm nồng độ thuốc của

lamotrigine kéo dài từ quý 1 đến giữa quý 3 [3],[42],[44],[149]. Có thể thấy việc

chỉnh thuốc của 2 loại thuốc này sẽ tương đối khác nhau: Đối với levetiracetam, cơn

giật có thể tăng hoạt động sớm ngay ở quý đầu và có thể chỉnh liều sớm cho bệnh

nhân để kiểm soát cơn. Đối với lamotrigine, cơn giật tái phát thường xuất hiện

nhiều ở quý 2 và 3 của thai kỳ, việc theo dõi nồng độ thuốc và hoạt động của cơn

giật cần được tiến hành định kỳ trong cả thai kỳ. Cả 2 loại thuốc đều cần được

giảm về liều trước mang thai ở vài tuần đầu sau đẻ nhằm tránh tình trạng ngộ độc

thuốc, đặc biệt là đối với lamotrigine. Rõ ràng, việc lựa chọn thuốc và chỉnh liều

thuốc cho bệnh nhân động kinh khi mang thai chính là thách thức đối với các bác

sỹ lâm sàng nhằm đảm bảo duy trì cân bằng giữa hiệu quả điều trị và nguy cơ gây

mắc dị tật của các thuốc kháng động kinh. Do đó, ngoài vấn đề trọng tâm là xác

định liều thuốc thấp nhất cho bệnh nhân điều trị hiệu quả tại thời điểm thụ thai và

giai đoạn mang thai sớm, việc chỉnh liều phù hợp trong quá trình mang thai cũng

cần được cân nhắc để có kết quả lý tưởng cho người bệnh. Ngoài ra, khi bệnh nhân

được chỉnh liều phù hợp ở trong quá trình chuẩn bị thụ thai, việc chỉnh liều thuốc

trong thời kỳ mang thai sẽ có tính chất chủ động và đạt được hiệu quả cao hơn.Tóm

lại, tư vấn dùng thuốc trước mang thai và trong cả quá trình mang thai cho bệnh

nhân động kinh nên được tiến hành thường quy.

Về việc sử dụng thuốc trong thai kỳ trong nghiên cứu này, nhóm được tư vấn

có kết quả tốt hơn rõ ràng so với nhóm còn: có tỷ lệ sử dụng đơn trị liệu cao gấp 2,2

lần (RR=2,2; CI 95%=1,3-3,9; p=0,002), tỷ lệ không dùng valproat cao gấp 1,98 lần

(RR=1,98; CI 95%=1,01-3,9; p=0,039), không phải chỉnh thuốc cao gấp 2,7 lần

(RR=2,7; CI 95%=1,6-4,7; p=0,008) và tuân thủ điều trị cao gấp 3,4 lần (RR=3,4; CI

95%=1,8-8,5; p=0,001).

Về tuân thủ điều trị, ở nhóm được tư vấn có 4 trường hợp tự ý bỏ thuốc sau khi

biết mình có thai (01 bệnh nhân đa trị liệu có dùng valproat). 2 bệnh nhân đã khám

lại bác sỹ ngay khi có cơn giật tăng cường, 2 bệnh nhân còn lại được bác sỹ tư vấn

dùng lại thuốc và đều không có cơn giật trong thai kỳ. Ngược lại, ở nhóm không

102

được tư vấn, có tới 21 bệnh nhân tự ý giảm thuốc hoặc bỏ hẳn thuốc điều trị (trong

đó có 13 người dùng đa trị liệu). Kết quả cơn giật tăng cường trong thai kỳ ở 14/21

trường hợp có và chỉ có 2 trường hợp không có cơn trong quá trình mang thai.

Về thêm thuốc điều trị trong thai kỳ, nhóm không được tư vấn có 14 bệnh nhân

được chuyển từ đơn trị sang đa trị liệu sau khi mang thai trong khi nhóm được tư vấn

chỉ có 2 bệnh nhân (1 bệnh nhân đang dùng carbamazepine và 1 bệnh nhân đang

dùng valproate). Có 14 bệnh nhân của nhóm hai (9 người dùng valproat, 3 người

dùng carbamazepine và 2 người dùng phenobarbital) được bác sỹ thêm một loại

thuốc điều trị đồng thời giảm liều thuốc đang sử dụng nhằm tránh nguy cơ gây quái

thai của thuốc cũ. Trong đó có 8 bệnh nhân đã tự động bỏ hoặc giảm thuốc hơn nữa

sau khi được bác sỹ chỉnh liều và đều có cơn co giật lại ở vài ngày tiếp theo. Đối với

6 bệnh nhân được chỉnh liều còn lại và tuân thủ điều trị có 4/6 bệnh nhân cơn giật

tiếp tục xuất hiện. Ngược lại, cả hai bệnh nhân thêm thuốc của nhóm được tư vấn

đều tuân thủ điều trị và cơn giật không tăng hoạt động trong thai kỳ. Có thể thấy, ở

nhóm bệnh nhân không lập kế hoạch trước mang thai, việc bác sỹ thay thuốc hoặc

giảm liều của thuốc điều trị động kinh ngay sau khi bệnh nhân phát hiện mang thai

có thể làm cơn giật tăng cường hoạt động. Thật vậy, trong nghiên cứu này, có 22

bệnh nhân ở nhóm hai được chỉnh thuốc ngay sau khi phát hiện mang thai, trong đó

có 9 trường hợp dùng đa trị liệu, 17 trường hợp có dùng valproat được chỉnh liều

thuốc bằng cách: 5 trường hợp giảm liều thuốc; 9 trường hợp giảm valproat kèm

thêm thuốc khác và 3 trường hợp chuyển sang nhóm thuốc khác. Kết quả đã có

10/22 bệnh nhân có cơn giật tăng cường sau khi chỉnh thuốc (5 trường hợp do giảm

valproat, 2 trường hợp do giảm gardenal và 3 trường hợp do giảm tegretol ) và có

20/22 bệnh nhân đều còn cơn giật trong quá trình mang thai.

Từ các số liệu trên, chúng tôi nhận thấy rằng cơn co giật thường hay xuất hiện

trong thai kỳ ở nhóm không lập kế hoạch mang thai khi bệnh nhân được thay đổi

thuốc điều trị, đặc biệt là với valproat. Các nghiên cứu trước đây cũng cho thấy kết

quả tương đồng. Cụ thể hơn, nghiên cứu này có 10 bệnh nhân cơn giật tăng cường do

đổi thuốc điều trị đột ngột trong thai kỳ đều thuộc nhóm không được tư vấn. Nếu

như những bệnh nhân này không đổi thuốc và không có cơn co giật, thì tỷ lệ bệnh

103

nhân không có cơn co giật trong thai kỳ của nhóm 2 sẽ là 20/54 bệnh nhân cũng như

tỷ lệ xuất hiện cơn giật trong thai kỳ chỉ còn 34/54 trường hợp, kết quả này có xu

hướng tiến về gần sát với kết quả của nhóm được tư vấn (23/43 bệnh nhân không có

cơn giật trong thai kỳ và 21/43 trường hợp còn cơn). Thêm vào đó, do không được tư

vấn trước mang thai dẫn đến việc không tuân thủ điều trị thuốc ở 21 trường hợp của

nhóm 2, dẫn đến 14/21 bệnh nhân có cơn giật tăng cường ngay sau khi bỏ thuốc

(66,7%). Việc tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều thuốc điều trị mang đến nguy cơ cao cơn

giật tái phát hoặc cơn giật tăng cường (cả về tần số và mức độ nặng của cơn). Bệnh

nhân có thể hạn chế tối đa được nguy cơ này cũng như giảm thiểu ảnh hưởng của

thuốc đến thai nhi nếu được bác sỹ thần kinh tư vấn và chỉnh liều thuốc phù hợp

trước khi thụ thai. Đây chính là một sự chuẩn bị cẩn thận của cả người bệnh và bác

sỹ điều trị cho quá trình mang thai. Một lần nữa cần nhấn mạnh việc giảm liều thuốc

hoặc đổi thuốc điều trị động kinh trong thai kỳ trong đa số trường hợp đều gây nguy

cơ tăng hoạt động động kinh của mẹ cũng như không mang lại nhiều lợi ích đối với

thai nhi.

Về loại thuốc kháng động kinh dùng trong thai kỳ, tỷ lệ bệnh nhân dùng có

dùng levetiracetam và lamotrigine của nghiên cứu lần lượt là 75,3% và 4,1%; trong

đó dùng levetiracetam đơn trị liệu là 41,2%, tỷ lệ dùng valproat chỉ còn 27,8%. Theo

nghiên cứu tại Úc năm 2014, tỷ lệ dùng levetiracetam đơn trị liệu là 17,9%, dùng

lamotrigine là 37% và còn dùng valproate là 24,4% [117]. Đến năm 2020, theo báo

cáo tại Mỹ, tỷ lệ phụ nữ có thai bị động kinh dùng đơn trị liệu lamotrigine là 33% và

29% dùng levetiracetam [44]. Theo những tìm hiểu của nhóm nghiên cứu, so với các

nước phương Tây, lamotrigine ít được sử dụng hơn trong thai kỳ ở nước ta, một phần

do chưa thực hiện được xét nghiệm nồng độ thuốc trong máu thường quy cho các

bệnh nhân và chưa thăm khám được người bệnh hàng tháng trong thai kỳ để chỉnh

thuốc phù hợp. Hiện tại, việc theo dõi kiểm soát cơn co giật khi mang thai tại Việt

Nam chỉ dựa trên lâm sàng của bệnh nhân và điện não đồ, chưa có xét nghiệm định

lượng nồng độ thuốc động kinh trong máu của người bệnh như ở các nước phát triển.

Các thuốc điều trị động kinh được khuyến cáo cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu

gồm: lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, phenytoin và topiramate. Bệnh nhân

104

được định lượng nồng độ thuốc động kinh trong máu hàng tháng trong suốt quá trình

mang thai và được chỉnh liều thuốc để có nồng độ phù hợp nhất nhằm đảm bảo kiểm

soát được cơn co giật đồng thời ít gây tác dụng phụ nhất đối với mẹ và thai nhi. Các

nghiên cứu cho thấy, nếu không dựa trên chỉ số về nồng độ thuốc động kinh trong

máu bệnh nhân để chỉnh liều thuốc trong thai kỳ thì tỷ lệ bệnh nhân có cơn giật tăng

cường lên tới 50% [3],[44],[68],[118]. Ngược lại, nếu liều hàng ngày được hiệu

chỉnh để giữ nồng độ thuốc trong máu nằm trong khoảng có tác dụng kiểm soát cơn

trong suốt quá trình mang thai thì chỉ có khoảng 10 % số bệnh nhân có cơn giật tăng

cường khi mang thai [3],[37],[68]. Rõ ràng, việc kiểm soát cơn động kinh trong thai

kỳ dựa vào nồng độ thuốc trong máu của người bệnh sẽ có hiệu quả hơn việc đơn

thuần chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng và điện não đồ của người bệnh. Nhưng cũng

theo các khuyến cáo chung, cho dù nồng độ thuốc trong ngưỡng điều trị vẫn cần

được chỉnh thuốc trong thai kỳ nếu cơn giật hoạt động tăng cường. Như vậy, mục

tiêu cốt lõi của quá trình quản lý về thần kinh cho các sản phụ động kinh chính là

giảm thiểu tối đa hoạt động động kinh trong thai kỳ, giúp sản phụ và thai nhi được an

toàn, khỏe mạnh [3].

Trong nghiên cứu này, mặc dù vẫn còn một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân sử dụng

valproat liều cao trong thai kỳ, levetiracetam đã được sử dụng phổ biến ở cả hai

nhóm và chiếm tỷ lệ cao (hơn 2/3 số bệnh nhân có dùng trong đơn hoặc đa trị liệu).

Điều này cho thấy, các bác sỹ thần kinh đã quan tâm và ứng dụng các khuyến cáo về

điều trị động kinh ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ giúp cải thiện chất lượng chăm sóc

y tế cũng như mang lại nhiều lợi ích hơn cho người bệnh.

➢ Đặc điểm kết cục thai kỳ và biến cố trong quá trình mang thai của người

bệnh động kinh

Có 97 lần mang thai, tỷ lệ người bệnh đẻ mổ là 64,9%, có 27,8% số bệnh nhân đẻ

thường, tỷ lệ bỏ thai chủ động là 6,2% và có 1 trường hợp sảy thai tự nhiên (1,1%). Cân

nặng trung bình lúc sinh của trẻ ở nhóm bệnh nhân được tư vấn nhiều hơn 0,16 kg so

với nhóm có mẹ không được tư vấn (t=2,005, T-test; p=0,047). Kết quả cũng cho thấy,

số biến cố xảy ra đa phần ở nhóm không được tư vấn 16/18 trường hợp (88,9%), biến cố

hay gặp nhất là đẻ non (33,3%) và bỏ thai (33,3%).

105

Kết cục thai kỳ

Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm

bệnh nhân được tư vấn và không được tư vấn trước mang thai về đặc điểm lâm sàng

của mẹ khi đẻ (cân nặng trung bình bệnh nhân khi đẻ, BMI trung bình bệnh nhân khi

đẻ, số kilogram tăng trung bình khi mang thai) và tuổi thai trung bình khi đẻ. Đặc

biệt, trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào có chỉ số BMI lúc đẻ trên 29, số

cân tăng trung bình khi mang thai của bệnh nhân chỉ là 11,37 kg (8-18 kg). Kết quả

trên có được là do phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sinh sống

ở nông thôn, do đó chế độ ăn sẽ không bị thừa chất gây tăng cân khó kiểm soát trong

thai kỳ như ở nhóm sản phụ sinh sống tại các thành phố.

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm bệnh nhân được tư vấn và

không được tư vấn trước mang thai về cân nặng trung bình của trẻ lúc sinh ra

(p=0,047), cụ thể là cân nặng trung bình lúc sinh của trẻ ở nhóm bệnh nhân được tư

vấn nhiều hơn 0,16 kg so với nhóm có mẹ không được tư vấn (t=2,005, T-test;

p=0,047). Theo các nghiên cứu trong quần thể, việc phơi nhiễm với thuốc kháng

động kinh thời kỳ bào thai kết hợp với nguy cơ trẻ đẻ ra có cân nặng thấp (aRR 1.40;

95% CI 1.22-1.60) hoặc trẻ có chậm phát triển bào thai (SGA) (aRR 1.21; 95% CI

1.10-1.34). Một số thuốc kháng động kinh do mẹ sử dụng trong thai kỳ kết hợp tăng

2 nguy cơ này ở trẻ được sinh ra là topiramate, zonisamide, carbamazepine,

valproate, phenobarbital, trong đó topiramat là thuốc được thông báo có nguy cơ rõ

rệt nhất [75]. Ngoài ra, điều trị nhiều thuốc cũng phối hợp với tăng nguy cơ trẻ sinh

ra bị chậm phát triển thời kỳ bào thai [88],[99]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số

trẻ đẻ nhẹ cân dưới 2500 gram là 9 trẻ (2 trẻ thuộc nhóm được tư vấn và 7 trẻ thuộc

nhóm không được tư vấn); không có trường hợp nào có cân nặng dưới 2000 gram;

trong đó 5 trẻ có mẹ dùng đa trị liệu. Do số lượng trẻ đẻ nhẹ cân trong nghiên cứu

còn ít nên khi thực hiện các phép so sánh kiểm định thống kê sẽ cho kết quả có độ tin

cậy chưa cao, nhưng nhìn chung, tỷ lệ trẻ nhẹ cân khi sinh của nhóm được tư vấn

106

(4,65%) có xu hướng thấp hơn nhóm không được tư vấn (8,51%); (OR=3,58, CI

95%=0,7-18,3; p=0,16).

Tỷ lệ lựa chọn đẻ mổ trong nghiên cứu là 66,7% và chỉ có 26,8% số bệnh nhân

đẻ thường. Kết quả này có sự khác biệt so với các nghiên cứu trước đây. Thật vậy, tỷ

lệ đẻ mổ của phụ nữ bị động kinh trong các nghiên cứu dao động chỉ từ 35-41% còn

đẻ thường là 60-70% [3],[32],[118],[150]. Ở các nước phương Tây, quyết định đẻ

mổ ít khi phụ thuộc vào cơn động kinh của mẹ trừ khi cơn co giật xuất hiện trong

giai đoạn 2 của quá trình chuyển dạ hoặc sản phụ không thể phối hợp để tiến hành đẻ

thường. Ngược lại, phần lớn các sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi lại muốn đẻ

mổ lấy thai chủ động vì cho rằng như vậy em bé sẽ được an toàn. Đây là sự khác biệt

về tâm lý của sản phụ, gia đình sản phụ Việt Nam khi so sánh với phương Tây.

Thêm nữa, đa phần các bệnh nhân của nghiên cứu này có cơn giật tính chất nặng

(cơn có co cứng co giật toàn thân) do đó số bệnh nhân lựa chọn đẻ mổ chiếm tỷ lệ

cao hơn so với các nghiên cứu khác.

Biến cố trong thai kỳ

Các biến cố của mẹ và con trong thai kỳ được ghi nhận bao gồm: bỏ thai chủ

động, sảy thai, đẻ non, có cơn giật trong quá trình chuyển dạ và trẻ có dị tật bẩm

sinh. Trong nghiên cứu này số biến cố xảy ra đa phần ở nhóm không được tư vấn

chiếm tỷ lệ 88,9% (16/18 trường hợp), biến cố hay gặp nhất là đẻ non (33,3%) và bỏ

thai (33,3%).

Biến cố sản khoa xảy ra trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 6 ca bỏ thai

chủ động, 6 ca đẻ non, 1 ca sảy thai. Bệnh nhân bị sảy thai thuộc nhóm không được

tư vấn, đây là bệnh nhân đã có tiền sử sảy thai 2 lần. Ngoài ra, nhóm không được tư

vấn có 5 ca đẻ non với 4 bệnh nhân còn cơn trước và trong khi mang thai, 1 bệnh

nhân đã cắt cơn trước mang thai 3 năm nhưng có cơn giật tái phát trong thai kỳ. Cả 5

bệnh nhân đều có cơn giật trong thai kỳ và có cơn chuyển dạ sớm, trong đó 3 ca đẻ

thường và 2 ca đẻ mổ. Ở nhóm được tư vấn có 01 ca đẻ non, bệnh nhân mang thai

đôi, đẻ mổ ở tuần thứ 34, tổng cân nặng của 2 thai là 4 kg. Kết quả phân tích cho

107

thấy, tỷ lệ biến cố xảy ra với mẹ và con cao gấp 6,37 lần ở nhóm không được tư vấn

trước mang thai so với nhóm được tư vấn (RR=6,37; CI 95%=1,55-26,21; p=0,002).

Bỏ thai chủ động cũng được đánh giá là một biến cố trong thai kỳ của người

bệnh động kinh. Trong nghiên cứu này có 6 bệnh nhân lựa chọn bỏ thai chủ động và

đều thuộc nhóm không được tư vấn. Đây là những ca đang dùng thuốc kháng động

kinh với liều chưa hiệu chỉnh để chuẩn bị mang thai, các bệnh nhân đều có thai ngoài

kế hoạch, bệnh nhân bỏ thai vì lo sợ tác dụng phụ của thuốc kháng động kinh và tác

động có hại của cơn động kinh đối với thai nhi. Các bệnh nhân này đều không thông

báo với bác sỹ thần kinh việc quyết định bỏ thai. Nếu những trường hợp trên được tư

vấn và quản lý tốt thì quyết định bỏ thai chắc chắn sẽ được cân nhắc cẩn thận và hợp

lý hơn.

Một biến cố quan trọng khác đối với sản phụ bị động kinh là có cơn giật xuất

hiện trong quá trình chuyển dạ. Tỷ lệ xảy ra biến cố này dao động chỉ khoảng 1-

3,5% [3],[40]. Cơn giật xuất hiện có thể do sự tăng thông khí của bệnh nhân trong

quá trình chuyển dạ và cần được điều trị kịp thời bằng benzodiazepines tiêm tĩnh

mạch. Tại các nước Âu Mỹ, lorazepam là thuốc tối ưu được lựa chọn và được chuẩn

bị sẵn cho tất cả sản phụ bị động kinh. Liều khuyến cáo nên sử dụng là 1 mg đường

tĩnh mạch cho cơn động kinh không có co giật toàn thân và 2 mg đường tĩnh mạch

đối với cơn động kinh co giật toàn thể [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 04

bệnh nhân có cơn co giật xuất hiện trong vòng 24 giờ khi chuyển dạ (chiếm tỷ lệ

4,4%), gồm 03 bệnh nhân thuộc nhóm không được tư vấn và 01 bệnh nhân thuộc

nhóm được tư vấn. Kết quả này có cao hơn so với các nghiên cứu khác. Sự khác biệt

này có thể do cách lựa chọn khác nhau về khoảng thời gian xung quanh thời điểm

chuyển dạ và do sự khác nhau về bệnh nhân được lựa chọn giữa các nghiên cứu. Như

đã đề cập ở trên, bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là các trường hợp đến

khám tại chuyên khoa thần kinh tuyến trung ương, do đó tỷ lệ bệnh nhân có hoạt

động co giật chưa ổn định sẽ cao hơn so với tỷ lệ này ở các nghiên cứu trong quần

thể. Nếu cơn giật của bệnh nhân chưa ổn định trong thai kỳ thì nguy cơ xuất hiện cơn

khi chuyển dạ của những bệnh nhân này cũng sẽ tăng lên. Đối với các bệnh nhân có

cơn giật khi chuyển dạ trong nghiên cứu này, có 03 bệnh nhân chuyển sang đẻ mổ

108

chủ động vì xuất hiện nhiều cơn giật cũng như bệnh nhân không hợp tác để tiếp tục

đẻ đường dưới, chỉ có 1 bệnh nhân tiếp tục đẻ thường. Các sản phụ đều được cắt cơn

co giật bằng midazolam đường tĩnh mạch và được theo dõi tim thai liên tục ngay khi

có cơn giật xảy ra. Nhịp tim thai nhi có thể bị ức chế tạm thời do cơn co giật của

người mẹ gây ra nhưng sẽ trở lại hoạt động như bình thường trong vòng năm phút

sau cơn. Cả 4 trường hợp này đều có kết cục sản khoa an toàn cho mẹ và em bé.

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ ghi nhận được 01 trường hợp trẻ đẻ ra có

dị tật bẩm sinh. Mẹ của trẻ thuộc nhóm không được tư vấn thần kinh trước mang

thai; không bổ sung acid folic trước mang thai, dùng thuốc Tegretol (carbamazepine)

liều 800 mg/ngày trong cả thai kỳ. Người bệnh có đi khám sản khoa và siêu âm sản

khoa tại phòng khám tư nhân ở tuần thứ 13 và tuần thứ 30 của thai kỳ nhưng không

phát hiện được dị tật của trẻ. Trẻ được đẻ thường, cân nặng 3000 gram, có dị tật

thoát vị màng não tủy vùng lưng; được phẫu thuật dị tật lúc 12 tháng tuổi. Hiện tại

trẻ phát triển tâm thần, vận động đều bình thường nhưng vẫn còn rối loạn cơ tròn

kiểu không tự chủ. Theo các nghiên cứu, carbamazepine có kết hợp với nguy cơ mắc

trung bình các dị tật bẩm sinh ở trẻ, đặc biệt cao là tật nứt đốt sống (tỷ lệ mắc dị tật

thoát vị não tủy ở nhóm tiếp xúc carbamazepine thời kỳ bào thai là 0,95%, cao gấp 7

lần so với tỷ lệ mắc của quần thể). Đặc biệt hơn, khi tiếp xúc với valproat thời kỳ

bào thai, tỷ lệ này còn cao gấp 10-20 lần so với tỷ lệ mắc trung bình của quần thể

[9],[52]. Một điều may mắn là các trẻ có tiếp xúc với valproat thời kỳ bào thai trong

nghiên cứu này đều không có dị tật nặng bẩm sinh. Tuy nhiên, để có được số liệu

đầy đủ hơn về các dị tật của trẻ, cần phải tiến hành nghiên cứu phối hợp với nhiều

chuyên khoa cũng như mở rộng quy mô nghiên cứu.

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

4.1.2.1.Điện não đồ

Tỷ lệ bệnh nhân có điện não đồ bất thường ở nhóm không được tư vấn cao gấp

1,95 lần so với nhóm được tư vấn (RR=1,95; CI 95%=1,05-2,05; p=0,038). Các bệnh

nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được làm điện não đồ tối thiểu 01 lần khi đến

viện thăm khám trong quá trình mang thai. Trong số 97 bản ghi điện não gồm 06 bản

109

ghi trong cơn động kinh của bệnh nhân (hình 4.1) và 91 bản ghi điện não ngoài cơn

khi các bệnh nhân đến viện khám bệnh với thời gian từ lúc cơn giật gần nhất của

bệnh nhân xảy ra đến khi làm điện não là trên 24 giờ (phần lớn số bệnh nhân là trên

72 giờ). Điều này giải thích cho kết quả có tới 2/3 số bản ghi điện não không ghi

nhận được bất thường. Ngoài ra, trong số 25 bản ghi điện não ngoài cơn có hình ảnh

bất thường chỉ có 11 bản ghi có hình ảnh kịch phát dạng động kinh, còn lại hình ảnh

bất thường thấy được trên điện não ngoài cơn là các sóng chậm không đặc hiệu

thường khu trú một bên bán cầu. Khi đối chiếu với phim chụp sọ não của các bệnh

nhân này, chúng tôi phát hiện đa số có tổn thương cùng bên với sóng chậm trên điện

não (hình 4.4).

Hình 4.1. Điện não đồ trong cơn ngưng hành vi: phức hợp kịch phát nhọn-sóng

chậm 2-3 Hz kéo dài 10 giây (bệnh nhân Nguyễn Mai L. trong nghiên cứu)

110

Hình 4.2. Điện não đồ trong cơn co giật toàn thân: phức hợp kịch phát đa nhọn- sóng chậm 2-3 Hz kéo dài 12 giây (bệnh nhân Nguyễn Tú A trong nghiên cứu)

Hình 4.3. Điện não đồ ngoài cơn: sóng chậm thành nhịp ngắt quãng tần số 3-4 Hz bán cầu phải (bệnh nhân Nguyễn Thị Ph. trong nghiên cứu)

111

Hình 4.4. Điện não đồ ngoài cơn: các kịch phát dạng nhọn-sóng chậm vùng trán thái dương bên phải (bệnh nhân Phạm Thị Mỹ L. trong nghiên cứu)

Về tổng thể, độ đặc hiệu của sóng kịch phát dạng động kinh giữa các cơn trong

chẩn đoán động kinh ở người trưởng thành là khá cao, hơn 90% nếu người phân tích

điện học não là những bác sỹ có kinh nghiệm. Dạng kịch phát chu kỳ ở các chuyển

đạo bên (Lateralized periodic discharges - LPDs) là loại hình thường thấy trong các

trường hợp tổn thương não cấp tương đối lớn như đột quỵ, viêm não hoặc các tổn

thương ác tính tiến triển nhanh. Điện não của các bệnh nhân có cơn động kinh triệu

chứng cấp tính cũng thường gặp kịch phát dạng này.Tuy nhiên, các bệnh nhân được

lựa chọn trong nghiên cứu của chúng tôi không có tình trạng bệnh não cấp tính, do

đó dạng kịch phát có tính chất chu kỳ này không được thấy trong các bản ghi. Dạng

sóng kịch phát bất thường chúng tôi ghi được ngoài cơn là phức hợp nhọn, đa nhọn

kèm sóng chậm xuất hiện ngắt quãng khu trú ở 1 vài chuyển đạo, có thể kèm theo

hiện tượng đối pha, gợi ý ổ phát sinh cơn động kinh. Như vậy, việc ghi điện não đa

số là điện não ngoài cơn tại thời điểm xa cơn co giật gần nhất xuất hiện của người

bệnh, thời gian làm điện não ngắn cũng như phần lớn người bệnh đều đang điều trị

thuốc sẽ làm giảm khả năng xuất hiện các hoạt động kịch phát dạng sóng động kinh.

112

Trong nghiên cứu này, xác suất có điện não đồ bình thường ở nhóm động kinh

toàn thể cao gấp 1,57 lần so với nhóm cơn cục bộ (RR=1,57; CI 95%=1,13-2,17;

p=0,0002), cao gấp 1,46 lần ở nhóm không giật trước mang thai so với nhóm còn

giật, cao gấp 1,52 lần ở nhóm không giật thai kỳ so với nhóm còn giật trong thai kỳ;

cao gấp 1,53 lần ở nhóm cơn giật ổn định so với nhóm cơn giật tăng cường; cao gấp

1,73 lần ở nhóm có tần suất cơn dưới 2 lần/tháng so với nhóm có tối thiểu 2 cơn

/tháng. Thêm vào đó, xác suất có điện não đồ bất thường ở nhóm động kinh cục bộ

không có cơn toàn thể hóa cao gấp 1,9 lần so với nhóm động kinh có co giật co cứng

(gồm động kinh toàn thể và động kinh cục bộ toàn thể hóa) (RR=1,9; 95% CI=1,14-

3,47; p=0,023). Như vậy, điện não đồ bất thường có xác suất gặp cao hơn ở các

nhóm người bệnh có hoạt động động kinh chưa ổn định. Tuy nhiên, các nghiên cứu

lại cho thấy: điện não đồ bình thường không thể loại trừ hoàn toàn động kinh

(khoảng 10%- 20% bệnh nhân bị động kinh giai đoạn hoạt động không có sóng kịch

phát dạng động kinh giữa các cơn) cũng như độ nhạy trong điện não đồ thường quy

giúp phát hiện kịch phát dạng động kinh giữa các cơn (interictal epileptiform

discharges-IED) ở bệnh nhân động kinh chỉ là 20%-50% (dù đã ghi điện não nhiều

lần, kéo dài thời gian làm, ghi điện não trong giấc ngủ hoặc sử dụng các điện cực đặc

biệt giúp tăng độ nhạy này) [151]. Do đó, dù các biểu hiện bất thường dạng sóng

động kinh trên điện não đồ là yếu tố tiên lượng nguy cơ cơn giật tái phát có giá trị

nhưng việc chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân vẫn chủ yếu dựa vào mức độ hoạt động

của cơn giật trên lâm sàng [132].

Ngược lại với hoạt động kịch phát dạng động kinh, sóng chậm khu trú hoặc lan

tỏa thường không đặc hiệu, nó không chỉ điểm cho tổn thương não tại vị trí tương

ứng và không gợi ý động kinh do tính chất phóng điện và lan tỏa kích thích rất nhanh

của vùng neuron bị tổn thương đến các vùng khác nhau của vỏ não, trừ một ngoại lệ

là những hoạt động delta thành nhịp ngắt quãng khu trú ở thái dương (pattern of

temporally-located intermittent rhythmic delta activity - TIRDA) chỉ điểm ổ động

kinh xuất phát từ thùy thái dương [24],[151]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng

phát hiện được vài bản ghi có hoạt động delta thành nhịp ngắt quãng khu trú vùng

trán và thái dương, trong đó có hai bệnh nhân có tổn thương não thái dương cùng

bên trên phim chụp MRI sọ não (hình 4.3 và 4.5).

113

Hình 4.5. Điện não đồ ngoài cơn: sóng chậm thành nhịp ngắt quãng tần số 4-5 Hz vùng thái dương bên phải và MRI sọ não: tổn thương teo hồi hải mã và thái dương trong bên phải (bệnh nhân Phạm Thị H. trong nghiên cứu)

114

4.1.2.2. Cộng hưởng từ não

Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh MRI sọ não chưa thấy bất thường chiếm cao nhất

(68,04%). Trong nhóm có MRI não bất thường, tổn thương nhiều vị trí (đa phần vẫn

ở cùng 1 bên bán cầu) hay gặp nhất 13,04%, tổn thương khu trú thái dương và khu

trú trán chiếm 10,31% và 8,25%. Các tổn thương thấy được trên cộng hưởng từ

bao gồm: các di chứng viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương (12,37%), chấn

thương sọ não (10,31%); u não, màng não đã phẫu thuật (2,05%) còn lại là các

nguyên nhân dị dạng mạch não (4,12%), loạn sản khu trú vỏ não (2,05%) và xơ

teo hồi hải mã (1,03%). Như vậy nguyên nhân của động kinh hay gặp nhất trong

nghiên cứu là các di chứng chấn thương sọ não và di chứng viêm nhiễm hệ thần

kinh (hình 4.7- 4.10). Các tổn thương này có thể là khuyết vỏ não khu trú và/

hoặc teo não vùng vỏ, dưới vỏ.

Nhóm có cơn động kinh cục bộ có xác suất có tổn thương não trên MRI cao

gấp 5,7 lần so với nhóm động kinh toàn thể (RR=5,7, CI 95%=2,6-12,6; p=0,001).

Ngoài ra, xác suất MRI não bình thường ở nhóm không co giật trước mang thai cao

gấp 1,38 lần so với nhóm còn cơn giật (RR=1,38, CI 95%=1,06-1,78; p=0,022), ở

nhóm không cơn giật trong thai kỳ cao gấp 1,34 lần so với nhóm còn cơn giật trong

thai kỳ (RR=1,34, CI 95%=1,04-1,73; p=0,037), ở nhóm có tần suất cơn dưới 2

lần/tháng cao gấp 1,42 lần so với nhóm có tối thiểu 2 cơn/tháng (RR=1,42; CI

95%=1,06-1,94; p=0,014). Điều này cũng có nghĩa, MRI não bất thường có xác suất

gặp cao hơn ở các nhóm người bệnh có hoạt động động kinh chưa ổn định. Chúng tôi

cũng nhận thấy một vài bệnh nhân có hình ảnh sóng chậm khu trú trên điện não đồ

nhưng hình ảnh MRI não lại bình thường; hay bệnh nhân có cộng hưởng từ bất

thường nhưng điện não đồ lại hoàn toàn bình thường. Ngoài ra, khi cả điện não đồ và

cộng hưởng từ đều có bất thường khu trú thì vị trí tổn thường đôi khi không hoàn

toàn trùng khớp. Như vậy, có thể gặp các tình huống: vùng não khởi phát cơn động

kinh nằm ở sâu hơn nên vị trí có sóng bất thường trên điện não thực chất chỉ là vùng

vỏ não bị kích thích bởi hiện tượng phóng điện; hoặc bề mặt vỏ não vùng gây động

kinh kích thước nhỏ quá nhỏ nên trên điện não thường quy 10/20 không phát hiện

được hoạt động bất thường; và có thể vùng não tổn thương thấy được trên cộng

hưởng từ không phải là ổ khởi phát cơn động kinh.

115

Hình 4.6. Hình ảnh AVM trán trái (bệnh nhân Nguyễn Thị Y. trong nghiên cứu)

Hình 4.7. Khuyết não trán đỉnh bên trái sau chấn thương sọ não

(bệnh nhân Lương Lan H. trong nghiên cứu)

Chúng tôi muốn đề cập đến bệnh cảnh của ba trường hợp trong nghiên cứu

gồm 01 bệnh nhân sau mổ phẫu thuật u não thái dương trong, 01 bệnh nhân có loạn

sản vỏ não thái dương và 01 trường hợp dị dạng mạch não AVM đã can thiệp. Các

116

bệnh nhân đều được dùng loại thuốc động kinh phù hợp với loại cơn và đủ liều

nhưng vẫn còn cơn co giật. Bệnh nhân có phẫu thuật u nang thái dương thuộc nhóm

được tư vấn; đã cắt cơn giật trước mang thai 15 tháng, được chỉnh thuốc điều trị

trước mang thai 3 tháng, nhưng có cơn giật cục bộ toàn thể hóa tái phát ở quý ba của

thai kỳ và khi chuyển dạ nên người bệnh được mổ đẻ cấp cứu. Đối với trường hợp có

loạn sản vỏ não thùy thái dương, bệnh nhân còn nhiều cơn cả trước và trong quá

trình mang thai, bệnh nhân có cơn động kinh cục bộ phức tạp, hay quên thuốc hoặc

tự giảm liều thuốc dù đã được tư vấn trước và trong khi mang thai. Ngược lại, bệnh

nhân có tổn thương dị dạng mạch não AVM tuy có nhiều cơn trước mang thai nhưng

sau khi được tư vấn chỉnh thuốc, bệnh nhân tuân thủ tốt việc dùng thuốc và thời gian

không cơn trước mang thai là 17 tháng. Người bệnh không có cơn giật trong quá

trình mang thai và chuyển dạ; đẻ thường đủ tháng an toàn.

Hình 4.8. AVM bán cầu phải sau nút mạch 02 lần

(bệnh nhân Nguyễn Thị H. trong nghiên cứu)

117

Hình 4.9. Loạn sản vỏ não thái dương bên phải

(bệnh nhân Nguyễn Thị O. trong nghiên cứu )

Hình 4.10. Khuyết não thái dương bên phải sau phẫu thuật u não

(bệnh nhân Nguyễn Thị Ph. trong nghiên cứu)

118

4.2. Một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh trong thai kỳ và

kết cục thai kỳ.

4.2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của cơn giật trong thai kỳ

Theo đa số các nghiên cứu, tần suất cơn giật trong thai kỳ tăng lên ở khoảng

17-33% bệnh nhân bị động kinh, cơn giật khó kiểm soát ở khoảng 15-35% và cải

thiện ở khoảng 1/3-1/2 số bệnh nhân mà không phụ thuộc vào loại cơn giật và không

liên quan đến việc kiểm soát cơn trước mang thai [3],[37],[118]. Tuy nhiên, kết quả

trong một vài nghiên cứu khác lại cho rằng yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với

hoạt động của cơn giật trong quá trình mang thai là việc có xuất hiện cơn co giật

trong tháng ngay trước khi mang thai, yếu tố tiên lượng độc lập tiếp theo là cơn cục

bộ (so với cơn toàn thể) và việc điều trị đa trị liệu [43],[118],[144]. Cụ thể hơn, phụ

nữ bị động kinh nếu còn cơn giật ngay trong tháng trước khi có thai sẽ có nguy cơ

cao gấp 15 lần về khả năng có cơn co giật trong quá trình mang thai (OR=15, 95%

CI 9-25)[43]. Hơn nữa, khi người bệnh không có cơn giật tối thiểu 1 năm trước

mang thai thì tỷ lệ không có cơn động kinh trong suốt quá trình mang thai sẽ đạt tới

80-90% [3],[37],[42],[43]. Như vậy, thời gian cắt cơn trước thụ thai của người bệnh

càng dài sẽ càng đảm bảo khả năng họ không có cơn trong suốt thai kỳ. Nghiên cứu

của chúng tôi cũng cho kết quả gần tương tự: tỷ lệ bệnh nhân không có cơn co giật

trong thai kỳ của nhóm không có cơn co giật tối thiểu 1 năm trước khi mang thai là

27/38 bệnh nhân (chiếm 71,1%); đặc biệt tỷ lệ này ở nhóm được tư vấn là 22/27

bệnh nhân (chiếm 80,6%) và nguy cơ bệnh nhân còn cơn giật hoạt động trong thai kỳ

cao gấp 3,1 lần ở nhóm còn cơn giật trước mang thai so với nhóm không có cơn tối

thiểu 1 năm trước mang thai (RR=3,1; 95% CI=1,87-5,4; OR=21,68; CI 95%=7,24-

64,97; p=0,001).

Đối với cơn giật tái phát trong thai kỳ, các kết quả nghiên cứu hồi cứu cho

thấy: tỷ lệ bệnh nhân có cơn giật tái phát sau dừng thuốc 6-12 tháng ở người bệnh

không có cơn giật từ 2-5 năm kèm dừng thuốc điều trị 15-30%); phụ thuộc vào hội

chứng động kinh của bệnh nhân và một vài yếu tố khác mang tính cá thể [132].

Trong khi đó, tỷ lệ người bệnh có cơn giật tái phát trong thai kỳ ở nhóm đã kiểm soát

cơn giật tối thiểu 1 năm trước mang thai nhưng vẫn duy trì thuốc chỉ là 10%, kết quả

này phản ánh việc cơn giật trước thai kỳ ổn định kết hợp duy trì thuốc hợp lý sẽ đảm

119

bảo cho bệnh nhân có một quá trình mang thai an toàn hơn [3]. Nghiên cứu của

chúng tôi ghi nhận 11 bệnh nhân có cơn giật tái phát trong thai kỳ, gồm cả 4/4 bệnh

nhân của nhóm không dùng thuốc trước mang thai (100%) và 7/34 bệnh nhân của

nhóm cắt cơn 01 năm nhưng vẫn duy trì thuốc. Như vậy, tình trạng bệnh nhân không

có cơn động kinh tối thiểu 1 năm trước mang thai kết hợp với việc duy trì thuốc có

xu hướng có tác động tích cực đến hoạt động của cơn giật khi mang thai.

Tỷ lệ bệnh nhân còn cơn giật hoạt động trong thai kỳ cao gấp 1,39 lần ở nhóm

đa trị liệu ( RR=1,39; CI 95%=1,06-3,91;p=0,022) cũng như tỷ lệ bệnh nhân có cơn

giật tăng cường trong thai kỳ cao gấp 1,72 lần ở nhóm đa trị liệu (RR=1,72; Ci

95%=1,003-2,01;p=0,036) so với nhóm đơn trị liệu. Rõ ràng, việc bệnh nhân phải

dùng nhiều loại thuốc kháng động kinh đã thể hiện cơn động kinh có tính chất khó

kiểm soát. Khi bệnh nhân mang thai kết hợp với tình trạng lo lắng, mất ngủ sẽ là yếu

tố kích hoạt tăng cường cơn co giật. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc đa trị liệu

chỉ chiếm 1/3 số bệnh nhân trong nghiên cứu này, thể hiện xu hướng tiến bộ trong

điều trị động kinh thời gian gần đây, đó là hạn chế dùng đa trị liệu, lựa chọn tối ưu

hóa loại thuốc ngay từ trước khi mang thai, hạn chế tương tác thuốc nhằm giảm thiểu

tác dụng phụ của thuốc cho bệnh nhân. Tóm lại, việc lựa chọn được loại thuốc điều

trị tối ưu cho bệnh nhân ở giai đoạn trước mang thai là một trong những mục tiêu cốt

lõi của quá trình quản lý và tư vấn trước mang thai.

Ở nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân có cơn giật tăng cường ở nhóm có cơn động

kinh cục bộ cao gấp 1,26 lần so với động kinh toàn thể (RR=1,26; CI 95%=1,1-2,28;

p=0,007), đặc biệt cao gấp 1,74 lần ở nhóm động kinh cục bộ không kèm co giật co

cứng so với nhóm còn lại (RR=1,74; CI 95%=1,06-2,84; p=0,043). Cơn cục bộ tuy

không có tính chất nặng nề như cơn giật toàn thể nhưng sẽ khó khăn hơn để kiểm

soát cơn hoàn toàn. Điều này sẽ lý giải được thực tế: dù số cơn giật của các bệnh

nhân động kinh có thể tăng cường trong thai kỳ nhưng đa phần người bệnh vẫn có

kết cục thai kỳ an toàn trong các nghiên cứu cộng đồng (tỷ lệ đạt tới 90%).

Có 06 yếu tố được chúng tôi lựa chọn để đưa vào phân tích hồi quy Binary

Logistic với biến phụ thuộc là cơn giật tăng cường trong thai kỳ và cơn giật còn xuất

hiện trong thai kỳ bao gồm: Số cơn giật trung bình trước khi mang thai (lần/tháng);

không giật 1 năm trước mang thai (có/không); tư vấn trước mang thai (có/không);

120

tuân thủ điều trị (có/không); đa trị liệu (có/không); bất thường điện não đồ

(có/không). Kết quả phân tích tìm ra được tư vấn trước mang thai với OR= 2,86 (CI

95%: l,02-8,05; p=0,046) là yếu tố độc lập liên quan đến cơn giật tăng cường trong

thai kỳ và cắt cơn tối thiểu 01 năm trước mang thai với OR= 8,68 (CI 95%: 1,15-

65,23; p=0,036) là yếu tố độc lập tác động đến cơn giật còn xuất hiện trong thai kỳ.

Từ kết quả trên có thể thấy ngoài yếu tố chủ quan của bệnh nhân là có cơn giật ổn

định trước mang thai tối thiểu 01 năm, việc tư vấn trước mang thai là yếu tố khách

quan có khả năng cải thiện chất lượng để từ đó kiểm soát hiệu quả cơn co giật trong

thai kỳ cho người bệnh.

4.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ

Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định đẻ mổ

Tỷ lệ đẻ mổ cao gấp 1,49 lần ở nhóm còn co giật trong thai kỳ; cao gấp 1,47

lần ở nhóm cơn giật tăng cường trong thai kỳ; gấp 1,49 lần ở nhóm có tần suất cơn

giật tối thiểu 2 lần/tháng so với nhóm còn lại tương ứng. Trong phân tích Binary

logistic, không co giật trong thai kỳ với OR= 5,21 (CI 95%: l,78-15,2; p=0,003) và

cân nặng của trẻ với OR=6,98 (CI 95%:1,52-31,94) là 2 yếu tố độc lập liên quan đến

quyết định mổ đẻ của mẹ.

Tỷ lệ lựa chọn đẻ mổ trong nghiên cứu là 66,7%, chỉ có 26,8% số bệnh nhân đẻ

thường. Kết quả này có hơi khác biệt so với các nghiên cứu trước đây. Thật vậy, tỷ lệ

đẻ thường của phụ nữ bị động kinh trong các nghiên cứu được tham khảo dao động

từ 60-70% [3],[32],[118],[150]. Thông thường, chỉ khi người bệnh động kinh có cơn

co giật xuất hiện trong giai đoạn hai của quá trình chuyển dạ hoặc sản phụ không thể

phối hợp để tiến hành đẻ thường, việc mổ đẻ cho người bệnh mới được bác sỹ sản

khoa tiến hành. Theo một nghiên cứu lớn tại Nauy, tỷ lệ đẻ mổ trong nhóm sản phụ

bị động kinh (gồm đang dùng thuốc kháng động kinh và không dùng thuốc) cao hơn

có ý nghĩa so với nhóm sản phụ trong quần thể (OR =1,4, 95% CI=1,3-1,6). Đặc

biệt, tỷ lệ đẻ mổ ở nhóm sản phụ bị động kinh dùng thuốc trong thai kỳ còn cao hơn

khác biệt (gấp 1,6 lần so với tỷ lệ trong quần thể, OR=1,6; 95% CI=1,4-1,9) [66].

Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân cần can thiệp trong quá trình chuyển dạ (như tiêm oxitoxin,

can thiệp foxep) của nhóm sản phụ bị động kinh cũng tăng hơn so với bệnh nhân đẻ

thường trong quần thể (OR=1,3 (95% CI =1,1-1,4). Mặc dù các nghiên cứu đều cho

121

rằng hơn 90 % sản phụ bị động kinh sẽ có một quá trình mang thai và chuyển dạ

suôn sẻ, nhưng rõ ràng nguy cơ biến chứng sản khoa xảy ra với người bệnh động

kinh vẫn cao hơn khác biệt so với sản phụ khỏe mạnh. Do đó, việc bệnh nhân được

tư vấn và quản lý chặt chẽ trong quá trình mang thai chắc chắc sẽ giúp phát hiện sớm

cũng như xử trí các nguy cơ và biến chứng kịp thời hơn.

Chúng tôi nhận thấy thấy tỷ lệ đẻ thường ở nhóm không có cơn giật tăng cường

trong thai kỳ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có cơn giật tăng cường

(p=0,003, OR=6 với CI 95%:1,6-22,3). Kết quả cũng tương tự khi so sánh giữa

nhóm không có cơn giật trong thai kỳ với nhóm còn cơn giật trong thai kỳ (p= 0,025,

OR =3,1 với CI 95%:1,2-8,2). Việc cơn giật được kiểm soát tốt trước và trong quá

trình mang thai dường như có tác động đến việc lựa chọn phương thức đẻ của người

bệnh trong nghiên cứu này. Ngược lại, kết quả trong các nghiên cứu lớn ở phương

Tây cho thấy, hầu hết phụ nữ bị động kinh có thể đẻ thường và phương thức sinh đẻ

do các bác sỹ sản khoa chỉ định [3]. Sự xuất hiện của một cơn động kinh trong quá

trình chuyển dạ không là yếu tố quyết định để thay đổi cách thức đẻ đối với bệnh

nhân động kinh. Điều quan trọng nhất là có thể điều trị được cơn co giật và dùng

thuốc dự phòng cơn. Tuy nhiên, thời kỳ chuyển dạ là thời điểm tăng nguy cơ xuất

hiện co giật. Thuốc chống động kinh (AED) không được bỏ qua trong thời kỳ này.

Cơ quan đăng ký Kerala của bệnh động kinh và mang thai báo cáo rằng khả năng

cơn co giật tái phát cao nhất trong ba ngày là ngày trước khi sinh, ngày đẻ, và

ngày sau đẻ [43]. Việc cần duy trì nồng độ thuốc ổn định điều trị động kinh giúp

sản phụ bị động kinh không có cơn co giật trong quý ba và trong quá trình chuyển

dạ. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân lựa chọn đẻ mổ trong nghiên cứu của chúng

tôi so với các nghiên cứu khác có thể do việc lựa chọn bệnh nhân của nghiên cứu

(đa phần các bệnh nhân của nghiên cứu này có cơn giật tính chất nặng dẫn đến

bệnh nhân phải đến cơ sở khám thần kinh tuyến trung ương để theo dõi và nhập

viện trong khi các nghiên cứu khác lựa chọn thu thập bệnh nhân theo số liệu lưu

trữ hồ sơ) cũng như tâm lý khác biệt giữa sản phụ; gia đình người Việt và phương

Tây (phần lớn các sản phụ trong nghiên cứu chủ động đề nghị được đẻ mổ lấy

thai vì cho rằng đẻ mổ sẽ đảm bảo em bé được sinh ra an toàn).

122

Mặt khác, cần quan tâm việc điều trị giảm đau và thiết kế tối ưu hóa phòng đẻ

cho sản phụ bị động kinh có chỉ định đẻ đường dưới (đẻ thường). Sản phụ nên được

bác sỹ gây mê tư vấn điều trị trước và trong quá trình chuyển dạ. Tại Hoa Kỳ, các

bác sỹ khuyến khích bệnh nhân bị động kinh sử dụng giảm đau gây tê trục thần kinh

(neuroaxial) (gồm gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống) trong khi chuyển dạ.

Nhiều phụ nữ có thể ngủ một giấc ngắn hoặc ngủ trong giai đoạn đầu tiên khi chuyển

dạ nhờ dùng một liều thuốc an thần thích hợp, từ đó giảm thiểu hậu quả của thiếu

ngủ và các căng thẳng liên quan đến đau. Cũng cần tư vấn cho gia đình sản phụ để

sản phụ nghỉ ngơi, giảm các tác động từ bên ngoài. Trong nghiên cứu này, chúng tôi

chưa thể đánh giá được chính xác quá trình chăm sóc cho người bệnh giai đoạn

chuyển dạ-sinh con vì đa phần bệnh nhân lựa chọn đẻ tại tuyến cơ sở (có 2 trường

hợp tự chuyển dạ tại nhà). Thêm nữa, phần lớn thông tin của quá trình chuyển dạ

được thu thập qua lời mô tả của bệnh nhân và người nhà, nên chưa thể lượng giá

được chính xác quá trình này tại các cơ sở sản khoa. Ở các nghiên cứu quy mô lớn

hơn trong tương lai, sẽ cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa các bác sỹ chuyên khoa thần

kinh, sản khoa và sơ sinh để chăm sóc, điều trị hiệu quả người bệnh động kinh và em

bé trong cả quá trình thụ thai, mang thai, chuyển dạ và hậu sản.

Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được tư vấn, bệnh nhân

tuân thủ điều trị trong thai kỳ, bệnh nhân không có cơn giật tối thiểu trước mang thai 01

năm, bệnh nhân có cơn giật cục bộ, có điện não bất thường và bệnh nhân có tổn thương

não trên MRI sọ não giữa hai nhóm bệnh nhân đẻ thường và đẻ mổ không có sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê.

Kết quả của phân tích hồi quy Binary logistic cho thấy: yếu tố không co giật

trong thai kỳ (OR=5,21; CI 95%:l,784-15,203; p=0,003) và cân nặng của trẻ

(OR=6,98; CI 95%:1,524-31,944; p=0,012) là 2 yếu tố độc lập liên quan đến quyết

định mổ đẻ của mẹ. Có thể suy ra, khi cơn giật được kiểm soát tốt trong thai kỳ cũng

như thai nhi phát triển thuận lợi sẽ khuyến khích người bệnh động kinh lựa chọn đẻ

thường.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập số liệu của quá trình chuyển dạ-sinh

con của người bệnh bằng cách đặt các câu hỏi để người nhà hoặc bệnh nhân trả lời

123

qua điện thoại hoặc hỏi trực tiếp khi bệnh nhân khám lại chuyên khoa thần kinh sau

đẻ. Đối với nhóm bệnh nhân được tư vấn, chúng tôi có thêm phần trao đổi thông tin

người bệnh và hội chẩn qua điện thoại với bác sỹ sản khoa trước khi bệnh nhân

chuyển dạ đẻ thường hoặc đẻ mổ. Tuy vậy, nghiên cứu vẫn có nhược điểm là không

trực tiếp thăm khám được người bệnh lúc chuyển dạ; không thu thập được số liệu từ

hồ sơ sản khoa của người bệnh; do đó sẽ có sai số của việc nhớ lại ở đối tượng được

phỏng vấn cũng như thiết sót các thông tin.

Các yếu tố ảnh hưởng đến biến cố trong thai kỳ của mẹ và con

Trong nghiên cứu này: tỷ lệ biến cố xảy ra với mẹ và con cao gấp 2,06 lần ở

nhóm có cơn giật tăng cường trong thai kỳ; gấp 6,37 lần ở nhóm không được tư vấn

trước mang thai; gấp 2,88 lần ở nhóm không tuân thủ điều trị so với nhóm tương ứng

còn lại. Khi thực hiện phân tích hồi quy binary logistic, nghiên cứu thu được kết quả:

tư vấn trước mang thai là yếu tố độc lập tác động đến biến cố xảy ra với mẹ và con

với OR=6,07 (CI 95%:1,21-30,31; p=0,028) đồng thời cũng là yếu tố độc lập ảnh

hưởng đến cơn giật tăng cường trong thai kỳ với OR=2,86 (CI 95%: l,02-8,05;

p=0,046). Tuy nhiên, số biến cố xuất hiện còn ít (18 biến cố) do cỡ mẫu của nghiên

nhỏ nên độ chính xác của mô hình nghiên cứu chỉ đạt 70,3%. Để khẳng định rõ mối

liên quan của tư vấn trước mang thai đối với biến cố của mẹ và con trong thai kỳ,

cần tiến hành thường quy và chuẩn hóa quá trình tư vấn cũng như thu thập các số

liệu đầy đủ hơn.

Việc chăm sóc trước sinh và lập kế hoạch mang thai đã được chứng minh giúp

nâng cao kết cục thai kỳ cho phụ nữ mắc động kinh.Theo một nghiên cứu tại Anh,

người bệnh động kinh được tư vấn trước và trong quá trình mang thai có tỷ lệ sử

dụng thuốc đơn trị liệu cao hơn cũng như tỷ lệ sử dụng valproat ít hơn và tỷ lệ mắc

dị dạng bẩm sinh thấp hơn ở trẻ được sinh ra [152]. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

tỷ lệ bệnh nhân dùng đơn trị liệu và không sử dụng valproat ở nhóm bệnh nhân được

tư vấn cũng thấp hơn nhóm không được tư vấn. Như vậy, việc lập kế hoạch tư vấn và

chăm sóc trước mang thai giúp cải thiện quá trình kiểm soát cơn động kinh cũng như

giảm thiểu các biến cố xảy ra với mẹ và con, các nguy cơ tiềm ẩn do thuốc kháng

động kinh mang lại trong quá trình mang thai [3],[41],[44],[131][153]. Mặt khác, các

điều tra trong nhóm phụ nữ bị động kinh đang muốn mang thai cho thấy phần lớn

124

bệnh nhân không nhận được đầy đủ các thông tin về quá trình mang thai và bệnh

động kinh [154]. Rõ ràng, khi không được tư vấn và giáo dục, người bệnh sẽ thiếu

kiến thức về bệnh và thuốc điều trị, từ đó sẽ dẫn đến tăng khả năng mang thai ngoài

ý muốn. Trong nghiên cứu gần đây tại Hoa Kỳ, ước tính khoảng 65 % việc mang

thai của bệnh nhân bị động kinh là mang thai ngoài ý muốn [150]. Có thể thấy rõ,

quá trình tư vấn trước mang thai cho bệnh nhân sẽ càng hiệu quả và hoàn thiện hơn

khi bao gồm cả việc tư vấn cho người bệnh về phòng tránh mang thai ngoài ý muốn.

Để cụ thể hóa mục tiêu này, ở những lần khám bệnh định kỳ, bác sỹ thần kinh cần tư

vấn giáo dục thường quy cho các nữ bệnh nhân động kinh ở lứa tuổi sinh đẻ về tầm

quan trọng của việc lập kế hoạch mang thai. Thực tế cho thấy, các hướng dẫn và

khuyến cáo về quá trình chăm sóc trước mang thai đều là những đồng thuận về kết

quả của các nghiên cứu lớn nhưng vẫn đang trong giai đoạn bổ sung, chuẩn hóa mà

chưa thực sự thống nhất giữa các quốc gia và khu vực [3],[155]. Trong nghiên cứu

này, chúng tôi thực hiện việc tư vấn và quản lý bệnh nhân động kinh dựa trên các

khuyến cáo của ILAE nhưng vẫn có những giản lược và thay đổi để phù hợp với

điều kiện thực tế của cơ sở thực hiện nghiên cứu. Các kết quả trong nghiên cứu cho

thấy việc lập kế hoạch mang thai, điều chỉnh tối ưu hóa chế độ điều trị có tác động

tích cực đối với cơn động kinh trong thai kỳ cũng như kết cục của quá trình mang

thai ở người bệnh động kinh. Như vậy, với mức độ còn khiêm tốn về số lượng

bệnh nhân kèm nhiều hạn chế trong quá trình theo dõi người bệnh, nghiên cứu

của chúng tôi mới chỉ cung cấp được các thông tin đặc thù về quá trình mang thai

của phụ nữ động kinh, thực trạng việc tư vấn cho người bệnh động kinh cũng như

đưa ra kết quả ban đầu về hiệu quả của tư vấn lập kế hoạch trước mang thai, quản

lý trước và trong thai kỳ cho người bệnh. Trong tương lai, để các kết quả có giá

trị cao hơn, nghiên cứu này cần được bổ sung số bệnh nhân nhiều hơn, phương

tiện hỗ trợ hiện đại hơn và kết hợp chặt chẽ với các chuyên ngành liên quan như

sản khoa, nhi khoa, tâm thần.

125

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 92 người bệnh động kinh có thai tại chuyên khoa Thần kinh

bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 10/2015 đến 12/2020, chúng tôi thu được kết

quả như sau: 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh động kinh trong quá

trình mang thai

Đặc điểm chung Có 97 lần mang thai của 92 bệnh nhân gồm 90 lần chuyển dạ, 05 trường hợp bỏ

thai chủ động, 02 trường hợp sảy thai tự nhiên. Nhóm được tư vấn có 43 lượt bệnh

(43,3%) và nhóm không được tư vấn có 54 lượt bệnh (56,7%).

Độ tuổi hay gặp nhất là 26-30 tuổi (40,2%); lần mang thai hay gặp nhất là lần

đầu (53,6%), tuổi trung bình khi mang thai là 26,9 tuổi.

Người bệnh được tư vấn thần kinh đến khám lần đầu trong thai kỳ sớm hơn 5,3

tuần (f=9,237 ANOVA test; p=0,003) và có tỷ lệ bổ sung acid folic tối thiểu trước 3

tháng cao gấp 2,07 lần so với nhóm không được tư vấn (RR =2,07;CI 95%=1,28-

2,36; p=0,002).

Đặc điểm về hoạt động động kinh và việc kiểm soát cơn trước mang thai

Cơn động kinh toàn thể có 57,7%, động kinh cục bộ chiếm 42,3%.

Người bệnh được tư vấn có hoạt động cơn giật trước mang thai ổn định hơn

nhóm không được tư vấn: tần suất cơn trung bình tháng thấp hơn và tỷ lệ bệnh nhân

cắt cơn tối thiểu 01 năm cao hơn (p=0,001).

Người bệnh được tư vấn có tỷ lệ không dùng valproate cao hơn 2,57 lần

(RR=2,57, CI 95%=1,3-5,1; p=0,001); liều dùng valproate thấp hơn 381,5 mg/ngày

(f= 15,72, ANOVA test, p=0,001) và tỷ lệ tuân thủ điều trị cao hơn 1,76 lần (RR=1,76, CI 95%=1,26-2,46; p=0,0004) so với nhóm không được tư vấn.

Đặc điểm về hoạt động động kinh và việc kiểm soát cơn trong thai kỳ

Nhóm được tư vấn có hoạt động cơn giật trong thai kỳ ổn định hơn nhóm còn lại: tỷ lệ người bệnh không giật trong thai kỳ cao gấp 2,2 lần (RR=2,2, CI 95%=1,2- 4,3, p=0,004); không tăng cường cơn giật cao gấp 2,3 lần (RR=2,3, CI 95%=1,5-3,4, p=0,003); có tần suất dưới 2 cơn/tháng cao gấp 1,6 lần (RR=1,6; CI 95%=0,99-2,6; p=0.065) và có số cơn giật trung bình trong tháng ít hơn 1,04 cơn/tháng (f=12,43 ANOVA test, p=0,001).

Kiểm soát cơn bằng thuốc trong thai kỳ của nhóm được tư vấn hiệu quả hơn nhóm còn lại: tỷ lệ sử dụng đơn trị liệu cao gấp 2,2 lần (RR=2,2; CI 95%=1,3-3,9;

126

p=0,002), không dùng valproat cao gấp 1,98 lần (RR=1,98; CI 95%=1,01-3,9;

p=0,039) và tuân thủ điều trị cao gấp 3,4 lần (RR=3,4; CI 95%=1,8-8,5; p=0,001).

Đặc điểm sản khoa và kết cục thai kỳ

Tỷ lệ lựa chọn đẻ mổ là 64,9%, đẻ thường 27,8%, bỏ thai chủ động 6,2 %, sảy thai tự nhiên 1,1%. Số tuần tuổi trung bình của thai nhi khi đẻ là 38,26 tuần; cân nặng trung bình của trẻ 3,03 kg. Cân nặng trung bình của trẻ có mẹ ở nhóm được tư

vấn nhiều hơn 0,16 kg so với nhóm không được tư vấn (t=2,005, T-test; p=0,047).

Có 18 biến cố xảy ra với mẹ và con; đa phần ở nhóm không được tư vấn

(88,9%), 02 biến cố hay gặp nhất là đẻ non (33,3%) và bỏ thai (33,3%).

Đặc điểm cận lâm sàng

Tỷ lệ người bệnh có tổn thương trên MRI sọ não bất thường là 32%: tổn thương khu trú thùy thái dương 10,31%; thùy trán 8,25%; tổn thương 2 vị trí của nhu

mô não 13,04%.

Tỷ lệ người bệnh có điện não đồ bất thường là 32%: sóng chậm khu trú hoặc

rải rác hai bên 20,6%, hoạt động kịch phát dạng động kinh trong cơn 6,2%, kịch phát

ngoài cơn chỉ có 5,2% .

Tỷ lệ bệnh nhân có điện não đồ bất thường ở nhóm không được tư vấn cao gấp

1,95 lần so với nhóm được tư vấn (RR=1,95; CI 95%=1,05-2,05; p=0,038).

2. Một số yếu tố liên quan đến hoạt động của cơn động kinh trong thai kỳ và kết

cục thai kỳ của người bệnh động kinh

Kết quả phân tích hồi quy Binary logistic cho thấy:

Tư vấn trước mang thai là yếu tố độc lập liên quan đến cơn giật tăng cường

trong thai kỳ (OR= 2,86; CI 95%=l,02-8,05; p=0,046)

Cắt cơn tối thiểu 01 năm trước mang thai là yếu tố độc lập tác động đến cơn

giật còn xuất hiện trong thai kỳ (OR= 8,68; CI 95%=1.15-65,23; p=0,036).

Không co giật trong thai kỳ (OR=5,21; CI 95%=l,784-15,203; p=0,003) và cân

nặng của trẻ (OR=6,98; CI 95%=1,524-31,944; p=0,012) là 2 yếu tố độc lập liên

quan đến quyết định mổ đẻ của mẹ.

Tư vấn trước mang thai là yếu tố độc lập tác động đến biến cố xảy ra với mẹ và

con (OR=6,07; CI 95%:1,21-30,31; p=0,028).

127

KIẾN NGHỊ

1. Tư vấn trước mang thai cho phụ nữ bị động kinh trong độ tuổi sinh đẻ nên được

tiến hành thường quy giúp giảm thiểu nguy cơ tai biến cho cả mẹ và thai nhi,

đảm bảo quá trình mang thai an toàn.

2. Cần xây dựng một quy trình thống nhất và phù hợp về quản lý, tư vấn giai đoạn

trước, trong thai kỳ và hậu sản cho người bệnh động kinh ở độ tuổi sinh đẻ với

sự phối hợp chặt chẽ của chuyên ngành Thần kinh, Sản khoa dựa trên các

khuyến cáo mới nhất.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ

LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1. Nguyễn Thị Thanh Bình, Lê Văn Thính (2019), Women with epilepsy in

pregnancy: Clincal, para-clinical characteristics and the role of preconception

counseling in controlling seizures, Journal of Clinical Medicine, tập 3 tháng 4:

47-52.

2. Nguyễn Thị Thanh Bình, Lê Văn Thính. (2019), Đặc điểm lâm sàng và một số

yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động của cơn động kinh trong quá trình mang thai

của phụ nữ bị động kinh, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 483 số 2 tháng 10: 44-48.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hirtz D, Thurman DJ, Gwinn-Hardy K, et al. How common are the “common”

neurologic disorders? Neurology. 2007;68(5):326–337

2. Tang DH, Malone DC,Warholak TL. Prevalence and incidence of epilepsy in

an elderly and low-income population in the United States. J Clin Neurol.

2015;11:252-261.

3. Tomson T, Battino D, Bromley R, et al. Management of epilepsy in pregnancy:

a report from the International League Against Epilepsy Task Force on Women

and Pregnancy. Epileptic Disord. 2019;21:497.

4. Harden CL, Meador KJ, Pennell PB, et al. Practice parameter update:

management issues for women with epilepsy--focus on pregnancy (an

evidence-based review): teratogenesis and perinatal outcomes: report of the

Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology

Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and

American Epilepsy Society. Neurology. 2009;73:133.

5. Borthen I, Eide MG, Daltveit AK, Gilhus NE. Obstetric outcome in women

with epilepsy: a hospital-based, retrospective study. BJOG. 2011;118:956.

6. Meador KJ, Pennell PB, May RC, et al. Fetal loss and malformations in the

MONEAD study of pregnant women with epilepsy. Neurology. 2020; 94:e1502

7. Pennell PB, French JA, Harden CL, et al. Fertility and Birth Outcomes in

Women With Epilepsy Seeking Pregnancy. JAMA Neurol. 2018;75:962.

8. Lê Quang Cường và các tác giả. “Động kinh”. Nhà xuất bản Y học. 2005;p:5-

150.

9. Ishijima B. Unitary analysis of epileptic activity in acute and chronic foci and

related cortex of cat and monkey. Epilepsia. 1972;13:561–81.

10. Matsumoto H, Ajmone Marsan CA. Cortical cellular phenomena in

experimental epilepsy: ictal manifestations. Exp. Neurol. 1964b;25:305–326.

11. Kandel ER, Spencer WA. Electrophysiology of hippocampal neurons. II. After-

potentials and repetitive firing. J Neurophysiol. 1961a;24:243–59.

12. Kandel ER, Spencer WA. The pyramidal cell during hippocampal seizure.

Epilepsia. 1961b;2:63–69.

13. De Curtis M, Avanzini G. Interictal spikes in focal epileptogenesis. Prog.

Neurobiol. 2001;63:541–567.

14. Cammarota M, Losi G, Chiavegato A, et al. Fast spiking interneuron control of

seizure propagation in a cortical slice model of focal epilepsy. J Physiol. 2013;

591(Pt 4):807–22.

15. McCormick D.A, Contreras D. On the cellular and network bases of epileptic

seizures. Annu. Rev. Physiol. 2001;63:815–846.

16. Prince DA, Wilder BJ. Control mechanisms in cortical epileptogenic foci.

“Surround” inhibition. Arch Neurol. 1967;16:194–202.

17. Schevon CA, Weiss SA, McKhann G, et al. Evidence of an inhibitory restraint

of seizure activity in humans. Nat Commun. 2012;3:1060.

18. Trevelyan A.J, Sussillo D, Watson B.O, Yuste R.M. Modular propagation of

epileptiform activity: evidence for an inhibitory veto in neocortex. J. Neurosci.

2006;26:12447–12455.

19. Trevelyan AJ, Bruns W, Mann EO, et al. The information content of

physiological and epileptic brain activity. J Physiol. 2013; 591(Pt 4):799–805.

20. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ et al. “Revised terminology and concepts for

organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on

Classification and Terminology, 2005-2009”. Epilepsia. 2010;51(4):676.

21. Fisher RS, Cross JH, French JA et al. Operational classification of seizure types

by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE

Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017; 58(4):522.

22. Stephan US. Evaluation of Seizure Etiology From Routine Testing to Genetic

Evaluation. Continuum (Minneap Minn) 2019;25(2, Epilepsy):322–342

23. Pillai J, Sperling MR. Interictal EEG and the diagnosis of epilepsy. Epilepsia.

2006;47 Suppl 1:14.

24. Chong DJ, Hirsch LJ. Which EEG patterns warrant treatment in the critically

ill? Reviewing the evidence for treatment of periodic epileptiform discharges

and related patterns. J Clin Neurophysiol. 2005;22:79.

25. Committee Opinion No.723: Guidelines for Diagnostic Imaging During

Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e210.

26. Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, Montanera WJ, Park AL. Association

Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes.

JAMA. 2016;316(9):952.

27. Cannie MM, De Keyzer F, Van Laere S, Leus A, de Mey J, Fourneau C, De

Ridder F, Van Cauteren T, Willekens I, Jani JC Potential Heating Effect in the

Gravid Uterus by Using 3-T MR Imaging Protocols: Experimental Study in

Miniature Pigs. Radiology. 2016;279(3):754

28. Chartier AL, Bouvier MJ, McPherson DR, Stepenosky JE, Taysom DA, Marks

RM The Safety of Maternal and Fetal MRI at 3T. AJR Am J Roentgenol.

2019;213(5):1170.

29. Hiba AH, Lawrence JH. “Neuroimaging in the evaluation of seizures and

epilepsy”. Uptodate. 2018; Topic 14040, Version 2.0.

30. Bernasconi A, Cendes F, Theodore WH, et al. Recommendations for the use of

structural magnetic resonance imaging in the care of patients with epilepsy: A

consensus report from the International League Against Epilepsy

Neuroimaging Task Force. Epilepsia. 2019;60(6):1054.

31. Friedman E. Epilepsy imaging in adults: getting it right. AJR Am J Roentgenol.

2014 Nov;203(5):1093-103.

32. Viale L, Allotey J, Cheong-See F, et al. Epilepsy in pregnancy and

reproductive outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015;

386:1845.

33. MacDonald SC, Bateman BT, McElrath TF, Hernández-Díaz S. Mortality and

Morbidity During Delivery Hospitalization Among Pregnant Women With

Epilepsy in the United States. JAMA Neurol. 2015;72:981.

34. Kapoor D, Wallace S. Trends in maternal deaths from epilepsy in the United

Kingdom: a 30-year retrospective review. Obstet Med. 2014;7:160.

35. Edey S, Moran N, Nashef L. SUDEP and epilepsy-related mortality in

pregnancy. Epilepsia. 2014;55:e72.

36. Razaz N, Tomson T, Wikström AK, Cnattingius S. Association Between

Pregnancy and Perinatal Outcomes Among Women With Epilepsy. JAMA

Neurol. 2017;74:983.

37. Harden CL, Hopp J, Ting TY, et al. Practice parameter update: management

issues for women with epilepsy--focus on pregnancy (an evidence-based

review): obstetrical complications and change in seizure frequency: report of

the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and Technology

Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology and

American Epilepsy Society. Neurology. 2009;73:126.

38. Bech BH, Kjaersgaard MI, Pedersen HS, et al. Use of antiepileptic drugs

during pregnancy and risk of spontaneous abortion and stillbirth: population

based cohort study. BMJ. 2014;349:g5159.

39. Allotey J, Aroyo-Manzano D, Lopez P, et al. Global variation in pregnancy

complications in women with epilepsy: A meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol

Reprod Biol. 2017;215:12.

40. EURAP Study Group. Seizure control and treatment in pregnancy:

observations from the EURAP epilepsy pregnancy registry. Neurology. 2006;

66:354

41. Sabers A, aRogvi-Hansen B, Dam M, et al. Pregnancy and epilepsy: a

retrospective study of 151 pregnancies. Acta Neurol Scand. 1998;97:164.

42. Reisinger TL, Newman M, Loring DW, et al. Antiepileptic drug clearance and

seizure frequency during pregnancy in women with epilepsy. Epilepsy Behav.

2013;29:13.

43. Thomas SV, Syam U, Devi JS. Predictors of seizures during pregnancy in

women with epilepsy. Epilepsia. 2012;53:e85.

44. Pennell PB, French JA, May RC, et al. Changes in Seizure Frequency and

Antiepileptic Therapy during Pregnancy. N Engl J Med. 2020;383:2547.

45. Cagnetti C, Lattanzi S, Foschi N, et al. Seizure course during pregnancy in

catamenial epilepsy. Neurology. 2014;83:339.

46. Bjørk MH, Veiby G, Reiter SC, et al. Depression and anxiety in women with

epilepsy during pregnancy and after delivery: a prospective population-based

cohort study on frequency, risk factors, medication, and prognosis. Epilepsia.

2015;56:28.

47. Galanti M, Newport DJ, Pennell PB, et al. Postpartum depression in women

with epilepsy: influence of antiepileptic drugs in a prospective study. Epilepsy

Behav. 2009;16:426.

48. Meador KJ, Pennell PB, Harden CL, et al. Pregnancy registries in epilepsy: a

consensus statement on health outcomes. Neurology. 2008;71:1109.

49. Hernández-Díaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid

antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med. 2000;

343:1608.

50. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, et al. Dose-dependent risk of

malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP

epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol. 2011;10:609.

51. Koch S, Lösche G, Jager-Romän E, et al. Major and minor birth malformations

and antiepileptic drugs. Neurology. 1992;42:83.

52. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, et al. Comparative risk of major congenital

malformations with eight different antiepileptic drugs: a prospective cohort

study of the EURAP registry. Lancet Neurol. 2018;17:530-538.

53. Holmes LB, Harvey EA, Coull BA, et al. The teratogenicity of anticonvulsant

drugs. N Engl J Med. 2001;344:1132.

54. Morrow J, Russell A, Guthrie E, et al. Malformation risks of antiepileptic drugs

in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy

55. Holmes LB, Mittendorf R, Shen A, et al. Fetal effects of anticonvulsant

polytherapies: different risks from different drug combinations. Arch Neurol.

2011;68:1275.

56. Meador KJ, Baker GA, Finnell RH, et al. In utero antiepileptic drug exposure:

fetal death and malformations. Neurology. 2006;67:407.

57. Meador KJ, Pennell PB, May RC, et al. Changes in antiepileptic drug-

prescribing patterns in pregnant women with epilepsy. Epilepsy Behav. 2018;

84:10.

58. Artama M, Auvinen A, Raudaskoski T, et al. Antiepileptic drug use of women

with epilepsy and congenital malformations in offspring. Neurology. 2005;

64:1874.

59. Vajda FJ, Eadie MJ. Maternal valproate dosage and foetal malformations. Acta

Neurol Scand. 2005;112:137.

60. Vajda FJ, O'Brien TJ, Lander CM, et al. Teratogenesis in repeated pregnancies

in antiepileptic drug-treated women. Epilepsia. 2013;54:181.

61. Campbell E, Devenney E, Morrow J, et al. Recurrence risk of congenital

malformations in infants exposed to antiepileptic drugs in utero. Epilepsia.

2013;54:165.

62. Finnell RH, Buehler BA, Kerr BM, et al. Clinical and experimental studies

linking oxidative metabolism to phenytoin-induced teratogenesis. Neurology.

1992;42:25.

63. Parman T, Chen G, Wells PG. Free radical intermediates of phenytoin and

related teratogens. Prostaglandin H synthase-catalyzed bioactivation, electron

paramagnetic resonance spectrometry, and photochemical product analysis. J

Biol Chem. 1998;273:25079.

64. Tomson T, Battino D. Teratogenic effects of antiepileptic drugs. Lancet

Neurol. 2012;11:803.

65. Koch S, Lösche G, Jager-Romän E, et al. Major and minor birth malformations

and antiepileptic drugs. Neurology. 1992;42:83.

66. Veiby G, Daltveit AK, Engelsen BA, Gilhus NE. Pregnancy, delivery, and

outcome for the child in maternal epilepsy. Epilepsia. 2009;50:2130

67. Bromfield EB, Dworetzky BA, Wyszynski DF, et al. Valproate teratogenicity

and epilepsy syndrome. Epilepsia. 2008;49:2122.

68. Hernández-Díaz S, Smith CR, Shen A, et al. Comparative safety of

antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology. 2012;78:1692.

69. Jentink J, Loane MA, Dolk H, et al. Valproic acid monotherapy in pregnancy

and major congenital malformations. N Engl J Med. 2010;362:2185

70. Vajda FJ, O'Brien TJ, Graham JE, et al. Dose dependence of fetal

malformations associated with valproate. Neurology. 2013;81:999.

71. Jentink J, Dolk H, Loane MA, et al. Intrauterine exposure to carbamazepine

and specific congenital malformations: systematic review and case-control

study. BMJ. 2010;341:c6581.

72. Hernandez-Diaz S, Huybrechts KF, Desai RJ, et al. Topiramate use early in

pregnancy and the risk of oral clefts: A pregnancy cohort study. Neurology.

2018;90:e342.

73. Hunt S, Russell A, Smithson WH, et al. Topiramate in pregnancy: preliminary

experience from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. Neurology. 2008;

71:272.

74. Vajda FJ, O'Brien TJ, Lander CM, et al. Antiepileptic drug combinations not

involving valproate and the risk of fetal malformations. Epilepsia. 2016;

57:1048.

75. Hernández-Díaz S, McElrath TF, Pennell PB, et al. Fetal growth and premature

delivery in pregnant women on antiepileptic drugs. Ann Neurol. 2017;82:457.

76. Hernández-Díaz S, Mittendorf R, Smith CR, et al. Association between

topiramate and zonisamide use during pregnancy and low birth weight. Obstet

Gynecol. 2014;123:21.

77. Mølgaard-Nielsen D, Hviid A. Newer-generation antiepileptic drugs and the

risk of major birth defects. JAMA. 2011;305:1996.

78. Cunnington MC, Weil JG, Messenheimer JA, et al. Final results from 18 years

of the International Lamotrigine Pregnancy Registry. Neurology. 2011;

76:1817.

79. Cunnington M, Ferber S, Quartey G, International Lamotrigine Pregnancy

Registry Scientific Advisory Committee. Effect of dose on the frequency of

major birth defects following fetal exposure to lamotrigine monotherapy in an

international observational study. Epilepsia. 2007;48:1207.

80. Glaxo SmithKline. The Lamotrigine Pregnancy registry. Interim report: 1

September 1992 through 30 September 2008; Issued January 2008.

http://pregnancyregistry.gsk.com/lamotrigine.html (Accessed on March 31,

2008).

81. Holmes LB, Baldwin EJ, Smith CR, et al. Increased frequency of isolated cleft

palate in infants exposed to lamotrigine during pregnancy. Neurology. 2008;

70:2152.

82. Dolk H, Wang H, Loane M, et al. Lamotrigine use in pregnancy and risk of

orofacial cleft and other congenital anomalies. Neurology. 2016;86:1716.

83. Mawhinney E, Craig J, Morrow J, et al. Levetiracetam in pregnancy: results

from the UK and Ireland epilepsy and pregnancy registers. Neurology. 2013;

80:400.

84. Bromley RL, Calderbank R, Cheyne CP, et al. Cognition in school-age children

exposed to levetiracetam, topiramate, or sodium valproate. Neurology. 2016;

87:1943.

85. Winterfeld U, Merlob P, Baud D, et al. Pregnancy outcome following maternal

exposure to pregabalin may call for concern. Neurology. 2016;86:2251.

86. Patorno E, Bateman TB, Huybrechts SK et al. Pregabalin use early in

pregnancy and the risk of major congenital malformations. Neurology. 2017

May 23;88(21):2020-2025.

87. Fujii H, Goel A, Bernard N, et al. Pregnancy outcomes following gabapentin

use: results of a prospective comparative cohort study. Neurology. 2013;

80:1565.

88. The North American Antiepileptic Drug Pregnancy Registry. Update on

monotherapy findings: Comparative safety of 11 antiepileptic drugs used

during pregnancy. http://www.aedpregnancyregistry.org/wp-content/uploads/

2016-newsletter-Winter-2016.pdf (Accessed on October 18, 2018).

89. McVearry KM, Gaillard WD, VanMeter J, Meador KJ. A prospective study of

cognitive fluency and originality in children exposed in utero to

carbamazepine, lamotrigine, or valproate monotherapy. Epilepsy Behav. 2009;

16:609.

90. Meador KJ, Baker GA, Browning N, et al. Cognitive function at 3 years of age

after fetal exposure to antiepileptic drugs. N Engl J Med. 2009;360:1597.

91. Meador KJ, Baker GA, Browning N, et al. Effects of fetal antiepileptic drug

exposure: outcomes at age 4.5 years. Neurology. 2012;78:1207.

92. Meador KJ, Baker GA, Browning N, et al. Fetal antiepileptic drug exposure

and cognitive outcomes at age 6 years (NEAD study): a prospective

observational study. Lancet Neurol. 2013;12:244-52.

93. Gaily E, Kantola-Sorsa E, Hiilesmaa V, et al. Normal intelligence in children

with prenatal exposure to carbamazepine. Neurology. 2004;62:28.

94. Nadebaum C, Anderson VA, Vajda F, et al. Language skills of school-aged

children prenatally exposed to antiepileptic drugs. Neurology. 2011;76:719.

95. Thomas SV, Ajaykumar B, Sindhu K, et al. Motor and mental development of

infants exposed to antiepileptic drugs in utero. Epilepsy Behav. 2008;13:229.

96. Christensen J, Grønborg TK, Sørensen MJ, et al. Prenatal valproate exposure

and risk of autism spectrum disorders and childhood autism. JAMA. 2013;

309:1696.

97. Bromley RL, Mawer GE, Briggs M, et al. The prevalence of

neurodevelopmental disorders in children prenatally exposed to antiepileptic

drugs. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013;84:637.

98. Cummings C, Stewart M, Stevenson M, et al. Neurodevelopment of children

exposed in utero to lamotrigine, sodium valproate and carbamazepine. Arch

Dis Child. 2011;96:643.

99. Perucca E, Tomson T. Prenatal exposure to antiepileptic drugs. Lancet. 2006;

367:1467

100. Kini U, Adab N, Vinten J, et al. Dysmorphic features: an important clue to the

diagnosis and severity of fetal anticonvulsant syndromes. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed. 2006;91:F90.

101. Holmes LB, Coull BA, Dorfman J, Rosenberger PB. The correlation of deficits

in IQ with midface and digit hypoplasia in children exposed in utero to

anticonvulsant drugs. J Pediatr. 2005;146:118.

102. Peljto AL, Barker-Cummings C, Vasoli VM, et al. Familial risk of epilepsy: a

population-based study. Brain. 2014;137:795.

103. Teramo K, Hiilesmaa V, Bardy A, Saarikoski S. Fetal heart rate during a

maternal grand mal epileptic seizure. J Perinat Med. 1979;7:3.

104. Nei M, Daly S, Liporace J. A maternal complex partial seizure in labor can

affect fetal heart rate. Neurology. 1998;51:904.

105. Chen YH, Chiou HY, Lin HC, Lin HL. Affect of seizures during gestation on

pregnancy outcomes in women with epilepsy. Arch Neurol. 2009;66:979.

106. Vinten J, Adab N, Kini U, et al. Neuropsychological effects of exposure to

anticonvulsant medication in utero. Neurology. 2005;64:949.

107. EURAP Study Group.Seizure control and treatment in pregnancy: observations

from the EURAP epilepsy pregnancy registry. Neurology. 2006;66:354

108. O'Brien MD, Guillebaud J. Contraception for women with epilepsy. Epilepsia.

2006;47(9):1419.

109. Harden CL, Pennell PB, Koppel BS, et al. Practice parameter update:

management issues for women with epilepsy--focus on pregnancy (an

evidence-based review): vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding:

report of the Quality Standards Subcommittee and Therapeutics and

Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of

Neurology and American Epilepsy Society. Neurology. 2009;73(2):142

110. Reynolds EH, Green R. Valproate and folate: Congenital and developmental

risks. Epilepsy Behav. 2020;108:107068

111. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preconception and

interconception care. In: Guidelines for Women's Health Care, 4th ed, ACOG,

2014. p.389.

112. Morrow JI, Hunt SJ, Russell AJ, et al. Folic acid use and major congenital

malformations in offspring of women with epilepsy: a prospective study from

the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

2009;80(5):506.

113. Ban L, Fleming KM, Doyle P, et al. Congenital Anomalies in Children of

Mothers Taking Antiepileptic Drugs with and without Periconceptional High

Dose Folic Acid Use: A Population-Based Cohort Study. PLoS One.

2015;10(7):e0131130.

114. Meador KJ, Pennell PB, May RC, et al. Effects of periconceptional folate on

cognition in children of women with epilepsy: NEAD study. Neurology.

2020;94(7):e729.

115. Bjørk M, Riedel B, Spigset O, et al. Association of Folic Acid Supplementation

During Pregnancy With the Risk of Autistic Traits in Children Exposed to

Antiepileptic Drugs In Utero. JAMA Neurol. 2018;75(2):160.

116. Sen A, Nashef L. New regulations to cut valproate-exposed pregnancies.

Lancet. 2018;392(10146):458.

117. Vajda FJ, O'Brien T, Lander C, et al.The efficacy of the newer antiepileptic

drugs in controlling seizures in pregnancy. Epilepsia. 2014 Aug;55(8):1229-34.

118. Battino D, Tomson T, Bonizzoni E, et al. Seizure control and treatment

changes in pregnancy: observations from the EURAP epilepsy pregnancy

registry. Epilepsia. 2013 Sep;54(9):1621-7.

119. Hobbins JC. Diagnosis and management of neural-tube defects today. N Engl J

Med. 1991;324(10):690.

120. Nadel AS, Green JK, Holmes LB, et al. Absence of need for amniocentesis in

patients with elevated levels of maternal serum alpha-fetoprotein and normal

ultrasonographic examinations. N Engl J Med. 1990;323(9):557.

121. Voinescu PE, Pennell PB. Delivery of a Personalized Treatment Approach to

Women with Epilepsy. Semin Neurol. 2017;37(6):611

122. Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, Ward H.J. Predictive validity of a

medication adherence measure in an outpatient setting. Journal of Clinical

Hypertension (Greenwich). 2008;10:348-354

123. Hirsch LJ, LaRoche SM, Gaspard N, et al. American Clinical Neurophysiology

Society’s Standardized Critical Care EEG Terminology: 2012 version. J Clin

Neurophysiol. 2013;30:1–27.

124. Hirsch LJ, Fong WK, Leitinger M, et al. American Clinical Neurophysiology

Society’s Standardized Critical Care EEG Terminology: 2021 Version. J Clin

Neurophysiol. 2021;38: 1–29.

125. Wellmer J, Quesada CM, Rothe L, et al. Proposal for a magnetic resonance

imaging protocol for the detection of epileptogenic lesions at early outpatient

stages. Epilepsia. 2013;54(11):1977-87.

126. Sukumaran SC, Sarma PS, Thomas SV. Polytherapy increases the risk of

infertility in women with epilepsy. Neurology. 2010;75(15):1351.

127. Wallace H, Shorvon S, Tallis R. Age-specific incidence and prevalence rates of

treated epilepsy in an unselected population of 2,052,922 and age-specific

fertility rates of women with epilepsy. Lancet. 1998;352(9145):1970.

128. McGrath A, Sharpe L, Lah S, Parratt K. Pregnancy-related knowledge and

information needs of women with epilepsy: a systematic review. Epilepsy

Behav. 2014;31:246.

129. Greene ND et al, 2014. Neural tube defects. Annu Rev Neurosci. 2014;37:221-

42.

130. Blom HJ et al, 2006. Neural tube defects and folate: case far from closed. Nat

Rev Neurosci. 2006 Sep;7(9):724-31.

131. Abe K et al. Impact of planning of pregnancy in women with epilepsy on

seizure control during pregnancy and on maternal and neonatal outcomes.

Seizure. 2014 Feb;23(2):112-6.

132. Lamberink HJ, Otte WM, Geerts AT, et al. Individualised prediction model of

seizure recurrence and long-term outcomes after withdrawal of antiepileptic

drugs in seizure-free patients: a systematic review and individual participant

data meta-analysis. Lancet Neurol. 2017;16(7):523.

133. Park S, Lee DH, Kim SW, Roh YH. Prognostic analysis of patients with

epilepsy according to time of relapse after withdrawal of antiepileptic drugs

following four seizure-free years. Epilepsia. 2017 Jan;58(1):60-67.

134. Lossius MI, Hessen E, Mowinckel P, et al. Consequences of antiepileptic drug

withdrawal: a randomized, double-blind study (Akershus Study). Epilepsia.

2008;49(3):455.

135. Tomson T, Marson A, Boon P, et al. Valproate in the treatment of epilepsy in

girls and women of childbearing potential. Epilepsia. 2015 Jul;56(7):1006-19.

136. Hauser WA, et al. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester,

Minnesota: 1935-1984. Epilepsia. 1993 May-Jun;34(3):453-68.

137. Kotsopoulos IA, et al. Systematic review and meta-analysis of incidence studies of

epilepsy and unprovoked seizures. Epilepsia. 2002 Nov;43(11):1402-9.

138. Nei M, Daly S, Liporace J. A maternal complex partial seizure in labor can

affect fetal heart rate. Neurology. 1998;51:904.

139. Sahoo S, et al. Maternal complex partial seizure associated with fetal distress.

Arch Neurol. 2005 Aug;62(8):1304-5

140. Hiilesmaa V, Teramo K. Fetal and Maternal Risks with Seizures. Epilepsy in

women. First published: 24 January 2013; Chapter 10.

141. Gaily E, Kantola-Sorsa E, Granström ML. Intelligence of children of epileptic

mothers. J Pediatr. 1988;113:677-684.

142. Gaily E, Kantola-Sorsa E, Granström ML. Specific cognitive dysfunction in

children with epileptic mothers. Dev Med Child Neurol. 1990;32:403.

143. Sabers A. Influences on seizure activity in pregnant women with epilepsy.

Epilepsy Behav. 2009;15(2):230.

144. Vajda FJ, Hitchcock A, et al. Seizure control in antiepileptic drug-treated

pregnancy. Epilepsia. 2008 Jan;49(1):172-6.

145. Wallace H, Shorvon S, Tallis R. Age-specific incidence and prevalence rates of

treated epilepsy in an unselected population of 2,052,922 and age-specific

fertility rates of women with epilepsy. Lancet. 1998;352(9145):1970.

146. Duncan S, Read CL, Brodie MJ. How common is catamenial epilepsy?

Epilepsia.1993 Sep-Oct;34(5):827-31.

147. Bazán AC et al. Menstrual cycle worsening of epileptic seizures in women with

symptomatic focal epilepsy. Arq.Neuro-Psiquiatr. 2005 Sept;63(3b):751–756.

148. Tomson T, Landmark CJ, Battino D. Antiepileptic drug treatment in

pregnancy: changes in drug disposition and their clinical implications.

Epilepsia. 2013;54(3):405.

149. Voinescu PE, Park S, Chen LQ, et al. Antiepileptic drug clearances during

pregnancy and clinical implications for women with epilepsy. Neurology.

2018;91(13): 1228-36.

150. Herzog AG et al. Predictors of unintended pregnancy in women with epilepsy.

Neurology. 2017; Feb 21;88(8):728-733.

151. Pillai J, Sperling MR. Interictal EEG and the diagnosis of epilepsy. Epilepsia.

2006;47 Suppl 1:14.

152. Betts T, Fox C. Proactive pre-conception counselling for women with epilepsy-

is it effective? Seizure.1999 Sep;8(6):322-7

153. Pennell PB. Pregnancy in women who have epilepsy.Review Neurol Clin. 2004

Nov;22(4):799-820.

154. Crawford P, Hudson S. Understanding the information needs of women with

epilepsy at different lifestages: results of the 'Ideal World' survey. Seizure.

2003 Oct;12(7):502-7

155. Kinney MO, Morrow J. Epilepsy in pregnancy. BMJ. 2016 Jun 2;353:i2880

PHỤ LỤC 1

Bảng 1. Phân loại Quốc tế về các cơn động kinh năm 1981

1. Cơn động kinh toàn bộ

- Các cơn vắng

+ Đặc hiệu

+ Không đặc hiệu

- Các cơn giật cơ

- Các cơn co giật

- Các cơn tăng trương lực

- Các cơn tăng trương lực – co giật

- Các cơn mất trương lực

2. Các cơn động kinh cục bộ

- Các cơn động kinh cục bộ đơn giản

+ Với những dấu hiệu vận động

+ Với những dấu hiệu cảm giác thân thể hoặc giác quan

+ Với những dấu hiệu thần kinh tự chủ

+ Với những dấu hiệu tâm thần

- Các cơn động kinh cục bộ phức tạp

+ Khởi đầu cục bộ đơn giản tiếp theo là những rối loạn về ý thức và/hoặc

các động tác tự động

+ Rối loạn ý thức ngay khi bắt đầu có cơn, có hoặc không có động tác tự

động kèm theo

- Các cơn động kinh cục bộ toàn bộ hóa thứ phát

- Các cơn động kinh cục bộ đơn giản toàn bộ hóa thứ phát

- Các cơn động kinh cục bộ phức tạp toàn bộ hóa thứ phát

- Các cơn động kinh cục bộ đơn giản tiến triển thành các cơn động kinh cục bộ

phức tạp sau đó toàn bộ hóa thứ phát

3. Các cơn không phân loại

Bảng 2: Phân loại cơn động kinh của ILAE 2017

Cơn động kinh khởi phát toàn thể (Generalized seizures)

Không vận động (cơn vắng) Vận động

Điển hình Co cứng-co giật

Không điển hình Giật rung

Giật cơ Tăng trương lực

Giật cơ mi mắt Giật cơ

Giật cơ-giật cứng-giật rung

Mất trương lực

Co thắt động kinh

Cơn động kinh khởi phát cục bộ (Focal onset seizures)

Khởi phát vận động Khởi phát không liên quan đến vận

động

Nhận thức Nhận thức

Tỉnh Tỉnh

Rối loạn nhận thức Rối loạn nhận thức

Không rõ rối loạn nhận thức Không rõ rối loạn nhận thức

Động tác tự động Rối loạn thần kinh tự động

Mất trương lực Ngừng hành vi

Giật rung Nhận thức

Co thắt động kinh Cảm xúc

Tăng vận động Cảm giác

Giật cơ

Tăng trương lực

Cơn động kinh ổ tiến triển thành co Cơn động kinh ổ tiến triển thành co

cứng co giật hai bên cứng co giật hai bên

Cơn động kinh không rõ khởi phát

Vận động Không vận động

Co cứng-co giật Không vận động

Co thắt động kinh Ngừng hành vi

Cơn động kinh không phân loại

Bảng 3. Đánh giá biến đổi điện não đồ trong và ngoài cơn động kinh [123],[124]

- Điện não đồ ngoài cơn:

✓ Phụ thuộc vào tần số các cơn động kinh: ở bệnh nhân bị động kinh thường xuyên các dấu hiệu biến đổi bệnh lý rõ, ngược lại nếu cơn chỉ lên một hoặc hai lần/ năm thì điện não đồ ngoài cơn của bệnh nhân có thể bình thường. ✓ Các dạng hình ảnh kịch phát trên điện não đồ có giá trị là biến đổi đặc trưng của động kinh gồm: nhọn (20-70 ms), nhọn sóng (70-200 ms), sóng chậm delta, theta, các phức hợp nhọn - sóng, nhọn sóng - chậm, đa - nhọn sóng. ✓ Các hình ảnh kịch phát dạng động kinh trên điện não đồ cần thỏa mãn 4

trong 6 tiêu chuẩn:

1. Hình dạng gai/nhọn 2 hay 3 pha 2. Thời khoảng sóng khác với hoạt động nền (ngắn/dài hơn) 3. Bất đối xứng: pha lên dốc hơn và pha xuống tù hơn, hay ngược lại 4. Sóng chậm theo sau 5. Hoạt động nền xung quanh bị xáo trộn 6. Phân bố hoạt động điện dạng lưỡng cực (dipole)

- Điện não trong cơn cần thỏa mãn tiêu chuẩn: ✓ Hoạt động dạng động kinh (IEDs) >2 chu kỳ/giây và/ hoặc ✓ Dạng điện não có tiến triển về thời gian –không gian (thay đổi về tần số, biên độ,

hình dạng và vị trí), kéo dài vài giây (thường kéo dài hơn 10 giây).

✓ Hai dạng EEG ngắn (dưới 10 giây): dạng giảm sút điện trở (electrodecrement)

và hoạt động nhanh điện thế thấp (low voltage fast activity).

✓ Electrographic hay co giật dưới lâm sàng (subclinical seizures): dạng điện não

trong cơn không kèm theo biểu hiện lâm sàng

- Điện não đồ trong cơn co cứng co giật: xuất hiện rất nhiều nhiễu của điện cơ xen lẫn với các điện thế kịch phát và sóng chậm. Tuần tự biến đổi điện não trong cơn cũng tương tự về thời gian như biến đổi lâm sàng. Trước cơn một vài giây xuất hiện rải rác các sóng chậm, biên độ thấp rồi chuyển nhanh thành các sóng nhọn, gai, biên độ cao, tần số nhanh trên tất cả các kênh (tương ứng giai đoạn co cứng); tiếp theo là sóng đa nhọn hoặc đa nhọn - sóng chậm. Ở giai đoạn sau cơn, các sóng chậm có thể còn xuất hiện trên điện não đồ trong nhiều ngày.

- Điện não đồ trong cơn động kinh cục bộ: Có biến đổi khu trú trên điện não là hình ảnh sóng kịch phát khu trú một diện giới hạn ở vùng vỏ não bị xâm phạm, có hoặc không lan rộng đến các vùng còn lại của não.

Bảng 4. Protocol chụp MRI sọ động kinh ngoài thùy thái dương [30],[125]

Xung Độ dày lát cắt Hướng mặt cắt

T1 ≤3mm Axial và coronal

3D-T1 1 mm đẳng hướng 3D

FLAIR ≤3mm Axial và coronal góc

3D FLAIR 1 mm đẳng hướng 3D

DIR(3D) 1 mm 3D

DWI/ADC ≤3mm Axial

SWI hoặc T2** ≤3mm Axial

Bảng 5. Protocol chụp MRI sọ động kinh thùy thái dương [30],[125]

Xung Độ dày lát cắt Hướng mặt cắt Góc mặt cắt

3D-T1 1mm đẳng hướng 3D Mép trước-mép sau

T2/STIR ≤3mm Axial và coronal Vùng hải mã

FLAIR ≤3mm Axial và coronal Vùng hải mã

3D FLAIR 1mm đẳng hướng 3D Mép trước-mép sau

DWI/ADC ≤3mm Axial Vùng hải mã

SWI hoặc T2* ≤3mm Axial Vùng hải mã

Bảng 6. Thang điểm Morisky đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc

(MMAS-8) [122]

9. Bạn có thỉnh thoảng quên uống thuốc không? Có/không(1)

10. Mọi người thỉnh thoảng không uống thuốc vì một vài lý do khác thay vì họ

quên, trong 2 tuần trở lại đây, có ngày nào bạn như thế không? Có/không(1)

11. Có bao giờ bạn giảm liều hoặc dừng thuốc điều trị vì bạn cảm thấy tệ hơn khi

dùng thuốc mà không thông báo với bác sỹ? Có/không(1)

12. Khi đi du lịch hoặc công tác, bạn có thỉnh thoảng quên không mang thuốc

theo? Có/không(1)

13. Ngày hôm qua, bạn có uống đủ các loại thuốc của mình không?Không/Có(1)

14. Khi bạn cảm thấy rằng các triệu chứng về bệnh của mình đã được kiểm soát,

bạn có thỉnh thoảng bỏ thuốc không? Có/Không(1)

15. Việc phải uống thuốc hàng ngày có thể thực sự là điều không thoải mái với

một vài người, bạn có bao giờ cảm thấy phiền nhiễu với việc phải tuân thủ

điều trị không? Có/không(1)

16. Tần suất khó khăn mà bạn gặp phải khi cần nhớ đến việc uống đủ các loại

thuốc:

Chưa bao giờ(1) f)

Hầu như không bao giờ(0) g)

Thỉnh thoảng(0) h)

Thường xuyên(0) i)

Luôn luôn (0) j)

Bảng 7. Quy trình tư vấn trước và trong thai kỳ cho bệnh nhân dựa trên khuyến cáo của ILAE 2019 [3]

Nội dung tư vấn bệnh nhân khi thăm Nội dung về dùng Nội dung trao đổi giữa bác sỹ thần kinh và Thời điểm khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa

Trước mang ✓ Xem lại tiền sử, hình ảnh học và điện ✓ Lựa chọn liệu pháp tránh thai tối ưu

thai não đồ để khẳng định chẩn đoán và ✓ Lựa chọn thời điểm ngừng thuốc khi chuẩn

xác định chắc chắn các hội chứng bị thụ thai (nếu bệnh nhân có cơn giật kiểm

động kinh soát tốt trên 2 năm)

✓ Tư vấn về nguy cơ mắc dị tật bẩm ✓ Chế độ chỉnh liều thuốc trong tương lai dựa

sinh, những bất lợi gây ra cho trẻ sơ trên loại và lượng thuốc động kinh để giảm

sinh và quá trình phát triển tâm thần thiểu tối đa nguy cơ cho thai mà không ảnh

vận động của trẻ của loại và liều thuốc hưởng đến việc kiểm soát cơn giật

đang dùng

✓ Cần tránh valproat; chỉ dùng valproat

khi không các lựa chọn thuốc khác

thay thế

✓ Cân nhắc dùng đơn trị liệu với liều

thấp nhất của thuốc có tác dụng kiểm

soát tốt cơn. Cân nhắc dừng thuốc nếu

Nội dung tư vấn bệnh nhân khi thăm Nội dung về dùng Nội dung trao đổi giữa bác sỹ thần kinh và Thời điểm khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa

cơn giật đã được kiểm soát tốt trên 2

năm.

✓ Tư vấn tầm quan trọng của việc kiểm

soát cơn giật trước mang thai.

✓ Tư vấn về các nguy cơ cơn giật tăng

cường hoặc nặng thêm trong quá trình

mang thai đặc biệt nếu ngừng thuốc

điều trị đột ngột (chấn thương ngã tăng

nguy cơ sảy thai, hoặc thai lưu, giảm

quá trình cung cấp oxy cho thai, tăng

suy thai, đột tử có liên quan đến động

kinh)

✓ Cung cấp thông tin về nguy cơ mang

thai ngoài ý muốn và các biện pháp

phòng ngừa.Tư vấn bổ sung acid folic

trước và trong thai kỳ cho tất cả phụ

nữ bị động kinh trong độ tuổi sinh đẻ.

Thảo luận về liều acid folic cần bổ

Nội dung tư vấn bệnh nhân khi thăm Nội dung về dùng Nội dung trao đổi giữa bác sỹ thần kinh và Thời điểm khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa

sung với bệnh nhân.

Quý 1 ✓ Theo dõi nồng độ thuốc trong máu với Chỉnh liều thuốc do ✓ Duy trì nồng độ thuốc điều trị (có thể lấy

các thuốc có độ thanh thải thay đổi cơn giật xuất hiện máu định lượng thuốc ở các lần thăm khám

nhiều trong thai kỳ (levetiracetam, hoặc do tác dụng sản khoa)

oxcarbazepine,lamotrigine)(nếu có thể) phụ của thuốc nhằm

✓ Khi không định lượng được nồng độ duy trì nồng độ

thuốc (như ở nghiên cứu này) cần thuốc trong máu ở

chỉnh liều thuốc khi cơn giật tăng mức có tác dụng

cường hoặc khi thuốc gây ra tác dụng kiểm soát cơn như

phụ nhằm duy trì nồng độ thuốc ổn trước mang thai

định ngang mức trước mang thai.

✓ Uống bù một liều thuốc điều trị nếu

nôn xuất hiện sớm sau uống thuốc

✓ Phát hiện và kiểm soát tình trạng trầm

cảm và lo âu của người bệnh

Nội dung tư vấn bệnh nhân khi thăm Nội dung về dùng Nội dung trao đổi giữa bác sỹ thần kinh và Thời điểm khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa

Quý 2 ✓ Tiếp tục theo dõi sự thay đổi nồng độ Chỉnh liều thuốc do ✓ Duy trì nồng độ thuốc điều trị

thuốc hàng tháng (nếu có thể) cơn giật xuất hiện ✓ Thông báo các kết quả sàng lọc (xét

✓ Chỉnh liều thuốc điều trị để duy trì nồng hoặc do tác dụng nghiệm máu và siêu âm) cho bệnh nhân sau

độ thuốc có tác dụng kiểm soát cơn, khi phụ của thuốc để khi đã xem xét kỹ

cơn giật tăng cường hoặc khi thuốc có các duy trì nồng độ

tác dụng phụ không mong muốn. thuốc trong máu ở

✓ Đánh giá lại các kết quả sàng lọc trước mức có tác dụng

sinh kiểm soát cơn như

✓ Nếu bệnh nhân có dấu hiệu gây ra do trước mang thai

các tác dụng phụ của thuốc, cần đánh

giá lại tiền sử bệnh và thăm khám lâm

sàng thần kinh

✓ Phát hiện và kiểm soát tình trạng trầm

cảm và lo âu của người bệnh

✓ Khả năng tăng nguy cơ cơn giật tăng Quý 3 Chỉnh liều thuốc do ✓ Duy trì nồng độ thuốc điều trị cường trước đẻ. cơn giật xuất hiện ✓ Thống nhất và tiến hành kế hoạch chuyển ✓ Đề xuất kế hoạch sinh dựa trên diễn

Nội dung tư vấn bệnh nhân khi thăm Nội dung về dùng Nội dung trao đổi giữa bác sỹ thần kinh và Thời điểm khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa

biến về thần kinh của người bệnh hoặc do tác dụng dạ và đẻ tại bệnh viên.Tư vấn thêm với bác

✓ Dựa trên các bằng chứng về lợi ích của phụ của thuốc để sỹ sơ sinh trong những trường hợp cụ thể

nuôi con bằng sữa mẹ đối với trẻ, cần duy trì nồng độ dựa trên các xét nghiệm trước sinh

lập kế hoạch dinh dưỡng cho trẻ mới thuốc trong máu ở

sinh mức có tác dụng ✓ Chiến lược trẻ được bú sữa mẹ đồng kiểm soát cơn như thời vẫn cần đảm bảo giấc ngủ đầy đủ trước mang thai cho mẹ.

✓ Kế hoạch giảm liều thuốc kháng động kinh

sau đẻ (dựa vào nồng độ thuốc kháng động

kinh ở tuần thứ 34-37 của thai kỳ) hoặc

hoạt động của cơn giật ở cuối quý 3

✓ Tư vấn về sự an toàn của trẻ sơ sinh và

các dấu hiệu cảnh báo khi trẻ đói hoặc

thiếu nước trong quá trình nuôi con

bằng sữa mẹ

✓ Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ do

tác dụng phụ của thuốc, cần đánh giá

Nội dung tư vấn bệnh nhân khi thăm Nội dung về dùng Nội dung trao đổi giữa bác sỹ thần kinh và Thời điểm khám lâm sàng thuốc động kinh sản khoa

lại tiền sử bệnh và thăm khám lâm sàng

thần kinh

✓ Phát hiện và kiểm soát tình trạng trầm

cảm và lo âu của người bệnh

✓ Đánh giá lại cơn giật tăng cường khi Hậu sản Xem xét giảm liều Bác sỹ thần kinh và sản khoa phối hợp: chuyển dạ cũng như tác dụng phụ (sau đẻ 4-6 đối với thuốc kháng ✓ Lập kế hoạch tránh thai ngắn hạn và dài không mong muốn của thuốc tuần) động kinh cần theo hạn cho bệnh nhân ✓ Đánh giá tình trạng trầm cảm và lo âu dõi và chỉnh liều ✓ Thảo luận về kế hoạch mang thai lần tiếp sau sinh theo lâm sàng của theo và lựa chọn thời điểm lý tưởng cho ✓ Đánh giá chất lượng giấc ngủ và chiến bệnh nhân người bệnh. lược cải thiện giấc ngủ

✓ Theo dõi quá trình dinh dưỡng và phát

triển của trẻ sơ sinh

✓ Đánh giá lại tiền sử bệnh và thăm khám

lâm sàng thần kinh nếu bệnh nhân có

các triệu chứng là tác dụng phụ của

thuốc.

PHỤ LỤC 2

MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Nhóm 1/2 STT: Mã số bệnh án:

I. Họ và tên BN: Năm sinh:

ĐT: Địa chỉ:

II.Tiền sử

Tiền sử gia đình

Tiền sử cá nhân

Tiền sử sản khoa: Số lần mang thai 1/2/3/4/5

Số tuần tuổi của thai khi khám lần đầu

Số lượng thai

Tiền sử biến cố sản khoa của lần mang thai trước: có/không. Nếu chọn có:

Chảy máu sau sinh Nhiễm trùng Đẻ non Sản giật Các biến chứng khác

Số lần thăm khám thần kinh khi mang thai:

III. Hoạt động của cơn co giật

Thời gian không có cơn trước khi mang thai: Tối thiểu 1 năm/ Dưới 1 năm (ghi rõ

số tháng)

Nếu BN vẫn còn cơn trước mang thai trong vòng 1 năm→

Tần suất cơn giật trước mang thai(số cơn/tháng)

Tần số cơn giật khi mang thai (cơn/tháng) Quý 1 Quý 2 Quý 3

Tăng lên ( )

Không đổi ( )

Giảm đi ( )

Phân loại cơn động kinh

Số loại cơn BN có: 1 loại/ nhiều hơn 1

Thời gian kéo dài cơn:

Dưới 1 phút 1-3 phút 3-5 phút trên 5 phút

Rối loạn ý thức trong cơn hoàn toàn/ một phần/không mất ý thức

Khởi phát cơn: cục bộ/ toàn thể/ không xác định

Có co giật co cứng toàn thân: có/không

Loại cơn động kinh phù hợp nhất

1. Cơn co cứng co giật toàn thân

2. Cơn khởi phát cục bộ không kèm rối loạn nhận thức

3. Cơn khởi phát cục bộ có kèm suy giảm nhận thức trong cơn

4. Cơn khởi phát cục bộ toàn thể hóa

5. Có nhiều loại cơn

6. Cơn không phân loại được

IV.Tuân thủ điều trị và thuốc kháng động kinh đang dùng

Có/Không

1.Có dùng thường xuyên 2.Dùng không thường xuyên→ tuân thủ điều trị:

3.Không dùng

/8 Điểm MMAS-8

Nếu dùng thuốc

Có/Không

Dùng VPA trước mang thai → liều dùng

Có/Không

Dùng VPA trong mang thai → liều dùng

Các loại thuốc khác

1.Phenobarbital 2.Phenytoin 3.Carbamazepine 4.Valproic acid

5.Gabapentine 6.Lamotrigine 7.Oxcarbazepine 8.Topiramate. 9.Levetiracetam

Liều dùng hàng ngày từng loại thuốc

Bổ sung acid folic trước mang thai Liều dùng mg /ngày

Có/Không

Bổ sung acid folic khi mang thai Liều dùng mg /ngày

Có/Không

Chỉnh thuốc trong thai kỳ

Có/Không

Số lần chỉnh thuốc

V.Dấu hiệu chung

Mạch: l/phút; Nhiệt độ: oC; Nhịp thở: lần/phút; HA: mmHg

Chiều cao: cm

Cân nặng trước mang thai: kg BMI trước mang thai

Cân nặng trước khi đẻ: kg BMI trước đẻ

Số cân tăng trong quá trình mang thai kg

Điểm GCS: E: V: M: = đ

Rối loạn ngôn ngữ: Có Không Không đánh giá được

Liệt nửa người: (P / T) Mức độ: /5

VI. CHT sọ não:

Vị trí tổn thương: trái/phải

1.Trán 2.Trung tâm 3.Đỉnh 4.Thái dương 5.Chẩm 6. Lan tỏa

Tính chất tổn thương: cũ/ mới

Trong cơn

Sau cơn < 24h

Sau cơn >24h

VII.ĐNĐ

Thời điểm làm ĐNĐ

Có/Không

Hoạt động kịch phát sóng động kinh

Nếu có mô tả

1.Gai nhọn 2.Nhọn sóng 3.Phức hợp nhọn – sóng

4. Phức hợp nhọn sóng-chậm 5.Phức hợp đa - nhọn sóng.

Vị trí kịch phát

1.Trán 2.Trung tâm 3.Đỉnh 4.Thái dương 5.Chẩm 6. Lan tỏa

Hoạt động sóng chậm

Có/Không

Nếu có mô tả

- Một bên bán cầu hay 2 bên bán cầu

- Khu trú hay lan tỏa

- Liên tục hay ngắt quãng

Vị trí sóng chậm

1.Trán 2.Trung tâm 3.Đỉnh 4.Thái dương 5.Chẩm 6. Nhiều vị trí

Các xét nghiêm cận lâm sàng

Công thức máu: Bạch cầu Hồng cầu Hgb MCV Tiểu cầu

Xét nghiệm sinh hóa máu: CK Đường máu Urê Creatinin GOT GPT

Cholesterol Trigycerid Cholesterol LDL Cholesetol HDL

Định lượng protein nước tiểu 24 giờ : g/l

VIII. Quá trình chuyển dạ

Có/Không

Cơn động kinh xuất hiện trong quá trình chuyển dạ

Cơn động kinh xuất hiện trong vòng 24h chuyển dạ

Có/Không

Cân nặng trẻ lúc sinh (gram):

Có/Không

Dị tật của trẻ phát hiện lúc mới sinh:

Trẻ đẻ ra có khóc ngay, có tím, có cần chăm sóc đặc biệt tại đơn vị cấp cứu sơ sinh

Có/Không

Cách thức đẻ : Đẻ thường/Đẻ mổ